PATOLOGIE DIGESTIVA NEONATALA

La nou născut în primele ore/zile de viaţă este esenţial să urmărim integritatea

structurală a tractului digestiv, practic permeabilitatea acestuia de la ingestie până la
evacuarea primului scaun (meconiu).

Prima examinare a nou–născutului ne poate furniza informaţii privind

permeabilitatea esofagiană şi anorectală prin simple manevre de introducere a unei
sonde.

Dacă aceasta este asigurată, iniţierea alimentaţiei şi urmărirea tranzitului

intestinal furnizează informaţii privind o eventuală patologie digestivă cu debut şi
menifestare în perioada neonatală.
Principalele simptome și semne care trebuie urmărite în această perioadă sunt:

- Vărsăturile postalimentare, cu sau fără legătură cu alimentaţia;

- Distensia abdominală cu încetinirea tranzitului intestinal sau oprirea acestuia înainte sau după eliminarea
primului scaun;
- Accelerarea tranzitului intestinal și apariţia unor scaune diareice, cu precizarea că în primele 10 – 14 zile de
viaţă când se constituie flora saprofită intestinală, scaunele frecvente şi semiconsistente ale nou născutului
alimentat la sân sunt normale;
- Prezenţa sângelui în lichidul de vărsătură (hematemeza) sau în scaun (melena);
- Prezenţa unor semne de deshidratare acută, fiind cunoscută marea labilitate hidroelectrolitică a perioadei
neonatale (se va monitoriza atent curba ponderală în această perioadă);
- Prezenţa unor simptome și semne extradigestive, cu răsunet asupra funcției digestive (uneori mai frecvente
decât simptomele şi semnele digestive, ca de exemplu: infecţii, manifestări hemoragice, convulsii etc.).
- În general patologia digestivă a perioadei neonatale precoce trădează o urgenţă neonatală.
Malformațiile congenitale ale cavitatii bucale

Despicăturile labio-maxilo-palatine sunt cele mai frecvente malformații congenitale ale regiunii cefalice şi
implică o diversitate de anomalii la nivelul buzei superioare şi maxilarului superior, uneori și a nasului și a
aparatului auditiv, implicând o lipsă de substanţă uni- sau bilaterală la nivelul zonei afectate.

Despicăturile apar cu o frecvenţă ridicată, de 0,8-2,7/1000 nou-născuţi

 Când diviziunea interesează totalitatea palatului dur şi moale şi buza superioară, se
numeşte diviziune labio-maxilo-palatină (cheilo-gnato-palato-disrafie); poate fi unilaterală sau
bilaterală, varianta din urmă fiind cunoscută şi sub numele de „gură de lup”

Figura 68. Despicătură labio-maxilo-palatină

Atrezia de esofag
 
Atrezia de esofag (AE), definitǎ ca discontinuitate între esofagul proximal și
cel distal, reprezintǎ una dintre cele mai frecvente malformații de tub digestiv,
incidența la nivel global fiind de 1 la 2.400 pânǎ la 4.500 de nașteri. AE este de 2-3
ori mai frecventǎ la nou-născuţii proveniţi din sarcini gemelare.
.
Fistula esotraheala insoteste atrezia de esofag în majoritatea cazurilor și reprezintă o
comunicare anormala intre esofag și trahee. Aceste defecte pot surveni în jurul celei de-a patra
săptămâni de sarcină.
Diagnostic clinic
Diagnostic prenatal
Polihidramnios matern, datorat imposibilităţii de a înghiţi lichid amniotic de către copilul cu atrezie
Ecografia poate pune în evidenţă lipsa de dezvoltare a stomacului fetal, hidramniosul matern, distensia esofagului superior în timpul înghiţirii

Diagnostic la naștere
Salivaţie abundentă, aerate, care se reface rapid după aspiraţie
Cianoză, asfixie
Respiraţie zgomotoasă
Detresă respiratorie
Abdomen escavat/destins – în funcție de tipul anatomic al atreziei
 În formele cu fistulă esotraheală inspecţia evidenţiază distensia abdomenului. Examenul aparatului respirator este dominat de existenţa unor raluri bronşice generalizate care pentru amploarea lor, au fost comparate
cu ,,vântul care bate într-un lan de porumb”.

Diagnostic pozitiv
Uneori diagnosticul este dificil pentru că tabloul clinic este dominat de simptomele unor malformații asociate sau ale prematurităţii.
Într-o atrezie esofagiană tentativa de a monta o sondă naso-gastrică eşuează. Ea pătrunde iniţial cu uşurinţă după care se opreşte la aproximativ 8-10 cm de arcada gingivală.
Efectuarea unei radiografii toraco-abdominale pe gol cu sonda în situ (în fundul de sac proximal esofagian) aduce o serie de informaţii preţioase cu privire atât la diagnosticul de atrezie, cât și la stabilirea tipului
anatomic al acesteia.
Diagnostic paraclinic (radiologic)
― Examenul radiologic
― Sonda opacă se opreşte la nivelul vertebrei T2 sau T3, de unde nu mai poate
avansa şi unde se cudează
― Pe aceeaşi radiografie abdominală, absenţa aerului la nivelul abdomenului
corespunde cu lipsa unei comunicări între esofagul inferior și căile aeriene iar
prezenţa aerogastriei confirmă existenţa fistulei segmentului esofagian inferior
cu traheea sau bronşiile.
Tratament

