HEPATITELE ACUTE VIRALE B

ȘI C
HEPATITELE ACUTE VIRALE
 90% cazuri – cauzate de unul din cele 5 virusuri
hepatitice
-A
-B
-C
-D
-E
Alte virusuri implicate în etiologia hepatitelor acute: EBV,
CMV, VVZ, HSV, arbovirusuri (v amaril), v febrelor
hemoragice
INFECȚII CU VIRUSURI HEPATITICE –
CONSECINȚE CLINICE
 Forme asimptomatice / oligosimptomatice
 Hepatite acute

 Hepatite cronice (B, C, D)

 Insuficiență hepatică

 Ciroza hepatică

 Carcinom hepatocelular (HCC)

 INFECȚIA CU VIRUSURI HEPATITICE
Caracterist HAV HBV HCV HDV HEV
Genom ARN ADN ARN ARN ARN
Incubatie 15-45 zile (mediu 30-180 zile 15-260 zile 30-180 zile 14-60 zile,
30 zile) (medie 2-3 luni) (medie 7 sapt) (medie 2-3 luni) medie 40 zile
Cale transm Fecal-orală Parenterală Parenterală Parenterală Fecal-orală
Rar parenterală Sexuală Sexuală Sexuală
Posibil sexuală Materno-fetală Materno-fetală Materno-fetală?
(oro-anală)
Cronicizare Nu Da Da – 85% Da Nu
- 1-10% pt adulti
imunocomp
- 90% transm
materno-fetală
HCC Nu Da (chiar fara Da Da Nu
ciroza – virus
oncogen)
Profilaxie Vaccin anti-HAV Vaccin anti-HBV Nu exista Vaccin anti-HBV Vaccin anti-HEV
Ig iv anti-HAV Ig iv anti-HBV (disponibil in
China)
VIRUSUL HEPATITIC B (HBV)
 Fam Hepadnaviridae
 Genom ADN

 350 mil persoane infectate pe Glob

 Romania – prevalenta 3-5%

 In afara de hepatocit – se replica si in limfonoduli, ly

circulante, maduva hematogena, splina, pancreas
(rezervoare extrahepatice) – fara activitate inflamatorie
in aceste sedii
- originea reactivarii infectiei HBV dupa transplant
hepatic
- manifestari extrahepatice
HEPATITA VIRALĂ B -
PARTICULE VIRALE
 Particula Dane 42 nm, sferică – virion intact
 Proteina de suprafaţă AgHBs 22 nm
• Subdeterminanţi antigenici: a + d/y + w/r (a – comun pt det Ag HBs – risc de
mutatii!)
• 8 subtipuri, 8 genotipuri (A - H)
 Particula core nucleocapsidică 27 nm, cuprinde:
• Ag HBc (rămâne în hepatocit!!, nedetectabil în sânge) –
Ac anti-HBc
• Ag HBe: proteină solubilă, marker de replicativitate, denotă infectivitate crescută;
apare precoce, tranzitor; dispariţia anunţă vindecarea, persistenţa › 3 luni -
predictivă pt cronicizare
• ADN-HBV
• ADN-polimeraza: dirijează replicarea virală
• Ag HBx: rol în apoptoza hepatocitară, creşte act. cel T citolitice
 -
HEPATITA VIRALĂ B
MARKERI SEROLOGICI
 Ag HBs
• Detectabil la 1(8)-12 săptămâni, cu 2-6 săptămâni anterior citolizei şi
debutului clinic
• Dispare la 1-2 luni de la icter – persistă până la 6 luni (persist peste 6 luni =
cronicizare)
 Ac anti-HBs

• Apar după dispariţia Ag HBs (fereastră serologică)

• Rămân detectabili restul vieţii (marker de imunitate) – protectivi

 Ag HBc: nedetectabil (cantonat intracelular/ învelit de AgHBs)

 Ac anti-HBc:

• IgM - apar precoce, la 1-2 săptămâni după AgHBs, înaintea Ac anti-HBs cu

săptămâni / luni
• Utili dg în fereastra serologică

• Ig M (persistă 6 luni), Ig G (după 6 luni)

• Persistă nedefinit (cu Ac anti-HBs)

 HEPATITA VIRALĂ B - MARKERI
SEROLOGICI
 Ag HBe
• Apare concomitent / curând după Ag HBs

