Principii terapeutice în bolile

infecţioase
• Terapia bolilor infecţioase, din care multe
reprezintă “urgenţe medicale”, are 2 obiective
importante:
• Vindecarea rapidă şi completă a bolnavului
• Prevenirea transmiterii bolii în comunitate
• EPIDEMIOLOGIA
• Tratamentul bolilor infecţioase este ierarhizat
astfel:
• Tratament etiotrop – adresat agentului patogen
• Specific – seruri, vaccinuri, imunoglobuline
• Nespecific – antibioticoterapia, terapia antivirală
• Tratament patogenic – mult diversificat astăzi,
incluzând pe lângă susţinerea funcţiilor vitale,
reechilibrarea hidroelectrolitică, acidobazică, terapia
cu AINS, cortizon, anticitokine, anticorpi
monoclonali
• Tratament simptomatic
• Tratament igieno-dietetic
• Tratamentul igieno-dietetic
• Se referă la necesitatea repausului fizic relativ sau absolut, a
dietei
• În unele cazuri, bolnavii au nevoie de o alimentaţie normală, în
alte cazuri cu intoleranţă digestivă este necesară o dietă de
cruţare, preferându-se o alimentaţie hidrozaharată; în cazuri
speciale – boală diareică – sunt necesare măsuri dietetice stricte
• Tratamentul simptomatic se referă la:
• Terapia durerii – antialgice
• Combaterea tusei – fluidifiante, expectorante, inhibitori centrali
ai tusei
• Sedare – pentru pacienţii cu agitaţie psihomotorie
• Atenuarea febrei – antipiretice
• Tratamentul patogenic
• Cuprinde o serie de măsuri necesare combaterii unor efecte
produse de prezenţa agentului patogen în organism sau
reechilibrării unor disfuncţii organice
• Terapia antiinflamatoare este prezentă aproape în toate cazurile,
pe lângă terapia etiotropă sau de sine stătătoare
• În prezent se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
• În cazurile care urmăresc o acţiune mai lungă sau mai lentă sau steroizii
(AIS) au contraindicaţii
• Aceste preparate prezintă riscul unor efecte adverse: intoleranţă
digestivă (până la ulceraţii, perforaţii şi hemoragie digestivă superioară),
alergie, leucopenie, anemie, trombocitopenie, parotidite, retenţie
hidrosalină, hepatotoxicitate
• Terapia cu AIS (corticoterapia) – efecte
• Stabilizează membrana lizozomală
• Inhibă sistemul kininic
• Reduce exudatul inflamator
• Reduce/scade colagenogeneza
• Inhibă migrarea limfocitelor
• Acţiune antipiretică centrală
• Scade sinteza de IL-1
• Efectele adverse ale corticoterapiei
• Scade apărarea antiinfecţioasă – de aceea administrarea poate fi
discutabilă în anumite boli
• Creşte aciditatea gastrică cu redeschiderea sau apariţia unor
ulcere noi
• Provoacă hipopotasemie
• Determină retenţie hidrosalină – DHTA
• Decompensări psihice
• Obezitate cushingoidă
• Întârziere în creştere la copii în administrare îndelungată (peste
2 ani)
 Tratamentul etiologic nespecific
• Acţiunea antibioticelor asupra germenilor
sensibili poate fi
• Bactericidă – lezare ireversibilă cu omorârea agentului
patogen
• Bacteriostatică – împiedică multiplicarea germenilor
 Mecanismele de acţiune ale antibioticelor
• Inhibă sinteza sau funcţia peretelui celular bacterian
• Penicilina G, penicilinele de semisinteză şi cefalosporinele, vancomicina,
bacitracina. Penicilinele şi cefalosporinele blochează sinteza prin îmideicarea
încorporării acidului N-acetilmuramic – rezultând sferoblaşti neviabili. Aceste
antibiotice acţionează numai în faza de multiplicare a germenilor
• Afectarea integrităţii membranei citoplasmatice, ceea ce permite ca
nucleotizii să iasă din celulă (colistina, polimixina B, amphotericina
