PATOLOGIE

RESPIRATO
RIE
NEONATAL
A
    Detresa respiratorie neonatală cuprinde o grupare de afecţiuni
cu impact sever asupra nou-născutului şi cu prevalenţă crescută
în patologia neonatală.
    Majoritatea tulburărilor respiratorii care afectează nou-născutul
sunt rezultatul dificultăţilor de adaptare de la viaţa intrauterină la
cea extrauterină.                            
    Imaturitatea plămânului, incluzând producţia inadecvată de
surfactant pulmonar, este responsabilă de cel mai mare procent de
mortalitate la nou-născutul prematur.
     Tulburările care afectează în principal nou-născutul la termen
includ aspirarea de meconiu a lichidului amniotic, persistenţa
hipertensiunii pulmonare și diverse anomalii congenitale.
Noțiuni de anatomie și fiziologie respiratorie neonatală
Organogeneza plămânului uman
Procesul de organogeneză cuprinde două perioade distincte pe parcursul dezvoltării intrauterine cunoscute sub denumirea de perioadă
embrionară și perioadă fetală. Perioada embrionară durează până în luna a 3-a de viaţă intrauterină, fiind urmată de perioada fetală.
Etapa embrionară precoce (3-7 săptămâni de sarcină), caracterizată prin procesul de iniţiere a dezvoltării majorităţii conductelor respiratorii
mari din terminația caudală a şanţului laringo-traheal;
Etapa pseudoglandulară (5-17 săptămâni de sarcină) este perioada în care se dezvoltă arborele bronşic, glandele tubulo-acinare.
Etapa canaliculară (16-26 săptămâni de sarcină), etapă în cursul căreia se dezvoltă vascularizaţia și atmosfera mezenchimală înconjurătoare,
cu formarea barierei aer-sânge
Etapa saculară (24-38 săptămâni de sarcină) se caracterizează prin extinderea căilor aeriene periferice, cu formarea de saci alveolari primitivi
şi septurile interalveolare. Etapa marchează debutul maturării funcţionale a arborelui respirator.
Etapa alveolară (36 săptămâni de sarcină până la vârsta de 3 ani) se caracterizează prin maturarea funcţională a sistemului respirator, mai
precis reprezintă continuarea procesului de alveolizare cu creşterea numărului de alveole, creşterea suprafeţei de schimb alveolo-capilare.
 Date de semiologie a tulburărilor respiratorii ale nou-născutului

― Tahipneea neonatalǎ - frecvenţa respiratorie mai mare de 60 respiraţii/minut Nou-născutul cu o complianţă pulmonară
scăzută minimalizează efortul respirator prin respiraţii rapide cu volume inspiratorii/expiratorii mici. De aceea, tahipneea
este prezentă de obicei la cei cu complianţă pulmonară scăzută (sindromul de detresă respiratorie), pe când cei cu rezistenţă
crescută a căilor respiratorii (obstrucţia căilor respiratorii superioare) prezintă mişcări respiratorii adânci, dar lente .

― Dispneea - un sunet expirator produs de adducţia corzilor vocale în timpul eliminării aerului. Prin dispnee nou-născutul
poate preveni colapsul alveolelor la sfârşitul expiraţiei și reducând astfel şuntarea pulmonară ameliorează și oxigenarea.

― Tirajul este materializarea efortului respirator, datorat contracţiei musculaturii respiratorii accesorii .
― Retracţiile se referă la deplasarea spre interior a părţilor moi ale
peretelui toracic. Acestea sunt cel mai frecvent observate în regiunile
intercostale și subcostale. Retracţia sternală poate fi observată la nou-
născutul prematur datorită complianţei crescute a peretelui toracic.
Retracţiile sunt de obicei datorate complianţei pulmonare scăzute sau a
obstrucţiei căilor respiratorii.

― Bătăile aripioarelor nazale sunt un mecanism de compensare

respiratorie a rezistenţei crescute a căilor aeriene superioare . Flaring-ul
nazal reprezintă creşterea tremorului nazal în timpul inspiraţiei. Deoarece
rezistenţa nazală și faringiană reprezintă 50% din rezistenţa căilor aeriene
la nou-născut, efortul respiraţiei este probabil scăzut prin lărgirea foselor
nazale.

― Geamătul este respiraţia cu glota parţial închisă .