• Apariţia sa semnifică replicare virală, se însoţesc de ADN-HBV

şi particula Dane
• Variantă moleculară: mutaţie genetică → nu sintetizează Ag HBe
– virus mutant
• Dispare înaintea Ag HBs, după peak-ul citolitic

• = infectivitate ↑ (transmitere verticală – 90% daca AgHBe e

poz, 10-15% daca AgHBe e neg la mama)
 Ac anti-HBe

• Apar după dispariţia Ag HBe, înaintea dispariţiei Ag HBs

• Denotă infectivitate redusă

RĂSPUNSUL TIPIC ÎN HEPATITA ACUTĂ B
(ÎN LUNI, DUPĂ EXPUNERE)
HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ B - MARKERI
SEROLOGICI

 Ag HBs persistă peste 6 luni

 Ac anti-HBc - IgG

 Ac anti-HBs absenţi

 Faza replicativă

• ADN-HBV detectabil – marker cantitativ al replicării

• Ag HBe - marker cantitativ al replicării virale

• Infectivitate şi injurie hepatică - maxime

 Faza nereplicativă

• Coincide cu seroconversia în sistemul “e”

• Dispare ADN-HBV
HEPATITA VIRALĂ B - EPIDEMIOLOGIE

 Sursa de infectie:
 Bolnavi – hepatita acuta / cronica

 Purtatori cronici de HBV

 Se transmite prin: sange, saliva, sperma, secr vaginale

 Modalităţi de transmitere

 Parenterală – percutană, prin sânge şi derivate de sânge

contaminate:
• Transfuzii, perfuzii

• Manevre medicale cu instrumente nesterilizate!!

• Manevre nemedicale cu instrumentar contaminat

• Expunerea soluţiilor de continuitate tegumentară la fluide

biologice infectate
HEPATITA VIRALĂ B -
EPIDEMIOLOGIE

 Neparenterală - Sexuală, sărut, contact strâns intrafamilial

 Verticală:
 10% transmitere in utero

 în general infecţie transmisă în timpul travaliului

 risc corelat cu prezenţa Ag HBe (90% vs 10-15%)

 Nedovedit riscul alăptării

 Mamele infectate cu HBV pot naste pe cale naturala si pot

alapta (exceptie – coinfectia HIV+HBV)
HEPATITA VIRALĂ B -
EPIDEMIOLOGIE

 Categorii de persoane cu risc crescut:

 Bolnavi dializaţi, multitransfuzaţi (risc: 1/230.000
transfuzii)
 Consumatori de droguri pe cale intravenoasă

 Personal medico-sanitar

 Copii născuţi din mame purtătoare de Ag HBs

 Prostituate, homosexuali

 Membrii familiilor pacienţilor infectaţi cu HBV

VIRUSUL HEPATITIC C (HCV)
 Fam Flaviviridae, gen Hepacavirus, genom ARN
 6 genotipuri, peste 50 de subtipuri, quasispecii –
diversitate HCV prin rata înaltă de mutaţii - interferează cu
imunitatea umorală eficientă
(nu s-a reusit obtinerea de vaccin)
 ARN-HCV: detectabil la câteva zile după expunere (PCR),
persistă pe durata infecţiei; detectabil anterior instalarii
citolizei
- nu se integrează în genomul gazdă
 ulterior - Ac anti-HCV - cu teste ELISA de generaţie 3,
sunt detectabili în infecţia acută, la 8-12 sapt dupa
momentul infectarii (cu teste gen 2 la 4-6 luni postinfecţie)
HCV - EPIDEMIOLOGIE
 170 mil persoane infectate pe Glob
 Romania – prevalenta – 3-4%

 Sursa de infectie - bolnav cu hepatita acuta / cronica C

 Transmitere parenterală percutană

 Transfuzii (“hepatita nonA-nonB”) – 90% din hepatitele

posttransfuzionale
 Droguri iv

 Expunere ocupaţională – dializă!

 Transmitere sexuală / perinatală 5% (risc teoretic!)

