@

Dezvoltarea embriologică
și anatomia nasului și sinusurilor
paranazale

Prof. A.Sandul

1
@

Cavitatea nazală este vizibilă pentru

prima oară la embrionul de 5-6 mm

(săptămîna a 4-a)

ca placoda nazală sau placoda olfactivă

2
@

Oasele nazale
apar în săptămâna
10 - 11

3
@
Dezvoltarea cornetelor nazale:

CNI – din masivul maxilo-conchal.

CNM, CNS – din masivul etmoido-conchal.

Dezvoltarea cornetelor începe în săptămână a

9-a de viață intrauterină

_______________

4
@ Oasele și sinusurile paranazale

Maxilarul – în săptămânile 6-7 apar centri de osificare care

fuzionează în luna a 4-a și formează procesele osului maxilar:
frontal,
zigomatic,
palatin,
alveolar și podeua orbitei.

Sinusul maxilar - primul sinus care apare

luna a 4-a

5
@ Evoluția dezvoltării postnatale a Sinusului Maxilar:
- la naștere: 6-8 cm3;
- 4-5 luni poate fi observat radiografic, ca o zonă
triunghiulară;
- naștere 3 ani – crește rapid, lateral de nervul
infraorbital și inferior către CNI;
- 12 ani adolescență – lărgire ușoară până la
dimensiunea adultă.
La adult planșeul sinusal este la 4-5 mm inferior de
planșeul fosei nazale; planșeul sinusal coboară cu vârsta.

6
 Etmoidul

Etmoidul –se formează în luna a 3-a

de dezvoltare intrauterină
La naștere
grupul anterior 5-2-2mm
posterior 5-4-2
Radiologic se vizualizează după
vîrsta de 1 an
Pneumatizarea –de la naștere -2ani
La 12 ani practic ajunge la forma
adultă.
@
Sinusul frontal se formează:

- În luna a 5-a

8
Sinusul frontal
La naștere există 2 jumătăți separate
prin sutura metopică (cele 2 jumătăți
fuzionează la 2 ani , fuzionarea este
completă la 8 ani).
Este cel mai variabil în dimensiuni și
formă
La 1 an abia perceptibil anatomic
După 2 ani se pneumatizează
6-7ani poate fi demonstrat radiologic
12 ani sinus adult în miniatură
Adolescență crește semnificativ în
dimensiuni
Se dezvoltă pînă la 40 ani.
@

Formarea Sinusul sfenoidal :

- Începe în luna a 3-a, ca o evaginare din recesul sfeno-etmoidal;

- poate fi observat la fătul de 4 luni.

10
@ Sinusul sfenoidal:
- la naștere – rămâne mic, (2 / 2 / 1,5mm);
 - la 5 ani – invadează rapid osul sfenoid;
 - la 7 ani – s-a extins posterior de nivelul șeii turcești;
 - pneumatizarea nu începe înainte de 10 ani;
 - tineri – aproape tot sfenoidul este pneumatizat.

11
@ Anatomia nasului și a sinusurilor

Piramida nazală este o formațiune anatomică

- impară,
- situată în centrul feței,
- delimitată de regiunele din vecinatate prin:
a) șanțurile nazopalpebrale;
b) nazogenine;
c) nazolabiale.
Schiletul nasului extern este format din:
- oasele proprii nazale,
- spina nazală al osului frontal,
- apofiza frontală al maxilarului superior,
- cartilaje laterale și alare.

12
@
Nasul extern este format din:

 Dorsul;
 Rădăcina;
 Streşina;
 Lobul;
 Narine;
 Aripe.

13
@ Anatomia nasului și a sinusurilor
Stratigrafia piramidei nazale:
1.Pielea:
- subțire și mobilă (țesut lax subcutanat) deasupra periostului.
- groasă și aderentă (pe planurile subiacente) la nivelul vârfului
și aripilor nasului.
Conține: foliculi piloși (peri scurți), glande sudoripare, glande
sebacee.

14
cartilajele:
‒ cartilajul septal,
‒ cartilaj lateral superior,
‒ cartilajul lateral inferior sau
cartilajul alar,
‒ cartilaje accesorii (1-4 cartilaje
sesamoide între cartilajele
laterale superior și inferior).

15
1. Cartilajul septului
nazal: constituie
partea anterioară a
septului nazal,
joncţionând
posterior cu lama
perpendiculară a
etmoidului,
vomerul şi spina
nazală anterioară.

16
17
 Musculatura nasului extern
 A: Muşchi elevatori
    1. Procerus
    2. Levator labii alaequae
        nasi
    3. Anomalous nasi
B: Muşchi depresori
    4. Alar nasalis
    5. Depressor septi nasi
C: Muşchi compresori
    6. Transverse nasalis
    7. Compressor nari
        minor
D: Muşchi dilatatori minori
    8. Dilator naris anterior
E: Alţii
    9. Orbicularis oris
   10. Corrugator
a
Vascularizarea și inervația nasului extern

1. Artera nazală dorsală

2. Artera nazală laterală
3. Vase angulare
4. Artera columelară

1. Nerv infratrohlear
2. Nerv supratrohlear
3. Nerv infraorbital
4. Ramura externă a
n.etmoidal anterior
@ Nasul extern. Limfatice

Drenează înpreună cu limfaticele feței în:

 ganglionii submentali și submandibulari,

 ganglionii bucali (de pe traiectul venei

faciale),

 ganglionii parotidieni.

20
@

Cavitatea nazală

21
a
Cavitatea nazală
Cavitatea nazală e separată
de septul nazal în două
părţi simetrice, care
anterior se deschid prin
nări iar posterior prin
coane, care comunică cu a
rinofaringele.

Septul nazal, anterior este

lamelar şi cartilaginos,
formând partea mobilă a
septului, iar posterior, este
osos.
@ Cavitatea nazală este situată deasupra cavității bucale.

Se întinde de la orificiile narinare (prin care comunică cu

exteriorul) până la orificiile naso-faringiene sau choane (prin
care comunică cu naso-faringele)

și de la palatul osos (care o separă de cavitatea bucală)

până la lama ciuruită a etmoidului (care o separă de fosa
craniană anterioară). ---

23
@
 Fiecării fose nazale i se descriu pereții:

Medial (septul nazal);

Lateral;

Superior (tavanul fosei nazale);

Inferior (podeaua fosei nazale)

24
@ Apertura piriformă

- Reprezintă conturul osos anterior al

cavității nazazale:

1. Marginea inferioară a oaselor nazale

(limita superioară);

2. Incizura nazală a maxilarului

(limita laterală și inferioară);

3. Spina nazală anterioară

(limita antero-mediană).

…
25
@
Choana (2,5 / 1,3 cm)
Reprezintă conturul osos posterior al cavității nazale:

1. Marginea posterioară a vomerului (medial);

2. Marginea inferioară a palatului osos cu

spina nazală posterioară (a - inferior);

3. Marginea posterioară a lamei mediale

pterigoidiene cu cârligul pterigoidian (b)
(lateral);

4. Fața inferioară a corpului sfenoidului cu

aripioara vomerului (c) și apofiza vaginală
a lamei mediale pterigoidiene (d).

26
@ Septul nazal
Alcătuire:
1 - lama perpendiculară a etmoidului;
2 – vomer;
3 – cartilajul septal;
4 – creasta nazală a palatului dur;
5 – creasta sfenoidală și rostrul sfenoidal;
6 – marginea medială a cartilajului lateral
superior;
7 – septul membranos (între cartilajul
septal și stâlpul medial al cartilajului
alar);
8 – stâlpul medial al cartilajului alar);
9 – cartilajul vomero-nazal.

27
@ Arterele septului:
1- artera etmoidală anterioară (a. oftalmică din a.carotidă internă);
2- a. labială superioară (a. facială din a.carotidă externă);
3- a. palatină mare (a. maxilară din a.carotidă externă);
4- a. sfenopalatină (a.maxilară din a.carotidă externă);
5- a. etmoidală posterioară
(a.oftalmică din a.carotidă internă).

Plexul Kiesselbach
- este format prin anastamoza
acestor artere din bucle capilare
neobișnuit de lungi.

28
@ Venele
sistemul venos cavernos drenează în următoarele vene:

- Venele sfenopalatine plexul venos

pterigoidian v. maxilară;

- V. facială v.jugulară internă;

- Venele etmoidale anterioare și posterioare

sistemul venos oftalmic sinusul cavernos.