― Cianoza este coloraţia albastră a tegumentelor şi mucoaselor, care apare datorită unei cantităţi crescute de
hemoglobină desaturată în patul capilar.
Cianoza centralǎ este coloraţia albăstruie a tegumentelor și mucoaselor ca urmare a oxigenării deficitare.
În cianoza de tip central saturaţia în oxigen a sângelui arterial este scăzută. Coloraţia albastră a mucoaselor
se observă la nivelul limbii şi a gurii, completând coloraţia pielii.
În cianoza de tip periferic pielea este cianotică, dar mucoasele sunt normal colorate. Cianoza mâinii şi a
piciorului (acrocianoza) este frecvent întâlnită la nou-născutul sănătos. Aceasta se datorează fluxului sanguin încetinit
în patul capilar al acestor ţesuturi, care au drept rezultat o extracţie crescută a oxigenului şi astfel o concentraţie
crescută a hemoglobinei desaturate.
Adaptarea cardio respiratorie a nou-născutului

La făt, placenta este organul prin care se realizează schimbul de gaze. În

timpul vieţii intrauterine, alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar fetal.
Primele minute de viaţă sunt marcate de modificări circulatorii şi respiratorii,
ambele determinând rapiditatea și calitatea aerării alveolare, iar de aceasta depinde
calitatea tranziţiei la viaţa extrauterină.

Comparați
a dintre
țesuturile
alveolare
normale și
colaps
Schimbări fiziologice la naștere

Declanşarea mişcărilor respiratorii se realizează în primele 20 secunde după expulzie,

datorită degajării toracelui.
Fătul prezintă mişcări respiratorii de la 12-15 săptămâni de gestaţie. Acestea sunt
continue la începutul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp în perioada celui de al treilea
trimestru) şi se întrerup în timpul travaliului.
Instalarea postnatală de mişcări respiratorii eficare rămâne încă insuficient cunoscută,
un rol important fiind atribuit creşterii PaO2.
Primele respiraţii dezvoltă în plămân presiuni ce variază între 40 - 80 cm H2O, variaţii
ce pot produce ele singure o ruptură alveolară și respectiv pneumotorace, adesea interpretat ca
idiopatic.
Primul plâns produce deschiderea şi aerarea alveolelor pulmonare, acest fapt însoţindu-
se de eliberarea de surfactant în alveolă și implicit stabilizarea capacităţii funcţionale reziduale
pulmonare.
Evacuarea lichidului pulmonar prezent în căile aeriene se realizează prin 2 mecanisme:

― compresiunea toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genitală maternă,

― resorbţia venoasă și limfatică pulmonară ce intervine în primele 4-6 ore de viaţă.
Oprirea secreţiei lichidului pulmonar se realizează în 30 de minute după naştere, dar în realitate
producţia lichidului pulmonar fetal diminuă cu 2-3 zile înainte de naştere datorită catecolaminelor
(stress neonatal fiziologic).

Există două elemente majore: debutul circulaţiei pulmonare funcţionale (fenomen datorat deschiderii
alveolare pulmonare) şi clampajul cordonului ombilical, care separă definitiv mama de făt și creşte
rezistenţa în circulaţia sistemică.

Consecinţele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii în cavităţile drepte, creşterea presiunii în
cavităţile stângi şi consecutiv închiderea fiziologică și apoi anatomică a celor două shunturi care s-au
realizat la nivelul orificiului lui Botallo şi a canalului arterial.

În răspuns, fătul produce nivele neobişnuit de înalte de hormoni de stres – adrenalină, noradrenalină
- pentru a pregăti organismul să lupte şi să supravieţuiască.

Creşterea nivelului de catecolamine determină:

― Resorbţia lichidului pulmonar,
― Eliberarea surfactantului în alveole,
― Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriţie,
― Declanşarea mecanismelor necesare homeostaziei termice,
― Modularea fracţiei de ejecţie pentru distribuirea preferenţială a fluxului sanguin în special pentru
inimă şi creier.
La făt
― Este prezentă vasoconstricția
arterială

― Fluxul sanguin pulmonar este

diminuat

― Fluxul sanguin este șuntat la nivelul

ductului arterial
Plămânii se expansionează cu aer

Lichidul pulmonar fetal părăsește alveolele

Nivelul sanguin de oxigen creşte

Canalul arterial începe să se închidă

Sângele curge către plămâni pentru a prelua oxigenul

Detresa respiratorie neonatală

Tranziția de la viața fetală la cea neonatală presupune o serie de

mecanisme adaptative pulmonare (destinderea alveolelor pulmonare cu aer, scăderea rezistenței
vasculare pulmonare) care să asigure o ventilație pulmonară adecvată nou-născutului.

Producerea acestor mecanisme adaptative fiziologice depind de producția de

surfactant la nivelul alveolelor pulmonare, vasodilatația arteriolelor pulmonare, eliminarea
lichidului din spațiul aerian alveolar, închiderea ductului venos și foramen ovale.

Toate aceste procese fiziologice pot fi perturbate în cazul nou născuților prematuri,
patologiei infecțioase neonatale asociate sau, în cazul bolilor neuromusculare.