 La persoane cu parteneri sexuali multipli / cu BTS asociate

 Alăptarea nu creşte riscul transmiterii HCV

Grupe de risc: hemodializa, transplant, oncologie-transfuzii, personal

medical, consumatori de droguri iv
HEPATITA VIRALĂ D
 HDV: virus ARN defectiv, necesită pentru replicare şi
manifestare prezenţa HBV
 Structură:
• Exterior: Ag HBs

• Nucleocapsida – genom ARN + Ag HDV

 Multiplicare strict intrahepatică

 Leziuni histopatologice similare HBV
 Epidemiologie:
• Sursa de infecţie – omul

• Modalităţi de transmitere – similare HBV

• Receptivitate: persoane receptive la HBV, purtătorii Ag

HBs
 HEPATITA VIRALĂ D
Manifestări clinico-evolutive
 Coinfecţia

 Hepatită acută severă, cu evoluţie bifazică (clinic, biologic,

histologic)
 Evoluţie mai severă decât in HVB, dar vindecare posibilă

 Suprainfecţia

 Tablou de hepatită acută severă pe starea de portaj anterioară

 Decompensare parenchimatoasă – insuficienţă hepatică (pe teren de

hepatită cronică / ciroză virală B)
Dg.: Ag HDV (primele 3 sapt),
Ac anti-HDV (IgM – apar dupa 30-40 zile de la debut, ulterior Ig G –
inf cronica)
Viremia ARN-HDV (PCR)
TABLOU CLINIC – HEPATITELE VIRALE
ACUTE
 Debut / Prodrom (o sapt): variabil
 Simpt gastro-intestinale – debut digestiv

 Febră

 Debut pseudo-gripal

 Debut pseudo-reumatic

 Eruptii

 Simptome neuro-psihice

 Poate mima afectiuni chirurgicale acute

TABLOU CLINIC – HEPATITELE VIRALE
ACUTE
 Perioada de stare
 Icter

 Scaune decolorate, acolice

 Urina hipercroma

 Hepatosplenomegalie

 ± sdr hemoragipar

 Astenie

 Convalescenta – astenie marcata

- Posibile recaderi
TABLOU CLINIC – PARTICULARITATI IN
INF CU HBV, HCV
 90% hepatitele acute virale B si C –
a/oligosimptomatice, anicterice – trec nedg!!! – pacienti
dg tardiv, in faza cronica
 Spt pseudoreumatice – 30-70% hep ac B

 Rash, purpura – HBV

 Spt similare bolii serului – 10% HBV, 5% HCV

 Sdr Gianotti-Crosti – copii HBV (acrodermatita

papulara) – exantem papulo-veziculos pe fata, trunchi,
extremitati (supraf extensoare a membrelor) +
adenopatie generalizata
SDR GIANOTTI-CROSTI
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
 HBV – 15-20% cazuri / HCV
 miocardita, pericardita, modif ECG

 Pancreatita

 Pleurezie

 Nefrita interstitiala

 Crioglobulinemie mixta

 Glomerulonefrita membran-proliferativa

 Anemie aplastica, agranulocitoza, trombocitopenie

 Neurol: polinevrite, encefalita

 Sdr antifosfolipidic, fibroza pulmonara, tiroidita - HCV

 LABORATOR – HEPATITE VIRALE ACUTE
 Sdr hepatocitoliza – AST, ALT ↑↑
 Sdr retentie biliara – Bil tot ↑↑, ambele fract (dir > indir)

 Sdr colestaza – Bi serica, GGT, (LDL-)colesterol ↑

 Modif hematologice – leucopenie, neutropenie, limfocitoza sau

limfopenie
 Insuf hepatica acuta

 Sdr hemoragipar – IP scazut

 Encefalopatie hepatica – cresterea NH3

 Sdr inflamator

 Crestere gama-globuline / scadere albumine serice

 DAR – VSH, PCR - normale

DG SEROLOGIC – HEPATITA ACUTA B
 Hepatita acuta virala B
 AgHBs +, Ac anti-HBc IgM +

