RELAŢIILE MF CU

ASIGURĂRILE DE SĂNĂTATE

1
Constituirea fondului asigurărilor de sănătate în
ţara noastră se face prin

» contribuţia directă a asiguraţilor,

» a angajatorilor,
» prin subvenţii de la bugetul de stat
» prin alte surse
de administrarea acestuia ocupându-se Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), prin
intermediul caselor judeţene de asigurări de
sănătate (CASJ).
2
I. Calitatea de asigurat
A. Calitatea de asigurat cu plata contribuţiei la CNAS.
» Toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară cât
» şi cei străini cu reşedinţă în România
sunt obligaţi a se asigura la Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate, plătind 5 % din venitul lor lunar la fondul
asigurărilor de sănătate.

Plata se face prin

» reţinerea la locul de muncă a contribuţiei pentru
asigurările de sănătate pentru cei angajaţi

» sau direct prin plată la CASJ de către liber profesionişti sau

a altor categorii sociale.
3
B. Au calitatea de asigurat fără plata contribuţiei la
CNAS
» copiii şi tinerii până la 18 ani (până la 26 ani dacă
sunt elevi sau studenţi şi nu au alte venituri)
» persoanele cu handicap
» membrii de familie fără un venit propriu întreţinute
de o persoană asigurată
» persoanele care beneficiază de ajutor social
» veteranii de război
» deportaţii
» revoluţionarii
» deţinuţii politici, pensionarii. 4
II. Drepturile asiguraţilor
Asiguraţii la sistemul naţionale de sănătate
beneficiază de următoarele drepturi:
 îngrijire medicală din prima zi de îmbolnăvire şi
până la vindecare
 înscrierea liberă la un medic de familie având
contract cu CAS
 asistenţă medicală de specialitate ambulatorie
la indicaţia medicului de familie, cu respectarea
liberii alegeri a medicului specialist

5
 asistenţă medicală de specialitate în spitale,
când tratamentul ambulatoriu nu este eficace
 asistenţă medicală de recuperare în unităţi
speciale pentru o perioadă stabilită de medicul
curant
 asistenţă medicală la domiciliu, pe o perioadă
stabilită de timp
 medicamente şi materiale sanitare în sistem
gratuit sau compensat

6
III. Contractul cadru
El cuprinde reglementări pentru urm[toarele tipuri de
asistenţă:
 asistenţa medicală primară (de familie)
 asistenţa din ambulatoriu
 asistenţa medicală de urgenţă
 asistenţa spitalicească
 asistenţa recuperatorie
 prescrierea şi furnizarea de medicamente, materiale sanitare,
proteze
 competenţele şi responsabilităţile furnizorilor de servicii
medicale
 modul de plată al serviciilor medicale

7
Contractul cadru stabileşte atribuţiile MF, care sunt:
 acordarea primului ajutor în urgenţele medico-chirurgicale
 diagnosticul şi tratamentul bolilor acute şi cronice
 prevenirea şi combaterea bolilor transmisibile
 aplicarea procedurilor de recuperare (ce pot fi efectuate în
cabinetul medical)
 dispensarizarea femeilor gravide şi lăuze (eventual asistenţă la
naştere)
 asistenţa medicală a copilului şi urmărirea dezvoltării
psihosomatice a acestuia
 asistenţa medicală la domiciliu

8
IV. Contractul de prestări servicii cu CASJ
1. Condiţiile necesare încheierii contractului cu CASJ
» Pentru încheierea unui contract de furnizări de servicii
medicale în medicina primară (de familie) medicul de familie
trebuie să fie acreditat în sistemul asigurărilor de sănătate şi
să îndeplinească anumite condiţii legate de numărul de
pacienţi înscrişi pe lista sa.
» Astfel în centre urbane, care sunt supraaglomerate de medici
de familie, se impune obigativitatea unui număr minim de
1000 persoane asigurate la sistemul naţionale de asigurări de
sănătate ce sunt înscrise pe lista proprie a acestora.
Înscrierea unui număr mai mare de 2000 asiguraţi atrage după
sine penalizarea la plată, în sensul reducerii punctajului dat
pentru îngrijirea unui asigurat.
9
Normele metodologice de aplicare a
contractului cadru pentru anul 2009

PACHETE DE SERVICII MEDICALE

ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ

10
 PACHET DE SERVICII
MEDICALE DE BAZĂ
A. Servicii profilactice
B. Servicii medicale curative
C. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
D. Activităţi de suport

11
 A. Servicii profilactice
1. Urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorie a copilului prin examene
de bilanţ:
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;
b) la 1 lună - la domiciliul copilului;
c) la 2 luni;
d) la 4 luni;
e) la 6 luni;
f) la 9 luni;
g) la 12 luni;
h) la 15 luni;
i) la 18 luni.

• Notă: examenul de bilanţ până la vârsta de 12 luni inclusiv, cuprinde obligatoriu

şi promovarea activă a alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de
6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni.

