Sunteți pe pagina 1din 40

Sef lucrari Dr.

Adrian MOLNAR
Clinica de Chirurgie Cardiovasculara
Institutul Inimii Niculae Stancioiu Cluj-Napoca
Doppler

Categorie Descriere Umplere paralizia Pierderea A V


capilara sensibilitatii
Viablil Nu este Intacta - - Aud Aud
I amenintat imediat
Amenintat Salvabil daca Intacta/ - Partial _ Aud
IIa este tratat incetinita
Amenintat Salvabil daca incetinita/ Partial Partial _ Aud
IIb este tratat in absenta
urgenta
Ireversibil Se recomanda Absenta Completa Completa _ _
III amputatia
- Pacientii cu ischemie acuta cu
membru viabil, vor fi supusi
rapid evaluarii ce va defini
nivelul anatomic al ocluziei,
ceea ce va conduce prompt la o
interventie endovasculara sau
chirurgicala.

- Pacientii cu ischemie acuta cu


extremitate neviabila nu vor fi
supusi unei examinari pentru
stabilirea anatomiei vasculare
si nu vor fi supusi
revascularizarii.
Ischemia acuta a unei
extremitati poate fi
determinata de:

•Tromboza in situ a unei


artere native

•Ocluzia unui graft de


bypass (vena sau proteza)

• embolie

• traumatism
Tratamentul ischemiei acute
periferice
Sindrom sever de ischemie periferica documentat:
Index Brat-Glezna < 0.4; flux distal absent

Anticoagulare imediata:
Heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica

Consult prompt al unui specialist in chirurgie


vasculara:
Strategie de teste diagnostice
Crearea unui plan de interventii terapeutice

Stabileste etiologia:
Embolie (cardiaca, aortica, sursa infrainghinala)
tromboza in situ (antecedente de claudicatie)
Tromboza de grefa pentru bypass
Traumatism arterial
Chist popliteal sau entrapment; Phlegmasia cerulea dolens
Ergotism; Status de hiprecoagulare
Cont’d
ABI=ankle-brachial index; PVR=pulse-volume recording. Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
Tratamentul ischemiei acute
periferice
STABILESTE ETIOLOGIA

Membru salvabil: amenintat Membru salvabil:tratat imediat Membru neviabil


Membru viabil (ischemie ireversibila)
marginal (ischemie reversibila)
(nu este imediat
(ischemie reversibila) Salvabil cu revascularizare imediata Pierderi tisulare majore sau
amenintat)
Salvabil daca este prompt tratat Pierderi senzoriale > degete cu dureri distrugeri nervoase
Fara tulb.
Tulb. Minime senzoriale de repaus permanente
senzoriale
Fara impastare musculara Impastare musculara usoara pina la Anestezie senzoriala
Fara impastare
Fara semnal arterial Doppler moderata Paralizie profunda (rigor)
musculara
Semnal venos Doppler semnal arterial Doppler absent Semnal Doppler arterial
Semnal venos si
semnal venos Doppler prezent absent
arterial auzibil
Semnal Doppler venos
absent

Ghid de tratament:
 Locul si intinderea ocluziei  Embolie sau tromboza
 Artera nativa sau bypass graft  durata ischemiei Amputatie
 Afectiuni asociate  contraindicatii ale trombolizei sau ale chirurgiei

Revascularizare: Thromboliza, endovasculara, chirurgicala


Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
Simptomele clinice si
semnele fizice
patognomonice ale
ischemiei acute includ
cei 5 “P”, care sugereaza
suferinta profunda a
membrului: Chestia asta
• pain, e periculoasa?
• paralysis,
• paresthesias,
• pulselessness,
• pallor
• iar unii autori
include si un al 6-
lea P, si anume
polar (raceala
membrului)
Ulterior obstructiei 3 factori
pot contribui la agravarea
ischemiei:
1.Propagarea trombului

2.Fragmentarea embolului

3.Tromboza venoasa

Extensia trombozei conduce


la obstructia colateralelor
ceea e reprezinta un factor
secundar major de agravare
a ischemiei.
- Pina in urma cu 100 de ani,
amputatia a fost singura
masura terapeutica aplicata

- In 1907 Moynihan efectueaza


prima embolectomie.

- Dos Santos efectueaza in


1949 prima dezobstructie
arteriala (endarterectomie),
pentrut o obstructie veche.
 Recunoasterea necesitatii unei interventii
precoce pentru a evita leziunile ireversibile
ale intimei si tromboza secundara distala a
fost pasul urmator.

