UMF CAROL DAVILA BUCURESTI

Spitalul Colentina

NERVI CRANIENI
Partea 1
NERVUL OLFACTIV (NC I)
• Stimulul olfactiv→neuronii primari bipolari senzitivi in neuroepiteliul
olfactiv al cavitatii nazale superioare (N1)
• Axoni acestor neuroni → nervii olfactivi ce traverseaza placa
cribriforma a osului etmoid
• Bulbul olfactiv (N2)
• Tracturile olfactive → santul olfactiv (intre girus rectus si girus
orbitofrontal)
• Cortexul olfactiv primar (lob temporal antero-medial)
• Arii olfactive secundare
Nervul olfactiv (NC I)
Deficit cantitativ. Hiposmia/hiperosmia/anosmia
• Cauze
• Traumatisme craniene
• Tumori:meningiomul
• Infectii virale (epiteliul olfactiv)
• Leziuni intracraniene la baza lobului frontal: metastaze, meningita, sarcoidoza- rar
• Adenom pituitar
• Boli neurodegenerative:Alzheimer, Parkinson
• Substante toxice:cocaina, tutun, alcool
• Diabet zaharat
• Patologie psihiatrica
Deficit calitativ: Parosmia (cacosmia)
Sindrom Foster Kennedy
Anosmia si atrofie optica unilaterala (compresie tumorala unilaterala)
• Edem papilar contralateral (hipertensiune intracraniana)
• ! Leziuni de mari dimensiuni la baza lob frontal, cum e meningiomul.
Nervul optic (NC II)
• Calea optica:

• Retina, ca si nervul optic apartine SNC

• retina contine :
 celule receptoare (fotoreceptori=conuri si bastonase)
 neuroni bipolari
 celule ganglionare
• Informatia vizuala→conuri si bastonase → neuroni bipolari →cellule ganglionare →axonii strabat papilla optica si parasesc globul ocular ca
nervi optici
• Jumatate din fibre se incruciseaza la niv chiasmei optice: fibrele din jumatatea temporala a retinei raman neincrucisate, in timp ce fibrele din
jumatatea nazala se incruciseza si trec de partea opusa.
• Distal de chiasma optica, fibrele din jumatatea temporala a retinei de aceeasi parte si fibrele nazale ale retinei contralaterala formeaza tractul
optic.
• Tractul optic se termina in corpul geniculat lateral (talamus).
• Fibrele din CGL formeaza un evantai ce inconjura cornul temporal si occipital al ventric lateral, formand radiatiile optice (Gratiolet)
• Fibrele radiatiei optice se termina in cortexul visual = suprafata mediala a lobului occipital, de o parte si alta a fisurii calcarine (Broadmann 17)
Nervul optic(NC II)
Cecitate
Deficite de camp vizual
1. Anopsia
• Hemianopsia homonima/ heteronima
• Cvadrantanopsia
2. Amaurosis fugax
3. Scotom
Calea vizuala- topografie lezionala
1. Nerv optic (cecitate monoculara)
• Papila optica (edem in HIC)
• Inflamatie, ca in vasculite (arterita temporala)
• Ischemie arteriala (neuropatia optica ischemica anterioara)
• Demielinizare (nevrita retrobulbara-SM)