B) – acţiunea se exercită atât în faza de multiplicare cât şi în cea de
repaus
• Inhibiţia sintezei proteinelor bacteriene
• Aminoglicozide, cloramfenicol, tetracicline, macrolide
• Inhibiţia sintezei acizilor nucleici:
• rifampicina, metronidazolul
• Quinolonele - inhibă ADN giraza care intervine în menţinerea integrităţii
ADN-ului bacterian
• Sulfamide – inhibă creşterea, intervenind ca metaboliţi esenţiali analogi –
acidul paraaminobenzoic , intervenind în lanţul metabolic de sinteză a acidului
nucleic
 Betalactaminele
• Peniciline
• Naturale
• De semisinteză
• Cefalosporine
• Generaţia I
• Generaţia II
• Generaţia III
• Inhibitori de betalactamaze
 Penicilinele naturale
• Penicilian G – sodică sau potasică
• spectru – coci gram (+), coci gram (–) (aerobi şi anaerobi), bacili gram (+),
spirochete, actinomnicete
• Indicaţii – infecţii cu streptococ betahemolitic de grup A, pneumococ, meningococ,
gonococ, B anthracis, C tetanii, C perfringens, C diphteriae, L monocytogenes
• Doze
• 50.000 – 100.000 ui/kg/zi IM sau IV la interval de 4 – 6 ore
• 200.000 ui/kg/zi în infecţiile garve: sepsis, endocardită când se pot asocia cu un
aminoglicozid
• Nu este indicată în infecţiile stafilococice
• Peniciline retard – folosite în profilaxia infecţiilor streptococice –
MOLDAMIN, EXTENCILINE, TARDOCILINE
• doze:
• Copii (> 3ani) – 600.000 ui
• Adult – 1.200.000 ui
• Penicilina V - fenoximetilpenicilina
• Forma de prezentare: tb de 100.000 ui şi 200.000 ui
• Indicaţii : infecţii cu germeni sensibili – forme uşoare, se adinistrează cu 1h înainte
de masă
• Azidoccilina – preparat oral – activă pe H influenzae, B pertussis, Enterococ
 Penicilinele de semisinteză
• Penicilinele antistafilococice – de tip “M”
• Meticilina – nu este folosită fiind nefrotoxică
• Oxacilina
• Antibiotic antistafilococic folosit în infecţii grave în asociere cu
aminoglicozide
• Doza – 50 – 100 – 200 mg/kg/zi (2 -12g/zi)
• Există stafilococi meticilino-rezistenţi (MRSA) care sunt rezistenţi
nunumai la oxacilină, ci la toate betalactaminele; în acest caz se
foloseşte:
• Rifampicina + aminoglicozid
• Vancomicina/quinolone + aminoglicozid
• Penicilinele tip “A” – cu spectru lărgit
• Ampicilina
• are spectrul penicilinei dar acţionează mai puţin pe germnenii gram pozitiv şi
mai mult pe germenii gram negativ implicaţi în infecţii biliare, urinare,
intestinale, meningite, epigloteite, febra tifoidă, tuse convulsivă, leptospiroză,
endocardite, sepsis; în aceste infecţii se asociază cu un aminoglicozid
• E coli, Salmonella, Shigella, Proteus, H influenzae, B pertussis;
• Difuzează bine în lichidul cefalorahidian (LCR)
• Nu este activă pe stafilococul producător de penicilinază şi germenii de spital
(bacilul piocianic, Enterobacter, germeni anaerobi)
• Doza – 50 – 100 mg până la 400 mg/kg/zi, 2 – 12 g/zi administrată po sau iv
• Amoxicilina (Amoxyl) atinge concentraţii mari în LCR, doza fiind de 50 –
100 mg/kg/zi
• Amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin) administrat în infecţii determinate
de germeni anaerobi, stafilococi producători de penicilinază şi bacili gram
negativi
• Pivampicilina
• Mecilinam – acţiune pe Pseudomonas aeruginosa (B piocianic)
• Carbenicilina
• activă pe b. Piocianic, Proteus, Bacteroides, Klebsiella,
Seratia, E coli; este folosită în infecţii cu germeni
gram negativ rezistenţi la alte antibiotice; doza – 300 –
500 mg/kg/zi (30 g/zi – 6 perfuzii la 4 -6 ore). Se
poate administra şi intrarahidian.