29
@ Inervația senzitivă
Este asigurată de ramuri ale nervilor oftalmic și maxilar:

1- nervul etmoidal anterior

( din n.nasociliar);
2 - nervul nasopalatin;
3 - nervul alveolar antero-superior.
Ramurile senzitive sunt însoțite de fibre
simpatice postganglionare pentru
vasele de sânge
și fibre parasimpatice
postganglionare (din ganglionul
pterigopalatin) pentru glandele nazale.

30
@ Mucoasa septalâ
 - tip respirator în cea mai mare parte a sa, dar în partea
superioară a septului nazal se găsește mucoasă olfactivă.
 Epiteliul respirator este format din:
celule cilindrice pseudostratificate, ciliate și simple (fără cili),
celulele stem bazale
și celulele caliciforme.
 În stratul submucos se găsesc glande seromucoase.
 Mucoasa olfactivă este formată de:
celule receptoare,
celule de suport,
celule stem bazale cu rol de regenerare
glandele Bowman (asigură secreția epeteliului
olfactiv).

31
 Microscopic Anatomy
La nivelul tuturor sinusurilor, mucoasa care le tapetează este
continuarea mucoasei nazale (de tip respirator ); spre deosebire –
mucoasa sinusală este mai subțire, mai slab vascularizată și mai
puțin aderentă de os.

32
 epiteliul ciliat
Majoritatea celulelor componente ale epiteliului
ciliat columnar pseudostratificat sunt de trei tipuri:
 a) celule ciliate,
 b) celule Goblet,
 c) celule bazale.

Epiteliul respirator al căilor respiratorii superioare este clasificat ca epiteliu ciliat columnar pseudostratificat.
Această denumire se datorează aranjamentului celulelor componente ale epiteliului respirator. Deși toate
celulele în contact cu membrana bazală sunt organizate într-un singur strat, nucleele nu sunt aliniate în
același plan. Prin urmare, mai multe straturi de celule sunt prezente și epiteliul se numește
pseudostratificat.
In asa mod arata celule ciliate din cavitatea nazala si aceasta este dinamica reala
inregistrata microscopic cu o marirea a imaginii de 400 ori, la o persoana
sanatoasa, in campul de vedere observandu-se multiple celule ciliate active.

34
1. Celulele ciliate sunt celule epiteliale columnare cu modificări ciliare
specializate.
Mișcarile cililor prin ostiumurile naturale spre cavitatea nazală

36
a
Deci:

Sistemul mucociliar este format din

3 componente interrelaționate:
1. Epiteliul ciliat
2. Stratul de secret periciliar
3. Stratul gelatinos superficial.
@

Tavanul etmoidal – partea mediană

 Lamela laterală a lamei circuite a etmoidului este

cea mai subțire porțiune dintre labirintul etmoidal și creier.

 Este absentă sau are maxim 0,05 mm.

38
@ Peretele inferior (podeaua) al fosei nazale
podeua fosei nazale este alcătuită din:
A - procesele palatine al oaselor maxilare (3/4 anterioare);
B – lamele orizontale ale oaselor palatine (1/4 posterioară).

La 2cm de orificiul narinar este o depresiune în mucoasă;

aici începe canalul incisiv - C (realizează
comunicarea fiecărei fose nazale cu
cavitatea bucală).
Acest canal este traversat de
• n.naso-palatin;
• a.palatină mare;
• ramura septală a arterei
sfenopalatine.

39
@ Planul cornetelor nazale – al treilea plan osos

3a – cornetul nazal inferior;

3b – cornetul nazal mijlociu;
3c – cornetul nazal superior.

Între fața externă a fiecărui

cornet și peretele lateral nazal
se formează niște culoare
înguste numite meaturi
nazale.

40
@ Complexul ostiomeatal
Nu este o structură anatomică, este o entitate funcțională.
Cuprinde:
Procesul uncinat (PU);
Infundibulul etmoidal (IE);
Bula etmoidală (BE);
Hiatusul semilunar superior și
inferior (Hse);
Ostiumul sinusului maxilar (OSMx);
MNM.

Reprezintă sistemul de drenaj

comun fronto-etmoido-maxilar.

41
@ Vasele peretelui lateral
Arterele:
1 - artera etmoidală anterioară;
2 – a. facială;
3 – ramura din artera palatină descendentă

4 - ramuri nazale laterale ale arterei

sfenopalatine;
5 – a. etmoidală posterioară.
Venele drenează în v. sfenopalatină,
venele etmoidale și în sinusul sagital
superior.
Limfaticele: în ganglionii submandibulari, latero- și
retrofaringieni, cervicali profunzi.

42
@ Nervii senzitivi ai peretelui lateral

1- n.etmoidal anterior;

2 – n. Alveolar antero-superior (lezarea sa în intervențiile la nivelul

meatului nazal inferior afectează
sensibilitatea dinților deserviți);

3 – ramuri nazale laterale din n.maxilar,

via ganglionul pterigopalatin;

Z – zona de suprapunere a n.etmoidal

anterior cu n.maxilar.

43
@ Sinusurile paranazale (SP)
SP includ:
1- s. maxilar,
2- s. frontal,
3- s. sfenoidal și
4- s. etmoidal (este prezentat prin multiple cavități mici care-l
formează: a) - grup anterior;
b) - grup mijlociu;
c) - grup posterior.
Toate aceste sinusuri se deschid în peretele lateral al fosei
nazale.

44
 Sinus frontal
a
Sinusul frontal reprezintă o cavitate dezvoltată în
grosimea osului frontal, de formă şi mărime variabilă,
cu o capacitate de 4-7ml.
Ductul nazofrontal osos are o direcţie
sinuoasă până la deschiderea sa la nivelul meatului
mijlociu.
a Sinusul frontal prezintă:
un perete anterior gros de 4-5 mm,
un perete posterior de 1-3 mm ce
desparte sinusul de fosa cerebrală
anterioară şi,
un perete inferior în raport cu orbita. În
1/3 internă a acestui perete se află
orificiul de drenaj al sinusului.
Sinusul frontal (2)
@

Vascularizație și inervație:

Artere: a.supraorbitală și etmoidală anterioară

(de la a.oftalmica – a.carotida internă);

Nervi senzitivi: nervul supraorbital.

47
48
@ Sinusul maxilar (Antrul Highmore) (SM)
Are forma unei piramide, cu baza medial și vârful lateral (către
osul zigomatic).
Pereții SM sunt: anterior, posterior, superior.

49
@ Sinusul maxilar

Partea de mucoasă nazală care nu are suport osos se va lipi

de mucuasa sinusală.
Aceste zone mucoase poartă numele de fontanele, zone
slabe ale peretelui.
Ostiumul natural se plăsează în partea superioară a bazei
sinusului maxilar, imediat sub podeaua orbitei.

50
@ Sinusul maxilar (6)

Epiteliu respirator al s.m. are cea mai mare densitate de

celule caliciforme (10000/ mm²) și de glande seromucoase, față
de celelalte sinusuri.

Raporturi:
cu obrazul (anterior);
fosele infratemporală și pterigopalatină (posterior);
orbita și mănunchiul vasculo-nervos infraorbital
(superior);
dinții și palatul dur (inferior).

51
@ Sinusul maxilar

Vascularizație și inervație:
 Artere: 1)-facială,
2)-infraorbitală,
3)-palatină descendentă,
4)-alveolare superioare anterioare și posterioare,
5)-sfenopalatină;
 Nervi senzitivi: nn.alveolari superiori anteriori, mijlocii,
posteriori,
n. palatin mare,
n. infraorbital.

52
a
Sinus (labirint, celule) etmoidal
Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 cavităţi (celule) cu o
capacitate de 2-3ml.
Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare şi
posterioare ca o singură celulă, întrucât există comunicări între ele.
Celulele anterioare se deschid în meatul mijlociu, iar cele posterioare în
meatul superior.
 Topografic:
a
1. Superior labirintul etmoidal se
mărgineşte cu fosa cerebrală
anterioară şi poate constitui o cale
de propagare a infecţilor din fosa
nazală.

2. Laterallamina papyraceae
desparte celulele etmoidale de
orbită, posterior se învecinează cu
sinusul sfenoidal. (Deseori
nervul optic se află foarte aproape de
acest perete sau străbate celulele
etmoidale posterioare, infecţia acestora
explicând numeroasele cazuri de nevrite
retrobulbare.)

3. Medial
etmoidul se învecinează cu
cornetele mijlociu şi superior.
Grupul posterior:
1-7 celule mari care se deschid în meatul superior
printr-un singur orificiu.