 Amaurosis fugax: episode scurte de scaderea acuitatii vizuale, monocular,

cu durata de la cateva sec la min (cecitate monoculara tranzitorie)
→ Embolie artera retiniana
→ ! ACI e frecvent sursa embolilor si necesita investigata (ecoDopller)
Calea optica- topografie lezionala
2. Chiasma optica (hemianopsia heteronima)
2.1 Hemianopsia bitemporala (“ochelari de cal”)= cecitate pentru obiectele aflate in jumatatea temporala o CV a fiecarui ochi.
• Cauze: tumori pituitare, craniofaringiom, meningiom tuberculum sellae
2.2 Hemianopsia binazala= cecitate pentru obiectele din hemicampul visual nazal al fiecarui ochi.
• Cauze: tumori dezvoltate in jurul chiasmei optice ce realizeaza compresie bilaterala
3. Tractul optic (hemianopsia homonima)
• Hemicampul visual de aceeasi parte in fiecare ochi
• Cauze: tumori, meningita bazala, traumatisme, AVC
4. Radiatii optice
4.1 Hemianopsia homonima
4.2Cvadrantanopsia homonima superioara (lob temporal ant)
4.3Cvadrantanopsia homonima inferioara (lob parietal/occipital)
5. Cortex vizual primar
5.1 Hemianopsia homonima
5.2 Cvadrantanopsia homonima
5.3 Cecitate corticala, sd Anton =leziuni corticale bilaterale (hemianopsia homonima bilateral)
• Pierderea vederii, DAR
• Anosognozia = pacientul nu este constient de deficit, neaga deficitul
• (pierderea reflexului de clipit la amenintare, pierderea reflexului de clipit ca raspuns la aplicarea unui fascicul luminos, pierderea reflexului optokinetic)
Nervii oculomotor comun, trohlear, abducens
(NC III, IV, VI)
• Inerveaza mm extraoculara
• Doua niveluri
1. Nuclear si infranuclear (nuclei III, IV, VI, nervii cranieni)
2. Supranuclear (calea corticonucleara)
Nerv oculomotor (NC III)

• Nuclei: subst cenusie periapeductala in mezencefal, ventral de

apeduct, la niv colliculi superiori
• Nuclei Edinger-Westphal (parasimpatic, PS) inerveaza mm
intraoculara (mm sfincter pupilar si ciliari)
• Complex nuclear motor inerveaza mm extraoculara (mm drept
superior, inferior si medial, precum si m oblic inferior)
• Mica arie nucleara inerveaza m ridicator al pleoapei
• Fibre motorii si PS traverseaza nuclei rosii, ies din TC in fosa
interpedunculara ca nerv oculomotor
• NC III merge posterior intre aa cerebeloasa superioara si cerebrala
posterioara, strabate dura mater, traverseaza sinus cavernos si intra in
orbita prin fisura orbitala superioara (FOS)
• Fibrele PS se desprind si merg catre gangl ciliar ca ff pregangl. FF
postganglionare inerveaza mm intraoculara.
Pareza NC III
Pareza totala de NC III (oftalmoplegie):
• GO priveste in jos si in afara datorita contractiei mm drept lateral (NC VI) si m
oblic superior (NC IV) → strabism divergent, in privirea primara
• Ptoza (m levator palpebrae)
• Dilatare pupilara (midriaza)= mm sfincter pupilar inervat de ff PS
• Reflexe pupilar fotomotor si de acomodare, absente
• Diplopie in vederea binoculara
Pareza NC III
Oftalmoplegie externa= pareza izolata de mm extraoculari
• Limitarea mobilitatii GO dar cu pupila normala, ff PS fiind neafectate (RFM si
de acomodare pastrate)
Oftalmoplegie interna = pareza izolata a mm intraoculari (mm
sphincter pupilar si ciliar)
• GO cu mobilitate pastrata dar cu midriaza si pierderea RFM si de acomodare
(afectare ff PS)
Pareza NC III
Cele mai frecvente cause de pareza izolata sunt: anevrisme, tumori si
leziuni vasculare (DZ)
Pareza de NC III in DZ:
- oftalmoplegia externa
- ptoza
! FF PS se gasesc in partea externa a nervului si sunt crutate in leziunile
ischemice ca cele cauzate de DZ
NC III- topografie lezionala
1. Mezencefal: AVC, MAV, tumori, traumatisme, SM
! Rar pareza izolata de NC III. De obicei se asociaza cu alte manifestari clinic, in sd
alterne de TC
Sd. Weber (sd. vascular mezencefalic)
Pareza NC III ipsilateral
Hemipareza contralateral