 Viremia ADN-HBV detectabila

 Infectie cronica cu HBV

 AgHBs +, Ac anti-HBc totali (IgG) +

 AgHBe +/-, Ac anti-HBe +/-

 ADN-HBV detectabila
 DG SEROLOGIC – INFECTIA CU HBV
AgHBs Anti- Anti- AgHBe Anti- Interpretare
HBs HBc HBe
+ - IgM + - Hepatita acuta B, infectivitate↑
+ - IgG + - Hepatita cronica B, infectivitate↑
+ - IgG - + Hepatita cronica B, infectivitate ↓
+ + + +/- +/- AgHBs de un tip, Ac anti-HBs alt subtip (mutant
genetic AgHBs)
- - IgM +/- +/- Hepatita acuta virala B, fereastra serologica
- + IgG - +/- Hepatita B in trecut, fara cronicizare
- + - - - Vaccinare anti-HBV anterioara
 DG SEROLOGIC – HEPATITA VIRALA C
Ac anti-HCV ARN-HCV Interpretare
negativ negativ Absenta infectiei cu HCV
negativ pozitiv Infectie acuta cu HCV
Inf cronica cu HCV la pacient sever imunodeprimat (Ac
fals neg)
pozitiv negativ Infectie cu HCV rezolvata in antecedente
pozitiv pozitiv Infectie acuta sau cronica cu HCV (in fct de contextul
clinic si epidemiologic)
COMPLICATII
 Rare:
Pancreatita
Miocardita
Pneumonie interstitială
Anemie aplastică
Mielita transversa
Neuropatie periferica
Encefalita
Vasculita
Nefrita interstitială
 Suprainfectiibacteriene (colangita)
 Lichen plan, porfiria cutanea tarda - HCV
TERAPIE – HEPATITELE AC VIRALE
 Dietă hepatoprotectoare
 Izolare – spitalizare (boală de grup A)

 Simptomatic - suportiv

 Rehidratare

 Hepato-protectoare

 Sdr hemoragipar – plasma proaspat congelata (PPC),

transfuzii masa trombocitara, vit K
 Encefalopatie hepatică – lactuloză, rifaximină

 Forme fulminante – transplant hepatic ortotopic

TERAPIE
 Hepatita acuta virala B – trat etiologic de obicei nu e
necesar (cronicizare redusa la adult imunocompetent)
 in f severe sau cu progresie spre cronicizare – Entecavir
0,5 mg/zi p os (12 luni dupa debarasare de AgHBs)
 Hepatita cronica virala B

 PEG-IFN

 Entecavir

 Lamivudina

 Adefovir, Tenofovir
 TERAPIE
 Hepatita ac virala C – trat etiologic – dezbatut – studii cu IFN / DAA
– unele rec- de a trata toti pacientii la risc de a transmite inf
 Hepatita cronica C – tratament pangenotipic (8-12-24 sapt)– rata de
eradicare a infectiei 95%
DAA (Direct-Acting Antiviral Agents)
 Inhib proteazei NS3/4A – Paritaprevir, Simeprevir, Grazoprevir, Voxilaprevir
 Inhib polimerazei NS5A – Daclatasvir, Ombitasvir, Ledipasvir, Velpatasvir
 Inhib polimerazei NS5B – Sofosbuvir, Dasabuvir
Romania:
 Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni) – 8-12 saptamani
 Ombitasvir + Paritaprevir / ritonavir (Viekirax) + Dasabuvir (Exviera)
 + Ribavirina
PROGNOSTIC
 HBV
 cronicizare 1-10% adulti tineri imunocompetenti

 cronicizare 90% in cazul transmiterii verticale

 HCV – cronicizare 85% - persistă viremia ARN-HCV detectabilă peste 6 luni

(20-50% ciroza),
- reinfecții cu HCV sunt posibile chiar după tratament!
 HDV

 Coinfectie HBV+HDV – croniciz similara HBV

 Suprainfectie HDV la pacient cu inf cr cu HBV – cronicizare 90% cazuri, f

severe / deces 20% cazuri

* Dupa rezolvarea unei hepatite ac virale B – ADN-HBVccc persista in

hepatocit – posibila reactivare in conditii de imunodepresie severa (ex
malignitate, trat imunosupresor, transplant etc) !!!
PROFILAXIE
 Combaterea cailor de transmitere
 Screeningul donatorilor de sange / organe

 Screeningul gravidelor

 Evitarea utilizarii in comun a instrumentelor taietoare / intepatoare

 Utilizarea prezervativului

 Profilaxie specifica
 Vaccinare anti-HBV a contactilor (sexuali / familiali) ai pacientilor si vaccinarea
universala a nou-nascutilor si sugarilor (cu testarea nivelului de Ac anti-HBs la 1-
4 luni de la ultima doza)
 Ig iv anti-HBV – pt nou-nascutii proveniti din mame infectate cu HBV sau ca
profilaxie post-expunere accidentala la cadrele medicale
 Daca viremia materna ADN-HBV > 7 log – tratamentul gravidei cu TDF
(tenofovir)
 Cezariana programata nu e recomandata