Cea mai posterioară celulă

etmoidală – celula Onodi (1903)
are raport cu n.optic.

55
@ Sinusul etmoidal

• Vascularizație și inervație:
 Artere: sfenopalatină, etmoidală ant. și post.;
 Vene: etmoidală ant. și post.;
 Nervi senzitivi: nn. Etmoidali ant. și post.;
 Nervi vegetativi (parasimpatici): din ramurile orbitale ale
ganglionului pterigo-palatin.

56
@ Sinusul sfenoidal (3)

Corpul sfenoidului are 6 pereți. Este situat posterior, în

corpul osului sfenoid.

57
 Sinusul sfenoidal

Între septul nazal și cornetul nazal superior se formează o fantă

.
numită recesul-etmoidal, la nivelul căreia se deschide ostiumul
sfenoidal ( 2-3mm (fără mucoasa pe craniu 5-8mm diametru)), aflat pe peretele
anterior (10mm deasupra podelei S Sf).
59
@ Fiziologia nasului și sinusurilor paranazale
Respirația nazală
Fizioligia respirației nazale
Respirația este funcția care asigură O2 necesar
metabolismului și îndepărtează CO2 din organism.
Pe măsură ce aerul traversează cavitățile nazale au
loc 3 procese:
Încălzirea
Umidifierea
Filtrarea

60
 @ Fizioligia respirației nazale (2)

a)Âncălzirea aerului

Transferul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează

prin 3 procese:

conducția,

convecția

radiația.

61
 @Fizioligia respirației nazale (3)

În timpul inspirului saturarea aerului cu vapori de apă este direct

proporțională cu creșterea temperaturii.

În timpul expirului, temperatura aerului coanal este ușor inferioară

temperaturii centrale a corpului, iar saturația în vapori de apă este maximă.

La sfârșitul expirului tº aerului va fi de 32ºC.

62
@
 Cea mai mare cantitate de apă provine din glandele
seroase de la nivelul mucoasei.

 În cazul inflamațiilor acute mare cantitate de apă provine

din transudatul de la nivelul capilar.

 Alte surse: apa rezultă din condensarea vaporilor din

aerul expirat și din lacrimi.

63
 @Fizioligia respirației nazale

 Zona cea mai îngustă de la nivelul foselor nazale

unde apar turbulențe la trecerea coloanei de aer este

valva nazală.

64
@Rezistența nazală. Valva nazală.

Anatomic, VN este reprezentată de:

 Marginea inferioară a cartilajelor
triunghiulare.
 Capul cornetului inferior.
 Porțiunea adiacentă a septului nazal.

65
@Fizioligia respirației nazale (10). Funcția reflexă a foselor nazale

Reflexul de strănut –
reflex de protecție a căilor respiratorii inferioare
împotriva substanțelor iritante.

Reflexul tusigen.

Reflexul nazo-laringian.

Reflexele nazo-pulmonare.

Reflexele nazo-cardiace.

66
 @ Funcția fonatorie a foselor nazale
 În cazul obstrucției nazale, coloana de aer care
străbate fosele nazale este redusă – emisia sonoră are
caracterile unei rinolalii închise.
Aceasta se constată în:
rinita alergică,
rinitele acute,
polipoza nazală.
 Dacă prin fosele nazale trece o coloană de aer mult
prea mare, atunci apare rinolalia deschisă.
67
@ Fizioligia respirației nazale (12).

• Funcția de protecție
 Realizează protecția bacteriologică, mecanică și
imunologică.
 Protecția bacteriologică se realizează prin lizozim,
 Protecția imunologică se realizează prin imunoglobulinele tip
A-secretor prezente la suprafața mucoasei.
 Protecția mecanică se realizează prin reflexul de strănut.
Funcția estetică
• Existența unei dismorfii nazale poate induce probleme
psihice și sociale importante.
68
@

Fiziologia sinusurilor paranazale

SP continuă cavitatea nazală și sunt căptușite cu

mucoasă de tip respirator.

69
@ Fiziologia sinusurilor paranazale (2)

 Clearance-ul mucociliar

 Dezvoltarea mucusului se face în sens spiral, antigravitațional,

la nivelul sinusului maxilar, spre ostiumul natural.

 Drenajul sinusurilor frontale, sfenoidale și al celulelor etmoidale

se realizează în sens gravitațional, inferior.

 Dacă diametrul ostiimului maxilar scade sub 2,5 mm există

posibilitatea afectării sinusale.

70
@ Fiziologia sinusurilor paranazale (3)

 Funcțiile sinusurilor paranazale sunt

 Condiționarea aerului.
 Reducerea greutății craniului.
 Ușurarea înaintării craniului în apă.
 Regiditatea mecanică.
 Creșterea ariei olfactive.
 Cavități de rezonanță în timpul fonației.

71
@Fiziologia sinusurilor paranazale

Secrețiile nazale
Sunt constituite din două elemente: glicoproteinele
și apa cu ionii și proteinele sale.

Mucusul nazal este dispus în două straturi –

unul vâscos
și celălalt Inferior mai lax în care cilii se pot mișca liber.

Celulele seroase conțin granulele cu glicoproteinele

neutre, enzime – lizozim și lactoferină și IgA

72
@

Funcție intrinsecă:
- de ventilație; de drenaj. Aceste funcții sunt dependente de
ostium .
Aparatul muco-ciliar reprezintă structura fundamentală de
apărare a mucoasei sinusale.
 Direcția mișcării ciliare se face dinspre cavitatea sinusală spre
ostium, asigurându-se astfel drenajul.
 Sinusurile maxilare drenează în meatul mijlociu, sin.frontale –
în meatul inf.prin canalul fronto-nazal.

73
@ În structura mucoasei sinuzale sunt incluse:
macrofagi, limfocite, mastocite – cu rol în funcția imunitară a
mucoasei căilor respiratorii superioare.

Funcția imunologică a nasului –

- este dependentă de:
• Structura mucoasei foselor nazale;
• Epiteliul olfactiv;
• Epiteliul pseudostratificat ciliat columnar;
• Epiteliul scuamos – vestibular.

74
@ Epiteliul pseudostratificat ciliat columnar, este constituit
la rândul său din:
- membrana bazală;
- țesutul situat deasupra membranei bazale ce cuprinde:
a) celule bazale,
b) celule ciliate,
c) celule nonciliate,
d) celule intermediare.

Sistemul imunocompitent submucos nazal cuprinde

Limfocitul -T și -B, neutrofile, macrofage.

 Structurile mucoasei nazale sunt implicate în imunitatea

nespecifică și specifică.
tag
75
@ Imunitatea nespecifică.
La realizarea ei contribuie:
1) Cilii
2) Mucusul
3) Enzimile (Lizozim – Lactoferina)
4) Complementul
5) Sistemul celular secretor de: a) citochine;
b) chemochine;
c) mediatorii ai inflamației
6) Neutrofilul
7) Macrofagul.
76
@ Imunitatea nespecifică(3)

5) Sistemul celular al imunității nespecifice este constituit din:

a) celule epiteliale; b) macrofage;
c) monocite; d)
neutrofile; e) eozinofile;
f) bazofile; g) celule
endoteliale.
6) Neutrofilele reprezintă prima linie de apărare în cazul
infecțiilor.
Sunt prezentate și în secreția nazală normală.
Cresc însă rapid în cazul agresiunilor alergice și infecțioase.
7) Macrofagele derivă din monocitele sângelui pereferic.
Macrofagul este important în prezentarea antigenului
limfocitului -T.

77
@ Imunitatea specifică(3)

Factorii care perturbă imunitatea rinofaringiană sunt:

Vârsta.
Factorii genetici:
 Predispoziții genetice la anumite infecții.
 Rezistența naturală la anumiți germeni.
Factorii nutriționali:
 Carențe vitaminice B și C.
 Carențe în aminoacizi esențiali.
Factorii iatrogeni:
1)-Chimioterapia;
2)-Radioterapia;
3)-Medicamente imunosupresive;
4)-Vasoconstrictoare locale.

78
@
 Mirosul. Fiziologia mirosului.
• Mirosul, împreună cu gustul sunt simțuri chimice.
• Procesele fiziologice care se succed din momentul în care
particula odorantă atinge pragul narinar, până la procesul de
identificare corticală sunt cuprinse în următoare etape:
a. Aeroportajul
b. Evenimentele perireceptoare
c. Transducția
d. Analiza centrală
e. Codarea informației olfactive

79
@
• Tulburările de miros
• Sunt cantitative și calitative.
• Cantitative:
• 1) anosmia;

• 2) hiposmia;

• 3) hiperosmia;

• 4) parosmia;

• 5) halucinațiile olfactive.