Unul dintre cele mai importante aspecte în abordarea corecta a unei atrezii esofagiene este recunoasterea
defectului cat mai repede posibil, de preferat chiar inaintea primului contact al nou-născutului cu laptele
matern, astfel incat sa se poata evita complicatiile pulmonare.
Este importantă optimizarea stării generale a copilului înainte de a se interveni chirurgical.
Odată stabilit diagnosticul de atrezie esofagiană se va monta o sondă în fundul de sac superior pe care se vor
aspira periodic (sau de preferat continuu) secreţiile acumulate.
Se va evita ventilația cu mască și balon
Poziţia în care va fi îngrijit este cea de decubit dorsal sau lateral cu extremitatea superioară mai ridicată.
Se vor administra antibiotice pentru profilaxia infecţiilor respiratorii, vitamina K pentru a preîntâmpina
hemoragiile abundente cauzate de hipoprotrombinemia nou-născutului, se va sigura necesarul de electroliţi,
lichide și calorii prin perfuzii IV;
Este interzisă orice tentativă de a alimenta oral nou-născutul.
Tratament chirurgical
Se va lua în considerare tratamentul chirurgical deindata ce nou-născutul va fi stabil.
Omfalocelul
Reprezintă o malformaţie a peretelui abdominal al abdomenului, caracterizată prin lipsa
de inchidere a acestuia. Omfalocelul reprezintă o evisceraţie a conţinutului abdominal,
acoperită de o membrană translucidă.
Aspect clinic
La naștere se pune în evidenţă o formaţiune tumorală care ocupă regiunea ombilicală,
de volum variabil, de regulă sesilă. Alteori poate fi o tumoră pediculată.
Gastroschizisul
Este un defect în structura peretelui abdominal anterior, plasat aproape intotdeauna la dreapta ombilicului, defect prin
care se exteriorizează ansele intestinale. Nu este acoperit de membrană, cordonul ombilical este intact cu bază de implantare
normală. Se asociază mai rar cu alte malformații (16%), în general cu anomalii gastrointestinale, atrezii sau stenoze
Malformații ano-rectale

Sunt caracterizate prin deschiderea anormală a porţiunii terminale a tubului digestiv (anus, rect).
Clasificare (A. Pena) în funcţie de sex:
masculin: atrezie rectaiă / fistulă perineaiă / fistulă recto-uretrală / fistulă retro-vezicală / anus imperforat fără fistula
feminin: cloaca (42%) / atrezie rectaiă / fistulă perineaiă / fistulă rectovestibulară / fistulă recto-vaginală / anus imperforat fără
fistulă.
Sunt asociate cu alte leziuni malformative în proporţie de 85%
Diagnosticul este în principal clinic:
absenţa orificiului anal trebuie observată din sala de naşteri.
este obligatorie controlarea permeabilităţii orificiului anal cu o sondă sau un termometru.
in cazul cloacei există un singur orificiu de deschidere la perineu, iar cateterizarea cu ajutorul unei sonde exteriorizează
meconiu și urină.
Se mai pot observa: clitoris mărit, dezvoltare insuficientă a labiilor mici, testiculi necoboraţi în scrot, ambiguitatea organelor
genitale.
Diagnosticul radiologie va evidenţia fistula.
Tratamentul este chirurgical.
Enterocolita ulceronecrotică la nou născut

EUN este cauza cea mai importantă a afectării tractului

gastrointestinal în perioada neonatală Incidenţa EUN este estimată la 1-
3 cazuri la 1000 nou născuţi vii, din care mai mult de 90% sunt în
rândul copiilor prematuri
Factorii de risc generali în dezvoltarea EUN
Factorii de risc postanatali.
Prematuritatea. Imaturitatea tractului intestinal în contextual motilităţii, digestiei, perfuziei, funcției de barieră, funcției de apărare sunt factorii majori ce
predispun la dezvoltarea EUN.
Alimentaţia enterală.

Cu toate că EUN poate apărea și la copii care nu au fost

alimentaţi enteral, 90-95% de cazuri apar după administrarea alimentaţiei
enterale sau reiniţierea ei. Pe lângă efectul osmotic lezant direct asupra
mucoasei intestinale, alimentaţia enterală poate afecta fluxul sangvin
mezenterial și creşte riscul ischemiei mucoasei cu creșterea necesităţilor
locale în oxigen în zonele cu hipoperfuzie. Copiii alimentaţi cu formulă de
lapte comparativ cu copii ce sunt alimentaţi cu lapte matern au risc crescut
de a dezvolta EUN
Leziunea mucoasei intestinale. Cel mai precoce eveniment poate fi anume leziunea mucoasei intestinale. Distrugerea barierei epiteliale presupune migrarea bacteriilor prin translocare, fiind un factor trigger pentru declanşarea răspunsului inflamator local.