 Alaptarea este permisa

PREZENTARE DE CAZ
PACIENTA XX
 48 ani
 Sex feminin

 Mediu urban

 Ocupație: muncitor industria mobilei (mediu toxic,

lucrează cu lacuri, efort fizic intens – ridică greutăți)
ISTORICUL BOLII
 Debut în urmă cu circa 2 săptămâni, cu astenie, mialgii,
artralgii la articulațiile membrelor pt care a urmat
tratament cu metamizol (algocalmin)
 Se prezintă la medicul de familie și este îndrumată în
serviciul de reumatologie
 După investigații preliminare – transaminaze crescute -
pacienta e redirecționată în serviciul de boli infecțioase
DATE ANAMNESTICE
 AHC: părinții – cardiaci, hipertensivi, 2 copii sănătoși
 APP:

 neagă boli cronice

 hepatită acută în copilărie (nu cunoaște etiologia)

 APF: PM: 13 ani, UM: 46 ani, S: 4, N: 2, A: 2 (la cerere)

- Vaccinuri – cele uzuale din copilărie, fără vaccinuri adm la vârsta adultă
 Toxice:

 Alcool – ocazional

 Fumat – cca 10 țigări/zi

 Cafea – 1-2/zi

 Droguri - neagă

 Alergii - neagă
DATE EPIDEMIOLOGICE
 Contacte sexuale repetate neprotejate – 3 parteneri
sexuali în ultimele 6 luni (toți aparent sănătoși)
 Utilizare în comun de instrumente tăietoare-înțepătoare
cu o vecină (?) – lamă de ras
 Fără călătorii în afara țării în ultimele 12 luni

 Igienă personală și alimentară afirmativ bună

 Fără contact cu persoane cunoscute cu boli contagioase

EX FIZIC OBIECTIV
 Stare generală medie
 T 36,7°C, TA 120/80 mmHg, AV 85 b/min, FR 16 r/min, SaO2
95%
 Tegumente si mucoase normal colorate, IMC – 24 kg/m 2

 Echilibrată cardio-respirator

 Abdomen liber, ușor sensibil la palpare în hipocondrul drept,

hepatomegalie (margine inf palpabilă la 3 cm sub RCD),
consistență elastică, ușor sensibil la palpare, splină – in lim
normale, tranzit intestinal normal
 Micțiuni spontane, urină și scaun de aspect normal

 Somnolență diurnă, insomnie nocturnă

 Fără semne neurologice patologice

INVESTIGAȚII
 AST 780 UI/L, ALT 890 UI/L, GGT 650 UI/L
 Bi tot 2 mg/dl, dir 1,3 mg/dl

 Ex sumar urina – UBG 1 mg/dl

 Colesterol total 230 mg/dl, trigliceride 180mg/dl

 glicemie 78 mg/dl, uree 23 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl

 Albuminemie 3,6 g/dl

 IP 80%, INR 1, TP 13 sec

 VSH 5 mm/h, PCR 5 mg/l, fibrinogen 220 mg/dl

 WBC – 5600 /mm3, Hgb 13,4 g/dl, PLT 210 000 /mm3, neutr
60%, ly 25%, mo 14%, eo 0,5%, ba 0,5%
INVESTIGAȚII NECESARE
PT DG POZITIV și DIF?
 INVESTIGAȚII
 Ac anti-HAV IgM serici negativi, Ac anti-HAV IgG serici pozitivi
 Ag HBs pozitiv, Ac anti-HBc IgM pozitivi, AgHBe pozitiv

 Ac anti-HCV negativi, ARN-HCV – nedetectabilă

 Ac anti-HDV IgM, IgG – negativi, AgHDV – negativ

 Ac anti-HEV IgM+IgG serici - negativi

 TPHA – negativ

 Ag si Ac anti-HIV 1,2 – negativi (test COMBO)

 Ex ecografic abd: LDH 17 cm, ecostructură hipoecogenă, VP 1 cm

diametru, CBP liberă, permeabilă, colecist cu pereți îngroșați, fără
imagini de calcul, pancreas – în limite normale, fără lichid liber
intraabdominal
DG POZ?
DG POZITIV
 Hepatită acută virală B, formă aincterică, cu debut
pseudoreumatismal, în perioada de stare, fără complicații
 Dislipidemie mixtă
DG DIFERENȚIAL
 Hepatită acută virală A
 Hepatită cronică virală B