80
@ Tulburările de miros (2)

Anosmia:- Pierderea totală a mirosului însoțită și de o

pierdere a gustului.

Hiposmia: - Diminuarea mirosului.

Hiperosmia – perceperea exagerată a unui miros.

Parosmia: - Modificarea calității mirosului.

81
 RINITELE și SINUZITELE.

fosele nazale și sinusurile constituie o unitate histologică,

tapisată de același tip de mucoasă respiratorie
secretorie și ciliată.

 cornetul inferior este os de sine-stătător;

cornetele mijlociu și superior aparțin
etmoidului.

Toate cavitățile sinuzale se deschid în cavitatea nazală

prin orificii ostiale care permit evacuarea activă a
secrețiilor spre faringe.
82
Nu există zona de frontieră între mucoasa

foselor nazale și cea a sinusurilor.

83
@
 Rinita reprezintă o inflamație a
învelișului epitelial acompaniată din
simptomele următoare:
obstrucția nazală,
pruritul nazal,
strănuturi,
rinoree.
• Rinitele nu sunt totdeauna induse de
procesele inflamatorii.

84
@ Clasificarea rinitelor (internațională)
RINITE
Alergice Infecțioase Non-infecțioase

Sezoniere Acute a) Hiperreactive (vasomotorii)

Perene Cronice Post-infecțioase
Specifice Hormonale
Nespecifice Emoționale
Induse medicamentos
Alimentare
Iatrogene
Induse de factori iritanți
Atrofice
b) Anatomice
Atrezie coanală
Adenoidite;
deviații septale,
corpi străini.

85
@ RINITELE ACUTE ŞI CRONICE.

 Rinitele acute.

 Etiologic rinitele acute se împart în următoarele grupe:

Rinita acută banală (coriză, guturai);

Rinitele acute ale nou-născutului şi al sugarului;

Rinitele bolilor infecţioase;

Rinitele posttraumatice.

86
@Etiopatogenia şi factorii predispozanţi ale
rinitelor acute.
 Sistemul defensiv al nasului este foarte bine determinat şi
include mai multe componente.
Cele mai importante sunt:
a)- Mucoasa;
b)- Sistemul limfo-epitelial Waldeyer;
c)- Lizozimul;
d)- Sistemul muco-ciliar;
e)- Imunoglobulinele şi în special imunoglobulina A.

87
@
Acest angrenaj de apărare poate fi dezorganizat de
nenumărate cauze, care vor permite agresorilor să pătrundă în
organism.
Semnalăm cîteva din ele:
 Externe:

 Frigul în special umed;

 Schimbarea bruscă de temperatură;
 Atmosfera poluată al locului de lucru, locuinţei;

88
@
Semne Locale:

 Obstrucţia nazală prin:

deviaţii de sept,
vegetaţii adenoide,
polipi nazali,
tumori al cavităţilor nazale,
corpi străini ai nasului.
 Stările patologice ale pituitarei:
alergia nazală,
rinolitiaza etc.

89
 Semne generale:
 Stresul, oboseala intelectuală şi fizică;
 Tulburări de metabolism, alcoolism, tabacismul, teren debilitat
prin malnutriţie;
 Avitaminoză; deficiențele specifice de IgG3 sau igA
 Boli cronice şi decompensate:
insuficienţa hepatică, renală, cardiacă,
diabetul zaharat,
rahitismul etc.
 Organismul plăpînd al nou-născutului;
 Folosirea scutecelor umede infectate.

90
@ Factorii declanşatori.

Rinitele banale pot fi provocate de diferiţi factori infecţioşi:

stafilococi,
streptococi,
pneumococi.

Grupele de virusuri care lezează pituitara:

A- Virusurile respiratorii (paramixovirusurile, adenovirusurile,

rinovirusurile);
B- Enterovirusurile.

91
 Aşadar, mecanismul de dezvoltare al rinitei acute
include: - existenţa şi acţiunea unuia sau a mai multor
factori predispozanţi asupra pituitarei, care în aşa caz îşi
micşorează puterile de apărare –
fac posibilul ca agentul microbian, virotic să pătrundă
în mucoasa nazală, să se exacerbeze şi să devină mai
virulent şi ofensiv.

92
@
 Tabloul clinic al bolii.

Incubația durează aproximativ 3 zile.

 În faza de debut, acuzile subiective se manifestă sub formă
de uscăciune al foselor nazale,
o stare de indispoziţie generală, senzaţie de frig, de oboseală,
cefalee, anorexie.

Roşeaţa conjunctivelor, lăcrimarea şi senzaţia de ureche

înfundată.
Mucoasa devine roşie-uscată, cornetele hipertrofiate, lumenul
inexistent.

93
@

 În faza de stare: durează 5-6 zile,

rinoreea din seroasă devine mucopurulentă, gălbuie, uneori cu

structuri sanguine.

Obiectiv, rinoscopic se constată o pituitară congestionată,

hipertrofiată, cu secreţii abudente.

94
@ În faza terminală:
durează 2-4 zile, simptomele sunt mult diminuate, dispar
obstrucţia nazală şi secreţia.

Evoluţia bolii de obicei este benignă şi duce la vindecare în

decurs de 8-12 zile.

Uneori, din cauza rezistenţii scăzute al organismului se poate

complica sau croniza.

95
@
 Complicaţiile rinitelor acute.
1.Complicaţiile auriculare.
Catar ototubar acut sau subacut. Catar tubo-timpanic acut;
Otită medie acută.
2.Complicaţiile sinuzale.
 Algii periorbitare prin obstruarea comunicării nazosinusale,
Sinuzită acută de obicei maxilară sau etmoidită;
Poli- sau pansinuzită.
3. Complicaţii oculare.
Conjuctivite acute;
Dacriocistite acute;
4. Complicaţii faringiene:
Faringite acute;
Angina;
Tonsilita cronică.

96
@ Complicaţiile rinitelor acute

5. Complicaţii laringo-bronşice şi pulmonare.

 Laringite acute;
 Traheite acute;
 Traheobronşite acute;
 Pneumonia.
6. Tulburări digestive prin piomucofagie cu agenţi patogeni şi
toxine, precum şi prin infectarea căilor digestive.
7. Meningită seroasă limfocitară, mai ales la sugari.
Diagnosticul diferenţial se face cu rinitele specifice:
 sifilis,
 tuberculoză,
 rinita alergică,
 sinuzitele acute în faza de reîncălzire ori în faza incipientă,
 rinita acută al febrelor eruptive.

97
@ Rinofaringita copilului
 Debut brutal
 Febra 39-40º, mai mare dimineața decât seara
 Catar oculo-nazal – lacrimare, rinoree clară abundentă
 Tuse spasmodică predominant nocturnă
 Hiperemia difuză a mucoasei nasului și faringelui
 Vindecarea se face în 5-7 zile cu un tratament simptomatic cu
antiinflamatoare,
antipiretice,
antitusive,
antialergice,
imunostimulotoare sau antivirale
 Aspirarea secrețiilor nazale la copilul mic și instilarea de ser
fiziologic călduț.

98
@

Complicațiile rinofaringitelor sunt relativ frecvente.

Ele pot fi:

a) locale; b) regionale;
c) generale

99
@ Complicațiile rinofaringitelor

 a) Complicațiile locale
recidivile au risc de cronicezare
Țesutul adenoidian se hipertrofiază
Mucoasa rinofaringiană se modifică
Secreția de mucus și mișcarea ciliară sunt afectate
Apare obstrucția nazală, la început intermitentă apoi
permanentă
Scade rezistența locală antiinfecțioasă
Pe un astfel de teren este ușurată suprainfecția
bacteriană
Apariția și evoluția suprainfecției bacteriene depinde
de virulența germenilor și de fragilitatea
imunologică
100
@
b) Complicațiile regionale
Catarul și disfuncția tubară Otita

- se instalează ca o consecință a disfuncției tubare și a

suprainfecției bacteriene.
Otita se poate manifesta sub două forme evolutive:

A - Otita medie acută;

B - Otita seromucoasă.