 Introducerea heparinei pre, intra si


postoperator reprezinta urmatorul pas mare
facut in tratamentul bolii tromboembolice.
Introducerea in arsenalul
terapeutic in anul 1963 a
cateterului de
trombembolectomie Fogarty,
cu ajutorul caruia s-a reusit
inlaturarea completa a
materialului ocluziv printr-o
singura arteriotomie, a
revolutionat tratamentul si
prognosticul pacientilor cu
ischemie acuta.
Cu toata dezvoltarea
mijloacelor de liza sau
inlaturare mecanica a
materialului tromboembolic,
mortalitatea la acesti pacienti
a ramas in continuare
ridicata, 10-25%, datorita
afectiunilor asociate pe care
le prezinta, in special
afectiuni cardiovasculare
Dupa stabilirea diagnosticului,
important este sa stabilim
severitatea ischemiei, si
oportunitatea efectuarii
arteriografiei.

Noi consideram ca informatile


obtinute de la arteriografie,
merita intirzierea inerenta a
terapiei chirurgicale sau
trombolitice.

Etapa urmatoare este stabilirea


atitudinii terapeutice adecvate.
 In trecut se considera ca 4-6 ore de la debut
reprezinta limita de toleranta la ischemiei.

 Azi, este bine recunoscut ca nu se poate


impune o limita de timp pina la interventie.

 Statusul fiziologic al membrului, determinat


de balanta dintre aportul metabolic si
necesar, reprezinta cel mai fidel factor
predictiv al salvarii membrului.
- Trombembolectomia cu
cateter Fogarty, reprezinta
prima optiune in cazul
obstructiei unei artere
native.

- Obstructia unui graft


venos raspunde mai bine
la tromboliza, pe cind un
graft sintetic se
recomanda a fi inlocuit cu
unul nou.
Terapia standard in EMBOLIA
ARTERIALA este embolectomia
chirurgicala.

Tratamentul ideal consta in :


diagnostic rapid
recunoasterea sursei emboliei
anticoagulare sistemica
rapida embolectomie
chirurgicala

Inainte de 1963 – 23% din


emboliile arteriale erau tratate
prin embolectomie chirurgicala,
fata de 88% dupa 1964.
- Esential pentru chirurg este sa
realizeze o trombembolectomie
completa, pentru o revascularizare
eficienta.

- Studii recente (arteriografice) au


aratat o incidenta de 35-40% trombi
reziduali dupa o trombembolectomie
de rutina.

- Echografia intravasculara (IVUS),


poate detecta trombii reziduali.
- Pacientii cu ocluzie acuta
de aorta abdominala sunt
intr-o stare extrem de grava.

- Risc mare de colaps la


relansarea circulatiei, din
cauza eliberarii metabolitilor.

- Embolectomie cu abord pe
arterele femurale bilateral.
Studiu facut pe 48 pacienti cu
ischemie acuta la nivelul
aortei abdominale de la
Albany Medical Center (1998),
arata ca doar 10% dintre ei
au fost revascularizati prin
embolectomie, restul au
necesitat bypass aortic sau
extraanatomic.

Mortalitatea a fost de 27%


Trombii de la nivelul
arterei poplitee si
distali, pe arterele
tibiale pot fi extrasi prin
trombembolectomie cu
sonda Fogarty, cu
abord al arterei poplitee
inainte de trifurcatie,
sau in situatii speciale
prin abordul unei artere
tibiale.
Doar 17% din emboli se
localizeaza la acest nivel.

Etiologie:
• afectiuni cardiace

• anevrism de subclavie

• cauze iatrogene

• fistule A-V de hemodializa

Operatia poate fi facuta in


anestezie locala cu
rezultate foarte bune daca
este facuta in timp util.
A fost studiat de multi autori. Este reprezentat de
triada:
 Infarct muscular periferic
 Mioglobinemie
 Insuficenta renala mioglobinurica

Dupa revascularizare, eliberarea brusca in


circulatia venoasa a produsilor metabolici din
zona ischemica, poate avea consecinte grave,
conducind la hiperkalemie, acidoza metabolica,
mioglobinurie.
 Introducerea in arsenalul terapeutic a
cateterului de embolectomie Fogarty a
determinat o spectaculoasa crestere a
membrelor salvate de pina la 75-90% din
cazuri.

 Din pacate rata de mortalitate a ramas


ridicata 10-20% din cazuri.
 Se para ca, intirzierea interventiei de
revascularizare, datorata prezentarii tardive la
medicul specialist, ramine cel mai important factor
al unui rezultat favorabil.

 Abbott si colab. intr-o serie de pacienti cu ischemie


acuta a notat:
- rata de salvare de 93% cu mortalitate de 19%
cind operatia s-a facut la < 12 ore de la debut,
- 78% salvarea membrului si 31% mortalitate cind
operatia s-a facut la > 12 ore de la debut