Patologia chirurgicala a

apendicelui

Șef de LucrAri Univ. Dr. Badiu Dumitru-

Cristinel
Spitalul Clinic de Urgenta
Bagdasar-Arseni Bucuresti
CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA
 Apendicita acută
• Reprezintă inflamația apendicelui vermiform si
constituie cea mai frecventă urgență abdominală

• Este mai frecventă in decada a II-a si a III-a de

viață si este de 2 ori mai frecventă la femei
 Etiologie
Are drept element central procesul de
obstrucție a lumenului apendicular
Cauzele obstrucției pot fi:
• Fecaliți (cel mai frecvent)
• Hipertrofia tesutului limfoid
 Etiologie
• Bariul, folosit pentru explorări radiologice
• Seminte de legume sau de fructe
• Paraziți intestinali (mai frecvent
ascarizi,oxiuri,tricocefal)
 Etiologie
Mucoasa apendicelui
secretă
•Obstructie distensia lumenului stimularea
terminațiilor nervoase viscerale apariția durerii

•Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul

apendicular iar multiplicarea lor accentuează procesul de distensie
•Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si
venoase aparitia edemului de perete
•Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroasa
apendiculară, apoi peritoneul parietal periapendicular
•Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie
se infarctizează apariția zonelor de necroză perforație
 Anatomie Patologica
Apendicita acută parcurge in evoluție mai multe
stadii anatomopatologice caracterizate prin:
1. Apendicita acută catarală sau congestivă
- Apendicele este edematiat si hipervascularizat, cu o
reacție ganglionară eventual importantă, în special la
copii. O cantitate moderată de lichid seros, nefetid
poate fi vazută la deschiderea FID.
-este manifestarea cea
mai putin gravă a unei infectii apendiculare acute
 Anatomie Patologică
2. Apendicita acută flegmonoasă sau
supurată
- Lumenul apendicular conține puroi, seroasa
apendiculară este acoperită de false membrane de
fibrină iar mezoul este infiltrat, edematiat, friabil
- La deschiderea FID găsim adesea lichid seropurulent,
inodor. Apendicele este turgescent, cu diametrul mult
mărit, erectil, “in limba de clopot”, iar pe secțiune
mucoasa este sediul unor largi ulceratii cu focare
purulente.
 Anatomie Patologică
3.Apendicita acută gangrenoasă
- Peretele apendicular prezinta un placard
necrotic de obicei în zona medioapendiculară.
-zona afectată are aspect de “frunză
veștedă”,este flască si se insoteste de edemul
mezoului, adenopatie regională, puroi fetid,
adesea amestecat cu gaze in cavitatea
peritoneală.
-ansele intest sunt
congestionate, aglutinate prin false membrane.
 Anatomie Patologică
4. Apendicita acută perforată
- Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul
zonei necrozate continutul purulent se revarsă in
cavitatea peritoneala peritonită
In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei
- capacitatea organismului de a raspunde

Peritonita poate imbraca 2 forme:

I. Peritonita difuza, generalizată
II. Peritonita localizată
Peritonita difuză generalizată
 Infecția afectează intreaga cavitate
peritoneală
Peritonita difuza generalizată
 Apare la: - varstnici sau foarte tineri
- imunosupresați
- in cazurile cand leziunea a evoluat
spre perforație foarte rapid, fără posibilitatea
de a intra in actiune mecanismele de apărare
• unele peritonite se instalează in 2 timpi:criza
este urmată de o perioadă de liniste cateva
zile apoi reapare mult mai zgomotos
 Peritonita localizată
 Peritoneul si omentul mare împiedică
generalizarea infecției
Se poate prezenta sub doua forme:
a) Abcesul periapendicular
b) Plastronul apendicular
 Abcesul periapendicular
• Reprezintă o colecție purulentă ce poate evolua
spre:
 Închistare
 deschidere spontană la piele-modificand
tegumentul cu edem, congestie, circulatie
colaterală
 deschiderere spontană in tubul digestiv-cec,
uneori catre rect cu aparitia unui debaclu purulent
 Deschidere spontană in marea cavitate
peritoneala – este exceptionala, realizand o
peritonită zisă in 3 timpi, de gravitate extremă
 Abcesul periapendicular

Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite

fibrinoase (difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui
abces periapendicular. În mezogastru, abces delimitat de anse intestinale
subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente,
aderente la viscere. În partea dreaptă a abcesului, apendicele cecal gangrenos
(imaginea din stânga), rezecat fără înfundare (imaginea din dreapta).
 Plastronul apendicular
- este un bloc plurivisceral de protectie in jurul
focarului septic apendicular, format din
peritoneu parietal, cec, omentul mare, anse de
intestin subtire intre care se formeaza aderente
la inceput laxe, apoi solide- peritonita
plastica(aspect pseudotumoral)
- Plastronul poate evolua spre: rezolutie
spontana cu vindecare sub tratament medical
(insa apendicectomia trebuie efectuata
secundar, dupa 4-6 luni)sau abcedare cu
formarea abcesului apendicular
 Diagnostic clinic
Este cel mai important si este bine ca medicul
care consulta sa-si orienteze dg si tratamentul in
primul rand dupa acesta.
1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si
epigastrica, prezentand paroxisme sub forma de
colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in
FID si devine continua. Poate iradia catre bazin,
coapsa sau regiunea lombara. Ea apare pe
fondul unui discret disconfort digestiv si este
intodeauna prezenta, spontana sau provocata.
2. Anorexia – apare constant in tabloul clinic
3. Greata
4. Varsaturile –sunt reflexe, fie cu continut
alimentar, fie bilios in raport cu timpul scurs de
la ultimul pranz
5. Constipatia – se instaleaza inaintea durerii, cu
oprirea precoce a tranzitului pt gaze, pacientul
avand impresia ca defecatia ii va usura
suferinta
6. Diareea – mai rar; poate sugera o iritatie
peritoneala
7. Febra – temperatura creste moderat si pulsul
accelerat
La examenul clinic
• Inspectia
• Palparea
• Percutia
• Auscultatia
• Tuseu rectal
• Tuseu vaginal
• Triada Dieulafoy:
-durere in FID
-hiperestezie cut
-aparare musc in FID
 Diagnostic paraclinic
1. Leucocitoza moderata,cresterea VSH,protCrct
2. Leucocituria si mai rar hematurie
3. Rg abdominala simpla:pneumoperit in ap perf
sau nivel H-A in FID
4. Echografie: apendic infl sau pt dg dif
5. Laparoscopia, CT abd,IRM
 Forme particulare de apendicita acuta in
functie de sediul apendicelui
1) Retrocecal-durerea si contractura apar la nivelul
regiunii lombare; dg dif cu afect renale dr
2) Mezoceliac-cu apendicele situat latero-intern;
determina asa zisa “ocluzie febrila”
3) Pelvin-suferinta poate imbraca forme de
simptomatologie rectala sau vaginala; TR sau TV
gasind o vie durere si infiltrare catre dreapta
4) Subhepatic-criza de apendicita poate simula o
colecist ac sau abces subhep
 Diagnostic Diferential
-Limfadenita acuta mezenterica
-sarcina extrauterina in evolutie sau rupta
-Inflamatia diverticulului Meckel
-Perforatia ulcerului gastric sau duodenal
-Colecistita acuta
-Ocluzie intestinala, pancreatita acuta,infarct enteromezenteric
-pneumonia de lob drept inferior
-Pielonefrita acuta dreapta
- colica renoureterala dr. de natura litiazica
-tumori de colon drept(cec) in cazul plastronului
-Anexita acuta dreapta,piosalpinx dr, chist ovarian torsionat
-Purpura Hennoch-Schonlein
-Infarctul miocardic inferior
-Afectiuni din sfera ORL
-Hepatita acuta virala
-intoxicatia cu plumb , crizele tabetice etc.

