Curs Hematologie 15 Decembrie 2021

Anemia = scăderea hemoglobinei în
sânge sub nivelul

de referinţă pentru vârsta şi sexul
individului
OMS-2020
!!! Modificările hemoglobinei în relaţie cu
plasma.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Anemia- clasificari diverse
• Dupa severitate
– Usoara, medie, severa
– Pericliteaza supravietuirea: <6-6,5 mg/dl
• Dupa viteza de producere
– Acuta (ex sangerare, trauma, hemoliza acuta, etc)
– Cronica (ex anemiile carentiale)
• Dobandita vs ereditara
• Patogenetica
– Centrala (anemie aplastica, deficit B12, neoplazica, etc)
– Periferica (ex anemie hemolitica)
– Aregenerativa: reticulocite scazute

– Regenerativa : reticulocite crescute
• Morfologica
Clasificarea morfologica (VEM, HEM)
• Deseori o anumita anemie poate fi incadrata
in mai multe categorii in functie de tipul
clasificarii
• Ex: o anemie Biermer va fi
macrocitara+megaloblastica, de gravitate
diferita (dupa caz), cronica, de cauza centrala,
aregenerativa, dobandita, etc
Tabloul clinic
• Dependent de
– Severitate
– Viteza de producere (rapida vs cronica)
– Varsta
– Comorbiditati (cardio- vasculare mai ales)
– Tipul anemiei
Simptome “nespecifice” (hipoxia)
• Dispnee
• Astenie, fatigabilitate
• Cefalee
• Palpitaţii
• Lipotimie.
• Anemia agravează problemele cardiorespiratorii, în
special la vârstnici. De exemplu, angina sau
claudicaţia intermitentă pot fi precipitate de
anemie.
Astenie, fatigabilitate, probleme de
concentrare, ameteli, cefalee, vertij,
tinitus
dispnee, palpitatii, tahicardie
Agravarea anginei pectorale, a
insuficientei cardiace, claudicatiei
intermitente
Semne clinice
• “Nespecifice”
– Paloare
– Tahicardie
– Suflu sistolic (frecvent pluriorificial, de tip
hiperkinetic)
– Insuficienţă cardiacă
• Caracteristice unor anumite tipuri de anemie
• Datorate afectiunii cauzatoare!!!
Tegumente si mucoase,
fanere
• Observarea atenta a pielii si
caracteristicile sale
• Inspectie, palpare fanere
• Examinare palme, plante
• Examinare conjunctive, mucoasa
bucala
• Se incepe evaluarea cu
teritoriile expuse

Anemia feripriva
Sclere albastrui (cloroza) datorita subtierii lor
cheilita angulara, limba depapilata “smouth tongue”, koilonichie

Anemia megaloblastica (B12, acid
folic)
Paloare cu tenta icterica “galben ca lamaia”
Icter cu Bi indirecta – DE OBICEI USOR/MODERAT
Limba “beefy red”= glosita Hunter

Anemia hemolitica
“galbui-icterica”

Anemia posthemoragica
“alb ca varul”

Anemia neoplazica
“alb murdar, teros”

Anemia din endocardita subacuta “café
au lait” + alte leziuni!

Anemia cu hemocromatoza
(ex dupa transfuzii multiple sau boala
congenitala)
“alb cenusiu” “blue-gray skin”

• Anemia este de cele mai multe
ori o afectiune secundară,
motiv pentru care trebuie
întotdeauna investigată cauza
apariţiei acesteia.

Examinari de laborator
Orice anemie trebuie explorata in prima etapa
MINIM cu:
• Hemograma
• Reticulocite
• Frotiu periferic
Hemograma
Medulograma?
• Nu este
investigatie de
rutina in toate
cazurile
• In anumite
situatii pentru
diagnosticul
diferential sau/si
de asociere a alor
afectiuni
hematologice

Medulograma?
Ce informatii ne poate aduce:
• celularitatea mă duvei
• celularitatea diferitelor linii celulare
• tipul de eritropoieză (ex. normoblastică sau
megaloblastică )
• morfologia tuturor liniilor celulare
• infiltrarea mă duvei, adică prezenţa celulelor non-
hematopoietice, de tipul celulelor canceroase
• depozitele de fier.

ANEMII MICROCITARE

ANEMIA FERIPRIVA

Cea mai frecventa dintre anemii
+
cea mai frecventa afectiune
“hematologica”
• 30% din
populatia globului

• Anemia prin deficit de fier se dezvoltă
atunci când fierul este insuficient pentru
sinteza hemoglobinei.

• Anemia prin deficit de fier se dezvoltă
atunci când fierul este insuficient pentru
sinteza hemoglobinei.
• Cauzele sunt:
• pierderi de sânge
• cereri crescute (ex. creştere şi sarcină )
• scă derea absorbţiei (ex. post-gastrectomie, boala
celiaca)
• aport redus.

Necesarul de fier
• La adultul normal, conţinutul de fier al corpului
ră mâ ne relativ fix.
• Necesarul de fier poate fi mărit, ca de ex în
timpul creşterii (aproximativ 0,6 mg/zi) şi
sarcinii (1-2 mg/zi).

Fier =Fe 26
56
•
Fe – microelement esential
in organism:
•
Oxigenarea Hb
•
Fierul face parte si din
centrul activ al unor
enzime – citocromul C,
catalaza
– Proprietatea esentiala:
capacitatea de a-si
schimba valenta:
•
Fe2+ (feros) = redus,
forma activa – leaga O2
Fe3+ (feric) = oxidat – nu

•
leaga O2
Efectele Fe in organism
•
Fierul, in special Fe2+, prin
reactivitatea sa mare este
esential in procesele redox H em
– Respiratie celulara
– Imunitate
• Fierul in exces, mai ales
liber, este toxic prin Citocrom C
hiperproductia de radicali
liberi
In mod normal se gaseste in

structuri “protejate” – hem,
citocromi, feritina,
hemosiderina – atenueaza F er it ina
reactivitatea

Cum este repartizat fierul in
organism?
• 70% in proteinele care contin HEM
• In HEMOGLOBINA 2,5-3g
• In mioglobina, alte proteine cu hem (ex citocromi,
catalaza, peroxidaza)
• In plasma 4mg - legat de TRANSFERINA
• In depozite (0,5-1,5g)
• FERITINA- principala proteina de depozit (2/3)
• Hemosiderina (1/3)

Din ce alimente provine fierul?
• 7mg/ 1000 kCal in dieta echilibrata
• Dieta zilnică obişnuită conţine 15-20 mg de fier, din care, în
mod normal, se absoarbe doar 10%. Absorbţia poate fi
crescută la 20-30% în deficienţa de fier şi sarcină.
• Fierul organic- HEMINIC (hemoglobina, mioglobina) se
absoarbe mai usor
• Fierul vegetal NON-heminic (vegetale, cereale fortifiate) mai slab
absorbabil

Deci…in ce situatii poate aparea
carenta de fier de cauze
nutritionale (aport redus)?
• Nu prea des
• Dieta dezechilibrata (pred legume) – tari sarace
• Sugari, copii
• Prematuri
• Daca nu se face diversificarea la timp
• Hranire excesiva cu fainos in lapte
• Aport redus fata de necesarul ridicat (crestere)
• Varstnici
• Saracie (dieta “paine cu ceai”), neglijare, status mental
Vegetarieni/vegani – rar- eventual daca dieta este semnificativ dezechilibrata si

necesarul este crescut (ex sarcina). Cure de slabire exagerate (“apa plata cu
lamaie”)

