EPILEPSIA

DEFINIŢIE

•“ epilepsia este o boală

cronică cerebrală de etiologie
foarte variată şi care se
caracterizează prin prezenţa
unor crize epileptice
recurente”.
 EPILEPSIA
Prevalenţă medie între 5-10 la 1000 loc.
PREVALENŢA PE VIAŢĂ (măsura numărului de subiecţi din populaţie care au
permanent
cea maiepilepsie)
frecventa şi serioasă
2 -5% DIN POPULAŢIE. boala neurologica
PREVALENTA - OMS

 WH
O
OMS – PREVALENTA EPILEPSIEI

12.59
11.29
9.97 9.4
8.23 8.93

3.66
Termeni
Criza epileptică: episod brusc, stereotip ce se datorează
activării bruşte, neprovocate, a unei populaţii neuronale
sau a intregului cortex cerebral
• manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală
+/- modificare a stării de conştienţă
Epilepsia: suferinţă cronică cerebrală manifestată
prin crize epileptice
• recurente
• spontane.
Între epilepsie şi crizele epileptice nu există o sinonimie
nu constituie o boală nu reprezintă o epilepsie
epileptică veritabilă
o criză epileptică unică repetarea mai mult sau
mai puţin frecventă a unor
crizele epileptice crize epileptice în cursul
accidentale (convulsii unor afecţiuni acute”.
febrile, eclampsice, etc.)
Epilepsia
• Sindromul epileptic = manifestare epileptică, definită de:
• elemente clinice - tipul semiologic de criză epileptică
• electroencefalografice
• status neurologic
• etiologie
• prognostic
• răspuns terapeutic (uneori)
Diagnosticul crizei epileptice

• Analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut

prin:
• observaţie directă - dacă se petrece în prezenţa examinatorului
• relatarea pacientului
• relatarea unor martori oculari.
Diagnosticul crizei epileptice
• Elementele de diagnostic necesar a fi oferite de observaţia directă sau anamneză
sunt:
• Circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate?)
• Modul de debut şi posibile manifestări premergătoare
• Semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul
• Durata totală a manifestării
• Modul de încetare a manifestării
• Starea clinică reziduală (starea postcritica)
Diagnosticul crizei epileptice
• Diagnosticul pozitiv de criză epileptică este susţinut de
• Debut brusc (paroxistic)
• Durată scurtă ( secunde – minute)
• Semne de suferinţă a unei arii cerebrale (ex: mişcări sau posturi involuntare;
: auditive, olfactive; parestezii, etc)
halucinaţii vizuale,
• şi/sau modificarea stării de conştienţă, cu sau fără păstrarea posturii, cu amnezia
episodului
• Sfârşit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei
• Post criza: somnolenţă, cefalee, mialgii, confuzie, deficite neurologice tranzitorii
(minute, ore)
 Diagnostic diferential crizei epileptice
(1)
Boli cerebrale primare
Atacul ischemic tranzitor Vârstă înaintată
Teren vascular cunoscut sau probabil
Durată lungă (15 min – 1ora)
Semne neurologice teritoriu vascular
Tulburări cardiovasculare asociate

Atacul migrenos Istoric familial sau personal

Cefalee premergătoare tipică
Fenomene asociate: vărsături, fotofobie, fonofobie
Durată mai lungă (ore / zile)

Migrena cu aura instalare si regresie progresiva

cefalee

Miscari involuntare: distonii, diskinezii, mioclonii, tremor

Durată lungă
Semne neurologice antecedente / asociate
 Diagnostic diferential crizei epileptice
(2)
SINCOPA
• Debut relativ brusc, legat de
schimbarea poziţiei
• Fenomene premergătoare
prezente: slăbiciune musculară
generalizată, scăderea globală a
acuităţii vizuale
• Manifestări asociate: paloare,
tulburări vegetative,
hipotensiune arterială
• Revenire rapida
• Fara fenomene reziduale /
minime
• 1.Cardiacă:
• insuficienţă cardiacă
• blocuri de conducere
• tulburări paroxistice de ritm
• obstructive (cardio-miopatie
obstructivă, stenoză aortică, mixom
atrial)
• 2.Ortostatică:
• idiopatică
• hipovolemică
• neurologică (neuropatie autonomă)
• medicamentoasă (beta-blocante)
• 3.Vaso-vagală:
• reflex vaso-vagal (micţiune, durere)
• boală de sinus carotidian
Diagnostic diferential crizei epileptice (3)