2. Spatiul subarahnoidian: anevrisme, tumori, traumatisme, meningita,

neuropatie ischemica
! Hernierea lob temporal medial peste marginea tentorium cerebelli poate
produce compresia NC III, si prima manifestare este midriaza ipsilateral. Ulterior,
hernierea uncala transtentoriala determina coma si deces.
NC III-topografie lezionala
3. Sinus cavernos
• Sin cavernos este un plex venos localizat de o parte si alta a seii turce.
• Continut:
• ACI
• NC III, IV, VI si V1, V2
• FF simpatice in plex carotidian (m dilatator pupilar)
• Sd de sinus cavernos:
• Metastaze
• Extensie directa a tumori nazofaringiene
• Meningiom
• Tumori pituitare
• Anevrisme ACI
• Tromboza venoasa
• Fistula cavernos-carotidiana arterio-venoasa
• Infectii bacteriene/ fungice
• Boala granulomatoasa idiopatica (sd. Tolosa-Hunt)
• Tromboza de sin cavernos
• Oftalmoplegie completa (NC III, IV, VI)- GO imobil, ptoza palpebrala
• Midriaza cu RFM abolit
• Pierderea sensibilitatii (hipoestezie) in teritoriul NC V ram oftalmica +/_ maxilara
• Hiperemie conjunctivala, chemosis, exoftalmie
• Simptome: diplopie, cefalee orbito-frontala
NC III-topografie lezionala
4. Fisura orbitala superioara
• Sd clinic similar sd de sin cavernos
• Cauze similare

5. Orbita
• Pareza de oculomotor + neuropatie optica + preptosis
Nerv trohlear (NC IV)
• Nuclei: ventral de substanta cenusie periapeductala, la niv colliculi
inferiori (mezencefal)
• Fibrele se incruciseaza
• Nervul trohlear iese la niv fetei dorsale a TC in cisterna
cvadrigeminala, catre fata ventrala a TC, strabate dura mater,
traverseaza sin cavernos, si intra in orbita prin fisura orbitala
superioara, impreuna cu NC III.
• Inerveaza m oblic superior: privirea in jos si inafara
Pareza NC IV
• M oblic superior
• La incercarea de a privi in directia opusa, GO afectat deviaza in sus si usor intern. Deviatia este evidenta
si diplopia e extrema cand pacientul priveste in jos si inauntru (citeste, coboara scarile).
• Diplopia se amelioreaza la inclinarea capului catre partea sanatoasa si se agraveaza la inclinarea capului
catre partea cu m paretic (fenomen Bielchowsky).
• Modificarile pot fi subtile si omise de clinician.

Topografie lezionala
1. Mezencefal: AVC, tumori, malformatii vasc, SM
2. Spatiu subarahnoidian: anevrisme, tumori, traumatisme, infectii
3. Sinus cavernos
4. Fisura orbitala superioara
5. Orbita
Nerv abducens (NC VI)
• Nuclei: punte, sub planseul ventricul IV
• NC VI iese din TC la jonct pontobulbara
• NC VI merge de-a lungul suprafetei ventrale a puntii, lateral de artera
bazilara, perforeaza dura mater si intra in sin cavernos si apoi in orbita
prin fisura orbitala superioara impreuna cu NC III si IV.
• Inerveaza: m drept lateral care mobilizeaza GO in abductie pe
orizontala
Pareza NC VI
• Muschi drept lateral
• GO afectat nu poate efectua abductie si este deviat spre interior cand pacientul priveste drept in fata (strabism convergent).
• Diplopia se amelioreaza prin intoarcerea capului catre partea afectata (muschi paretic).