Absorbtie= intestin proximal/duoden

• Fierul heminic este absorbit mai bine decâ t fierul non-
heminic
• Fierul feros este absorbit mai bine decâ t fierul feric
• Aciditatea gastrică ajută la pă strarea fierului în stare
feroasă şi solubilă în intestinul superior
• Formarea complexelor insolubile cu fitat sau fosfat
scade absorbţia fierului
• Absorbţia fierului este crescută în contextul depozitelor
scăzute de fier şi a creşterii activităţii eritropoietice,
de ex. sâ ngerare, hemoliză , altitudine mare
• Absorbţia este scă zută în supraîncărcarea fierului, cu
excepţia hemocromatozei ereditare, unde este crescută

Deficit de absorbtie?
• Cresterea ph-ului gastric (gastrita atrofica, alte gastrite
inclusiv gastrita Helicobacter Pylori, utilizarea
prelungita a inhibitorilor de pompa de protoni IPP)-
• Fierul heminic – slab resorbit datorita maldigestiei
• Fierul vegetal – nu se elibereaza Fe3+ prin solubilizare scazuta
• Exces de alimente bogate in fitati si fosfati – cheleaza
fierul care se elimina fecal (ex cereale)
• Boala celiaca (atrofia mucoasei in zona de absorbtie)
• Chirurgical (gastro-sleeve, gastrectomie, etc)
• Rar: boala congenitala IRIDA (iron-refractory iron

defficiency anemia)- exces de hepcidina care blocheaza
absorbtia

Cum se elimina fierul din
organism?- Fiziologic
• Nu avem mecanism fiziologic REGLABIL pentru eliminarea
fierului
• În fiecare zi se pierd 0,5-1,0 mg de fier prin materiile fecale, urină
şi transpiraţie- descuamarea celulelor epiteliale (piele, gastro-
intestinal, renal, etc)- cantitati mici
• Femeile pierd la menstruaţie 30-40 ml de sânge pe lună, o

medie de aproximativ 0,5-0,7 mg de fier pe zi. Pierderea de sâ nge
prin menstruaţie care depă şeşte 100 ml va duce de obicei la o
deficienţă de fier, deoarece astfel de pierderi nu pot fi compensate,
în ciuda absorbţiei crescute de fier de la nivel intestinal.
• Sarcina (fat + placenta, etc), nastere si alaptare

Cum se pierde fierul din
organism?
Patologic
• Sangerari mari sau/si prelungite cu diferite sedii
• Evidente (ex hematemeza, melena, rectoragie,
hematokezie, hematurie, etc) sau oculte
• Barbati si femei la menopauza: mai frecvent
gastro-intestinale
• Femei: mai frecvent ginecologice
(meno/metroragii)
• Copii: parazitoze intestinale, malnutritie

Menoragie? = Scor > 100

Transportul fierului in plasma-
legat de transferina
• Transferina (Tf) este principala proteină de transport a

fierului în sâ nge.
• Fiecare moleculă de transferină prezintă două situsuri de legare a fierului (1
molec Tf leaga 2 atomi Fe+++)
• În mod normal, doar o treime din situsurile de legare a
fierului sunt saturate (Saturatia transferinei ~ 33%)
• Fixarea curenta a Fe = sideremia (cca 13-32 μmol/l)
• Cantitatea totala de fier care teoretic ar putea fi legat de
toata cantitatea de transferina=capacitatea totală de
legare a fierului (CTLF) - (cca 300μg/dl - 56μmol/dl).
• Cantitatea suplimentară de fier care ar putea fi legată = capacitatea latentă de
legare a fierului.
• CTLF= sideremie + capacitatea latentă de legare a fierului

Aspecte practice
SIDEREMIA
• Nivelul normal al fierului seric este de
aproximativ 13-32 micromol/L, avâ nd un ritm
diurn, cu niveluri mai crescute dimineaţa.
• Valoarea fierului seric este de mai mică utilitate
clinică pentru evaluarea cantită ţii fierului din
organism.
SATURATIA TRANSFERINEI
• Valoare<16%= cert anemie feripriva
• Valoare>45%- suspiciune mare de hemocromatoza.
La >60% vor aparea depozite tisulare semnificative

CTLF (capacitatea totala de legare a
fierului)

Livrarea fierului in celula
“kiss and run”

Nivelul de sRTf in ser
• Cand este deficit de

fier creste numarul
receptorilor ptr
transferina pe
celulele receptoare
(ex Ebl).
• O mica cantitate de
sRTf se va regasi in
circulatie

Nivelul de sRTf in ser
• Nivelul seric de RTf este un test util atunci cand

nivelul feritinei este crescut datorita inflamatiei
• Nivelul seric al receptorilor transferinei (sTfRC) creste
in AFe; este normal sau scazut in inflamatie
• Raport sTfRC/log Feritina – util in dg dif Afe si

anemia inflamatorie
• Sensibilitate si specificitate relativ mari (86% rp 75%)
in dd Afe dar inferioare feritinei + inca lipsa de
standardizare

Depozitarea fierului: feritina si hemosiderina
FERITINA= tesuturi + ser
FERITINA DIN DEPOZITE (ficat, macrofage, eritroblasti, alte celule)-
particule mici 10 nm
• Principala forma de depozit. Fe este DISPONIBIL pentru utilizare
ulterioara
• Invelis proteic + miez care contine mii de atomi de fier
FERITINA SERICA
• ♂ 30-300 μg/L (11.6-144nmol/l) - ♀ 15-200 μg/L (5,8-96 nmol/l)
• Difera de feritina tisulara prin continutul redus de Fe (practic nu
transporta Fe) este doar indicator
• Reflecta fidel stocurile tisulare ale Fe: 1 μg/L reprezinta cca 8 mg Fe
tisular
• Este prima variabila biologica ce devine anormala

odata cu inceputul scaderii stocurilor tisulare;
scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor
morfologice ale eritrocitelor.

FERITINA= tesuturi + ser
Anemia feripriva este singura forma

de anemie in care scade feritinemia.
! Feritina = este si proteina de faza
acuta (creste in inflamatii, leziuni
hepatice, neoplazii, COVID19,
limfohistiocitoza hemofagocitara, etc)
Acest lucru poate duce

la un nivel normal sau uşor crescut al
feritinei, chiar şi în prezenţa
deficitului de fier.

HEMOSIDERINA=tesuturi
Mai stabila decat feritina si elibereaza greu fierul stocat
Se gaseste in macrofage- peste tot dar in principal in organele de

stocare: FICAT (cel Kupffer), MADUVA HEMATOGENA, SPLINA
Poate fi evidentiata histologic cu REACTIA PERLS- (coloratia Albastru de

Prusia)- cand dorim sa apreciem depozitele de fier- biopsie osteo-
medulara sau aspirat medular, mai rar biopsie hepatica
Granule albastru-negricioase, evidentiate cu coloratia Perls in celulele Kupffer (stanga) si in macrofagele din
maduva hematogena (Dreapta)
Homeostazia fierului

Hepcidina
• Conţinutul de fier din organism este reglat îndeaproape de
controlul absorbţiei de fier
• Nu există niciun mecanism fiziologic CONTROLABIL pentru
eliminarea excesului de fier.
• HEPCIDINA= reglează absorbţia fierului
• o peptidă de 25 aminoacizi sintetizată în ficat
• acţionează prin reglarea activită ţii proteinei care exportă fierul,
FEROPORTINA, legâ ndu-se de aceasta, provocâ nd internalizarea şi
degradarea ei şi, prin urmare, scă derea efluxului de fier din ţesuturile care
îl exportă în plasmă (ENTEROCIT, MACROFAG).
• Valorile crescute ale hepcidinei (care apar în stă ri de inflamaţie)

stimulate de prezenţa citokinelor inflamatorii, de ex. IL-6, vor
distruge feroportina, limitâ nd absorbţia fierului,
• Nivelurile scă zute de hepcidină (ex. în anemie, depozite scă zute de
fier, hipoxie) vor stimula absorbţia fierului.
Hepcidina scade absorbtia din intestin, diminueaza
exportul din depozite, scade nivelul transferinei
si CTLF; sideremia scade, feritina creste