101
@ Complicațiile rinofaringitelor Complicațiile regionale

Sinuzitele

- Sinuzita acută
 La copil infecția atinge în mod obișnuit sinusurile etmoidal și
maxilar
 Obstrucție nazală
 Rinoree purulentă
 Durere suborbitală
 Punctele sinusale sunt dureroase la palpare
 Puroi în meatul mijlociu, vizibil la rinoscopie și examen
endoscopic

102
@
Complicațiile rinofaringitelor Complicațiile regionale

- Sinuzita cronică
 Este foarte rară la copil

 Diagnosticul se pune cu circumspecție, numai în urma unui

examen endoscopic și imagistic

103
 @
 Rinitele cronice specifice
Apar secundar infecțiilor cu microorganisme specifice –
a. sifilis,
b. tuberculoză,
c. rinita cronică difterică,
d. rinoscleromul,
e. mucormicoza sau lepra

104
@ Rinitele vasomotorii
- sunt afecțăuni ale mucoasei nazale caracterizate prin
a)- rinoree seroasă,
b)- strănuturi și
b)- uneori congestie nazală.
Aceste simptome apar frecvent ca răspuns la:
aerul rece,
anumite mirosuri sau substanțe chimice,
efortul fizic,
stări emoționale
și consumul anumitelor alimente.
 Dacă rinitele nu răspund la tratamentul medicamentos –
este necesară rezolvarea chirurgicală.
105
 @ Hipertrofiile cornetelor nazale inferioare
Rinitele vasomotorii

Sunt inflamații cronice ale mucoasei sau țesuturilor submucoase.

Pot fi difuze sau localizate.
 Cel mai frecvent, hipertrofiile localizate se întâlnesc la coada
cornetului nazal inferior.

106
 Tratamentul medicamentos este rareori eficace.

 În hipertrofiile localizate se poate practica rezecția

endoscopică a zonei hipertrofiate sau vaporizarea LASER,

dizentegrarea US, electrocoagularea.

107
108
109
110
111
 Rinitele atrofice
Sunt caracterizate prin atrofia mucoasei nazale.
Se caracrerizează prin falsa senzație de obsrucție
nazală însoțită de uscăciunea mucoasei.
 Se practică lavaj cu soluții saline izotonice sau soluții sterile de
apă de mare, aplicații locale de lubriante (Vit A uleiosă).

112
@
Ozena este caracterizată de apariția unor cruste fetide
răspăndite în cavitatea nazală.
Modificările apar datorită metaplaziei epiteliului ciliat și atrofiei
glandulare.

113
 Cavitatea nazală este colonizată cu Klebsiella
Ozenae.
 Femeele sunt afectate de trei ori mai frecvent decât
bărbații.
 Simptomatologia se manifestă prin obstrucție
nazală în ciuda atrofiei mucoasei turbinale.

114
  Ozena – boală multifactorială
- (malnutriție cu deficiențe de fier și Vit A,
- funcționarea anormală a sistemului neurovegetativ,
- imunodeficiențe ale IgA).

115
@ Ozena . Diagnosticul diferențial se face cu:
corpii străini,
rinolitiaza,
rinosinuzitele cronice supurate.
sifilisul,
lepra,
tuberculoza,
boala Wegener.
 Tratamentul.
Spălături saline,
erosoli salini
și aplicații de unguente grase.
Tratamentul chururgical constă în implanturi submucoase de
cartilaj, cu scopul medializării a peretelui lateral al fosei nazale.

116
 • Rino-sinuzitele (clasificarea după J.D.Osguthorpe și Hedley)
Clasificarea Durata Istoric/Examen Asppecte specifice
ORL
Acute Până la 4 Prezența mai mult de Febra sau durerea facială.
Săptămâni 2 semne majore sau
rinoree purulentă la
examenul nazal
Acute 4 sau mai multe edem edem
recidivante episoade pe an
cu fiecare episod
de cel puțin 7
zile; absența
complicațiilor

Subacute Între 4-12 spt edem Remisiune completă după

tratament medical corect
Cronice 12 spt și mai mult edem Durerea facială sau
presiunea nu constituie un
semn sugestiv în absența
altor semne nazale
117
@
 Clasificarea clinică al sinuzitelor.
acute şi cronice,
sinuzite cronice reîncălzite,
sinuzite alergice,
sinuzite metabolice.

clasificare anatomică al sinuzitelor:

1)-sinuzita maxilară,
2)- etmoidita,
3)-sfenoidita,
4)- frontita.

118
 @ În dependenţă de răspîndirea procesului patologic se
deosebesc:
Polisinuzită. În acest caz sunt afectate mai multe sinusuri.
Hemisinuzita. Înseamnă prezenţa procesului inflamator în
sinusurile paranazale numai din dreapta sau din stînga.
Pansinuzita. Prezintă o afecţiune cu cuprinderea într-un

proces patologic a tuturor sinusurilor.

119
@
Semne și simptome sugestive pentru diagnosticul
de rinosinuzită
Majore Minore
Durere, senzație de plenitudine sau Cefalee
presiune facială
Febră
Obstrucție nazală
Halitoză
Rinoree anterioară sau posterioară
sau rinoree purulentă. Oboseală

Hiposmie/anosmie Dureri dentare

Tuse
Febra (doar pentru rinosinuzitele
acute) Otalgie sau senzație de presiune
auriculară.

120
@ Rinosinuzitele acute
Au un debut relativ brusc și apar după infecții virale ale căilor
respiratorii superioare.
Fiziopatologia acestor suferințe se rezumă la blocajul
ostiumurilor naturale.
Secrețiile se acumulează într-o ”cavitate închisă”, germenii
saprofiți devin patogeni, apare transformarea purulentă a
conținutului endosinusal.

121
 Flora rinosinuzitelor acute

Frecvent întâlniți Frecvență redusă

Str. Pneumoniae Str. B-hemoliticus

Haemophilus influenzae St. Auriu
Moraxela catarallis Klebsiella
Virusuri: Anaerobi:
- Rinovirusuri Fuzobacterii
- Coronavirusuri Peptostreptococi
- Influenzae Bacteroides

122
@
 Etiologia şi patogenia sinuzitelor.
Cauzile sinuzitelor sunt diverse şi multiple.
Cele mai importante sunt:
a)- prezenţa proceselor patologice în nas - rinite,
b)- deviaţie de sept,
c)- rinolitiaza,
d)- tumori nazale,
e) -polipi nazali etc.
Aceste sinuzite poartă denumirea de sinuzite secundare,
rinogene.
A doua cauză poate fi numită dentară.
Aceste sinuzite poartă numele de sinuzite secundare-odontogene.

123
@

Sinuzite primare -

apar în caz de un traumatism craniofacial.

124
 O mare importanţă în etiologia şi patogeneza
sinusitelor o mai au următorii factori:
a. infecţie,
b. starea sistemului osteomeatal,
c. clima,
d. starea generală şi nivelul de cultură generală şi
medicală,
e. imunitatea generală şi locală al organismului,
f. prezenţa la persoana în cauză a altor boli în diosebi
boli cronice decompensate.
125
@ Fiziopatologia sinuzitelor acute
Inflamațiile
Infecțiile
Alergia Edem al mucoasei
Poluarea nazo-sinuzale
Tutunul

Obstrucție nazală Exsudat/Transsudat

Încetinerea mișcării și
Hipoxie
clearanceului muco-ciliar

126
@
 Tabloul clinic şi evoluţia sinuzitelor.
Manifestările clinice sunt multiple şi diverse.
Ele depind de:
a) - forma clinică al sinuzitei,
b) - de factorii etiologici,
c) - de vîrsta bolnavului,
d) - de momentul cînd s-a adresat bolnavul la medic.

127
@ Simptomatologia sinuzitelor. Simptome generale.
Simptome generale subiective.
Principalele simptome generale subiective sunt:
1)- indispoziţia generală,
2)- cefalee difuză sau localizată de intensitate diferită,
3)- anorexie,
4)- insomnie,
5)- pierderea capacităţii de muncă,
6)- subfebrilitate;
7)- transpiraţie sporită etc.

128
@

 Simptomele generale obiective sunt:

culoarea tegumentelor,
mucoaselor,
limbii,
starea pulsului,
respiraţiei,
cunoştinţei etc.

129
@ Simptome specifice.

Simptome specifice subiective:

 Durerea sau o senzaţie de durere în regiunea proiecţiei
anatomice a sinusului afectat.
Insuficienţa respiratorie nazală condiţionată de obstrucţia
foselor nazale.

130
 @

Simptomele subiective specifice ale unei sinuzite sunt:

 durerea,
 obstrucţia nazală,
 rinoreea,
 rinoragia,
 rinolalia închisă,
 eliminările din nas,
 hiposmia.

