Sunteți pe pagina 1din 45

Definitie si clasificare

Hipertensiunea arteriala secundara


HTA de cauza renala
renoparenchimatoasa
renovasculara

HTA din feocromocitom

HTA din aldosteronismul primar

HTA din sarcina

Alte forme de HTA secundara


Hipertensiunea arteriala secundara
HTA de cauza vasculara: coarctatia de aorta, persist. Canal
arterial
HTA secundara unor tulburari hormonale
hipo/hipertiroidie
hiperparatiroidie
pseudohipoparatiroidie
acromegalie
HTA din sindromul de apnee in somn
HTA din boli neurologice: tumori, traumatisme
HTA din boli psihice: hiperventilatie
HTA din stress fizic acut: medical, chirurgical
HTA prin cresteri ale volum intravascular: policitemie,
Hviscozitate, eritropoietina, transfuzii, transplant medular
HTA la adm agenti chimici: ciclosporina
HTA sistolica si puls rapid
I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza)
II. Volum bataie crescut
A. Insuficienta aortica
B. Tireotoxicoza
C. Sindrom cardiac hiperkinetic
D. Febra
E. Fistula arteriovenoasa
F. Canal arterial persistent
HTA sistolica si diastolica ( de
rezistenta)
De cauza renala
A. pielonefrita cronica
B. glomerulonefrita acuta si cronica
C. boala renala polichistica
D. stenoza renovasculara sau infarct renal
E. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)

De cauza endocrina:
A. Contraceptive orale
B. Hiperfunctia suprarenalei
1. Sindrom Cushing
2. Hiperaldosteronism primar
3. Sindroame androgenitale congenitale sau ereditare
C. Feocromocitomul
D. Mixedemul
E. Acromegalia
De cauza neurologica:

A. Psihogena
B. Sindromul diencefalic
C. Disautonomia familiala (Riley-Day)
D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia
cu plumb)
E. Cresterea presiunii intracraniene
(acuta)
F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)

Cauze variate:

Volum intravascular crescut


Poliarterita nodoasa
Hipercalcemia
Medicamente (ex. Glucocorticoizi,
ciclosporina, etc)
HTA esentiala – 92-94%

HTA de cauza renala – 3-5%

HTA de cauza endocrina <1%

HTA de cauze variate – 0,2%


HTA renoparenchimatoasa
- Cea mai frecventa cauza de HTA secundara (2-5% cazuri)

Boli renale acute

- GN acuta: ( copii cu infectii faringiene strepto; rar)


- C atg-atc in capilarele glomerulare
- HTA severa (maligna)
- nefropatia cu IgA
- nefropatia lupica
- IRA: preR(volum mic); intrinseca (GN); postR (uropatii
obstructive)
- embolii colesterol (post Rx, chirurgie)
HTA renoparenchimatoasa
Boli renale cronice
- GN cronica – rara
- nefropatia DZ (Kimmelstiel – Wilson)
- afectare glomerulara (scleroza difuza / nodulara)
- istoric DZ > 15 ani; HTA: 50-60% pacienti
- asociere cu retinopatie DZ
- mec: fact metabolici + hemodinamici, citokine
- dg: HTA + RFG mica + albuminurie
- hemodializa: HTA = FR pt Mo crescuta
- Hvolemie + ↑ inh NO sintetazei + Hactivit S
- transplant R: sten aR, rejet, ciclosporine, exces renina
- HTA: 50% in primul an
HTA renovasculara

Prevalenta – necunoscuta (stenoza > 60% aprox 7%)


Screening: pacienti HTA cu istoric caracteristic:

- HTA instalata < 30 ani sau > 50 ani


- HTA instalata brusc
- HTA severa sau rezistenta
- simptome de boala aterosclerotica
- istoric familial (-) pentru HTA
- fumator
- agravarea fct renale la adm de IEC / ARB
- EPA hipertensiv recurent (flash pulm edema)
HTA renovasculara
2 forme majore:

1. Stenoza a R aterosclerotica
- 1/3 proximala aR; barbati, > 50 ani

2. Stenoza a R prin displazie fibromusculara


- 2/3 distala a R + ramuri; femei, < 30 ani
Alte cauze: embolii colesterol, compresie aR (tumori)