• Indanilcarbenicilina – se foloseşte în infecţii urinare
grave cu P aeruginosa; doza – 3 -4 g/zi
• Ticarcilina – se administrează în doză de 200 – 300
mg/zi
• Ticarcilină + acid clavulanic – Timentin
• Acilureidopenicilinele
• Sunt mai puţin active pe germeni gram pozitiv dar au
un spectru lărgit pe BGN:
• Bacilul piocianic, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Bacteroides şi alţi germni anaerobi
• Sunt acidosensibile, de aceea se administrează IM,IV în
doză de 200 – 300 mg/jg/zi (6 -12 g/zi)
• Reprezentanţi:
• Azlocilina
• Mezlocilina
• Furazocilina
• Piperacilina
• Carbapeneme
• Au un spectru larg, însumând eficacitatea penicilinei G pe
germeni gram pozitiv, a aminoglicozidelor pe germeni gram
negativ şi a metronidazolului pe germeni anaerobi
• Sunt acidosensibile şi se administrează numai parenteral, doza
fiind de 3 – 5 g/zi (im sau iv)
• Reprezentanţi
• Imipenem
• Meropenem
• Ertapenem
• Monobactami
• Aztreonam : acţionează pe coci gram pozitiv, BGN
• Doza – 50 mg/kg/zi (1 -2 g/zi) iv, se foloseşte în special în
infecţii abdominale, având o penetrabilitate redusă în LCR
• Cefalosporinele – CFS
• Betalactamine cu spectru lărgit, incluzând coci gram pozitiv, inclusiv stafilococii
producători de penicilinază, bacili gram pozitiv, BGN, germeni anaerobi; au un timp
de înjumătăţire ridicat T50, de aceea se administrează la intervale mari
• CFS – de generaţia I
• Cefazolina
• Cefalexina
• Cefotiam
• CFS – generaţia a II-a
• Cefamandol
• Cefuroxim – Zinacef
• Cefotaxim
• Cefaclor – Ceclor
• CFS – generaţia a III-a – folosite în infecţii determiante de BGN rezistenţi la alte
antibiotice, infecţii nosocomiale
• Ceftazidima
• Claforan
• Ceforperazona
• Ceftriaxona
• Latamofex
• Cefoxitima
• Cefotetatn
• CFS – generaţia a IV-a
• Cefepim
• Cefpirom – doza: 50 – 100 mg/kg/zi admnistrat în trei prize
• Inhibitorii de betalactamaze
• Inhibă enzimele de tip penicilinază (stafilococi
producători de penicilinază, BGN producători de
penicilinază, germeni anaerobi)
• Acidul clavulanic +
• Amoxicilina = augmentin : doza po – 2g, iv – 2,4 g
• Ticarcilina = timentin
• Sulbactam +
• Ampicilina = Unasyn
 Macrolide
• Eritromicina
• Tablete de 100 – 200 mg
• Flacoane injectabile de 300 mg
• Doza – 20 – 50 mg/kg/zi
• Spectru de acţiune
• Coci gram pozitiv (inclusiv stafilococi producători de penicilinaza)
• Coci gram negativ – meningococ, gonococ
• Bacili gram pozitiv – C diphteriae, L monocytogenes, B pertussis, Legionella
pneumophila (boala legionarilor), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacii
(psitacoza)
• Este rezervată cazurilor de alergie la antibiotice din grupa betalactaminelor
• Rovamicina – 20 – 30 mg/kg/zi, antibiotic de elecţie în infecţiile dentare şi
toxoplasmoză
• Azitromicina
• Claritromicina
 Pseudomacrolide
• Lincomicina
• Antibiotic de elcţie în infecţiile osoase (osteomielite
stafilococice)
• Acţionează şi pe germeni anaerobi
• Se admnistrează
• po – 30 – 60 mg/kg/zi
• im - - 20 mg/kg/zi , maxim 2 g/zi
• Reacţii adverse – colita psudomembranoasă , icter, pancitopenie
• Clindamicina
• Are acelaşi spectru ca lincomicina
• Se administrează
• po – 10 – 25 mg/kg/zi (1 – 2 g/zi)
• inj – 15 – 20 mg/kg/zi (2 – 4 g/zi)
 RIFAMICINE
• Rifampicina
• Antistafilococic activ şi pe meningococ, pneumococ, L
pneumophila, germeni intracelulari (Brucella, Chlamydia)
• Are o bună penetrabilitate în LCR
• Indicat şi în bruceloză, trahom, leishmanioză
• Doza – 10 mg/kg/zi (capsule de 150 mg), doza zilnică fiind de