12
 A. Servicii profilactice
2. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei:
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a;
În situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a,
pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai
luarea în evidenţă a gravidei, nu şi supravegherea;
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a
inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;
f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.
• Notă: În cadrul supravegherii gravidei se va face şi promovarea
alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi
continuarea acesteia până la minim 12 luni.

13
 A. Servicii profilactice
3. Examen de bilanţ anual al copiilor de la 2 la 18 ani .

4. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru

prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi
mortalitate.

• Controlul medical cuprinde:

– consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic);
– recomandare pentru examene paraclinice atunci când
există argumente clinice de suspiciune a unei stări
patologice consemnate în foaia de observaţie.
– încadrarea medicală a asiguratului într-o grupă de risc.
14
 A. Servicii profilactice
5. Imunizări:
I. conform programului naţional de imunizări:
a) antituberculoasă - vaccin BCG;
b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;
c) testarea PPD;
d) antihepatită B;
e) antipoliomielitică VPO şi VPI;
f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care
vaccinarea DTP este contraindicată);
g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;
h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);
i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;
k) antirubeolică
II. antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;
III. alte vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii
publice.

15
 A. Servicii profilactice
6. Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea
factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.
7. a) Controale periodice - epicriză de etapă pentru afecţiunile care necesită
dispensarizare conform normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii:
– insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV - NYHA
– diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale
– HTA cu AVC
b) Controale periodice - epicriză de etapă pentru afecţiunile care necesită
dispensarizare conform normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii, altele
decat cele mentionate la lit. a).
8. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat
de specialist.
9. Servicii de planificare familială:
- consiliere de planificare familială;
- indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

16
 B. Servicii medicale curative
1. Consultaţie (anamneză, examen obiectiv,
diagnostic) în caz de boală sau accident.
2. Manevre de mică chirurgie şi tratament injectabil,
după caz.
3. Prescriere de tratament medical şi igienico-
dietetic.
4. Recomandare de investigaţii paraclinice pentru
stabilirea diagnosticului, prin bilet de trimitere, ca
o consecinţă a actului medical propriu.
17
 B. Servicii medicale curative
5. Eliberare de bilet de trimitere pentru cazurile care
depăşesc competenţa medicului de familie, cu scurt istoric
medical al asiguratului, către alte specialităţi sau in
vederea internării. Medicul de familie consemnează în
biletul de trimitere sau va ataşa la acesta rezultatele
investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu
atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau
confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere în
vederea internării şi data la care au fost efectuate, care
completează tabloul clinic pentru care se solicită
internarea.
18
 B. Servicii medicale curative
6. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de
specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat,
până la scoaterea din evidenţă pe baza schemei TSS si numai pentru
situaţiile în care medicul de familie este direct implicat în
dministrarea acestei scheme. Pentru persoanele care refuză aplicarea
tratamentului medicii de familie vor apela la sprijinul organelor de
poliţie şi al autorităţilor publice locale.
7. Asistenţă medicală la domiciliu în cadrul programului de lucru
stabilit pentru aceasta, pentru situaţiile în care medicul de familie
consideră necesară această deplasare.
8. Monitorizarea tratamentului şi a evoluţiei stării de sănătate a
bolnavilor cronici.
9. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru -
maximum 5 consultaţii/săptămână/medic.

19
 C. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă

a) asistenţă medicală în urgenţe medico-chirurgicale

(anamneză, examen clinic şi tratament), în limita
competenţei medicului de familie şi a posibilităţilor
tehnice medicale;
b) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa
medicului de familie, către alte specialităţi sau in vederea
internării, după caz.

• Asiguraţii beneficiază de aceste servicii, indiferent de medicul de familie pe lista

căruia sunt înscrişi.
• Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa de urgenţă.
• Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului
de familie, în cadrul programului de lucru stabilit;
20
A. Urgenţele medico-chirurgicale de gradul I
» infarctul miocardic acut,
» politraumatismele, socul, traumatismele cranio-cerebrale, fracturile
deschise, hemoragiile masive, arsurile grave,
» accidentele vasculare cerebrale acute,
» tulburările paroxistice ale ritmului cardiac cu prăbuşire tensională
(fibrilaţia atrială cu alură rapidă, tahicardia paroxistică
supraventriculară, flutterul atrial 2/1 sau 1/1, tahicardia ventriculară,
fibrilaţia ventriculară),
» edemul pulmonar acut, encefalopatia hipertensivă,
» comele, septicemiile, intoxicaţiile, convulsiile, coagulopatiile,
insuficienţa renală acută, avortul septic, eclampsia, dezlipirea de
retină, etc.