131
@ Simptome specifice obiective.

 Aspectul mucoasei nazale –

hiperemie,
edem,
hipertrofie,
cruste;

132
@Rinosinuzita maxilară acută rinogenă

 Este cea mai frecventă

 Apar dureri unilaterale sub-orbitare care iradiază spre arcada
dentară sau orbită.
 Durerea este pulsatilă.
 Rinoreea este purulentă omolaterală.
 Obstrucția nazală.
 Febră în jur de 38º.
 Palparea fosei canine este dureroasă.
 Prezența puroiului în meatul mijlociu.

133
@
Diagnosticul diferențial se face cu:

1. o rinită purulentă unilaterală secundară unei rinolitiaze

sau unui corp străin,

2. cu tumorile fosei nazale

3. și cu un puseu de reacutizare a unei sinuzite maxilare

cronice

134
@ Rinosinuzita maxilară acută odontogenă
Are ca primă etapă etiopatogenică caria dentară.

Se formează apoi un granulom sau un chist radiculodentar care

evoluează cu osteită și abces submucos la nivelul sinusului maxilar.

1. Carie 3. Granulom/
2. Desmodontită acută Chist
radiculodentar

4.Osteita planșeului sinusal 5. Abces submucos 6. Sinuzită maxilară

135
@
• Rinosinuzita frontală acută
Fiziopatologia:
la bază inflamația meatului mijlociu cu blocarea zonelor
`ostiumurilor naturale de drenaj.
Cauzele rinosinuzitelor frontale:
- rinosinuzitele,
- disfuncțiile imunitare,
- particularitățile anatomice
(concha bulosa, cornet mijlociu
paradoxal, deviația de sept),
- tumorile meatului mijlociu și traumatismele accidentale sau
iatrogene (rinoplastii, chirurgie nazosinuzală).
136
137
@

Clinica:
dureri unilaterale în regiunea supraorbitară;
obstrucția nazală unilaterală însoțită de rinoree purulentă.

Endoscopia precizează statusul meatului mijlociu:

edem,
polipi,
puroi,
malformații anatomice.

138
@ Rinosinuzita frontală acută.

Rinosinuzita frontală blocată:

pacientul prezintă dureri atroce, pulsatile, care nu cedează la

antialgice.

Risc de complicații (osteită, meningită).

Germenii implicați sunt Str. pneumoniae, St. Aureus și

Haemophilus influenzae.

139
@ Rinoetmoidita acută

Rinoetmoidita acută
Clinica este determinată de o cefalee
fronto-orbitală pulsatilă însoțită de
fotofobie.
Examenul clinic:
edem palpebral,
durere la mobilizarea globului ocular
și la presiunea locală.
Rinoscopia: prezența puroiului în
meatul nazal mijlociu.
TC arată interesarea etmoidală.

140
@Rinosinuzita sfenoidală acută
Trebuie tratate urgent datorită riscului de complicații oftalmologice
și cerebrale.
Factorii favorizanți:
infecțiile căilor aeriene superioare,
obstrucția ostiumului sfenoidal
traumatisme severe,
iradierile selare pentru adenoame hipofizare.
Dureri sunt localizate retroocular sau în centrul capului.
Rinoreea este de obicei posterioară.

141
@
Tratamentul sinuzitelor acute
- restabilirea drenajului sinuzal și aerarea cavităților pentru
reluarea activității mucociliare.

Tratament medicamentos
Vasoconstrictoarele locale.
Areosolii și inhalațiile.
Corticoterapia topică și parenterală.
Antibioticoterapiia 8-14 zile.

Tratamentul chirurgical
Puncția și drenajul sinusului maxilar.
Trepanopuncția sinusului frontal.
Sfenoidotomia.

142
@ Rinosinuzitele cronice –
reprezintă infecții ale sinusurilor paranazale
secundare obstrucției îndelungate a complexului ostiomeatal.
 După infecția virală inițială apare blocarea ostială și retenția
secrețiilor în cavitatea sinuzală.
 Acumularea secrețiilor accentuează edemul mucoasei.
 Bacteriile și celulele inflamatorii utilizează oxigenul, fapt care
duce la dezvoltarea anaerobilor.
 Creșterea continuă a bacteriilor determină agresiunea
mucoasei și lezarea ei.

143
@

Durata unei suferențe rinosinuzale trebuie să fie mai mare

de 3 luni pentru a o putea cataloga drept cronică.

 Simptomatologia: rinoreea purulentă,

rinoreea posterioară,

obstrucția nazală.

144
@ Rinosinuzitele cronice (2)

Rinosinuzitele cronice rinogene

Rinosinuzitele maxilare cronice
 Rinoreea anterioară sau posterioară mucoasă sau
mucopurulentă.
 Obstrucția nazală și tusa iritativă.
 Câteodată manifestări oculare: iridociclite sau uveite.

 Examenul clinic:
congestie mucoasei;
secrețiile mucopurulente la nivelul meatului nazal mijlociu;
edemul al cornetului mijlociu.
Scurgerea secrețiilor pe coada cornetului nazal inferior.
Otoscopia poate releva aspectul de otită seroasă.

145
@ Rinosinuzitele cronice(2)

Rinosinuzitele frontale cronice –

 Debutează cu vagi dureri frontale.

 Rinoreea purulentă posterioară unilaterală este clasică.
 Obstrucția nazală nu este întotdeauna prezentă.
 Tulburările olfactive.
 Semnele clinic la distanță sunt:
catar tubo-timpanic,
otitele,
bronșitele.

 Endoscopia nazală arată blocarea inflamatorie a meatului

mijlociu (edem, polipi, puroi) și scurgerea secrețiilor purulente pe
cornetul inferior.

146
@ Rinoetmoiditele cronice
 Localizarea posterioară este în legătură cu afectarea sfenoidului.
 - cefalee orbito-frontală persistentă, asociată cu obstrucția nazală
unilaterală, fără rinoree.
 Endoscopia evidențiază un meat mijlociu blocat de edem sau
polipi.
 Diagnosticul se pune prin examenul CT –
A. - îngroșare a mucoasei etmoidale, fără prezența exudatului
lichidian în celulele etmoidale
B.- blocarea meatului mijlociu de o hipertrofie a unciformei
sau cornetului mijlociu.
147
@ Rinosfenoiditele cronice
 semn - principal rinoreea posterioară.
 Endoscopia - secreții mucopurulente în zona recesului sfenoetmoidal.
 Examenul CT - opacifierea sinusului sfenoidal și frecvent afectarea celulelor
etmoidului posterior.

Tratamentul rinosinuzitelor cronice

Tratamentul inițial conține acceași combinație de
antibiotice,
antiinflamatorii,
descongestionante locale
antihistaminice ca și în cazul rinosinuzitelor acute.

148
@
Flora sinuzitelor cronice este mixtă, aerobă și anaerobă. Germenii
responsabili sunt St. Auriu, Hemofilus inf., str.Pneumoniae,
Enterobacterii în cazul aerobilor și
Prevotella și Fuzobacterium în cazul anaerobilor.

Strategia terapeutică în rinosinuzitele cronice

Tratamentul medical
 Descongestionante topice
 Lavaje cu soluții saline
 Antibiotice timp de minimum 3-4 săptămâni.

149
@ Tratamentul chirurgical

 Chirurgia cornetului mijlociu dacă este necesar

 Polipotomia dacă este necesar

 Septoplastia

 Chirurgia dentară

 Antrostomie sau infundibulotomie

 Etmoidotomie limitată

 ablația mucoasei hipertrofiate ce blochează ostiumurile naturale

150
151
152
@ Tratamentul chirurgical

 Mucoasa endosinuzală se păstrează (!)

și rezultatul intervenției de repermeabilizare ostială
constă în reglarea ventilației și drenajului sinuzal
(Stammberger și Meserklinger).

153
@ Tratamentul chirurgical

Puncția și drenarea sin. Maxilar

Drenajul endoscopic al sfenoidului (Wigand).

 La pacienți cu rinosinuzitele frontale cronice în

acutizare se propune trepanopuncția sau
frontotomia endonazală endoscopică (Draf).

154
Puncția și drenarea sin. Maxilar

155
Trepanopuncția
sin.Frontal

156
@ Rinosinuzitele fungice

Clasificarea :
a) Neinvazive
- Saprofite (colonizarea cavităților).
- „Fungus ball” (mingea de fungi).
b) Invazive - Fulminante/acute. -
Cronice (Aspergiloame, Micetoame).
c) Mediate eozinofilic (EFRS - Eozinofilic fungal
rhinosinusitis).