600 mg
• Dezvoltă rapid rezistenţă, de aceea nu se foloseşte în
monoterapie ci în asociere cu un alt antibiotic
• Reacţii adverse:
• Hepatotoxicitate – icter rifampicini
• Nefrotoxicitate
• Anemie
• Leucopenie
• Trombocitopenie
 Glicopeptide
• Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian, active
doar în sfera germenilor gram pozitiv, în special
pe tulpinile de stafilococ rezistente la meticilina
(MRSA)
• Reprezentanţi
• Vancomicina – antistafilococic de rezervă, folosit în
infecţiile cu MRSA, în infecţii grave la bolnavii
alergici la betalactamine
• Doza – 30 – 40 mg/kg/zi (1g la 8 – 12 ore)
• Teicoplanina – 6 mg/kg/zi
 Aminoglicozide
• Caracteristici
• Inhibă sinteza de proteine la nivel ribozomal
• Sun active pe BGN şi stafilococii producători de penicilinază
• Nu se absorb digestiv, de aceea se administrează numai
parenteral
• Nu traversează meningele, deci nu pătrund în LCR
• Sunt nefrotoxice şi ototoxice (nervul VIII)
• Reprezentanţi – prezentaţi cronologic
• Streptomicina
• se administrează în tuberculoză, endocardită în asociere cu penicilina (S
viridans) sau ampicilina (enterococ), tularemie, bruceloză
• Doza – 15 – 30 mg/kg/zi
• Neomicina – datorită nefrotoxicităţii se foloseşte numai pentru
sterilizarea intestinului pre şi postoperator (4 g/zi, 2g/zi timp de
3 zile) şi în coma hepatică ca inhibitor al ureogenezei
• Gentamicina
• Antibiotic rezervat infecţiilor grave determinate de BGN, stafilococi
rezistenţi
• Se asociază cu CFS de generaţia a III-a, quinolone
• Doza – 3 – 5 mg/kg/zi (im, iv)
• Amikacina
• Are acelaşi spectru, dar este mai puţin toxică şi pătrunde în LCR, doza
fiind de 10 – 20 mg/kg/zi, maxim – 1 g
• Tobramicina – activă pe germenii rezistenţi la gentamicină
• Sisomicina
• Netilmicina – se admnistrează în doza de 2 – 8 mg/kg/zi
• Este mai puţin toxică şi este activă pe germenii rezistenţi la gentamcină
 Polipeptide
• Inhibitori neselectivi ai membranei celulare
• Sunt rezervate infecţiilor intestinale şi sistemice severe
• Sunt nefrotoxice şi neurotoxice, de aceea în prezent cea
mai frecventă formă de utilizare este topică (colir,
unguent)
• Reprezentanţi
• Polimixina B – doza – 100.000 ui/kg/zi po
• Colistina – polimixina E
• Administrată po în doză de 100.000 ui/kg şi im/iv în doza de 50.000
ui/kg
• Indicată în infecţii digestive, infecţii severe (sepsis,menigite) inclusiv în
cele determinate de P aeruginosa.
 Sulfamide
• Ca acţiune generală, în prezent au indicaţii reduse datorită
arsenalului de antibiotice pe care le avem la dispoziţie
• Cu acţiune urinară
• Preparate “acute” – Neoxazol 4 - 6 g/zi
• Preparate semidepozit – Sulfametin 2 g/zi
• Preparate depozit – Fanasil, Fansidar
• Cu acţiune intestinală – Slazopirina folosită în tratamentul
rectocolitei ulecrohemoragice
• Cu acţiune pe micobacterii – Dapsona folosită în tratamentul
leprei
• Cu acţiune locală:
• Cotrimoxazol (TMP 80mg + SMX 400 mg), în doză de 4mg/kg/zi de
TMP; este utilizat în infecţii determinate de enterobacteriacaeae, coci gram
pozitiv, coci gram negativ, Pneumocystis carinii,
• Reacţii adverse – alergie (Sdr Stevens Johnson), anemie, disfuncţie
hepatică
 Alte antibiotice
• Cloramfenicol
• Activ pe stafilococii neproducători de penicilinază, coci gram pozitiv
(streptococ, pneumococ la pacienţii alergici la penicilină), coci gram negativ
(meningococ, gonococ), H influenzae (meningite, epiglotite), germeni
anaerobi (meningite de etiologie neprecizată, abces cerebral), Listeria,
Salmonella (febra tifoidă şi alte salmoneloze sistemice, menigite)
