FEOCROMOCITOMUL

Dr. Diana Paun

Medulosuprarenala
 Partea centrala a glandei suprarenale
 Morfologic este un ganglion vegetativ
simpatic si face parte din componenta
periferica a sistemului
catecolaminergic periferic
 Are origine neuroectodermala
 Formata din celule cromafine –
feocromocite care secreta
catecolamine
 Biosinteza catecolaminelor
Biosinteza adrenalinei porneşte de la tirozină şi are loc în patru etape
fiecare etapă fiind catalizată de o enzimă diferită dintre care prima -
tirozin hidroxilază - reglează rata sintezei.
 Prima etapă: conversia tirozinei la dihidroxifenilalanina (DOPA) este
catalizată de tirozinhidroxilază.
 A doua etapă: conversia rapidă a DOPA în dopamină sub acţiunea
dopadecarboxilazei.
 A treia etapă: transformarea dopaminei în noradrenalină catalizată
de enzima dopamin--hidroxilază.
 A patra etapă: noradrenalina este convertită în adrenalină de către
PNMT (feniletanolamin-N-metil-transferaza), enzimă activată de
către cortizol.
– Dacă primele trei etape se desfăşoară şi la nivelul
neuronului simpatic, ultima are loc aproape exclusiv
în feocromocit.
– Eliberarea adrenalinei se face prin exocitoza
conţinutului granulelor în care hormonul este stocat,
declanşată de influxul nervos, cu mediaţia acetilcolinei
şi receptori nicotinici, în prezenţa ATP, Ca2+ şi Mg2+.
 FEOCROMOCITOMUL

Este o tumoră medulosuprarenală constituită din celule cromafine,

de regulă benignă; forma malignă fiind diagnosticată numai
prin prezenţa metastazelor cromafine în oase, ficat, ganglioni
limfatici sau plamâni.

Deşi sunt de regulă tumori sporadice, se descriu şi forme

familiale:
– sindroamele MEN 2 (gena RET)
– sdr. sindromul von Hippel–Lindau (gena VHL)
– boala Von Recklinghausen (neurofibromatoză) (gena NF1)
– paragangliomul familial (genelor din familia succinat dehidrogenazei:
SDHB şi SDHD)
– Altele: scleroza tuberoasă, sindromul Sturge-Weber, ataxia-
telangiectazie, triada Carney (feocromocitom, leiomiom gastric, condrom
pulmonar)
 Regula 10%:

- 10% sunt maligne

- 10% sunt bilaterale sau multiple (apar în
forme familiale)
- 10% apar la copii
- 10% sunt extraadrenale ( paragangliom)
- 10% sunt familiale (aproximativ 20%)
- 10% recidivează (mai mult cele
extraadrenale)
- 10% descoperite întamplător
Aspect histopatologic de
feocromocitom
Fiziolopatogie:
Simptomatologia din feocromocitom este
consecinţa:
 producţiei şi descărcării excesive de
catecolamine şi diverse peptide din
medulosuprarenală şi
 acţiunii lor pe receptorii specifici la care se
adaugă
 mecanismele datorate localizării tumorii,
compresiei, invaziei, metastazării tumorale
sau asocierii cu alte tumori endocrine.
 Receptorii alfa
Activarea de către catecolamine a receptorilor 1 determină:
 vasoconstricţie în anumite teritorii (predominant tegumentar şi
renal),
 stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar şi
midriază.
Receptorii 2 sunt situaţi:
 - presinaptic în neuronii simpatici, colinergici sau neuronii din
sistemul nervos central şi sunt implicaţi în reglarea funcţiei
cardiovasculare.
 - la nivelul plachetelor unde promovează agregarea plachetară
 - postsinaptic în diferite ţesuturi unde mediază:
– relaxarea musculaturii netede gastrointestinale,
– scăderea lipolizei în adipocit,
– stimularea secreţiei salivare
– inhibarea celei de renină şi insulină.
 Receptorii beta:
Activarea receptorilor 1 determină:
 stimularea cardiacă
 lipoliza
 stimulare centrală cu anxietate.
Receptorii 2 mediază:
 vasodilataţia în anumite teritorii,
 bronhodilataţia
 relaxarea musculaturii netede a tractului gastro-intestinal
şi genito-urinar
 tremor al extremităţilor
 creşterea secreţiei de insulină şi renină
 favorizarea gluconeogenezei şi glicogenolize.
Pentru simptomele clinice contează nu atât tipul de
catecolamine secretate cât tipul de receptori activaţi şi
cantitatea de hormon secretată.
Tablou clinic (1):