ANEMIA FERIPRIVA

Datorate anemiei
intensitatea depinde de severitatea anemiei +
comorbiditati
Simptome=semne generale de anemie

(nespecifice)
Manifestari particulare
O anemie cronica, lent instalata, poate

fi asimptomatica/ oligosimptomatica
Paloare
Sclere albastrui (cloroza) datorita subtierii lor

Iritabilitate, insomnie, dificultati de
concentrare, sindromul picioarelor
nelinistite

Sindrom pica- compulsie
pentru substante non-
nutritive

Greturi, epigastralgii, diaree
• Intre carenta de fier si gastrita atrofica este
legatura in dublu sens:
• Carenta prelungita de fier poate determina modificari
atrofice
• Atrofia gastrica (ex gastrita H Py) se poate asocia si cu
malabsorbtie de fier

Cheilita angulara, glosita, disfagie, sindrom
Plumer Vinson- carenta prelungita

Fanere: unghii si par- carenta prelungita

Ex de laborator-hemograma, frotiu
• Hemoglobina: scadere progresiva
• VEM (MCV) : scazut<80fl
• HEM (MCH) : scazut<27pg
• RDW : crescut>15
• Ordinea aparitiei este: RDW, VEM, Hgb
• Leucocite: de regula neafectate
(eventual de boala de baza sau boli
asociate)
• Trombocite: normale sau
usor/moderat crescute (sangerari
oculte?)

Ex de laborator-hemograma, frotiu
• Frotiu periferic
Formula leucocitara: neinfluentata
Morfologie eritrocitara
• hipocromie, microcitoza
• anizocitoza
• poikiloitoza

Medulograma (MO)- aspirat sau biopsie
De obicei nu este necesara

pentru diagnosticul pozitiv.
Eventual, la anumite cazuri, devine necesara pentru
diagnosticul diferential cu alte anemii microcitare
Eritroblastii:
• Morfologic aspect caracteristic (mici, cu citoplasma “zdrentuita”)
• La coloratia Perls nu se evidentiaza fier in eritroblasti (normoblasti)

Medulograma (MO)- aspirat sau biopsie

Ex de laborator-metabolismul fierului -
Examinari uzuale
• Feritina: scadere din faze precoce
• în deficitul de fier simplu, o feritină serică scă zută confirmă
diagnosticul.
• feritina este un reactant de fază acută şi nivelul ei creşte în
prezenţa bolilor inflamatorii sau maligne şi, de asemenea, în
prezenţa leziunilor hepatice. Acest lucru poate duce la un nivel
normal sau uşor crescut al feritinei, chiar şi în prezenţa
• In prezenta bolilor inflamatorii valoarea o interpretam in context
= carenta de fier o scade dar inflamatia o creste-in final depinde
de ponderea influentei
• Sideremie: scadere
• CTLF: crestere (!!! creste si la gravide)
• Saturatia transferinei: scadere
• Clasic <16%=dg cert
• In prezenta inflamatiei <20% (in prezenta inflamatiei este mai utila
decat feritina!!!)
Ex de laborator-metabolismul fierului
Examinari neefectuate de rutina in
practica (dar viitorul bate la usa...)
• Nivelul seric al receptorilor transferinei (sTfRC)
• creste in AFe; este normal sau scazut in inflamatie
• Raport sTfRC/log Feritina – util in dg dif Afe si anemia
inflamatorie
• Sensibilitate si specificitate relativ mari (86% rp 75%) in
dd Afe dar inferioare feritinei + inca lipsa de
standardizare
• Continutul in Hgb al reticulocitelor (RHC)
• % reticulocitelor hipocrome (%HRC)

Ex de laborator-Hepcidina
• Teoretic DA (este scazuta pana la absenta in AFe)
dar...
• Este afectata de anumiti factori printre care ritmul
circadian, functiile hepatice si renale.
• Nu este (inca) un test de rutina
• Sunt studii care propun determinarea hepcidinei
pentru a previziona raspunsul la terapia orala cu Fe
(nivel crescut- probabil non-raspuns)
• Hepcidina pemite confirmarea bolii denumite
IRIDA (anemie feripriva refractara la terapia orala
cu fier)

Ex de laborator-biochimie
• Markeri ai inflamatiei: VSH, PCR, Fbg, alfa-
glicoproteina AGP
• In caz de crestere – intra in discutie o anemie
inflamatorie (carenta functionala de fier)
• !!!! Este posibila carenta reala de fier si in prezenta
inflamatiei CRONICE (prin scaderea absorbtiei)
• Alte teste biochimice: uree, creatinina, GOT, GPT,
Bi, Falc, glicemie, colesterol, trigliceride, etc -
modificate +/- de comorbiditati/boala de baza

• !!!!! ORICE EXPLORARI
CONSIDERAM REZONABIL
NECESARE PENTRU
ELUCIDAREA CAUZEI
(frecvent endoscopii EDS, EDI,
cistoscopie, etc)
•Pot coexista mai
multe cauze!!!

Diagnostic diferential

Anemia inflamatorie
(din boli cronice)
• Boli cu inflamatie cronica
(diverse)- boli inflamatorii cronice,
de tipul bolii Crohn, artritei
reumatoide, LES, polimialgiei
reumatice şi a bolilor maligne sau a
infecţiilor cronice, precum
tuberculoza.
• Nivel crescut de hepcidina –
blocarea absorbtiei din enterocit si
a eliberarii fierului din depozite
• ră spuns inadecvat al
eritropoietinei la anemie
• scă derea duratei de supravieţuire
a hematiilor (activarea
macrofagelor splenice)
Anemia inflamatorie (din boli
cronice)
deficit funcțional de fier și în consecință scă derea
fierului disponibil pentru eritropoieză = anemie
reacție de apă rare a organismului la infecții, cancer -
deoarece numeroşi agenţi patogeni sunt dependenţi
de fier pentru multiplicare, creşterea nivelului de
hepcidină şi sechestrarea fierului din circulaţie, ca
reacţie la infecţie şi inflamaţie, este favorabilă din
punct de vedere al evoluţiei unei infecţii

Caracteristicile anemiei din boli cronice
• Hb~10g/dL, normocromă și normocitară

• 1/3 din pacienți – este microcitară și mai severă
• Dg + prin excluderea deficitului de fier, hemolizei și a
neoplaziilor hematologice
• Numeroase boli cronice sunt asociate cu alți factori care
contribuie la anemie – deficitul de fier, deficitul nutrițional
(folat, B12), sâ ngerare, hemoliză , insuficiență renală , fibroza
sau infiltrarea mă duvei osoase, mielosupresia prin
(chimio)terapie, tratamentul cu AINS
• Alte cauze sau factori favorizanți – boală hepatică alcoolică ,
insuficiența cardiacă congestivă , tromboza, boala pulmonară
cronică (BPOC), boala renală cronică , diabetul, obezitatea,
traumatismele – creșterea VSH, PRC, fibrinogen și IL-6
100
cronice)
EXAMINARI UZUALE
• Sideremie: scazuta/normala
• Feritina: crescuta/normala
• CTLF scazuta
• Transferina: scazuta
• Reticulocite: scazute
• Markeri inflamatori (VSH, Fbg, PCR
• Fier medular
• Scazut/absent in Ebl + prezent/crescut in macrofage
cronice)
EXAMINARI INCA NEINTRATE IN UZ CURENT
• Nivelul seric al receptorilor transferinei (sTfRC) este

normal sau scazut
• Raport sTfRC/log Feritina –
• CHr – concentrația Hb din reticulocite
• %HYPO – Procentul de RBC hipocrome
• Nivelul seric de hepcidină- crescut

cronice)
!!!! Si un pacient cu status inflamator
cronic poate dezvolta o carenta de fier