Diverticul Meckel
 Evolutie si complicatii
Apendicita acuta catarala se poate remite
spontan sau sub influenta unui tratament
AB, pungii cu ghiata, a regimului igieno-
diet. In timp episodul inflamator acut se
poate repeta si evolueaza in final spre
gangrena si perforatie – revarsarea
continutului purulent din lumen in cavitatea
peritoneala si aparitia diferitelor forme de
peritonita.
 Evolutie si complicatii
1. Peritonita localizata – se poate
prezenta ca:

• Abces apendicular
• Plastron apendicular
Abcesul apendicular
Abcesul apare cand in urma perforatiei
epiplonul si ansele intestinale subtiri
limiteaza difuzarea puroiului.
Plastronul apendicular
Plastronul se formeaza printr-o reactie
fibrinoida, aderentiala a anselor
intestinale, epiplonului in jurul
apendicelui inflamat.

leucocitoza, febra de tip septic, frisoane Febra in platou 37.5-38 grdC

La examenul local in FID – masa masa tumorala palpabila, dureroasa in

tumorala cu următoarele caractere: FID cu:
Consistenta relativ moale Consistenta ferma
Neomogena Bine delimitata
Margini imprecis delimitate Mata la percutie

Poate evolua spre: Evolueaza spre rezolutie spontana sau

Inchistare abcedare.
Fistulizare spontana in tubul digestiv
sau la exterior
Deschidere secundara in marea cavitate
peritoneala
 Evolutie si complicatii
2. Peritonita difuza, generalizata
-Se produce prin raspandirea puroiului in
cavitatea peritoneala datorita rupturii
peretelui apendicular sau rupturii peretelui
abcesului apendicular.
-De obicei perforatia poate fi recunoscuta
de bolnav ca o durere brusca, puternica
dupa care se instaleaza semnele clasice
de peritonita.
Clinic:
Evolutie si complicatii
• Stare generala alterata, vomismente, respiratie accelerata, facies
anxios
• Deshidratat, febril, pulsul se accelereaza
• Abdomen destins cu durere difuza,imobil cu misc resp
• La palpare – apare, contractura musculara; la percutie:semnul
Mandell
• Ileus paralitic, Douglas intens dureros la TR
Peritonita in “3 timpi” – apare prin deschiderea abcesului
apendicular in cavitatea peritoneala. Peritonita in “2 timpi” apare
cand dupa o criza apendiculara apare o perioada de acalmie si ulterior
simtomatologia revine mult mai violent, cu aparitia semnelor de iritatie
peritoneala.
 Tratament
Este chirurgical cu exceptia plastronului
apendicular care nu are indicatie
operatorie in urgenta
1. Tratamentul formei necomplicate:
• Temporizare de cateva ore (analize sg,
grup,consimțământ informat)
 Tratament
• AB-terapie profilactica la inductia
anestezica
• AG IOT/A. rahidiana,peridurala/A. locala
 Descrierea intervenției,pe scurt
 Tratament
2. Tratamentul apendicitei acute cu
peritonita difuza:
• AG IOT
• Incizie larga mediana supra si subombilicala
• Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie,
drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma
• AB-terapie continua si postoperator, conform
antibiogramei
 Tratament
3. Tratamentul abcesului apendicular-drenaj
percutan ghidat sau drenaj chirurgical
Apendicele este excizat doar daca se ofera in
campul operator; daca nu, apendicectomie
dupa 4-6 luni
4. Tratamentul plastronului apendicular
• Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric – 7-10zile
• Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade febra,
leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scade
• Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni
 APENDICITA CRONICA
-poate evolua sub forma ei cr de la inceput oferind
premizele dezv unei crize apendic. acute
-sau, cel mai frecvent apend cr reprezinta un ansamblu de
lez micro sau macroscopice rezultate in urma unui proces
infl apendic acut care a evoluat catre rezolutie -ex
anatomopat in ap cr este dominat de procesul atrofic,
proces ce atinge atat mucoasa cat si submucoasa si
musculara
-clinic-dureri spontane la niv FID+ tulb dispeptice diverse
- tratament- apendicectomie +controlul ultimilor 100 cm de
ileon