 Hepatită acută virală C

 Hepatită acută virală D (coifnecție / suprainfecție HBV)

 Hepatită acută virală E

 Leptospiroză

 Sepsis

 Hepatită alcoolică acută

 Hepatita toxica

 Hepatită autoimună

 Abces hepatic

 Neoplasm hepatic

 Icter mecanic

 Colecistită acută

 Afecțiuni reumatologice acute / cronice

 Viroze respiratorii / Gripa

COMPLICATII POSIBILE
 Pancreatită
 Suprainfectii bacteriene – colangite, colecistita

 Miocardita

 Sdr Gianotti-Crosti (m frecv la copii)

 Neurol: mielita transversa, polineuropatii, encefalita, meningita

aseptica, sdr Guillain-Barre
 Hematologice: anemie aplastică, neutropenie, trombocitopenie,
pancitopenie
 Imunol: crioglobulinemie, vasculite, poliarterita nodoasa

 Renale: glomerulonefrita membranoproliferativa sau

membranoasa
 Cronicizare – 1-10% pt adultii imunocompetenti – hepatită
cronică – ciroză hepatică – carcinom hepatocelular
TRATAMENT
 Suportiv
 Dietă hepatoprotectoare, evitarea efortului fizic intens

 Hepatoprotectoare – Aspatofort, vit grup B

 Antialgice – metamizol

 Tratament etiologic – Entecavir 0,5 mg/zi p os (12 luni

dupa clearance AgHBs si aparitia Ac anti-HBs sau
indefinit in cazul cronicizarii) – rec in formele severe sau
in caz de cronicizare
EVOLUTIE
 Favorabilă
 Ameliorare clinică, remisia acuzelor articulare

 Biologic: AST, ALT, Bi – normalizate după 4 sapt

 Clearance spontan al AgHBe dupa 2 luni, al AgHBs după 3

luni, aparitia Ac anti-HBs, anti-HBe dupa 5 luni de la debut –
Nu s-a cronicizat !
 Revenirea la normal a dimensiunilor ficatului – clinic si
ecografic – dupa 3 luni
PROGNOSTIC
 Quo ad vitam – favorabil (f comuna, necomplicata)
 Quo ad sanationem – risc de cronicizare – 1-10% pt adulti
imunocompetenti
 Quo ad laborem – de evitat efortul fizic, mediul toxic

+ persistenta ADN-HBV ccc in hepatocit timp indefinit, chiar

in cazul in care infectia cu HBV nu se cronicizeaza – risc de
reactivare a inf HBV in cazul unei imunosupresii severe (ex tu
maligne, SIDA, tratament imunosupresor, biologic,
chimioterapie etc)
EXTERNARE
 Criterii de externare: ameliorare clinica si biologica
(scaderea / normalizarea probelor hepatice – AST, ALT,
GGT, Bi tot si dir)
 Rec la externare: evitarea efortului fizic, a mediului toxic
– 3 luni dupa episodul acut, evitarea hepatotoxicelor
(alcool), dieta hipolipidica

- in cazul dezvoltarii unei imunosupresii severe – de luat in

considerare trat antiviral (anti-HBV)
PROFILAXIE
 Vaccinarea anti-HBV contactilor familiali si sexuali,
monitorizarea lor timp de 6 luni pt a dg la timp o
eventuala hepatita acuta B (incubatie 2-6 luni)
 Combaterea factorilor de risc pt infectii cu transmitere
parenterala / sexuala – folosirea prezervativului, evitarea
utilizarii in comun a instrumentelor taietoare-intepatoare
PARTICULARITATEA CAZULUI
 Sursa de infectie? Necunoscuta (contactii sexuali
declarati si testati au fost neg pt AgHBs, Ac anti-HBc
IgM si totali)
 Absenta icterului – frecvent in hepatita acuta virala B –
deseori trece nedg in faza acuta din acest motiv –
depistata tardiv, dupa cronicizare
 Profesia (mediu toxic, efort fizic) – nefavorabil pt un
pacient in convalescenta unei hepatite ac virale
PACIENT XY
 35 ani
 Sex masculin