Anemia inflamatorie (din boli cronice)-
Tratament
• Principiu: gravitatea ABC reflectă activitatea bolii de
bază
• Există o valoare țintă a Hb ?
• Tratamentul bolii de bază
• Fier oral: nu are efect. Fier parenteral: poate
• Anti-TNF-α
• Epo – recombinantă – asociată cu fier iv (boli renale,
postchimioterapie, boli inflamatorii)
• Transfuziile de sâ nge – cu prudenta/moderatie
• Perspective: atc antihepcidina
104
talasemia minora/minima

Dg diferential
tara talasemica (minora/minima)
mai rar talasemia independenta de transfuzii
NTDT(intermedia)
• Anemie
• Usoara/absenta (tara talasemica)
• Moderata (NTDT) 7-10g/dl
• Microcitara, hipocroma - VEM: mult scazut (<72) in
raport cu valoarea Hgb. Raport VEM/nr eritrocite <12
(ind Mentzer)
• RDW: normal
• Electroforeza Hgb: crestere Hgb A2 (α2δ2) uneori

crestre HgbF (α2γ2)

Dg diferential
Beta talasemia minora/minima

• Nu se administreaza fier DECAT DACA
CARENTA ESTE CERTIFICATA !!!!!
• Eventual subtitutie +/- cu acid folic la nevoie

Anemia sideroblastica
• CONGENITALA
• X-linkata: defect δ-ALA sintetaza (enzima dependenta
de piridoxina)
• Autozomal recesiva
• DOBANDITA
• Sindrom mielodisplazic (ARSI)
• Secundare
• Intoxicatie: Plumb, alcoolism
• Medicamente (ex izoniazida)
• Boli mieloproliferative (ex LMC)
• Alte boli: cancere, PR, AH, A megalo, etc

Anemia sideroblastica
Fier blocat in mitocondrii (“eritroblasti inelari”)

Dg dif: anemia sideroblastica

Anemie sideroblastica- tratament
• Al cauzei (alcool, medicamente, Pb, etc)
• Unele raspund la suplimentare vit B6
• Acidul folic – uneori poate fi benefic

Tratamentul anemiei feriprive
1. Igieno-dietetic
2. Etiologic
3. Patogenetic
(substitutie –
TERAPIE
MARTIALA)
Tratament etiologic
• depistarea şi
înlăturarea cauzei
care a produs
dezechilibrarea
balanţei
fierului !!!!!
Tratament patogenetic- substitutie-
principii
•substituţia cu fier în
vederea readucerii la normal a
– nivelului Hgb circulante
–fierului tisular
•+ refacerea rezervelor de
fier (care să poată fi
mobilizate la nevoie).
Terapie
• Alimentatie
• Preparate orale
• Preparate injectabile
• MER
• + TRATAREA CAUZEI !!!

Alimentatie
•Creşterea consumului de
alimente bogate în fier
(creşterea consumului de
carne) este utilă dar singură
nu prea poate corecta o
anemie feriprivă deja
instalată.
Terapie
• Alimentatie
• Preparate orale
• MER

Preparatele orale
• opţiunea terapeutică de
primă intenţie, atât din
punctul de vedere al
eficacităţii cât şi din cel al
costului
• preferaţi compuşii
bivalenţi: Fe sulfat,
gluconat, fumarat sau
complexe fier-polizaharide
(ex fier polimaltozat).
Preparate orale de fier?
• Exista multe preparate….
• Eficiente, relativ ieftine, sigure
• Doze recomandate:
– 100-200mg/zi (se calculeaza FIERUL ELEMENTAL)
– 2-3 prize
– (dozele mai mari dau RA si nu au eficienta mai mare); sunt
eficiente si dozele mai mici dar durata trat va fi mai
prelungita
• Prezentare
– Preparate obisnute sau cu eliberare prelungita
– Doar fier sau combinatii cu ac folic, vit C
– Variate forme de prezentare: comprimate, solutie
buvabila sau picaturi
• Preturi foarte variate
Preparate orale de fier? (drajeuri,
tablete, solutie buvabila, picaturi)
• Fier din diferite stari
• Fier feros (Fe2+)-preferate
• Eficienta f buna, se
administreaza intre mese (2
ore); pot da RA gastro-
intestinale
• Fier feric (Fe3+)
• Biodisponibilitate mai mica
dar RA mai rare
• Unele se pot adm cu mancare
• Fier sucrosomial sau
liposomal
(microincapsulat)
• Toleranta f buna, absorbtie
superioara diferita eficienta

• În cazul în care tratamentul este
greu tolerat (la aproximativ 10-
20% din pacienţi poate apărea
constipaţie, diaree, greţuri,
pirozis, balonări) se poate
încerca
– un alt tip de preparat
– scăderea dozei
– administrarea postprandială
• Dozele mai mici au eficienţă
terapeutică, dar raspunsul va fi
mai lent şi durata tratamentului
mai lungă.
• administrarea preparatelor de fier
împreună cu alimentele va
determina scăderea absorbţiei
fierului la o treime, cu consecinţe
asupra eficienţei tratamentului şi a
duratei acestuia
•Pentru copii sau adulţi cu
probleme de deglutiţie sunt
disponibile preparate lichide.
•Se recomandă administrarea

preparatelor pâna la atingerea
unei valori normale a Hgb (câteva
săptămâni) continuându-se încă
3-6 luni, pentru a asigura şi
umplerea depozitelor
Concret:
• Doza: 100-200 mg Fe elemental/zi
• 2-3 prize
• La nevoie doze mai mici,
fractionate, durata mai lunga
• Varianta (?): administrare la 2-chiar

3 zile (cu prelungirea duratei)
• Absorbţia fierului este scăzută de
medicamentele care scad aciditatea
gastrică, preparate conţinând enzime
pancreatice, colestiramină, calciu,
bifosfonaţi, ceai (negru sau verde).
• Administrarea preparatelor de fier va
scădea absorbţia antibioticelor
quinolonice (norfloxacina, ciprofloxacina,
ofloxacina, etc), a bifosfonaţilor,
cefdinirului, levodopa, carbidopa,
methyldopa, tiroxinei, penicilaminei,
micofenolatului mofetil (medicament
imunosupresor, des utilizat post-
transplant), a sărurilor de cupru şi zinc.
•Pentru a evita deficitul
relativ de acid folic, datorat
eritropoiezei mai intense ce
apare după administrarea de
fier, se administrează preparate
de acid folic (ex 5-10 mg/zi, 7-
15 zile/lună).
Preparate orale liposomale de fier
pirofosfat(Altrifer, Sideral, etc)
• Datorită ȋnvelișului stabil,
aceste preparate prezintǎ o
gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor
adverse gastrointestinale.
Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a
cantității de fier ingerate și
biodisponibilitate superioară.
• eficiență comparabilă cu a fierului
intravenos
• eficient și în anemia de cauză
inflamatorie.
• absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina
reacții adverse gastro-intestinale
semnificative
• recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns
la alte terapii pe bazǎ de fier sau pentru
continuarea tratamentului cu fier oral
dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ
• Fierul oral trebuie administrat pe
o perioadă suficient de lungă
pentru a corecta nivelul de
hemoglobină şi pentru a
reîncărca depozitele
• acest lucru poate dura luni
(deseori pana la 6 luni).
Esec terapeutic?
• Pacienţii anemici trataţi cu fier
îşi vor creşte nivelul
hemoglobinei cu aproximativ 1
g/dl pe săptămână, cu excepţia
cazului în care sunt prezenţi alţi
factori, cum ar fi sângerarea,
malabsorbtia
Esec terapeutic?
• Cele mai frecvente cauze ale
eşecului tratamentul cu fier oral
sunt:
– lipsa complianţei
– pierderi continue de sânge
– diagnostic incorect, ex. talasemie.
• Aceste posibilităţi ar trebui luate în
considerare înainte de utilizarea
fierului parenteral (injectabil).
• Alimentatie
• Preparate orale
• MER