 Topografie lezionala
1. Punte: AVC, SM, tumori,traumatisme, sd Wernicke-Korsakoff. Asociaza si alte manifestari clinic de TC:
1.1 Foville sd:
• Ipsilateral: pareza faciala periferica (CN VII), pareza privirii pe orizontala
• Contralateral: hemipareza
1.2. Millard-Gubler sd:
• Ipsilateral: pareza NC VI , NC VII
• Contralateral: hemipareza
2. Spatiul subarahnoidian: are cel mai lung traseu in SS si poate fi afectat in meningite, hemoragie subarahnoidiana, HIC.
3. Sinus cavernos
4. Fisura orbitala superioara
5. Orbita: tumori, inflamatii, infectii, traumatisme.
Miscari conjugate ale GO
1. Privirea conjugata pe orizontala
• Formatiunea pontina paramediana reticulara este originea firelor ce conecteaza nucleul abducensului (VI)
ipsilateral cu nucleul oculomotor comun (III)contralateral.
• FPPR se gaseste in punte in apropierea nucleului NC VI.
• Fibrele FPPR formeaza fascicului longitudinal medial (FLM) care are traseu ascendant si descendent in TC de o
parte si de alta a liniei mediane. FML conduce impulsuri de la si catre maduva spinarii, nuclei vestibulari,
ganglioni bazali, cortex cerebral.

Oftalmoplegia internucleara
• Lezarea unilaterala a FLM (de ex stanga)= m drept medial stang nu se activeaza cand pacientul priveste catre
dreapta si GO stang nu poate fi mobilizat in adductie. In acelasi timp GO drept se mobilizeaza in abductie si
prezinta nistagmus monocular.
• ! Diagnostic diferential: pareza de NC III (in OIN GO stang poate fi mobilizat in adductie, la miscarea de
convergenta)
• ! Cauze: SM, AVC, tumori
Miscari conjugate ale GO
2. Miscarea conjugate pe verticala
• Mezencefal- nuclei pentru privirea pe verticala in sus si in jos, si nuleul interstitial
al lui Cajal si nucleul lui Darkschewitsch pentru miscarile conjugate rotatorii.

Sd. Parinaud
• Afectarea privirii pe verticala, mai ales in sus
• Pupile mari, neregulate, RFM absent, cu reflex de acomodare pastrat
• Semnul Collier: retractia pleoapelor bilateral
• Afectarea convergentei
• Cauze: tumori pineale, hidrocefalie, AVC, SM.
Miscari conjugate ale GO
3. Alti centri ai miscarii conjugate
• Aria frontala Broadmann 8
• Stimularea/ iritarea acestei zone (ex. epilepsie)= devierea GO +/_ capului de
partea opusa
• Destructia acestei zone (AVC)→ devierea GO +/_ capului catre partea leziunii.
• Punte
• Stimularea/iritarea: deviere ipsilateral (pacientul isi priveste leziunea)
• Distructia: deviere contralateral (pacientul isi priveste membrele paralizate)
Nistagmus optokinetic
• Nistagmusul este o miscare ritmica, reflexa a GO, compusa dintr-o
secusa lenta intr-o directie si o secusa rapida in directia opusa.
• Nistagmus optokinetic: miscarile GO in incercarea de a urmari obiecte
in miscare (in tren) – fiziologic.
Convergenta si acomodare
• Pentru a vedea un obiect apropiindu-se e nevoie de 3 procese ce se petrec
simultan :
• Convergenta: m drept medial
• Acomodare: m ciliar
• Constrictie pupilara: m sfincter pupilar

 Anatomic pathways:
• Impulsuri aferente de la retina la cortexul visual
• Impulsuri eferente de la cortexul visual la nucleul PS Perlia (in apropierea nucleului
Edinger_Westfal) si de aici la nucleul m drept medial (pentru convergenta) si la
nucleul E-W, de unde merg catre gangl ciliar si m ciliar (pentru acomodare) si m
sphincter pupilar (pupiloconstrictie).
Reflex pupilar fotomotor
• Lumina induce constrictie pupilara
• Intunericul induce dilatare pupilara

Brat afferent: ff aferente se alatura n optic si tractului, pana in apropierea

CGL, de unde continua traseul si se termina in nuclei E-W de ambele parti
(bilateral): baza anatomica a raspunsului consensual la lumina (aplicarea
unui stimul luminous unilateral determina constrictie pupilara bilateral)
Brat efferent: ff de la nuclei E-W insotesc NC III catre orbita. FF
preganglionare PS preganglionare se desprind din NC III→ ganglion ciliar
→ ff postganglionare catre m sphincter pupilar
Modificari pupilare
• Pot fi cauzate de leziuni periferice/centrale
• bilaterale sau unilaterale= anizocoria (asimetrie pupilara)