Detresa respiratorie neonatală reprezintă orice dificultate respiratorie întâlnită sub vârsta
de 28 zile postnatal şi care se exprimă clinic prin asocierea: tahipnee, cianoză și semne de efort
respirator .

Este un sindrom produs de cauze multiple, care se manifestă prin modificări ale
frecvenţei respiratorii, cianoza şi prezenţa semnelor de luptă ventilatorie. Frecvenţa respiratorie
normală la nou-născut este de 30-50 respiraţii/minut.
― pentru mai mult de 50 de respiraţii/minut se recomandă supravegherea nou-născutului;
― peste 60 respiraţii/minut = polipnee, și este întotdeauna patologică, independent de vârsta gestaţională;
― sub 30 respiraţii/minut (bradipnee) poate apărea în condiţii de epuizare sau suferinţe neurologice;
― cianoza se asociază frecvent

Evaluarea severităţii detresei respiratorii se face prin scorul Silverman, care măsoară intensitatea a 5 parametri: geamăt,
tiraj, bătăi ale aripioarelor nazale, înfundare xifoidiană, balans toraco-abdominal.

Scorul Mişcări Retracţie Tiraj Geamăt Bătăi de aripi

Silverman respiratorii xifoidiană intercostal expirator nazale
Scor 0 prezente absentă Absent absent absente
Scor 1 perioade de minimă Minim audibil cu minime
apnee stetoscopul
Scor 2 balans marcată Marcat net audibil marcate
toraco-
abdominal
Interpretare
Total = 0 SDR absent
Total = 4-6 SDR moderat
Total = 7-10 SDR sever
Detresă respiratorie 1. polipnee fără nevoie de oxigen suplimentar
uşoară 2. fără semne clinice sau cu minime de detresă
Detresă respiratorie 1. cianoză în aer atmosferic
moderată 2. semne de detresă respiratorie
3. gaze sangvine modificate
Detresă respiratorie 1. cianoză centrală
severă 2. efort respirator considerabil
3. gaze sangvine modificate
Cauze Clinic Radiografia Altele
pulmonarã
Imperforaţia (atrezia)  cianoză care se  nerelevantă  radiografie de
choanală ameliorează în choane
plâns  tomodensitometrie
 imposibilitatea
trecerii sondei
naso-faringiene
Obstacole laringiene şi  stridor  nerelevantã  examen ORL
traheale  cianoză  fibroscopie
Detresa respiratorie  prematuritate  hipoaeraţie  monitorizarea
idiopatică (prin deficit de  diabet matern pulmonară gazelor sanguine
surfactant)  gemelaritate  bronhogramă
 sex masculin aeriană
 asfixie perinatală
 geamăt expirator
Aspiraţie de meconiu  suferinţă fetală  hiperaeraţie
 lichid amniotic pulmonară
meconial  zone de atelectazie
și emfizem
 microopacităţi
diseminate
 epanşamente
gazoase
Tahipneea tranzitorie  nou-născut la  normală
neonatală termen  desen hilar
 nou-născut mic accentuat
pentru VG  focare de emfizem
 nou-născut extras şi/sau atelectazie
prin operaţie (rar)
cezariană
Pneumonie congenitală  context de infecţie maternă  aspect de membrană
hialină, dar cu hiperaeraţie
pulmonară
Malformaţia adenomatoasă  hiperclaritate chistică în
pulmonară congenitală mijlocul unei arii de
hiperaeraţie
 cupole diafragmatice
normale
 aeraţie digestivă normală
Limfangiectazie pulmonară  limfangiectazie cutanată  aspect reticulonodular
posibilă difuz
 cardiopatie asociată  epanşament lichidian
 sindrom Noonan asociat
Agenezie/hipoplazie pulmonară  oligohidramnios  hipoplazie toracică
 sindrom Potter  epanşamente gazoase
asociate
Pneumotorax  asimetrie și bombare  hiperclaritate pulmonară
toracică  retracţii pulmonare
 transiluminare pozitivă
Hemoragie pulmonară  nou-născut mic pentru VG  hipoaeraţie pulmonară
 administrare de surfactant
 boala hemoragică a nou-
născutului
 hemoragie masivă sau
minoră
 HTPP  prematur
 nou-născut mic pentru VG
 hernie diafragmatică
masivă
Malformaţii congenitale de cord  cianoză rebelă la  hipervascularizaţie
cianogene – transpoziţia de vase oxigenoterapie pulmonară
mari  sufluri cardiace  hipovascularizaţie
 detresă respiratorie fără pulmonară
cianoză
 detresă respiratorie cu
insuficienţă cardiacă
Afecţiuni neuromusculare  suferinţă fetală  neconcludent
 edem cerebral cronică/acută
 hemoragie intracraniană  traumatism obstetrical
 sindrom hipoxic-ischemic chimic sau mecanic
 afecţiuni musculare  tulburări de tonus
 afecţiuni medulare  convulsii  ascensionarea cupol