• Are acţiune bacteriostatică la doze uzuale de 50 – 100 mg/kg/zi, administrat
parenteral sau po (3g/zi)
• Reacţii adverse : pancitopenie imediată sau tardivă (reversibilă), tulburări
digestive, suprainfcţii cu Lamblia, sindromul cenuşiu al nou născutului (prin
blocarea glicuronoconjugării hepatice)
• Tetraciclina – este folosită în tratamentul ricketsiozelor (tifos
exantematic), infecţiilor cu Mycoplasma, Chlamydia, bruceloză,
tularemie, antrax, amibiază intestinală, dizenteria cu Shigella,
• doza – 30 – 50 mg/kg/zi (2 g/zi)
• Contraindicată la gravide şi la copii sub 7 ani
• Doxiciclina
• Doza – 200 mg prima zi, ulterior 100 mg/zi
 Quinolone
• Generaţia I
• Acid nalidixic
• Generaţia II
• Acid oxalic
• Generaţia III
• Fluorochinolone active pe germeni rezistenţi la alte antibiotice
(enterobacteriacaeae, b piocianic, MRSA, Neisserii, germeni
anaerobi, bacterii defective)
• Reprezentanţi:
• Ciprofloxacina, ofloxcina, norfloxacina, pefloxacina, enoxacina. Se
administrează po, im sau iv la 12 ore interval, doza fiind 10 – 20
mg/kg/zi, cu o bună penterabilitate urinară, biliară şi menigiană (LCR).
Se administrează cu prudenţă la copii şi adolescenţi
 Derivaţi imidazolici
• Metronidazolul
• Folosit iniţial ca antiparazitar (infecţii cu
Trichomonas, E histolytica, Giardia lamblia)
• Este activ pe germeni anaerobi gram pozitiv, gram
negativ
• Se administrează
• po – 2 g/zi, monoterapie
• Iv – 1 g/zi, 0,5 g la 12 ore în asociere cu alte antibiotice în
infecţii severe abdominale sau genitale
 Preparate antivirale
• Aceste medicamente trebuie să îndeplinească o
serie de condiţii
• Să penetreze intracelular pentru a-şi exercita acţiunea
• Să nu fie toxice pentru celula gazdă
• Să acţioneze prin blocare enzimatică, la un anumit
nivel dar să nu afecteze sistemul enzimatic al celulei
gazdei
• Reprezentanţi
• Amantadina şi Rimantadina
• Se folosesc în scop profilactic la subiecţii cu risc în timpul epdeimiilor cu virus
gripal A2, doza – 100 mg x 2 /zi
• Idoxiuridina şi Acyclovirul – active în infecţia cu virusuri herpetice atât în
primoinfecţii cât şi în recidive
• Se administrează po 2 – 4 g/zi, iv 0.6 – 1,2 g/zi în infecţii grave generalizate la
imunodeprimaţi
• Reacţii adverse: nefrotoxicitate, leucopenie în administrare de lungă durată
• Interferonii
• Citokine naturale eliberate de orice celulă sub acţiunea unui stimul antigenic
• Au acţiune antivirală, antimitotică, imunomodulatoare
• Indicaţii: hepatita cronică B, C
• Ganciclovir – utilizat iv în infecţii cu virusul citomegal
• Antiretrovirale – infecţia cu HIV-SIDA
• Inhibitori de reverstranscritptază
• Nucleozidic
• Nonnucleozidici
• Inhibitori de protează
 Preparate antifungice
• Cu acţiune locală
• Nistatin – infecţia cu Candida ; adm po . 3 – 4 MU/zi, topic
local – pudră, ovule
• Griseofulvina: infecţia cu Cnadida, Hystoplasma, Aspergillus,
Criptococcus; administrat po sau topic
• Preparate de uz sistemic
• Ketoconazol – (Nizoral) – fungistatic cu spectru larg;
administrat po 200 – 400 mg/zi timp de 7 zile; reacţii adverse:
tulburări digestive, SNC (ameţeli, somnolenţă)
• Fluconazol (Diflucan) – fungicid cu spectru larg, foarte bine
tolerat; doza 50 mg/zi, administrat timp de 7 – 14 zile, ajungând
la 100 – 400 mg/zi în cazuri severe (SIDA)
• Amphotericina B – deşi nefrotoxică şi neurotoxică, se
administrează iv în micoze meningocerebrale şi sistemice; doza
se creşte treptat de la 0,2 – 0,3 mg/kg la 1 mg/zi timp de 2 – 3
luni, dizolvat în glucoză 5%.