 Pareza de oculomotor comun (NC III)

 Sd. Horner
 Pupila Marcus Gunn – aplicarea unui stimul luminous in ochiul afectat nu determina constrictie
pupilara bilateral dar cand este aplicat in ochiul sanatos ambele pupile se contracta. Cand lumina
este mutata de la ochiul sanatos la cel afectat, pupilele se dilata. Leziuni ale retinei, nerv optic.
 Pupila Argyll Robertson (neurosifilis) : RFM abolit cu reflex de acomodare pastrat, de obicei
bilateral; pupile mici, neregulate
 Mioza bilateral (<2mm): opiacee, barbiturice, nicotina, coma uremica, hipoglicemica, hemoragie
pontina.
 Midriaza bilateral (>6mm) : atropina (anticholinergic), alcool, botulism.
Inervatia simpatica a ochiului
• FF aferente de la retina merg catre hipotalamus →mezencefal si coboara prin TC si maduva sp cervicala catre centrul ciliospinal (coarne
lat C8-T2) . FF preganglionare cu originea aici au traseu ascendant catre gangl cervicali superiori de unde pornesc ff post gangl cu traseu
ascendent impreuna cu ACI in orbita, inervand m dilatator pupilar, tarsal sup si inf si mm orbitali. Alte ff inerveaza glandele salivare si
vasele de sange ale fetei ipsilateral.
Sd. Horner
• Ingustarea fantei palpebrale (m tarsal sup)
• Mioza (m dilatator pupilar)
• Enoftalmia (m orbital)
• Anhidrosis si vasodilatatie ipsilateral

Topografie lezionala
1. Hipotalamus, mezencefal (ex. AVC)
2. Maduva spinarii (traumatisme)
3. Radacini toracale T1, T2 (Pancoast Tobias, traumatisme)
4. Plex carotid (disectie de a. carotida)
5. Sin Caverno (tromboza, infectii, tumori)
6. Orbita (infectii, tumori)
Reflexul de clipit
• Cand un obiect apare brusc in campul visual, ochii se inchid reflex (apare reflexul de clipit).
• Brat afferent: retina → tectum mezencefal → tract tectonuclear → nuclei nerv facial
bilateral
• Brat efferent: ff de la nuclei nerv facial inerveaza mm orbicularis oculi.
• ! Unele impulsuri coboara prin ff tectospinale in coarnele ant medulare inervand mm
cervicala si producand aversia capului.
• Ptoza
• Deschiderea ochilor are loc prin contractia mm striati ai m ridicator palpebral sup (NC III) si
m neted al lui Muller pentru pleoapa sup (simpatic).
• Inchiderea ochilor este realizata de m orbicularis oculi (NC VII )
• Cauze: sd. Horner, pareza de NC III, miastenia gravis, tumori orbitale
Nervul trigemen (NC V)
• Inerveaza senzitiv: fata, cav bucala, cav nazala, 2/3 ant limba, sin
nazale, dura supratentorial.
• Inerveaza motor: mm masticatori: maseter, temporal, medial and
lateral pterigoid si alti mm mai mici ca: tensor timpani, tensor veli
palatini, milohioid, burta ant m digastric.
Nervul trigemen (NC V)
Nervul V paraseste TC la niv puntii ventro-lat → intra intr-o mica fosa
(cav Meckel) unde se gaseste ganglionul trigeminal (Gasser) care este
gangl senzitiv al caii. De aici:
• Ram oftalmica V1 → sin cavernos → fisura orbitala sup (FOS)
• Ram maxilar V2→ sin cavernos→ gaura rotunda (foramen rotundum)
• Ram mandibular V3 → gaura ovala (foramen ovale)

• Comp motorie se uneste cu ram V3 si strabate foramen ovale.