 Mediu urban

 Ocupație: cadru medical

ISTORICUL BOLII
 Debut insidios în urmă cu cca 2 sapt, cu astenie,
inapetență, grețuri, vărsături, scădere ponderală cca 5 kg
în ultima lună
 Efectuează din proprie inițiativă o serie de investigații de
rutină, constată creșterea transaminazelor – se prezintă la
ambulatorul Boli Infecțioase pt clarificarea dg
DATE EPIDEMIOLOGICE
 Repetate expuneri accidentale la sânge pe parcursul ultimilor
10 ani, la locul de muncă (înțepături cu ac contaminat, de la
pacienți afirmativ / declarativ sănătoși), ultima în urmă cu 2
luni, fără investigare sau monitorizare ulterioară
 1 parteneră sexuală stabilă, aparent sănătoasă

 Fără transfuzii de sânge, fără intervenții chirurgicale în

antecedente
 Igienă personală și alimentară bună

 O călătorie în afara țării în urmă cu 6 luni (Indonezia)

 Testat periodic (anual) la locul de muncă legat de infectia cu

HBV, HCV, HIV (ultimul test neg în urma cu 9 luni)
DATE ANAMNESTICE
 AHC: mama – CIC, HTA, tatal – DZ tip 2
 APP: neagă boli cronice, interv chirurgicale

 APF: vaccinuri – cele din Programul Național în

copilărie + vaccin anti-HBV în urmă cu 10 ani
 Toxice:

 Fumător 10-15 tigări/zi

 Alcool – ocazional

 Cafea 2-3/zi

 Droguri – neagă

 Alergii - neagă
EX FIZIC OBIECTIV
 T 36,8°C, TA 110/70 mmHg, AV 80 b/min, FR 16 r/min,
SaO2 96%
 Sclere subicterice

 Echilibrat cardio-respirator

 Abdomen ușor sensibil în epigastru, hepatomegalie

(margine inf palpabilă la cca 1,5-2 cm sub RCD), splină
- norm
 Urină discret mai hipercromă

 Fără semne neurologice patologice

INVESTIGAȚII
 AST 870 U/L, ALT 920 U/L, GGT 650 U/L, Bi tot 3,3 mg/dl,
dir 2 mg/dl
 Albuminemie 3,2 g/dl

 IP 75%, INR 1,1, TP 15 sec

 Colesterol tot 180 mg/dl, trigliceride 140 mg/dl

 Glicemie 76 mg/dl, uree 22 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl

 VSH 15 mm/h, PCR 6 mg/l, fibrinogen 250 mg/dl

 WBC 8500/mm3, Hgb 13,5 g/dl, PLT 270 000/mm3, neutr

65%, ly 22%, mo 9%, eo 1,5%, ba 0,5%
INVESTIGATII
 Ac anti-HAV IgM serici negativi, Ac anti-HAV IgG serici
negativi
 AgHBs negativ, Ac anti-HBs pozitivi (70 UI/L), Ac anti-
HBc totali si IgM negativi, AgHBe negativ, Ac anti-HBe
negativi
 Ac anti-HCV serici negativi

 Ag si Ac anti-HIV – negativi (test Combo)

 Ex ecografic abdominal – hepatomegalie, colecist transonic,

cu pereti ingrosati, fără imagini de calcul, CBP libera,
permeabila, fara lichid de ascita
 DG POZITIV?

FEREASTRA IMUNOLOGICA?

- DE REPETAT ANALIZELE SEROLOGICE?

- DE COMPLETAT CU ALTE INVESTIGATII?
 ARN-HCV VL (viremie = incarcatura virală plasmatică
ARN-HCV) – pozitivă (750 000 UI/ml)
 Ac anti-HCV serici – pozitivare dupa alte 4 saptamani
 INTERPRETARE MARKERI DG IN INF
HCV
Ac anti-HCV ARN-HCV Interpretare
negativ negativ Absenta infectiei cu HCV
negativ pozitiv Infectie acuta cu HCV
Inf cronica cu HCV la pacient sever imunodeprimat (Ac
fals neg)
pozitiv negativ Infectie cu HCV rezolvata in antecedente
pozitiv pozitiv Infectie acuta sau cronica cu HCV (in fct de contextul
clinic si epidemiologic)
DG POZITIV
 Hepatita acuta virala C, formă clinică comună, cu debut
digestiv, în perioada de stare, fără complicații
DG DIFERENTIAL
 Hepatita acuta virală A
 Hepatita acuta / cronică virala B