 Expresia clinică a feocromocitomului

este criza paroxistică, consecinţa
eliberării din tumoră a catecolaminelor
şi a unor neuropeptide precum şi a
stimulării receptorilor adrenergici.
 Tablou clinic (2):
Elementele crizei sunt:
 hipertensiunea arterială paroxistică
– apărută pe fond hipertensiv sau normotensiv,
– cu durată de la câteva minute la câteva ore,
– cu valori deosebit de mari interesând atât presiunea sistolică cât
şi pe cea diastolică;
– paroxismul tensional apare brusc şi brutal, putând fi declanşat
de efort fizic , emoţii, schimbări bruşte de postură sau palparea
regiunii lombare.
Mai rar se semnalează hipotensiunea arterială până la
colaps apărută la modificări de postură sau după puseul
paroxistic hipertensiv;
 tulburări de ritm cardiac - cel mai frecent tahicardie dar
posibil şi fibrilaţie, flutter sau aritmie extrasistolică şi
numai excepţional bradicardie;
 transpiraţii profuze;
 cefalee.
 Tablou clinic (3):
Din tabloul crizei paroxistice mai fac parte :
 dureri diverse (precordiale, epigastrice, toracice,
abdominale, musculare, lombare),
 paloare tegumentară şi piloerecţie,
 extremităţi reci şi umede,
 anxietate,
 greaţă, vărsături şi diaree (alteori constipaţie sau ileus
paralitic),
 ameţeli, vertij, tulburări de vedere,
 tremurături, termofobie.

Durata crizei paroxistice variază între 10 şi 120 de minute

iar sfârşitul crizei se manifestă prin poliurie, congestie
tegumentară, bradicardie şi hipotensiune arterială.
 Tablou clinic (4):
Adesea crizele hipertensive pot evolua cu HTA malignă,
complicându-se cu encefalopatie hipertensivă, accidente
vasculare cerebrale sau coronariene acute.
Asociat simptoamelor menţionate pot apare şi modificări
metabolice induse de hipercatecolism: creşterea ratei
metabolismului, intoleranţa la căldură, febră, scădere în
greutate, toleranţă inadecvată la glucoză şi creşterea
glicemiei a jeun, hipercalcemie.
În situaţiile în care tumora secretă şi neuropeptide se pot
asocia şi alte manifestări:
 diaree apoasă, hipokalemie şi aclorhidrie datorate
secreţiei de VIP,
 hipocalcemie în caz de hipercalcitoninemie,
 sindrom Cushing prin exces de ACTH, etc.
 Investigaţii paraclinice (1):
Investigaţii hormonale:
a) bazale;
1.demonstrarea excreţiei urinare a catecolaminelor libere
(norepinefrină şi epinefrină) şi a metaboliţilor lor urinari
(metanefrinele/normetanefrinele).
Dopamina şi metabolitul ei urinar, acidul homovanilic au
valori crescute în tumorile maligne.
Dacă epinefrina este peste 15% din totalul catecolaminelor
urinare, tumora este sigur localizată suprarenal.
2. măsurarea concentraţiilor plasmatice de catecolamine
3. măsurarea concentraiilor plasmatice ale metanefrinelor
4. măsurarea concentraţiei plasmatice a cromograninei A ;I
enolazei neurospecifice
 Metanefrinele plasmatice/urinare

 Nu sunt dependente postural: pot fi

recoltate normal
 Secretate continuu de feocromocitom
 Sensibilitate: 99%, specificitate 89%
 Fals pozitiv: acetaminifen
 Rezultate pozitive (> 2-3 ori)
Investigaţii paraclinice (2):
b) dinamice:
 de inhibiţie

– testul la fentolamină – 1-5 mg i.v.