Tratamentul cu fier injectabil
• Depozitele de fier sunt

reîncărcate mult mai repede în
urma administrării parenterale a
fierului, comparativ cu cea orală,
• Răspunsul hematologic la
tratament nu este neaparat cu
mult mai rapid.
Tratamentul cu fier injectabil-Cand?
• Intoleranta (si la scaderea dozei sau a
preparatului), non-raspuns, aderenta
proasta la terapia orala (in ciuda
eforturilor educative)
• Tulburari de absorbtie (medicale sau
chirurgicale) care nu pot fi tratate
• Boala digestiva care s-ar agrava la
tratamentul oral (ex boala inflamatorie
intestinala, ulcer gastric/duodenal activ,
HD recenta)
Tratamentul cu fier injectabil- Cand?
• Preoperator (interventie sub 6
saptamani) si postoperator
(inflamatie-absorbtie scazuta)
• Insuficienta cardiaca
congestiva NYHA II-IV
(absorbtie redusa)
• Insuficienta renala sub
tratament cu eritropoietina
Tratamentul cu fier injectabil- Cat?
• Dacă se alege calea de administrare parenterală,
este necesară calcularea dozei de fier necesare,
care poate fi calculată de ex cu următoarea
formulă:
(Hgb ideală - Hgb actuală )/Hgb ideală x

greutatea corporală (kg) x 30
la care se adaugă 500-1000 mg fier necesar pentru
umplerea rezervelor.
Astfel pentru un pacient de 70 kg, cu hemoglobina

10 g/dl, la care intenţionăm obţinerea unei valori a
Hgb de 14g/dl, va fi necesar un total de 1100-1600
mg fier.
Tratamentul cu fier injectabil
Complexe de fier cu diverşi carbohidraţi
• fier - sucroză - denumire comercială Venofer
– Conţine 100 mg/fiolă, 3-4 prize săptămânale a câte o fiolă/zi,
în microperfuzie.
• fier – carboximaltoză- Ferinject
– fiole cu 100 mg sau 500 mg – 500-1000 mg/saptamana PEV
• fier – izomaltoză- Monofer
– fiole cu 200, 500 sau 1000 mg – cantitatea totală de fier
necesară poate fi administrată în una sau eventual două prize
(maxim 20 mg/kg corp).
• fier – gluconat-sucroză - Ferrlecit
– 62,5 mg/fiolă, administrări săptămânale în microperfuzie.
• fier – poliglucoză-sorbitol
– Feraheme (doar pentru pacienţii cu insuficienţă renală dializaţi)
– 510 mg/fiolă – în total 2 administrări săptămânale.
• Alimentatie
• Preparate orale
• MER

Transfuzia MER in AF
• Anemie severa
• Instabilitate hemodinamica
• Hemoragie activa
• 1U MER- creste Hgb cam cu 1g/dl,

circa 200-250 mg Fe
• !!! Nu transfuzionam “hemograma” ci

pacientul!!!!!
Anemia MACROCITARA
152
Anemia megaloblastica
• Celule megaloblastice in
maduva
• maturaţie nucleară întârziată,
secundar sintezei defectuoase a
ADN-ului

Ce sunt acelea “celule megaloblastice”?
• Hematopoieza este afectata pe toate liniile celulare

dar mai ales pe cea eritrocitara
• Serie rosie: megaloblaştii sunt mari şi au nuclei imaturi
mari. Cromatina nucleară este mai fin dispersată decâ t
în mod normal şi are un aspect granular
• Serie alba: metamielocitele mari, uriaşe Aceste celule
au dimensiuni aproape duble comparativ cu celulele
normale şi au adesea nucleii ră suciţi.
• Serie megacariocitara: nucleu hipersegmentat, “in
explozie”

Ce sunt acelea “celule megaloblastice”?
• Nucleul este intarziat in dezvoltare, este mai mare,

mai “imatur” + citoplasma este relativ matura=
ASINCRONISM NUCLEO-CITOPLASMATIC
• Celulele sunt mai mari
• Modificarile sunt evidente la studiul maduvei

hematogene dar se pot observa si pe diverse alte
tesuturi (aspect displazic)

Medulograma?
• Celularitate: crescuta
• EBL: mari, asincronism nucleo-citoplasmatic,
“maduva albastra”
• Serie alba: metamielocite gigante (caracteristice)
• Megacariocite hipersegmentate “in explozie”

Anemia megaloblastică
• Cel mai frecvent anemia megaloblastică se datorează unui
deficit dobâ ndit de vitamina B12 sau acid folic. Deficitul
apare datorită aportului alimentar indecvat al acestor
vitamine sau datorită absorbției intestinale scă zute.
• Mult mai rar, anemia megaloblastică este efectul secundar
al unor medicamente sau se datorează unor deficite
ereditare care afectează transportul și/sau metabolismul
vitaminei B12 sau al acidului folic
• Anemia pernicioasă (Biermer) este o formă de anemie
megaloblastică în care nu se realizează absorbția vitaminei
B12 datorită lipsei factorului intrinsec din stomac
159
De ce este anemia megaloblastica
importanta?
• “catalizatori”: vitamina B12 (B12) sau/si acid
folic(AF)
• B12+AF- esentiale in sinteza ADN (baze purinice
si pirimidinice) dar si in alte procese biologice
(ex B12 in sinteza mielinei, a
neurotransmitatorilor)
• Este o cauza relativ frecventa de morbiditate si

incidenta creste cu varsta

De ce sunt importante B12 si AF?
• In cazul lipsei acestora sinteza ADN este
defectuoasa
• Sunt afectate in principal celule cu rata de

replicare mai mare (celulele hematopoietice,
epiteliale, gonade, fetale, etc)
• In deficitul de B12 in special apar tulburari

nervoase si psihiatrice

De unde procura organismul
B12 si AF?
• Organismul mamiferelor nu poate produce nici
B12, nici AF - sunt “produse de import”
• B12: alimente de origine animala (carne, peşte, ouă

şi lapte, dar nu şi în plante). Nu se distruge prin
fierbere.
• AF: cruditati “colorate”, frunze verzi (lat “folium”)
legume verzi, cum ar fi spanacul şi broccoli dar şi
organe, ca ficatul şi rinichii. Prin gătirea
alimentelor se pierde 60-90% din folat (inca de
la primul clocot!).
Vitamina B12
• Dieta zilnică obişnuită conţine 5-30 pg de
vitamină B12, din care se absorb 2-3 pg.
• Adultul stochează în medie aproximativ 2-3 mg, în
principal în ficat
• poate dura ani (2 sau mai mult ) pâ nă la apariţia
deficitului în cazul absorbţiei deficitare (ex boala
Biermer, gastrectomie), deficitului nutritional (ex
vegani)
• pierderile zilnice sunt mici (1-2pg).