- frecvent bilaterala: IR rapid progresiva / IR dupa IEC/ARB


- eliberare crescuta de renina (ischemie)
- ex clinic: sufluri vasculare (abdominale); modif severe FO
FEOCROMOCITOMUL
= TU a glandei suprarenale, care secreta in mod excesiv si nemodulat
catecolamine ( A, NA, rar dopamina);
- 10% cazuri localizare extraadrenala – paragangliom (juxtarenal,
paraaortic, vezical)
- Tu rara: 0,8/100.000 locuitori/an;
- Incidenta maxima in decadele 4-5 de viata;
- Raport pe sexe egal;
- 90% din cazuri - tumora sporadica
- 10% - sindroame genetice:
• Neoplazia endocrina multipla (MEN 2a): CMT, hiperparatirodism,
feocromocitom (40%);
• MEN 2b: CMT, neurinoame mucoase, ganglioneuromatoza intestinala, habitus
marfanoid, feocromocitom (50%);
• Boala Von-Hippel-Lindau: hemangioblastoame, chiste renale si pancreatice,
carcinom renal si feocromocitom (10-20%);
• Neurofibromatoza tip 1 (boala Von Reckinghausen): neurofibroame
subcutanate, schwanoame ale radacinilor n cranieni si spinali, gliom optic,
hamartom hipotalamic, anomalii scheletale, pete “café au lait” si feocromocitom
(5%);
Clinic
• HTA paroxistica (>140/90 mmHg)
+
- cefalee
- tremor
- paloare
- transpiratii
- tahicardie
- anxietate, parestezii, tulburari vizuale
• durere toracica cu caracter anginos/durere abdominala
insotita de varsaturi
• Scadere ponderala moderata si lenta
• Cresterea temperaturii (secretie concomitenta IL-6)
Diagnostic paraclinic
1. Dozari statice
A. Metanefrine si normetanefrine (metaboliti A si NA) plasmatice si
urinare;
B. Adrenalina si Noradrenalina plasmatica si urinara;
C. Dopamina si acidul homovanilic;
D. Acidul vanil-mandelic (VMA) in urina/24 h;

2. Evaluare imagistica
 Ecografia;
 Computer tomografia (CT) cu substanta de contrast – de electie
 Rezonanta magentica nucleara (RMN);
 Scintigrafia cu MIBG marcat cu iod radioactiv;
 Scintigrafia cu octreotrid;
 Tomografia cu emsie de pozitroni (PET);
Tratament

A. Tratamentul medicamentos
• Blocantele canalelor de calciu (Nicardipin, Nifedipin retard, Verapamil);
• Alfa-blocante (Prazosin);  
• In Criza -> Nifedipin cp 10 mg, 1 cp sublingual urmat de alfa-blocante
orale (Prazosin 1 mg per os repetat până la o doză maximă de 20 mg/zi);
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
• Beta-blocantele;

B. Tratamentul chirurgical
Suprarenalectomie unilaterala/bilaterala sau indepartarea
paragangliomului prin tehnica laparoscopica (diam < 6 cm) sau
laparotomie;
C. Tratamente adjuvante (feocromocitoame maligne)
- chimioterapie;
- Radioterpie interna/externa (metastaze);
SINDROMUL CUSHING
A. Forme ACTH dependente (cu hiperplazie CSR)
• hipotalamica (hipersecretie CRF si secundar ACTH);
• hipofizara (adenom hipofizar secretant de ACTH) – Boala
Cushing;
• forma paraneoplazica (substante ACTH-like de catre tu
maligne);
B. Forme ACTH independente
• forma iatrogena (corticoterapia prelungita in doze mari);
• adenomul corticosuprarenal;
• displazia nodulara;
• adenocarcinomul corticosuprarenal;
Clinic
• HTA – mai ales pe seama TA
diastolice
• Survine la 75-80 % din pacienti
- Retentie hidrosalina (exces
gluco- si mineralocorticoid) ->
VC;
- Cresterea sensibilitatii
receptorilor cardiaci si vasculari
la catecolamine (exces de
cortizol) -> debitului cardiac si
vasoconstrictie;
- Cresterea tonusului centrilor
tonigeni hipotalamici;
- Ateroscleroza secundara
dislipidemiei;
Diagnostic paraclinic