– testul la clonidină – 0,3 mg p.o.
 de stimulare sunt periculoase datorită riscului
unei crize paroxistice severe; se folosesc doar în
cazuri cu anamneză clasică dar valori repetat
normale ale catecolaminelor (crize rare)
– Cu glucagon – 1 mg i.v. bolus
– histamină - 0,25 mg i.v. bolus
– metoclopramid – 1-10 mg i.v. bolus
– tiramină.
 Investigaţii paraclinice (3):
Explorările paraclinice pentru localizarea tumorii sunt:
 ecografia
 tomografia axială computerizată – abdominal, adrenal,
pelvin, toracic
 rezonanţa magnetică nucleară
 scintigrama I131 meta - iodobenzylguanidina (MIBG)
care permite evidenţierea tumorilor catecolaminice şi a
metastazelor lor (MIBG este captat de celulele
cromafine în granulele de depozit ale catecolaminelor)
 Octreoscan – unele feocromocitoame au receptori
pentru somatostatatin
 PET FDG
 arteriografia sau cateterizarea venoasă a VCI cu analiza
catecolaminelor ( aceste metode fiind invazive, necesită
blocarea prealabilă alfa adrenergică a pacientului).
Explorări imagistice în
feocromocitom
 Feocromocitomul
Feocromocitoamele au
eliberare tardivă a
substanţei de
contrast,
intensitate crescută a
semnalului la
examenul RM,
aspect chistic sau
hemoragic şi
dimensiuni variabile.
Diagnosticul pozitiv

 Diagnosticul de feocromocitom,
suspicionat clinic, poate fi susţinut prin
probe hormonale şi explorări paraclinice
de localizare.
 În MEN2 – istoric familial pozitiv –
asociere de:
– Carcinom medular tiroidian
– Feocromocitom
– Hiperparatiroidism primar/habitus marfanoid
Diagnosticul diferenţial:

Diagnostic diferenţial: se face cu:

 alte forme de HTA,

 alte tumori suprarenale,

 hipotensiunea ortostatică,

 tireotoxicoza şi diabetul zaharat,

 carcinoidul şi mastocitoza,

 boli neuropsihice cu crize anxioase,

 epilepsia diencefalică sau disautonomia familială.

Evoluţie şi complicaţii:
Evoluţie: către apariţia de complicaţii.
Complicaţiile care pot apare sunt:
 hipotensiunea arterială cu stare de şoc,

 cardiomiopatia catecolică,

 stenoza de arteră renală,

 ileus funcţional

 în cazul formelor maligne - metastazări (cu

apariţie de pleurezii, hepatomegalie sau fracturi
patologice).
 Tratament (1):
1. MEDICAL - Precede, însoţeşte şi urmează tratamentul chirurgical şi
urmăreşte:
Blocajul receptorilor -adrenergici - permite controlul esenţial al TA, al
accidentelor acute şi precedă intervenţia chirurgicală cu 14-21 de zile.
Se utilizează:
 DIBENZILIN (fenoxibenzamină) – 10 mg/zi
 MINIPRESS (prazosin) – 6-15 mg/zi
 REGITIN (fentolamină) - 1 mg i.v. sau 50 mg p.o.
Blocajul receptorilor -adrenergici e limitată de criterii stricte:
 puls în repaus mai frecvent de 100/min;
 aritmii cardiace în antecedente sau în prezent;
 rata de excreţie a epinefrinei libere, care depăşeşte 75% din
catecolaminele totale
 blocarea eficientă a receptorilor .
Aceste criterii fac ca necesitatea -blocării să scadă la mai puţin de 25% din
bolnavii de feocromocitom.
Propranolol-ul este medicaţia cea mai uzitată în doză de 60-80mg/zi x3,
suficiente pentru a reduce pulsul la 80-90/min. +
Blocarea receptorilor  şi  cu Carvedilol realizează o simpatoplegie totală
extrem de utilă preoperator.
 Tratament (2):
Blocajul canalului de Ca cu Nifedipin 30-60mg/zi realizează:
 -reducerea semnificativă a tensiunii arteriale;
 -diminuarea nivelurilor de norepinefrină.