157
@ Rinosinuzitele fungice .

Sunt provocate de Aspergillus flavus, niger sau fumigatus și

Mucor.
 Clinic:
edem palpebral,
tumefacție jugală,
necroză tegumentară și semne clasice de rinosinuzită.
 Pentru localizarea în sinusul maxilar, factorii favorizanți sunt
reprezentați de:
tratamentele dentare endocanalare,
hipoventilarea sinuzală ce favorizează anaerobioza,
variantele anatomice ale meatului mijlociu ,
factorii meteorologici și de climat.

158
@ Rinosinuzitele fungice .

 Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul histologic și cel

micologic.

 Tratamentul antifungic se face parenteral cu Amfotericină B

uneori asociată cu itraconazolul.

 Tratamentul micetoamelor este chirurgical.

159
@ Criterii de diagnostic pentru sinuzitele alergo-
fungice
(EFRS -Eozinofilic fungal rhinosinusitis ):

1)- prezența polipozei nazale;

2)- prezența mucinei alergice;
3)- aspectul CT de rinosinuzită cronică;
4)- culturi pozitive pentru fungi și histologie pozitivă pentru
fungi;
5)- hipersensibilitate tip I diagnosticată prin teste
cutanate pozitive și serologie.

160
@ Rinosinuzitele polipoase
 Prevalența bolii este de 1-2% în populația generală.
 La pacienții cu astm bronșic prevalența este de 7-15%.
 Astmul precede polipoza în 69% din cazuri.

161
 1/3 din cazurile de polipoză se

asociază cu astmul bronșic.

 Etiologia afecțiunii este complexă și
multifactorială.
 Factorul comun regăsit în toate
polipozele nazo-sinuzale este inflamația
cronică a mucoasei nazale.

162
@ Rinosinuzitele polipoase

 Diagnosticul polipozelor nazo-sinuzale –

se pune pe baza anamnezei, a examenului clinic, endoscopic și

imagistic.

163
 Rinosinuzitele polipoase

 În polipozile primitive infiltratul celular este caracterizat de prezența

eozinofilelor active (Fernand_Widal).
 În formele secundare (diskinezii ciliare) este predominant granulocitar
neutrofilic.
 Eozinofilul se regasește constant în lanțul fiziopatologic al polipozelor
nazo-sinu-zale.
epiteliu
I Etapele II
Agresiunea determină
corion eroziunea
dezvoltării Epiteliului și lezarea
Mucoasa nazală normală
polipozei membranei bazale
nazale

III IV
Proliferarea țesutului conjuctiv Apariția vacuolelor
Traversează leziunea epitelială intraepiteliale

V
VI
Fuziunea vacuolelor determină Polip autonom
un clivaj intraepitelial
164
@Clasificarea polipozelor nazo-sinuzale
 Gradul I – polipi edematoși în meatul mijlociu

 Gradul II – polipi edematoși la nivelul marginii inferioare a cornetului

mijlociu.

 Gradul III – polipi edematoși și/sau fibroși la nivelul marginii superioare

a cornetului inferior.

 Gradul IV – polipi edematoși și/sau fibroși care ocupă întreaga fosa

nazală.

165
 Asocierea polipozei nazo-sinuzale cu

astmul bronșic apare la 25-50% din cazuri

reprezentând un factor agravant al evoluției

astmului bronșic

166
@

Tratamentul polipozelor nazo-sinuzale

- este medical și chirurgical în ideea unui act terapeutic

conservator, funcțional și minim agresiv.

167
@

Sindromul Fernand-Widal (Lermoyez Abrami)

este o asociație între polipoza nazo-sinuzală, astmul bronșic și
intoleranța la aspirină.

Este o formă gravă de polipoză nazo-sinuzală care necesită

tratamente susținute cu doze mari de steroizi și terapie
pneumologică importantă.

168
@ Rinosinuzitele copilului.
Particularități anatomo-fiziologice.
 De la naștere până la 2 ani singurul sinus dezvoltat rămâne
etmoidul, astfel că la aceste vârste putem vorbi doar de
rinoetmoidite.
 Sinusul maxilar la naștere are 6/4/8 mm,
- este plin cu lichid amniotic,
- ostiumul este larg
- mișcările mucociliare sunt mai active decât la adult.
Se dezvoltă progresiv până la 10 ani.
Sinusul frontal se individualizează la 7-8 ani,
iar sfenoidul începând cu vârsta de 5 ani.
169
@ Factorii favorizanți ai dezvoltării rinosinuzitelor la copii
sunt:
1) Infecții recidivante ale căilor aeriene superioare.
2) Alergia.
3) Refluxul gastro-esofagian.
4) Poluarea, fumatul pasiv și variațiile de tº.
5) Obstacole și variantele anatomice precum:
deviațiile septale,
concha bulosa,
cornetul mijlociu paradoxal,
adenoizi,
deficitul de evacuare a seecrețiilor din nas.
170
@ Rinosinuzitele copilului.

 Există factori care alterează mijloacele de apărare și

anume anomalii :

- ale mucusului (mucuviscedoza),

- diskinezia ciliară primitivă ( boala cililor imobili, sd.

Kartagener)

- deficitul de IgA.

171
@ Rinosinuzitele copilului.

 Rinoetmoiditele acute
- reprezintă complicațiile clasice ale rinofaringitelor acute la
copil mic înainte de vârsta de 5 ani.
 Semnele clinice sunt în special oculo-orbitare.
 Debutul brusc cu febră de 39º și rinoree mucopurulentă.
Ezamenul clinic relevă:
edem palpebral
durere la presiunea unghiului intern al ochiului.
La examenul fibroscopic – puroi în meatul nazal mijlociu.

172
@Rinosinuzitele copilului.

 Rinoetmoidita acută exteriorizată – evoluează în două

etape:
I - fluxionar
II - supurativ.
 Stadiul de fluxiune:
edem al pleoapei superioare,
o discretă protruzie a globului ocular, uneori chemozis și febră peste 38º.
 Stadiul supurativ: creșterea tº până la 40º,
frisoane
dureri fronto-orbitare ce provoacă agitație și insomnie.

173
@ Rinoetmoiditele acute

 Există trei forme de evoluție:

I. Abcesul palpebral

II. Abcesul subperiostal

III. Flegmonul orbitar.

Toate aceste forme necesită un diagnostic rapid și tratament

de urgență.

174
@ Rinoetmoiditele acute

Tratamentul: antibioterapia masivă parenteral cu

spectru larg. Corticoterapia 5-6 zile.
Tratamentul chirurgical - intervenția de drenaj care
trebuie efectuată de urgență.
 Drenajul etmoidal sau chiar etmoidotomia anterioară.
 Rinoetmoidectomia nu este indicată la copil mic datorită
riscului de tromboflebită sau meningită.

175
@ Rinosinuzitele în sarcină și lactație

 Rinosinuzitele bacteriene au aceeași floră ca și cele obișnuite ale

adultului.

 în sarcină sunt contraindicate examenele radiologice.

 Este de preferat evitarea oricărui medicament în primul trimestru.

 În lactație - majoritatea medicamentelor administrate mamei se

regăsesc în lapte.

176
@ Contraindicațiile relative obișnuite ale corticoterapiei:
ulcer gastric sau duodenal activ,
diabet zaharat necompensat,
HTA.

Contraindicațiile absolute:
tuberculoza,
hepatita,
herpes sa herpes zooster în evoluție,
ciroza alcoolică ascitică ,
stresul psihotic acut.

177
 @ Tratamentul medical

 Antibioterapia (conform antibiogramei) este rezervată

reacutizărilor, puseelor evolutive. Antihistaminicele se
prescriu când există asociată o alergie diagnosticată.
 Local – lavajele cu soluții saline izotone sau hipertone înainte
de aplicarea sprayurilor nazale (Flixonaze).
 Asociat se va efectua tratamentul recomandat de pneumolog și
eventual desensibilizarea alergologică.

178
@
Tratamentul chirurgical se adresează cazurilor la care
tratamentul medical corect efectuat a eșuat.
Abordul este endoscopic cu ajutorul
microdebriderului (șeiver) sub anestezie generală.
În polipoza nazosinuzală de gradul I este suficient tratamentul
medical.
- gradul II este necesară o etmoidectomie anterioară și o
meatotomie medie.
- gradul III, IV – intervenții chirurgicale mai ample,

179
@ Tratamentul postoperator.