1. Confirmarea hipersecretiei CSR:


a) excesul glucocorticoid: cortizolemie (ora 8 si
ora 18), cortizol liber urinar, metabolitii
urinari ai glucocorticoizilor (17 OHCS);
b) Excesul de androgeni suprarenali: metabolitii
urinari ai androgenilor (17 cetosteroizii),
DHEA plasmatic, androstendionul plasmatic;
c) Excesul mineralocorticoid: Na,
2. Diagnosticul formei etio-patogenetice
a) Dozarea ACTH
b) Testele de frenaj:
- Testul de frenaj scurt pe cortizol –testul Bricaire
- Testul de inhibitie – testul Liddle
c) Explorarea imagistica
• ecografia
• tomografia computerizata (CT) – de electie
• rezonanta magnetica nucleara (RMN)
d) Explorarea morfologica hipofizara
• RMN – de electie
Tratament
1. Boala Cushing – adenectomia transsfenoidala +
radioterapie;
2. Forma paraneoplazica – suprarenalectomie bilaterala sau
tratament medicamentos de inhibitie a steroidogenezei
(Ketoconazol);
3. Displazia nodulara – suprarenalectomie bilatarala urmata
de tratament substitutiv corticosuprarenal toata viata;
4. Adenomul suprarenal – suprarenalectomie unilaterala;
5. Adenocarcinomul suprarenal – rezectia tumorii sau in
cazul in care tu este nerezecabila tratament
medicamentos de inhibitie a sintezei steroide;
6. Sindromul Cushing iatrogen – intreruperea corticoterapiei;
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
= secretie crescuta si nemodulata de aldosteron
- Cauze:
• Adenomul corticosuprarenal secretant de aldosteron
(sindromul Conn) – 75%;
• Hiperplazia bilaterala a corticosuprarenalei – 22%;
• Tumori maligne – 3%
- Efecte:
hipertensiune arteriala
hipopotasemie
activitate scazuta a reninei plasmatice
Clinic
• HTA – moderata -> severa, foarte rar cu evolutie
maligna;
Sugestiva este disadaptarea posturala, neinsotita
de tahicardie reflexa prin desensibilizarea
baroreceptorilor!
• Astenie, fatigabilitate, slabiciune musculara ->
hipopotasemie; hipopotasemia severa:
polidipisie, poliurie, parestezii, cefalee;
• Hiperexcitabilitatea neuro-musculara (s.
Chwostek +, s. Trousseau +)
• Edeme (rar);
Diagnostic paraclinic
1. Evidentierea hipersecretiei mineralocorticoide
• K, kaliurie, Na, alcaloza metabolica, uree,
creatinina, uricemia;
• Aldosteronul plasmatic;
• Renina activa
2. Evidentierea leziunii
• Ecografie
• CT
• RMN
• Scintigrafie
Tratament
• Adenomul Conn – indepartare chirurgicala;
• Forma hiperplazica – tratament
medicamentos toata viata (Spironolactona);
HIPERTIROIDISM
= exces de hormoni tiroidieni (T3, T4) la nivel tisular,
respectiv la nivel de receptor;
- Tireotoxicoza = complex clinic hormonal si
biochimic indus de excesul de hormoni tiroidieni,
indiferent de sursa acestora (endo sau exogena);
• Mai frecvent la sexul feminin;
• Incideta maxima in decada 3 si 4 a vietii;
• Cauza cea mai frecventa – Boala Graves-Basedow
= afectiune autoimuna caracterizata prin productie de
autoanticorpi anti-receptor TSH cu functie stimulatoare
asupra glandei tiroide;
• circulatie de tip
hiperkinetic (DC ,
tahicardie);
• HTA – tip divergent
TA sistolice (>= 140)
TA distolice (< 90)
Diagnostic paraclinic
• Dozarea nivelului T4 si T3 circulant;
• Ecografie tiroidiana;
• Scintigrafie tiroidiana;
• ECG;
• Exoftalmometrie;
• Imunoglubuline G tiroidostimulente (TSI) –
boala Graves Basedow
Tratament
• Tratamentul initial in managementul
pacientilor cu hipertiroidism care prezinta HTA
sunt beta-blocantele, care amelioreaza
tensinea arteriala, tahicardia si tremorul;
• Tratamentul curativ al hipertiroidismului este
in functie de cauza specifica;
HIPOTIROIDISM
• HTA apare pe seama TA diastolice;
• 1% din cauzele de hipertensiune arteriala
diastolica in populatie;
• Mecanismul de producere include cresterea
rezistentei vasculare sistemice si expansiunea
volumului extracelular;
• Tratamentul substitutiv (Levotiroxin) al deficitului
hormonal tiroidian reduce TA la majoritatea
pacientilor hipertensivi si normalizeaza TA la 1/3
dintre acestia;
ANTICONCEPTIONALELE ORALE
• Utilizarea cronică a contraceptivelor orale poate crește
usor tensiunea arterială la anumite femei determinand
efecte adverse asupra aparatului cardiovascular;
• Studiile epidemiologice utilizând estrogen in doze mari
au constatat creșteri medii ale tensiunii arteriale de 3
până la 6 mmHg ale TA sistolice și de 2 până la 5 mmHg
ale TA diastolice;
• Aproximativ 5% dintre femei dezvolta HTA de novo;
• Riscul de a dezolta HTA este mai crescut la femeile care
au dezvoltat hipertensiune de sarcina sau la cele cu