Cuparea sintezei de catecolamine cu -metil-paratirozin

(Metirozin).
 Produsul este eficient în special în formele de
feocromocitom inoperabile, în cele maligne sau recidivante,
rar ca tratament preoperator.
În formele maligne s-a încercat de asemenea administrarea de
citostatice (ciclofosfamidă, vincristină, adriamicină) ca şi
radioterapia externă - care s-a dovedit a fi puţin eficace,
speranţe punându-se în radioterapia intracelulară cu I131 -
MIBG.
 Tratament (3):
TRATAMENTUL CHIRURGICAL – este terapia de elecţie al
feocromocitomului
 Se practică ablaţia chirurgicală pe cale trans-abdominală, toraco-
abdominală, posterioară, retroperitoneală sau laparoscopică a
formaţiunii/formaţiunilor tumorale sau adrenalectomie cu îndepărtarea
sursei de catecoli.
 Pregătirea preoperatorie presupune o perioadă de 2 săptămâni de
blocare  - adrenergică cu fentolamină sau fenoxibenzamină p.o.
concomitent cu o ingestie normală de sare, care să permită restaurarea
volumului plasmatic.
 După începerea blocării  - adrenergice uneori este necesară şi blocarea
-adrenergică pentru a controla tahicardia sau aritmia
 Benefică - administrarea de blocanţi selectivi 1 (Prazosin) sau micşti 
şi  (Carvedilol) sau blocanţilor canalelor de calciu (Nifedipin).
 Intervenţia chirurgicală necesită echilibrare hidroelectrolitică
intraoperatorie şi administrarea de antihipertensive precum şi
prevenirea riscului de colaps cu HHC i.v.
Prognosticul:

este:
 favorabil în cazul formelor benigne
tratate chirurgical, cu supravieţuire de
zeci de ani
 nefavorabil în formele maligne sau la
femeia însărcinată.
 MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE
MULTIPLE)
Sindromul de neoplazie endocrină multiplă (MEN –
multiple endocrine neoplasia) reprezintă o entitate
patologică caracterizată prin neoplazia a mai mult
de un organ endocrin.
Neoplaziile endocrine multiple au fost descrise
prima dată de către Erdheim în 1903 şi au fost
clasificate în:
- MEN1
- MEN 2 - cu două subclase MEN 2A
MEN 2B
 MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE
MULTIPLE)
Sindromul MEN 1 asociază hiperplazie sau adenomatoză / neoplazie a
paratiroidelor, insulelor pancreatice şi adenohipofizei . Trăsătura clinică
specifică o constituie variabilitatea de prezentare clinică : pot fi
implicate una , două sau toate cele trei glande enunţate iar la nivelul
fiecăreia pot coexista diferite procese histologice . Modelele hormonale
secretorii pot fi de asemenea, extrem de variate . Afecţiune rară dar cu
potenţial letal , MEN 1 are transmitere autozomal dominantă şi
penetranţă înaltă .
Sindromul MEN 2 grupează leziuni hiperplazice sau tumorale ale tiroidei,
paratiroidelor şi medulosuprarenalelor. Se moşteneşte după un model
autozomal dominant, dar cu penetranţă incompletă şi expresie
variabilă.
În forma MEN 2A (sindrom Sipple) se asociază carcinomul medular
tiroidian (de obicei bilateral şi multicentric), feocromocitomul (uni- sau
bilateral) şi hiperplazia sau adenomatoza paratiroidiană;
în forma 2B hiperparatiroidismul poate lipsi dar se descriu habitusul
marfanoid, ganglioneuromatoza gastro-intestinală şi neuroame
mucoase ca markeri fenotipici ai bolii.
 MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE
MULTIPLE)
 Dezvoltarea investigaţiilor genetice a permis
elucidarea bazelor etiopatogenice genetice
şi moleculare ale acestor sindroame.
 Astfel, studiile de biologie moleculară au
localizat gena ce determină sindromul MEN1
în aria centromerică a cromozomului 11
(11q13).
 La pacienţii cu sindrom MEN 2 s-au
identificat mutaţii ale protooncogenei RET
de pe cromozomul 10.
 MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE
MULTIPLE)
 Dezvoltarea tehnicilor de screening genetic
prospectiv a modificat istoria naturală a
acestor sindroame, permiţând sfatul genetic
şi identificarea purtătorilor de gene care au
suferit mutaţii.
 Aceasta a permis idenficarea sindroamelor
MEN înainte de apariţia problemelor clinice
semnificative, ceea ce a avut un impact
deosebit asupra mortalităţii şi morbidităţii.
Feocromocitom bilateral
- piesă operatorie-