Acidul folic
• Minimul zilnic necesar este de aproximativ 100
μg.
• Rezervele de folaţi ale organismului sunt de
aproximativ 10 mg.
• În urma unei diete necorespunză toare, deficitul
de folaţi se dezvoltă pe parcursul a aproximativ
4 luni. Deficitul se poate dezvolta mai rapid la
pacienţii care au atâ t un aport scă zut, câ t şi un
consum excesiv al acestei vitamine
• De exemplu…
• Anemie “de primavara” la varstnici
• Prelucrare termica excesiva (“fierte bine-bine”)
Deficitul de acid folic acid (folat)
1. Necesar crescut – cauza principală: turn-over

celular crescut (hemoliză, boli cutanate
exfoliative, etc)
2. Aport scăzut – dietă săracă, alcoolism,
anticonvulsivante
3. Blocarea utiliză rii – antagoniști de acid folic
(metotrexat)
4. Pierderi urinare excesive (boli hepatice, insuficență
cardiacă )
5. Malabsorbție – cea mai rară cauză- ex anumite
medicamente – fenitoin, primidone, fenobarbital
împiedică absorbția acidului folic
166
Graviditate si alaptare? B12
B12: nu e nevoie de suplimentare
decat pentru femeile cu deficit
anterior clar:
• vegetariene – ani fara substitutie
• saracie extrema
• probleme de absorbtie evidente
• Gastrectomie- !!! la Gastro-sleeve
• Alte cauze evidente de malabsorbtie
(gastrice, intestinale, medicatie, etc)

Graviditate si alaptare? AF
• Necesarul este mult crescut
– in principal in trimul si
ultimul trimestru de sarcina
• Se recomanda suplimentare
• Periconceptional
• Pe toata durata sarcinii-in
principal in primele 12
saptamani dar si in
trimestrul III
• Perioada alaptarii

Ce risca gravida cu carenta de AF?
• Prematuritate
• Greutate scazuta la nastere/ la
sugar
• Anomalii fetale !!!! (defecte de
tub neural, defecte
endocardice, buza de iepure,
palatoschisis)
• Anomalii comportamentale in
copilarie, performante
neurocognitive mai reduse

Ce risca gravida cu deficit de AF/B12?
• Consecinte ale HIPERHOMOCISTEINEMIEI

cronice- status protrombotic!!!!
• Complicatii ale sarcinii (avort recurent, preeclamsie,
dezlipire de placenta, infarct placentar, etc)
• Dezvoltare anormala a sarcinii

AF si vit B12 sunt substante foarte
valoroase…exclusiv de “import”.
Dar organismul nu are mecanisme
de economisire?

Desigur ca are….
DEPOZITE: in principal hepatic
ECONOMISIRE: circuit entero-hepatic

Cum ajung B12 si AF din
mancare sau suplimente la
celule?
Are acest lucru o relevanta

clinica?

•B12

In alimente= COBALAMINE
• un atom central de cobalt (inelul de corrin) + un set de
nucleotide legat perpendicular de acesta.
• principalele cobalamine naturale –
• deoxiadenosil- cobalamina
• metil- hidroxocobalamin
• In complexe proteice – eliberate de acidul gastric
• Vitamina B12 a fost cristalizată pentru prima dată sub
formă de ciancobalamină

Absorbtia Vit B12
• Este un proces bine controlat
• Doar aproximativ 1% din doza orală de B12 este
absorbită „în mod pasiv" fără a fi nevoie de factor
intrinsec
• “Actorii”:
• Acidul gastric
• Haptocorina (prot R)-sintetizata mai ales in saliva (si in
sucul gastric)- inrudita cu TC I
• FACTORUL INTRINSEC-sintetizat de celulele gastrice
parietale (in principal fundice)- impreuna cu ionii H+
• Proteazele pancreatice
• Receptori CUBAM ileali
• Transcobalamina II (TC-II)
Circulatia in plasma
• Transcobalamine I, II, III
• La nivel plasmatic vitamina B12 este legată în principal
de TCI (70-90%).
• Vitamina B12 legată de TCII este cunoscută sub numele

de holotranscobalamină sau „B12 activă”; deoarece
aceasta este forma vitaminei B12 care este preluată de
celule
• Deşi TCII este proteina transportoare esenţială pentru

vitamina B12, cantitatea de B12 de la nivelul TCII este
scăzută
Relevanta clinica? DA
Stomac:
• Lipsa FI: Boala Biermer (Anemia pernicioasa)
• Rezectie gastrica
• Anaciditate gastrica (gastrite, IPP)-maldigestie
• Deficit congenital de factor intrinsec (rar)
Insuficienta pancreatica exocrina
• Neeliberarea B12 pentru a se lega de FI (sindrom Zollinger Ellison)
Afectarea ileonului
• Rezectie
• Boala Chron (ileita terminala)
• Afectarea receptorilor CUBAM (Sindrom Immerslung-Grasbeck)
Deficit de TC II sau de stocare:
• Genetic
• boli hepatice

Cea mai frecventă cauză de deficit a vitaminei B12 la adulţi
este anemia pernicioasă
Malabsorbţia vitaminei B12 secundară pancreatitei, bolii
celiace sau tratamentului cu metformin este uşoară şi, de
obicei, nu duce la un deficit semnificativ al acesteia.

• AF

Relevanta clinica?- DA
Carenta de AF in caz de
• Carente nutritionale (ex alcoolism)- frecvent asociate
si cu alte deficite
• Necesar crescut – cauza frecventa: turn-over celular
crescut (hemoliză, boli cutanate exfoliative, etc)
• afectare a mucoasei duodeno-jejunale
• Boala celiaca, Sprue
• Rezectii intestinale, by-pass uri
• Medicamente care inhiba transportorii
• Inhibitorii pompei de protoni IPP (pH prea mare)
• Sulfasalazina
• Anticonvulsivante, pirimetamina

• Cauza principală este reprezentată de aportul scăzut care
poate fi factorul exclusiv, sau în combinaţie cu utilizarea
excesivă a folaţilor în organism (hemoliză, boli cutanate
exfoliative, etc) sau malabsorbţia acestora.

Plictisiti de atatea date
preclinice?
Hai sa vedem si aspecte clinice, de

laborator, terapeutice
TOTUSI… vom mai face si cateva, scurte,

reincursiuni in fiziopatologie, biochimie..

Au anemiile megaloblastice
particularitati clinice? DA
• Anemia megaloblastica este mai bine tolerata

decat cea feripriva, la aceleasi valori ale Hgb
• Eritrocitele sunt mai putine dar mai mari, bine

hemoglobinizate

• Dezvoltarea este insidioasa

• Deficitul de B12 – ani
• Carenta de acid folic: luni
• Deficitul de AF
• Conditia generatoare domina tabloul clinic
• Deseori se asociaza si alte carente vitaminice (ex vit
B1, B6 la alcoolici)

• Glosita Hunter: atrofia mucoasei –rosie, neteda,
depapilata, senisibilitate la alimente acide “beefy
red”
• In faze incipiente: leziuni lineare

B12 Gastrita atrofica – boala Biermer- atrofie la
nivelul fundusului – corpusului gastric
(inapetenţă , dezgust pentru carne, plenitudine epigastrică , greţuri, vă rsă turi cu
miros fad)

Fanere
Piele hiperpigmentata sau vitiligo
Par: friabil, incaruntire precoce
Unghii cu striatii longitudinale
Ginecologic
Infertilitate, sterilitate
Epiteliu cervical care imita displazia

Paloare cu tenta icterica

Icter cu Bi indirecta – DE OBICEI USOR/MODERAT
Hemoliza INTRAMEDULARA a precursorilor eritrocitari
mai maruri – ERITROPOIEZA INEFICIENTA

B12 nu si la deficit AF
• Manifestari neurologice la adult- MIELOZA
FUNICULARA- afectarea precoce a sens vibratorii si
proprioceptive, slabiciune progresiva, ataxie
• Demielinizare neuniforma (anomalii cerebrale,

degenerescenta combinata subacuta a maduvei
spinarii)

B12
Neuropatie senzitiva: precoce afectarea degetului
aratator (“buton sign”), parestezii “glove and
stocking”
Tulb motorii pana la pareze/paralizii
Tulb senzoriale: vaz, auz
Tulburari psihice: dementa, psihoza

• Dacă modificările neurologice rămân netratate mult
timp, pot fi ireversibile.
• Anomalii neurologice - la niveluri serice

scazute/foarte scăzute ale vitaminei B12 ( <60 ng/L
sau 50 pmol/L)- dar nu obligatoriu!!!
• Ocazional sunt observate la pacienţii care nu prezintă

semne clinice de anemie.