 
Anatomie patologică
Examenul macroscopic în stadiul inițial se determină anse intestinale destinse, cu edem al seroasei,
hemoragii și lichid peritoneal. Seroasa este acoperită cu un exudat fibrinos. Pe masura ce boala
progresează survin ulcerații ale mucoasei și necroza transmurală. La nivelul seroasei și în mezenter pot
fi uneori detectate bule de gaz.
Unele zone ale intestinului apar extrem de destinse (acesta ar fi un semn de perforație iminentă). Zonele de necroză transmurală și hemoragie care apar pe masura progresiei bolii și se prezintă ca niște pete neregulate de
culoare gri sau negricioase, alternind cu segmente relativ normale de intestine.

 
Semnele clinice a EUN

Debutul semnelor clinice.

Indicele de suspecție clinică a enterocolitei necrotizante trebuie să fie evaluat în

timpul evaluării fiecărui copil, deoarece la debut simptomatologia EUN poate fi
nespecifică.
Semnele clinice ale EUN pot fi variate, cu debut insidios sau brusc şi catastrofal.
De obicei EUN apare la a 2-4-a săptămână după naștere, deşi debutul poate fi şi la 3
luni
Semen paraclinice:

Leucopenie (mai frecvent)/leucocitoză

Neutropenie
Trombocitopenie
Hiponatremie
Hipokalemie
Acidoză metabolică
Istabilitatea nivelului de glucoză (hipo-/hiperglicemie)
Acidoză metabolică (BE < -10), lactatul >2,5mmol
Dereglări de coagulare (SCID)
Proteina C-reactivă pozitivă
Hemocultura pozitivă 1/3 din cazuri
Semnele radiologice

Semnele patognomonice ale EUN-lui sunt: pneumatoza

intestinală și prezența gazelor în vena portă. Ele pot apărea anterior de
apariția semnelor clinice. Absența acestor semne radiografice nu
exclude prezența EUN-ului.
Pneumatoza intestinală (incidența 91%) se datorează prezenței gazului în peretele intestinului. La examenul radiologic se poate
vizualiza linear (cum ar fi șinele de cale ferata) sau circular în cazul în care gazul este în stratul subseros sau submucos.
Prezenta gazului liber în vena porta (incidența 23%) reprezintă alt semn
caracteristic EUN. Poate fi detectat mai ușor datorita proiecției sale
peste opacitatea hepatica în incidenta laterala. Ecografia este mai
sensibila în detectarea gazului liber portal, existind astfel posibilitatea
unui diagnostic și tratament mai precoce
Pneumoperitoneul (incidența 17%) este un semn radiografic important, indicînd existența unei perforții intestinale. în cazul unor pacienti cu proces localizat poate fi o
manifestare precoce, dar în cazul copiilor în stadiu preterminal cu necroza intestinală extensivă reprezintă o manifestare tardiva. Este detectabil pe radiografiile
efectuate în ortostatism, anteroposterior, decubit lateral stîng, cind se remarca benzi de aer liber sub cupolele diafragmatice.
Semnul Rigler – vizualizarea dublă a peretelui intestinal pe contul prezenței aerului intraluminal în cavitatea intestinală și prezența aerului în cavitatea peritonială.
Diagnosticul diferențial al EUN

Intoleranță alimentară
Infecții (sistemice sau intestinale)
Obstrucție gastrointestinală anatomică (malrotație, volvulus, membrană, inel, boala Hirschsprung )
sau funcțională (ilius meconial, motilitate imatură)
Candidoză sistemică: semnele sunt similar EUN-ului cu distensiune abdominală, dereglări
metabolice, hipotensiune și trombocitopenie.
Perforație intestinală spontană (izolată) (PIS)
Tratamentul vizează următoarele aspecte:

Sistarea alimentației enterale și inițierea alimentației parenterale totale

Managemenutul terapiei antibacteriene
Fluidele și suportul cardiovascular
Suportul respirator
Corecția acidozei
Analgizarea
Pentoxifyllinum
Managementul chirurgical
Complicațiile EUN
Sechele intestinale La externare mulți copii prezintă sechele intestinale care se pot prezinta prin
probleme de nutriție, morbidități recurente, complicații intestinale, spitalizări frecvente și retard de
creștere. Acteste sechele sunt asociate cu:
Stricturi - 35% de copii după EUN (complicație frecventă de lungă durată). Localizarea stricurilor
este joncțiunea colonului descendent și cel sigmoid. Indicatorul potențial a formării stricturilor sunt
dereglările de creștere, intoleranță alimentară, dereglări a formării scaunului sau obstrucția
intestinală.
Sindromul de intestin scurt - în 25% cazuri după intervenția chirurgicală.
Obstrucția intestinului – în 5% cazuri după intervenție chirurgicală.
Sindrom de colestază – cauzat de APT de lungă durată.
Alte complicații intestinale – fistulă, abces, EUN repetat, malabsorbție