B. Urgenţele medico-chirurgicale de gradul II

angina pectorală,
criza hipertensivă necomplicată, tromboflebita,
astmul bronşic în criză,
insuficienţa cardiacă decompensată,
colica renală, colica biliară, retenţia acută de urină, sindromul
subocluziv, etc. 21
Într-o urgenţă majoră MF trebuie să se orienteze
rapid asupra diagnosticului şi să acorde primul
ajutor medical, urmând a interna bolnavul în timp
util.

În unele urgenţele de grad doi (de exemplu o colică

renală, o colică biliară sau o entorsă), el va acorda
primul ajutor medical şi va decide dacă acel caz
poate fi rezolvat optim la nivel de domiciliu sau va
impune internarea în spital.
22
 D. Activităţi de suport
Eliberare de acte medicale:
• certificat de concediu medical,
• certificat de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune
care necesită expertiză medico-legală,
• certificat medical pentru îngrijirea copilului bolnav,
• adeverinţe medicale pentru copii necesare înscrierii în
colectivităţi;
• scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
• adeverinţe medicale solicitate de personalul sanitar pentru
exercitarea profesiei precum şi de celălalt personal angajat
în sistemul sanitar şi al asigurărilor sociale de sănătate.

23
 E. Servicii medicale paraclinice
• EKG şi ecografie generală (abdomen + pelvis)
• Decontarea acestor servicii se face din fondul aferent
investigaţiilor medicale paraclinice.

24
 PACHET MINIMAL DE
SERVICII MEDICALE
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere
privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena
personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic
(examen obiectiv, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele
de specialitate pentru confirmare şi tratament)
C. Imunizări
D. Servicii de planificare familială
E. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei
25
 A. Servicii medicale pentru
situaţiile de urgenţă
Idem Pachet de bază

26
 C. Imunizări
Idem Pachet de bază

27
 D. Servicii de planificare
familială
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele
fără risc.

Casele de asigurări de sănătate decontează un singur

serviciu medical prevăzut la lit. a) şi b), la o
perioadă de minimum 6 luni.
28
 E. Monitorizarea evoluţiei
sarcinii şi lăuziei
Idem Pachet de bază

29
 PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ
FACULTATIV
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere
privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena
personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-
epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumtiv,
trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi
tratament)
C. Imunizări
D. Servicii de planificare familială
E. Servicii medicale curative
30
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă

Idem Pachet de bază

31
 C. Supravegherea gravidei şi stabilirea
gradului de risc

Idem Pachet de bază

32
 D. Imunizări

Idem Pachet de bază

33
 E. Servicii medicale curative

• Consultaţie pentru afecţiuni acute intercurente

(anamneză, examen obiectiv, diagnostic si
tratament).

• Tratamentul prescris se recomanda prin prescripţie

contra cost.

34
 MODALITĂŢILE DE PLATĂ
• Plata per capita

• Plata per servicii medicale

35
 Plata per capita
• în situaţia în care numărul total de puncte rezultat în raport cu
numărul de asiguraţi de pe lista fiecărui medic de familie şi
structura acestora pe grupe de vârstă este mai mare de 23.000 de
puncte/an şi numărul de asiguraţi înscrişi pe lista medicului de
familie este mai mare de 2.000, numărul de puncte ce depăşeşte
acest nivel se reduce după cum urmează:
– - cu 25%, când numărul de puncte "per capita"/an este cuprins
între 23.000 - 29.000;
– - cu 50%, când numărul de puncte "per capita"/an este cuprins
între 29.001 - 35.000;
– - cu 75%, când numărul de puncte "per capita"/an este de peste
35.000.
36
 Plata per servicii medicale
• Examen de bilanţ copii
– la externare la domiciliul copilului / 15
– la 1 lună, la domiciliul copilului / 15
– la 2 – 4 – 6 – 9 – 12 luni / 8
– la 15 – 18 luni / 6
• Monitorizarea evoluţiei sarcinii
– luarea în evidenţă în primul trimestru / 10
– din luna a 3-a până în luna a 7-a / 8 (lunar)
– din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv / 8 (de 2 ori pe lună)
• Urmărirea lehuzei
– la externarea din maternitate / 8
– la 4 săptămâni de la naştere / 8

37
 Plata per servicii medicale
• Imunizări / 4 pe inoculare sau doză orală
• Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de
medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea
tratamentului strict supravegheat / 40
• Urgenta 6
• depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10
puncte pe caz confirmat
• Supravegherea bolilo cu potenţial endemo-
epidemic: 1 punct per persoana lunar

38
 Plata per servicii medicale
• Bolnav TBC nou, descoperit activ de MF / 20 pe
caz confirmat
• Controale periodice - epicriză de etapă pentru
unele afecţiuni care necesită dispensarizare
– insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV: 3/caz la 3
luni
– diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în
tratament cu antidiabetice orale: 5/caz la 6 luni
– HTA cu AVC: 3/caz la 3 luni

39