De ce apar tulburari neurologice
serioase in deficitul de B12?

Tabloul clinic ne indica in principal
prezenta anemiei
• Pentru diagnosticul pozitiv/diferential este nevoie

de EXAMINARI de laborator + paraclinice
• !!!! ANEMIA IN SINE NU ESTE NICIODATA

SINGURUL DIAGNOSTIC. INTOTDEAUNA
TREBUIE CAUTAZA
CAUZA
Cum este modificata hemograma?
PANCITOPENIE de diferite grade
Seria eritrocitara
• Hemoglobina: scazuta progresiv (posibil valori f mici!!!)
• VEM crescut
• HEM: crescuta
• RDW: normal
Leucocite : la limita sau scazute prin neutropenie (in principal in
carenta B12!)
Trombocite: la limita sau scazute (in principal in carentaB12!)
Reticulocite: scazute

Laborator- sangele periferic

Frotiul periferic?
• Macro-ovalocite (14µ)
• PMN hipersegmentate (>5 lobi)
• Macro/megalotrombocite

Medulograma?
• Celularitate: crescuta
EBL: mari, asincronism nucleo-citoplasmatic
“maduva albastra”
Serie alba: metamielocite gigante (caracteristice)
Megacariocite hipersegmentate “in explozie”

Ex biochimice
• LDH (crestere marcata), Bi indirecta (crestere
usoara/moderata): hemoliza intramedulara
• Confirmarea deficitului
• Dozare Vit B12
• dozare acid folic (plasmatic si eritrocitar)
• Daca testul B12 este neclar

• testare HOLO transcobalamina (forma legata de
TCII)
• testare metaboliti
• Homocisteina
• Acid metil-malonic
Cand cresc homocisteina si acidul metil
malonic?

!!! Detectarea deficitului de B12
este FOARTE importanta!!!
Daca vom trata cu AF o carenta de B12 sau

combinata aspectele hematologice se
amelioreaza/corecteaza
DAR
LEZIUNILE NEUROLOGICE SE
AGRAVEAZA DEVENIND
IREVERSIBILE

Alte examinari, imagistica, endoscopie,
etc
• Tot ce este necesar pentru a

elucida cauza!!!
• !!! Screening tumoral extensiv

• AF si B12 pot fi factori de
crestere tumorala!!!
Prototipul de boala:
ANEMIA BIERMER

Anemia Biermer - Definitie
Afecţiune caracterizată prin
• modificări de tip megaloblastic ale celulelor din
sâ ngele periferic şi mă duva osoasă
• leziuni degenerative la nivelul
• mucoaselor tractusului digestiv
• sistemului nervos
• datorită absorbţiei deficitare a vitaminei B12
• prin lipsa factorului intrinsec
• instalată printr-un mecanism autoimun pe un fond
constituţional

• Este o boală care apare mai frecvent la femei
(5:2)- boala autoimuna !
• vâ rsta de 45-50 de ani (în cazuri rare poate apare şi la
vâ rste mai tinere).
• Se asociaza uneori cu tiroidita autoimuna !!!!
(Aproximativ 50% dintre pacienţii cu AP au
anticorpi antitiroidieni) boala Addidon,
vitiligo
• Există o incidenţă mai mare a carcinomului
gastric (1-3%)- gastrita atrofica este un status
premalign, polipi gastrici...

Atc anti celule parietale gastrice si atc
anti FI
• Anticorpii împotriva celulelor parietale sunt

prezenţi în ser la 90% dintre pacienţii cu AP,
precum şi la 10% din indivizii normali.
Sensibilitate buna dar specificitate limitata
• Anticorpii anti-factor intrinsec se gă sesc la doar

50% dintre pacienţii cu AP (sensibilitate redusa),
dar au specificitate mult mai buna.

Simptomatologie- manifestari digestive
• uneori sunt prezente şi
fenomene de atrofie a
mucoasei faringo-esofagiene,
cu jenă la deglutiţie
• mucoasa gastrică prezintă o
atrofie netă, cu pliurile practic
dispă rute (la examenul
radiologic şi mai ales
endoscopic).
• fenomene dispeptice:
inapetenţă, dezgust pentru
carne, plenitudine epigastrică,
uneori greţuri cu vărsături cu
miros fad (fără acid).
• În aproximativ 6% din cazuri
coexistă o polipoză gastrică.

1) Anemiile megaloblastice prin deficit de acid folic.
• sarcina, alcoolism, malnutritie, in anemii hemolitice cronice
(prin consum excesiv), etc – cauza este de regula
evidenta clinic/anamnestic
• lipseşte atrofia gastrică şi tulburările
neurologice.
• Atc anti FI si anti cel parietala gastrica negativi
• Folatemia, folatii eritrocitari: scazuta
• nivelul de vitamina B12 (totala si
HOLOtranscobalamina) este normal
• homocisteina crescuta, AMM normal.

1) Anemiile megaloblastice prin deficit de acid folic.
• MCV, MCHC moderat crescute (de

regula nu sunt peste 100), predomina
macrocitele pe frotiul periferic
• Neutropenia si trombocitopenia nu
apar sau sunt mult mai atenuate
• Semnele de hemoliza mai

atenuate (Bilirubina indirecta, LDH usor
crescute)
• Anemia megalobastică poate apă rea la persoanele
care consumă alcool în exces.
• Acest lucru se datorează efectului toxic al
alcoolului asupra eritropoiezei şi/sau
alimentaţiei deficitare în folaţi.
• Consumul mare de alcool este o cauză frecventă a
unui VEM crescut = VEM poate fi utilizat ca
marker pentru monitorizarea consumului
excesiv de alcool

2) Anemiile hemolitice.
• normocrome, normocitare. Posibil VEM mare prin
reticulocitoza
• De regulă intensitatea icterului şi splenomegalia
este mult mai importantă.
• În caz de hemoliză prelungită apare deficitul de
acid folic şi măduva ia aspect de
megaloblastoză.
• În formele autoimune testul Coombs se
pozitivează ;

3) Anemiile feriprive asociate
unei megaloblastoze
• capacitatea totală de legare a fierului este crescută ,
feritina scazuta, saturatia transferinei scazuta

4) Anemiile macrocitare
simptomatice (macrocitoza fara
megaloblastoza medulara)
• VEM crescut cu macrocitoză pe frotiul de sânge
periferic
• măduvă normoblastică mai degrabă decâ t cu aspect
megaloblastic
• nu este prezenta atrofia gastrica si aciditatea
gastrică este prezentă .
• Alte teste amintite anterior (B12, AF, anticorpi, etc):
negative

4) Anemiile macrocitare simptomatice
(macrocitoza fara megaloblastoza medulara)
Fiziologic: sarcina, uneori la nou nascut
Patologic
• excesul de alcool
• afecţiunile hepatice
• reticulocitoza (ex. secundară hemolizei)- sunt E mai mari
• hipotiroidismul
• unele afecţiuni hematologice (ex. anemia aplastică ,
mielodisplazia, aplazia eritroidă pură , mielomul multiplu)
• medicamente (hidroxicarbamida, azatioprina)
• aglutininele la rece datorate autoaglutină rii celulelor roşii
(VEM scade la normal odată cu încă lzirea eşantionului la
37°C)
Anemia Biermer - Evolutie
• pusee lent-progresive pana la anemie foarte

severă, care cedează uşor la tratament
• recidivează în câteva luni sau câteva săptămâni

dacă se întrerupe tratamentul.