 Se recomandă pacientului spălături nazale timp îndelungat.

 Corticoterapia topică – 7-10 zile postoperator.

 Vindecarea clinică, endoscopică și imagistică apare la circa 1

lună după intervenția chirurgicală.

180
@

 Clasificarea complicațiilor sinuzitelor.

A. Endocraniene;

B. Orbitooculare;

C. Laringotraheobronhopulmonare;

M. Mixte.

181
@ Complicațiile orbitooculare.

Forme:
periostita simplă,
periostita supurată,
abcesul subperiostal,
edemul pleoapelor,
edemul țesuturilor moi al orbitei,
inflamația supurată al țesuturilor orbitei (flegmonul si abcesul
pleoapelor, flegmonul retrobulbar și al orbitei),
forme mixte.

182
@ Complicațiile orbitooculare
Simptome generale:
subiective,
obiective,
paraclinice.

a) Simptome generale subiective:

indispoziție generală,
cefalee localizată sau difuză,
anorexie,
insomnie,
pierderea capacității de muncă.

183
@ Complicațiile orbitooculare
b) Simptomele generale obiective:
starea generală a bolnavului este gravă sau medie,
culoarea tegumentelor și al membrelor schimbată,
tahicardie,
bradicardie,
respirația dereglată,
uneori perderea cunoștinței (comă).

c) Simptomele paraclinice speciale.

Radiografia sinusurilor paranazale pune în evidență opacitate,
nivelul de lichid.

184
@ Complicațiile orbitooculare

Periostita.
 Dacă procesul patologic în caz de periostita progresează,
atunci și starea bolnavului devine gravă, se dezvoltă:
 abcesul subperiostal,
 abcesul retrobulbar,
 abcesul orbitei sau flegmonul orbitei.
 Pentru periostita orbitei este caracteristic:
edemul pleoapelor sau numai a unei pleoape,
congestia vaselor sanguine ale conjuctivei.

 Se observă exoftalmul, hiperemia, infiltrația pelii. Aceste

simptome sunt și mai pronunțate în caz de edem retrobulbar.
185
 @
• Flegmonul orbitei

Simptomele acestia sunt mai grave:

exoftalm cu abolirea sau diminuarea deplasării
globului ocular,
febră (39-40º),
cefalee foarte pronunţată,
vărsături,
durerea cu localizare în orbită se intensifică,
se măreşte edemul şi hiperemia pleoapelor.

La 60-80% din bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecţia

pătrunde din sinusurile paranazale.

186
@ Afectarea nivelului optic.
Complicaţia se manifestă prin:
- scăderea evidentă a vederii
- scăderea a capacităţii de percepere a culorilor,
- diminuarea reflexului pupilar.

187
@ Tratamentul bolnavilor cu complicaţii orbitooculare trebuie efectuat
în spital sub controlul otorinolaringologului şi oftalmologului.

 Asanarea sinusului afectat (puncţia şi lavajul lui,

introducerea de antibiotice, fermenţi proteolitici, hormoni în sinus);
 Antibioterapie;
 Antiinflamatoare;
 Dezintoxicante;
 Antihistaminice;
 Vitamine.

188
@ Complicaţii orbitooculare. Tratamentul.

Toate complicaţiile orbitale supurate generate de o

sinusită supurată se vor trata chirurgical:

intervenţie pe sinusul afectat şi

eliminarea procesului supurativ al orbitei.

189
@ Complicaţiile endocraniene rinosinusogene.
- tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil.
Diagnosticarea lor prezintă unile dificultăţi.
Majoritatea lor sunt cauzate de:
sinuzitele acute şi cronice, iar unele forme de
traumatisme ale nasului şi sinusurilor paranazale;
furunculul nasului;
abcesul septului nazal;
carbuncul etc.

190
 Clasificarea complicaţiilor endocraniene:

 Abcesul extradural;

 Abcesul subdural;

 Abcesul cerebral;

 Meningită rinogenă seroasă şi supurativă;

 Tromboza sinusului sagital şi al celui cavernos.

191
@ Simptomatologia.

Abcesul extradural se manifestă clinic prin cefalee, leucocitoză

mărită.

Moartea survine prin compresiune.

Tratamentul este chirurgical.

Se operează la sinusul afectat, de cele mai multe ori frontotomie.

Abcesul se deschide şi se drenează prin sinusul respectiv.

192
@

 Abcesul subdural
este o complicaţie fregventă a sinuzitelor cu semne
cerebrale multiple sau cu semne caracteristice abcesului
extradural.
De multe ori evoluează asimptomatic sau cu o singură
acuză – cefalee.
Tratamentul este acelaş ca şi în abcesul extradural.

193
 @
Abcesul cerebral (al creierului).
Clinic se înregistrează un caz rinogen la opt cazuri otogene.
De cele mai multe ori se localizează în lobul frontal.

Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a localizării

abcesului într-o porţiune „mută” al creierului.

Bolnavii acuză:
cefalee cu torpoare şi tulburări psihice,
febră,
bradicardie,
stază papilară,
paralizii oculare (III şi IV).

194
@ Abcesul cerebral

Perioada de latenţă poate dura cîteva luni pînă la

apariţia semnelor de compresiune cerebrală.

TC şi RMN precizează diagnosticul.

Tratamentul.
Efectuarea de urgenţă a intervenţiei chirurgicale pe
sinusul afectat și deschiderea acestor abcese.

195
@
 Meningita rinosinuzală de cele mai multe ori este de origine
traumatică:
fractura peretelui posterior al sinusului frontal în urma unui
traumatism craniofacial,
fractura lamei ciuruite după o intervenţie chirurgicală.
Meningita poate fi provocată şi de o sinuzită frontală acută
sau cronică.
Prognosticul este mai favorabil la tineri.
Meningita poate fi:
supurată,
seroasă,
recidivantă,
limfocitară.

196
@ Meningita rinosinuzală
Poate avea un debut acut, fulgerător cu cefalee foarte pronunţată.
Alteori debutează cu:
slăbiciune,
febră,
frisoane,
cefalee nepronunţată.
Simptomele meningiene sunt slab exprimate.
Se stabileşte mărirea tensiunii LCR (prin puncţie),
conţinutului de proteine,
neutrofile,
micşorarea conţinutului de glucoză.
Starea generală al bolnavilor este grav alterată, prezentînd:
excitaţie,
fotofobie;
simptomele Kernig şi Brudzinski pozitive.
 Tratamentul este chirurgical şi medicamentos.

197
@
 Tromboflebita sinusurilor sagital şi cavernos.
Tromboflebita sinusului cavernos se atestă de regulă în caz de
furuncul, carbuncul al nasului.

În interiorul sinusului cavernos sunt multiple

conglomerate de ţesut conjunctiv, care favorizează
încetinirea scurgerii sîngelui în sinus, ceea ce duce la
formarea trombului.

198
@ Tromboflebita sinusurilor sagital şi cavernos
 Simptomatologia. Febră (39-
41ºC) cu caracter hectic, frisoane. Starea generală
grav alterată. Cefalee foarte pronunţată cu
localizare în regiunea occipitală.
Se dezvoltă:
exoftalm,
hemozis,
durere în caz de comprimare pe globul ocular.
 În tromboflebita sinusului cavernos dereglările
ţesuturilor orbitale au un caracter bilateral.
 Pot apărea şi dureri pe faţă (afectarea nervului trigemen).

199
@ Tromboflebita sinusurilor sagital şi cavernos.

 Tratamentul.
În caz de furuncul, carbuncul se va administra:
antibiotice,
anticoagulante,
antiinflamatoare,
dezintoxicante,
antihistaminice.
În tromboflebita cauzată de sinusită acută sau cronică reîncălzită se
va opera sinusul respectiv şi se va administra un tratament adecvat:
antibacterian,
anticoagulant,
antiinflamator,
antihistaminic etc.

200
@ Tromboflebita sinusurilor sagital şi cavernos.

Prognosticul.
Depinde de:
forma complicaţiei,
de precocitatea stabilirii diagnosticului,
calitatea tratamentului aplicat.
Profilaxia complicaţiilor rinosinusogene.
 Îmbunătăţirea condiţiilor de muncă şi de trai ale populaţiei.
 Diagnosticarea corectă şi la timp a patologiei rinosinuzale.
 Tratamentul adecvat şi la timp.
 Supravegherea persoanelor cu factor de risc.
 Dispensarizarea populaţiei.
 Munca de iluminare sanitară a populaţiei.

201
202
203