Nervul trigemen
1. Senzitiv : complex nucl trigeminal se intinde de la mezencefal la mad sp
cervicala sup si contine 3 nucl: mezencefalic, pontin (cel mai important) si spinal
• In ggl Gasser se gaseste neuronul primar al caii (N1)
• Nucl trigeminal principal (N2) se gaseste in partea lat a puntii → trigeminal lemniscus se incruciseaza si trece
de parte opusa a TC avand traseu ascendent catre talamus (nucl ventro-medio-post VMP) (N3) → cortex aria
de proiectie a fetei. Conduce imp pt sensib tactila.
• Nucl trigeminal spinal: lateral punte si bulb, extins inferior pana la mad sp cervicala C3-C4 (N2) → ff se
incruciseaza si au traseu ascendent ca trigeminotalamic tract (similar tract spinotalamic) → talamus VMP
(N3) → cortex. Mod de sensib: termo-algica.
• Nucl trigeminal mezencefalic este localizat in vecinatatea subst cenusii periapeductale, in mezencefal. Mod
de sensib: proprioceptie.

2. Motor: nucleul este localizat in punte superior. Componenta motorie are traseu
inferomedial catre ggl trigeminal, apoi se uneste cu ram V3 si iese prin foramen
ovale.
Nervul trigemen (NC V)
-Topografie lezionala
1. Calea supranucleara :
a) Motor: Unilateral: pareza usoara datorita inerv cerebrale bilat. Bilateral: tulb de masticatie, mandibula cazuta.
b) Senzitiv: toate 3 ram sunt afectate, toate mod de sensib sunt afectate
2. Nuclear si infranuclear:
a) Senzitiv: ipsilateral pierderea sensib termoalgice.
• Cauze: AVC, demielinizare (SM), tumori.
• ! Frecvent leziuni la NC V in TC implica si tract spinotalamic din vecinatate, ceea ce se soldeaza cu pierderea sensib
termoalgice la fata ipsilateral si hemicorp contralateral leziunii.
b) Motor: pareza ipsilateral, fasciculatii, atrofie mm masticatori, devierea mandibulei catre partea mm paralizat
3. Ggl trigeminal : tumori, Herpes Zoster, sarcoidoza, sifilis, traumatism
4. Os temporal : sd Gradenigo (NC V1 + NC VI ) : traumatism, meningita, metastaze, osteita, tumori,
anevrism ACI
5. Sin Cavernous
6. Sd. apex orbital
Nevralgia esentiala de trigemen(idiopatica)
• Decada V , femei>barbati
• Episoade de durere intensa, lancinanta, in terit de distrib a uneia sau mai multe ram trigeminale
• Episoadele dureaza sec-min
• Intercritic: liniste completa, patient asimptomatic.
• Trigger zone : fata in una sau mai multe arii sensibile.
• Trigger stimuli: atingere, spalat, barbierit, periaj dentar, masticat.
• Comportament de evitare
• Examen neurologic NORMAL
• In criza: fenomene motorii si vegetative : spasm palpebral, labial, hemifata (“ tic douloureux”) , congestie,
lacrimatie.
• Cauze : necunoscute.
• Tratament:
• Medical: antiepileptice (carbamazepina, gabapentin); antidepresive (amitriptilina, SSRI)
• Chirurgical (doar in durerea refractara la medicatie) : decompresie microvasculara, termocoagulare selectiva percutana, gamma-
knife.
Nevralgia trigeminala simptomatica
• Durere continua cu exacerbari
• Localizare: hemifata, in teritoriul de distributie al NC V
• Trigger stimuli
• Trigger zone
• Examen neurologic: ANORMAL:↓ sensibilitate, reflexe abolite, alte semen
de afectarea nn cranieni
• Cauze: AVC, tumori, anevrisme (a bazilara, a carotida), Herpes Zoster, SM
• Tratament:
• simptomatic –medical
• chirurgical
Reflexe
Corneal :
• Aferent : V1
• Eferent : VII
• ! Intreruperea arc reflex aboleste reflexul

Stranut:
• Aferent: V → nucl trigeminal
• Eferent: V , VII , IX , X

Maseterin
• Aferent: V → punte
• Eferent: V