Complicatii
• Polipoza gastrica şi neoplasm gastric, după un
numă r de ani de viaţă . Gastrospie anual!!!
• Leziunile neurologice: mieloza funiculara,
tulburari motorii, tulburari psihice (depresie,
halucinatii, dementa)
• Casexie
• Înainte de introducerea tratamentului cu ficat,
extracte de ficat şi mai ales cu vitamina B12, anemia
era "pernicioasă" şi ducea la exitus. După
introducerea B12 in terapie, anemia Biermer a
devenit forma de anemie cea mai uşor tratabilă,
cu rezultate terapeutice spectaculare.
Tratament substitutiv
MER- cu mare
prudenta!!!
• Nu transfuzam “hemograma”
• Atentie la incarcarea
hemodinamica (anemia este
cronica !!!) mai ales la varstnici
• Anemie severa + instabilitate
hemodinamica. Deseori nu este
necesara in formele cronice

Tratament
• Vit B12
• Injectabila i.m.
• Fiole 50 microg
• Fiole 1000 sau
2000 microg
• Preparate orale (500-2000 microg)
• Spray nazal
• Tablete cu administrare
sublinguala

Tratament substitutiv
• Vit B12
• Injectabila i.m.
• Fiole 50-100microg
• Fiole 1000 sau 2000
microg
• Mai bine mai mult
decat prea putin
• Diferite scheme
Vit B12 fi 1000 microg
• Incarcare
• Se administrează în injecţii intramusculare ca tratament
de atac: 1000 µg cianocobalamină/zi (o fiolă/zi)
• Incarcare in circa 2 saptamani până la doza totală de
5000-6000- µg cianocobalamină (5-6-10 fiole VITAMINA
B12 a 1000 µg/ml)
Intretinere
• 1 fiola la 3 luni, i.m

Tratament-
B12 injectabil i.m.
Fiole de 50 microg
50-100ug=1-2f/zi pana la
corectarea hemoglobinei (2-3
saptamani), ulterior
2f/saptamana 2 luni si apoi
2f/luna toata viata
Multe scheme....

Tratament-
preparate orale
• Preparate
• orale (500-2000 microg)
• spray nazal
• tablete cu administrare sublinguala
• Daca chiar nu se poate injectabil…..
• In absenta factorului intrinsec se absoarbe doar 1%
(pasiv, prin difuziune)
• Se pot utiliza doar dupa ce nivelul vit B12 s-a
corectat o buna perioada de timp si daca nu sunt
leziuni nervoase (zilnic 1000-2000 microg)
• Monitorizare a nivelului de B12 !!! Si a compliantei

• Administrarea de vitamina B12 la
bolnavii cu anemie pernicioasă sau cu
alte forme de avitaminoză B12 determină
repede o ameliorare clinică şi biologică
spectaculoasă.
• Din primele zile, bolnavii percep o

ameliorare a stă rii clinice, starea mentală
se ameliorează , creşte apetitul, se
atenuează uscă ciunea gurii.

• Transformarea normoblastică a măduvei debutează la 8
ore de la prima injecţie şi este completă după două zile.
• După 2-3 zile creşte numărul reticulocitelor,
reticulocitoza fiind maximă la 5-10 zile (“criza
reticulocitara”). Concomitent creşte hematocritul şi
volumul plasmatic. Numărul hematiilor începe să
crească după apariţia reticulocitozei, ajungând la normal
în 4-8 săptămâni.
• Trombocitopenia (dacă este prezentă) se corectează în
circa 10 zile, iar leucopenia în 2 săptămâni.
• Răspunsul hematologic poate fi micşorat şi întârziat în
prezenţa unor infecţii active, a bolilor renale, a
hipotiroidismului, a cancerului ca şi în cazul abuzului de
băuturi alcoolice.

• Sideremia poate scadea datorită producerii de
hemoglobină in primele saptamani de tratament
(ceea ce face necesară suplimentarea fierului).
• Poate apărea hipokaliemia şi, dacă este severă,
trebuie administrate suplimente de potasiu
• Poate apărea hiperuricemie, dar apariţia gutei este
neobişnuită.
• Răspunsul hematologic poate fi micşorat şi întârziat în

prezenţa unor infecţii active, a bolilor renale, a
hipotiroidismului, a cancerului ca şi în cazul abuzului
de băuturi alcoolice.

• Polineuropatia se poate ameliora pe parcursul a
6-12 luni
• Afectarea de lungă durată a mă duvei spină rii

este/poate fi ireversibilă !!!!

• Acidul folic poate produce un răspuns
hematologic în deficitul de vitamină B12,
dar poate agrava neuropatia.
• Doze mari (farmacologice) de acid folic

singure nu trebuie utilizate pentru
tratarea anemiei megaloblastice, decât
dacă nivelul seric de vitamină B12 este în
limite normale.

Pernicious anemia
Figure Legend:
A 39-year-old woman developed paresthesia and macrocytic anemia (hemoglobin, 9.9 g/dL; reference
range, 12-16 and mean corpuscular volume, 113 fL; reference range, 80-100). Cyanocobalamin (B12)
deficiency was strongly suspected; surprisingly, the initial B12 level returned elevated at 1328 pg/mL
(reference range, 180-914). A Romanowsky-stained peripheral smear was obtained (panel A: original
magnification ×500; panel B: original magnification ×1000) showing anisopoikilocytosis, oval macrocytes,
and hypersegmented neutrophils with >5 lobes. Methylmalonic acid (MMA) and homocysteine were
elevated. B12 is required as a cofactor for the conversion of homocysteine to methionine and MMA to
succinyl–coenzyme A, thus leading to elevated levels of both with B12 deficiency. The B12 level on a
different analyzer returned low at 65 pg/mL (reference range, 301-1100). Intrinsic factor antibodies
(IFAs) were strongly positive. She was diagnosed with pernicious anemia and given B12
replacement, with complete resolution of her neurologic symptoms and anemia.
At presentation, she had classic findings for B12 deficiency, apart from the elevated B12 level.
Extremely high-titer IFAs have been reported to cause in vitro interference by binding the test
reagent, leading to falsely normal or even high B12 levels. In the second laboratory, a dilution process
was used to decrease that interference. Clinical suspicion, evaluation of the peripheral smear, and
further testing were essential in making this important diagnosis. Without proper treatment,
neurologic symptoms would have progressed.
Copyright © 2020 American Society
of Hematology

Curs Hematologie 15 Decembrie 2021

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Hematologie 15 Decembrie 2021

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anemia = scăderea hemoglobinei în

sânge sub nivelul

– Aregenerativa: reticulocite scazute

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

forma activa – leaga O2

Fe3+ (feric) = oxidat – nu

In mod normal se gaseste in

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Vegetarieni/vegani – rar- eventual daca dieta este semnificativ dezechilibrata si

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Rar: boala congenitala IRIDA (iron-refractory iron

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Femeile pierd la menstruaţie 30-40 ml de sânge pe lună, o

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Transferina (Tf) este principala proteină de transport a

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Cand este deficit de

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Nivelul seric de RTf este un test util atunci cand

• Raport sTfRC/log Feritina – util in dg dif Afe si

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Este prima variabila biologica ce devine anormala

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Anemia feripriva este singura forma

Acest lucru poate duce

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Se gaseste in macrofage- peste tot dar in principal in organele de

Poate fi evidentiata histologic cu REACTIA PERLS- (coloratia Albastru de

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Valorile crescute ale hepcidinei (care apar în stă ri de inflamaţie)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Simptome=semne generale de anemie

O anemie cronica, lent instalata, poate

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.