Diagnostic final UPU

• 1. SCR resuscitat ( TV/FV)

• 2. Tulburare maligna de ritm
• 3. Diselectrolitemie- hipopotasemie severa.
• 4. Obs. Tireotoxicoza

15:10
Pacientul este internat pe sectia Cardiologie – ATI ( Dr. Mitu/Dr. Cobzariu)

Anterior internarii sunt recoltate:

- TSH, FT3. FT4
- Ac anti TPO
- toxice IML
- Hemoculturi
 … in ATI
• - pe parcursul internarii in clinica ATI se adauga in schema terapeutica: (dr.
Cobzariu)
• - economisitor de K – Spironolactona 50mg/zi
• - fraxiparine – 0.3 ml s.c. pentru profilaxia trombozei
• - morfina bolus 2mg repetat pentru facilitarea ventilatiei
• - furosemid 20mg/zi pentru stimularea diurezei.
• - amoxiplus 1,2 g/8h pentru profilaxia infectiilor. (IOT)
• - Levofloxacina 750 mg/24 h pentru profilaxia infectiilor (IOT, CVC)
• - fresubin 40ml/h – alimentatie pe sonda nazo-gastica.
• - propanolol 20mg/6h pentru combaterea aritmiilor.
• - thyrozol 20mg/zi in vederea reglarii functiei tiroidiene.
• - clonidina 0,15 mg/zi pentru controlul TA
• - actovegin 200mg – pentru profilaxia escarelor de decubit.
• - Bio-Sun – probiotic pentru profilaxia tulburarilor intestinale induse de atb.
 … in ATI
• - durata spitalizarii a fost de 5 zile
• - dupa 72 h s-a incercat sevrarea de ventilator, insa dupa 30’
pacientul desatureaza pana la 75%, tinde spre epuizare respiratorie si
este reintubat cu inductie si VM initial in mod VC ulterior in Bi-PAP, cu
FiO2 21%, RR 16/min, I:E 1:1, PEEP 3.
• - in ziua a 4 a, pacientul este sevrat de ventilator, detubat.
• - dr. Blaj intervine prin bronhoscopie, unde se evidentiaza secretii
bronsice sugestive pentru bronsiolita, ulterior instituindu-se tratament
cu ACC si Dexametazona iv, si aerosoli.
• - in data de 29.11.2018, pacientul revine in clinica de Cardiologie cu
diagnosticul de: 1.Tulburare maligna de ritm (TV, FV resuscitat)
• 2. Tireotoxicoza
• 3. Obs. Tiroidita autoimuna
• 4. Obs. Hiperaldosteronism.
 … in clinica de Cardiologie

• - admis in clinica in data de 29.11.2018 (dr.

Ovidiu Mitu)
- Mentine tratamentul cu Tyrozol 20mg/zi
recomandat de medicul curant
endocrinolog, atata vreme cat
transaminazele se mintin in limita a x3 VN.
- continua profilaxia trombozei cu Clexane
0.4 x2/zi, propanolol 20mg x2/zi zi Bio-Sun
2 cps/zi.
- Starea generala a pacientului este buna,
 … in clinica Endocrinologie
• - admis in data de 6.12.2018 (dr. Cristina
Preda)
- Diagnostic la 72 h – 1. Tirotoxicoza
autoimuna
- 2. Paralizie Hipokaliemica Tirotoxica.
- 3. FiA permanenta
Examen clinic:
- extremitati4. ICC Cls. II NYHA
- tremor fin
-
- tiroida mobila 5. Prolaps
cu deglutitia, valva mitrala
de consistenta elastica, fara noduli palpator.
- pilozitate normala, hiperpigmentatie pretibial anterior bilateral si la nivelul
scrotului.
 … in clinica Endocrinologie
• - pacientul se externeaza in data de 10.12.2018 cu recomandari de Tiroidectomie totala, pe
care pacientul o temporizeaza pana in data de 13.01.2019 cand revine pentru internare – Bilant

hormonal + interventie chirurgicala cu biopsie excizionala .

 Particularitati ale cazului:
- Simptomatologia la prezentarea in UPU.
- Degradarea brusca a starii pacientului.
- Paralizia acuta flasca intermitenta hipokaliemica in
contextul tirotoxicitatii.
- Rezistenta la corectare a valorilor K.
- Tulburarile maligne de ritm asociate hipokaliemiei.
- “Mirajul primei leziuni” – urticaria!
- Patologia compexa cardiaca si endocrinologica a
pacientului aflat la prima evaluare clinico-biologica.
 Diagnostic pozitiv:
• TSH ↓( thyroid –stimulating hormone)
• T ↑ ( total triiodothyronine)
• FT ↑ ( free thyroxine)
• ANTI-TPO ↑ ( anti thyroid peroxidase antibody)
• TSab ↑ ( thyroid stimulating antibody)
• Scintigraphy (captare cu Iod – 123/131, scanare cu iod – 123 sau Technetiu 99m)
• Echografia tiroidiana.

Diagnostic diferential:
Boala Graves (tiroidita autoimuna)
Gusa Multinodulara
Tiroidita silentioasa
Tiroidita limfocitara cu hipertiroidism.
 Tratmentul Tireotoxicozei
• 1.Medicatie simptomatica ( rehidratare, Beta-Blocanti, Glucocorticoizi pentru
complicatiile oftalmologice si tratamentul insuficientei suprarenale).
• 2.Medicatie tiroidiana (agenti tiroidieni thioamidici) – Propilthiouracilul.
• 3. Iod radioactiv – 131 (solutie Lugol si solutia saturata de Iodura potasica.
• 4. Tiroidectomie.
• 5. Warfarina (datorita fibrilatiei si riscului de TEP).

• Terapii alternative:
• 1. Litiul (contraindicatie Thioamide/cand iodul nu poate fi folosit)
• 2. Percloratul de potasiu (DEPASIT – induce anemie aplazica si sindrom
nefrotic)
• Daca in ciuda tratamentului apare deteriorare clinica, inlaturarea hormonilor
tiroidieni din circulatie se poate realiza prin : plasmafereza, hemoperfuzie cu
carbune activ, cu rasini si schimbul plasmei.
 Concluzii
• Tireotoxicoza :

• - este o afectiune rara,

• - prezinta semne si simptome nespecifice.
• - medicul urgentist trebuie sa fie tot timpul
alert si sa priveasca dincolo de bariere – “mirajul
primei leziuni”.
• - orice patologie rara si nu numai, necesita
documentare temeinica!
 Bibliografie
1. Diagnosticul si tratamentul tireotoxicozei. https://www.bmj.com/content/332/7554/1369
2. Hipertiroidismul si alte cauze ale tireotoxicozei.
http://www.thyroid.org/thyroid-guidelines/hyperthyroidism/
3. Evaluarea si tratamentul pacientilor cu tireotoxicoza.
http://www.racgp.org.au/afp/2012/august/evaluating-and-managing-patients-with-thyro
toxicosis/
4. Cauze neobisnuite ale tireotoxicozei. http://jnm.snmjournals.org/content/49/2/265.long
5. Tireotoxicoza si sistemul cardiovascular. https://www.mdedge.com/ccjm/404
6. Boala Graves si manifestarile tireotoxicozei.
http://www.thyroidmanager.org/chapter/graves-disease-and-the-manifestations-of-thyro
toxicosis/
7. Tireotoxicoza tranzitorie.
https://www.inkling.com/read/williams-textbook-of-endocrinology-melmed-polonsky-lars
en-kronenberg-12th/chapter-12/transient-thyrotoxicosis