 leziuni ale nervului frenic  comă diafragmatice în caz

 malformaţii ale SNC lezării frenicului

Afecţiuni chirurgicale  abdomen escavat cu  deplasarea mediastinul

 hernia diafragmatică deplasarea zgomotelor cu niveluri hidroaeri
cordului toracice

 aerare digestivă prezen

 polihidramnios în fistulă traheo-bronşi
 atrezia de esofag  secreţii abundente în inferioară
cavitatea bucală  posibile semne de inhalaţ
 imposibilitatea introducerii bronşică
sondei în stomac  aerare digestivă absen
(fără fistulă)
Afecţiuni metabolice:  prematur  neconcludent  determinări
 hipoglicemie  nou-născut mic biochimice
 hipocalcemie pentru VG  modificări EKG
 acidozã  postmatur  determinări ale
 hiponatremie echilibrului acido-
 hipomagneziemie bazic
Afecţiuni hematologice:  prematur  neconcludent  determinări
 anemia  suferinţă fetală hematologice
 poliglobulia  nou-născut din
 şoc mamă diabetică
Droguri administrate  eficacitatea
mamei naloxonei
 anestezice morfinice
Tahipneea tranzitorie a nou-născutului

Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (cunoscută sub denumirea de plămânul umed) apare la nou-
născutul la termen sau în cazurile de prematuritate tardivă (34-37 săptămâni) fiind cea mai frecventă
cauză de menținere a nou-născutului în unitatea de terapie intensivă neonatală.
Tahipneea tranzitorie este auto-limitantă și nu prezintă risc de recurență sau disfuncții ventilatorii
pulmonare.
Patofiziologie:
― clearance-ul rapid al lichidului pulmonar din căile aeriene este esențial pentru asigurarea unei
ventilații normale.
― Eliminarea lichidului din alveolele pulmonare este mediată de re-absorbția transepitelială a
sodiului prin intermediul canalelor de sodiu

Factori de risc :
― Tahipneea transitorie apare frecvent la nou-născuții intre 37-39 săptămâni, născuți prin operație
cezariană efectuată înainte de începerea spontană a travaliului. În timpul travaliului se
produce o eliberare endogenă de steroizi și catecolamine ce sunt esențiale tranzițtiei de la viața fetală
la cea neonatală;
― Sedarea maternal excesivă;
― Travaliul prelungit;
― Administrarea excesivă de fluide la mamă.
Semne clinice

― Debut în primele 24 ore.

― Tahipnee peste 100 respirații/minut, bătăi ale aripilor nazale, retracţii
intercostale, geamăt expirator, în cazuri rare cianoză atenuată cu minim de oxigen,
in concentraţii sub 40%.
― De obicei, tahipneea este fără efort respirator important.
Evoluţie favorabilă in 24 ore.

Datele paraclinice

― Analiza gazelor sangvine arată hipoxie de diferite grade, hipercarbia și acidoza

sunt neobişnuite.
Radiografia pulmonară evidențiază o congestie pulmonară perihilară determinată de
angorjarea limfatică și vasculară de la acest nivel. Uneori se poate evidenția
acumulare lichidiană la nivelul fisurilor pulmonare, în special în partea dreaptă.
Aspectul radiologic și simptomatologia clinică se auto-limitează in 24-48 ore.
Examenul radiologic pulmonar poate fi normal sau cu opacităţi liniare perihilare sau
alveolare, aplatizarea diafragmului şi, ocazional, lichid pleural.
Diagnostic diferențial.

Tahipneea tranzitorie a nou-născutului este un diagnostic de excludere după ce au

fost excluse alte cauze de detresă respiratorie a nou-născutului.
Diagnosticul diferențial se face cu pneumonia congenitală, deficitul de surfactant,
hipertensiunea pulmonară, pneumonia prin aspirație meconială, policitemia.

Tratamentul
― Oxigenoterapie – pentru a menţine SaO2 intre 88-95%, prin oxigen în flux liber,
cort cefalic, prin metoda nCPAP şi, mai rar, ventilaţie asistată (rar FiO2 mai mare de
40%),
― Menţinerea confortului termic,
― Manevrare minimă,
― Terapie lichidiană și iniţierea alimentaţiei enterale după remiterea TTN,
― În perioada acută alimentaţie parenterală totală,
― Alimentaţia enterală iniţiată la stabilizarea respiraţiei.