antecedente familiale de hipertensiune arteriala;
• Sistemul renină-angiotensină poate fi implicat,
deoarece estrogenul stimulează producția
hepatică a angiotensinogenului;
• Atât estrogenul cât și progesteronul par să
contribuie într-o manieră dependentă de doză;
• Incidența de 5% a hipertensiunii asociate cu
estrogenul citată frecvent in studii este derivată
din terapia cu doză mare, în care doza de
estrogen a fost de cel puțin 50 mcg, iar doza de
progesteron a fost de 1 până la 4 mg;
ACROMEGALIA
= sindrom clinic determinat de secretia cronica de hormon de
crestere datorata unui adenom hipofizar (tu benigna
identificata la nivelul glandei pituitare);
•Efectele secretiei cronice de GH include:
-creşterea progresivă în dimensiuni (grosime şi lăţime) a
mâinilor şi picioarelor
-ingrosarea vocii
-creşterea anormală a limbii = macroglosie şi mărirea spaţiului
interdentar
-artrita degenerativa
-sindrom de tunel carpian
-transpiratii excesive
-hipersecretie de sebum
-afectare cardiovasculara
• HTA
- survine la 20-40% dintre pacienti;
- este asociata cu retentia hidrosalina si
expansiunea volumului extracelular;
- tratamentul presupune suprimarea excesului de
GH prin indepartarea chirurgicala a adenomul
hipofizar secretant +/- radioterapie;
- in cazul in care cura chirurgicala nu este posibila,
HTA asociata acromegaliei raspunde bine la
tratamentul diuretic;
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
= survine printr-o secretie excesiva de parathormon
(PTH), care produce tipic hipercalcemie franca;
-incidenta de aprox. 42/100.000 locuitori si o
prevalenta de 4:1000 femei cu varsta > 60 ani;
-2-3 ori mai frecventa la femei comparativ cu
barbatii;
Cauze:
•80-85 % - adenom paratiroidian unilateral
•10-15 % - hiperplazie primara paratiroidiana
•1-2 % - carcinom paratiroidian
Clinic
• afectare osoasa : osteita fibroasa chistica (<10 % din
pacienti), osteoporoza, osteopenie, deformari osoase,
fracturi, tasari ale corpilor vertebrali, artropatii erozive;
• afectare renala: litiaza renala (10-20%), nefrocalcinoza,
hipostenurie (polidipsie, poliurie, dezhidratare);
• manifestari nespecifice: stupor, coma (hipercalcemia
severa), letargie, fatigabilitate, depresie, dificultate in
concentrare, tulburari de personalitate, slabiciune
musculara, greata, dispepsie, constipatie;
• HTA
- mecanismul patogenetic
este in legatura cu
hipercalcemia ->
contractilitatii cordului,
concomitent tonusul
vasomotor ->
presiunii arteriale ->
debitului cardiac
Diagnostic paraclinic
1. Investigatii de laborator:
• PTH – crescut
• vitamina D – crescută
• calcemia – crescută (> 10,5 mg/dl)
• calciuria – crescută
• fosforemia – scăzută/normală
• fosfaturia – crescută
• fosfataza alcalină – crescută
• osteocalcina – crescută
2. Investigatii imagistice:
• Ecografie
• Tomografie computerizată
• Scintigrafie dublă cu 201Thaliu şi 99Techneţiu
• 99TcMiBi
• Arteriografia
• Caterizarea venoasă selectivă
Tratament
1. Tratament chirurgical – paratiroidectomie
2. Tratamentul hipercalcemiei:
• Furosemid
• Calcitonină
• tratamentul hipocalcemiei postoperatorii
S de apnee in somn
Riscul global cardiovascular
Hipertensiunea rezistenta
• Aderenta
• Medicatie asociata, alcool
• Apneea in somn
• ABPM

• Savers JR, White WB, Pitt B, Whelton A, Simons LS, Winer N, Kivitz A, Van Ingen H, Brabant T, Fort JG: The
effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24-hour blood pressure in
patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 165:161 –168, 2005
Hemmelgarn BR, McAlister FA, Myers MG, McKay DW, Bolli P, Abbott C, Schiffrin EL, Grover S, Honos G, Lebel
M, Mann K, Wilson T, Penner B, Tremblay G, Tobe SW, Feldman RD: The 2005 Canadian Hypertension
Education Program recommendations for the management of hypertension.Can J Cardiol21 : 645–656,2005
•  Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S,
Wright JT Jr, Roccella EJ: Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure. Hypertension 42:1206 –1252, 2003
HTA IN SARCINA
• Exacerbarea HTA de sarcina este o afectiune
autozomal dominanta regasita la femeile cu
debut precoce al hipertesiunii arteriale, cu nivele
supresate ale aldosteronului si reninei;
• Aceste paciente prezinta o mutatie activatoare in
gena ce codifica R mineralocorticoid, care
permite progesteronului si altor antagonisti
mineralocorticoizi sa devina agonisti;
• Pe durata sarcinii atat HTA cat si hipokaliemia
sunt sever exacerbate;