 Hepatita cronica virala C

 Hepatita acuta virală D (coifnectie / suprainfectie HBV)

 Hepatita acuta virală E

 Hepatita alcoolica acuta

 Hepatita toxica

 Sepsis

 Leptospiroza

 Abces hepatic

 Neoplasm hepatic

 Angiocolite, colecistite

 Icter mecanic
COMPLICATII POSIBILE
 Cronicizare – 85%
 Rar f fulminante cu insuf hepatica acuta

 Complicatii extrahepatice:

 Crioglobulinemia mixta

 Glomerulonefrita membranoproliferativa

 Lichen plan

 Porfiria cutanea tarda

 Sdr Sicca

 Artralgii, mialgii

 Trombocitopenie mediata imun

 Gamapatie monoclonala
TRATAMENT
 Suportiv
 Repaus, evitarea efortului fizic, dieta hepatoprotectoare

 Trat etiologic ? – PEG-IFN α 4-6 luni? (avand in vedere

riscul mare de cronicizare?) DAA?
 In caz de cronicizare – tratament antiviral - DAA

 Hepatoprotectoare

 Simptomatic - antiemetic
EVOLUTIE
 Viremia ARN-HCV – nedetectabila la 6 luni – rezolvarea
infectiei acute (10-15%)
 Ac anti-HCV – in continuare pozitivi – indica trecerea
prin infectie acuta, chiar dupa rezolvare
 Remisia sdr de hepatocitoliza, colestaza in decurs de
circa 1 luna, remisia simptomatologiei
PROGNOSTIC
 Quo ad vitam – bun
 Quo ad sanationem – bun (nu s-a cronicizat, desi riscul
era de 85%), dar sunt posibile reinfectii cu HCV!
 Quo ad laborem – de evitat expunerile accidentale la
sange, in caz ca se repeta – PPE!
EXTERNARE
 Criterii de externare: remisia simptomatologiei, scaderea
/ normalizarea probelor hepatice
 Rec la externare: monitorizarea ARN-HCV (daca e
detectabila la 6 luni – cronicizare), evitarea efortului
fizic sustinut, dieta hepatoprotectoare, evitarea
comportamentelor la risc de a transmite infectia
PROFILAXIE
 Nu exista vaccin anti-HCV
 Evitarea reinfectiilor posibile cu HCV!!!

 Evitarea utilizarii in comun a instrumentelor taietoare-

înțepătoare (forfecuță de unghii, lamă de ras, perie de
dinți)
 Viață sexuală protejată prin utilizarea prezervativului

 Monitorizarea titrului Ac anti-HBs – cand scade sub 10

UI/L – revaccinare anti-HBV
 Eventual vaccinare anti-HAV
 De identificat si testat pacientul de la care s-a înțepat în
urmă cu 2 luni! (daca e posibil)
 Testarea partenerei sexuale – negativa pt HCV

 PPE!
PPE (PROFILAXIA POST-EXPUNERE)
 Dupa expunere accidentala la sange / fluide biologice
(intepatura / taietura, contact cu pielea nonindemna,
contact cu mucoase)
 Spalare cu apa si sapun a tegumentelor / ser fiziologic a
mucoaselor + dezinfectant cutanat pt tegument
 Testarea cadrului medical expus si a pacientului sursa:

 Ag HBs, Ac anti-HBc totali (+Ac anti-HBs pt cei

vaccinati anterior anti-HBV)
 Ac anti-HCV

 Test HIV (ideal Combo – Ag si Ac anti-HIV)

 PPE
 În cazul in care pacientul sursa este HBV-poz → vaccinarea
persoanei expuse anti-HBV (primele 72 ore) + Ig iv anti-HBV
 Pacient sursa HCV-pozitiv – doar monitorizare

 Pacient-sursa HIV-pozitiv- profilaxie antiretrovirală 4 sapt

 Monitorizarea persoanei expuse – repetarea testelor serol la 6 sapt,

3 luni, 6 luni
(*eventual viremia ARN-HCV – se poz la 2 sapt > expunere)
 Intre timp – evitarea comportam la risc de a transmite inf (folos
prezervativului, evitarea donarii de sange si a utiliz in comun a
instrumentelor taietoare-intepatoare)
PARTICULARITATEA CAZULUI
 Pacient expus profesional cu risc de dobandire de infectii
cu transmitere parenterală ((HBV, HCV, HIV)