Boli psihiatrice
Durată variabilă
Teren psihiatric cunoscut
Manifestări polimorfe, nesistematizate
Dezechilibre metabolice
Criza hipoglicemică
Dezechilibre electrolitice
Diagnosticul crizei
• Comisia de clasificare şi terminologie a LIGII
INTERNAŢIONALE ÎMPOTRIVA EPILEPSIEI (ILAE-
INTERNATIONAL LIGUE AGAINST EPILEPSY)
• Semiologia crizei
• Criterii clinice
• Criterii electroencefalografice
Clasificarea crizelor
• Crize focale
• Semne clinice ce sugereaza implicarea unor arii corticale specifice
• EEG: activitate focalizata
• Crize generalizate
• Alterarea constientei
• EEG: mofificari in ambele emisfere/generalizate
Crize focale ( parțiale în terminologia mai
veche)
• simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea focarului,
dar fără pierderea stării de conştienţă
• se poate continua cu criză generalizată (care primeşte numele de
secundar generalizată)
• anomalie focală EEG
Ariile functionale cerebrale
Crize focale motorii
• focar în lobul frontal controlateral manifestării clinice
• strict localizate (limitate)– contracţii tonice sau clonice limitate la un segment de
membru sau la un membru, fără tendinţă de iradiere
• jacksoniene - contracţii tonice urmate de convulsii ce apar la nivelul unui segment
şi se extind progresiv pe tot hemicorpul (clasic cu debut distal la membrul
superior şi extensie ce cuprinde tot membrul superior, apoi hemifaţa şi apoi
membrul inferior) şi regresie în ordinea inversă apariţiei, postcritic putând apare
deficit motor sau/şi afazie (paralizie postcritică Todd)
• devierea conjugată a capului şi globilor oculari spre partea opusă focarului
(adversive, controversive), sau mai rar, spre focarul epileptic (versive sau
ipsiversive)
Crize focale motorii
• oculo-clonice – clonii ritmice, conjugate ale globilor oculari în
plan lateral cu durată de 1-2 minute, finalizate printr-o deviere
tonică conjugată
• posturale / hemicorp – torsionare trunchiului spre partea opusă
focarului, ridicarea membrului superior controlateral focarului,
extensia şi pronaţia membrului superior de aceeaşi parte,
extensia membrelor inferioare
• de arie motorie suplimentară - ridicarea membrului superior
opus în poziţie de abducţie şi flexie, devierea capului şi globilor
oculari de aceeaşi parte, oprirea vorbirii urmată de repetarea
unei silabe sau a unui cuvânt (palilalie paroxistică)
Crize focale motorii

• afazice – afazie tranzitorie de tip expresiv (arie 44) sau receptiv

(Wernicke)
• operculare – hipersalivaţie şi masticaţie (focar la nivelul operculului
rolandic, insular)
• fonatorii - oprirea vorbirii (baraj verbal) sau repetări de silabe sau
cuvinte (vocalizări)
 Crize focale senzitive
(somato-senzitive)
• focar epileptogen situat în lobul parietal
• Jacksoniene – parestezii la nivelul hemicorpului opus
focarului, cu extensie progresivă similară cu criza motorie
de acelaşi tip, uneori cu extensie şi spre aria motorie
principală când se însoţeste de senzaţie de mişcare a unui
membru
• de arie senzitivă secundară - senzaţie paroxistică de
amorţeală sau de frig pe ambele hemicorpuri
Crize focale vizuale
• iluzionale: perceperea deformată (dimensiune, formă, distanţă, poziţie) a
obiectelor şi spaţiului înconjurător
• halucinatorii:
• simple, sub formă de scintilaţii punctiforme, liniare, geometrice în hemicâmpurile opuse
focarului occipital, cu corespondent iritativ EEG
• complexe, sub formă de figuri, peisaje dinamice, de obicei ca manifestare în criza parţială
complexă prin focar temporal
• agnozice: incapacitatea de a recunoaşte imaginile obiectelor şi persoanelor
Crize focale auditive

• iluzionale: perceperea deformată a sunetelor reale (ca intensitate, tonalitate,

distanţă)
• halucinatorii: percepţia unor sunete inexistente
• elementare: focar în aria primară auditivă
• complexe (voci, ordine): focar auditiv primar extins către ariile temporale
integrative - în criza parţială complexă
• agnozice : incapacitatea de a recunoaşte sunete complexe familiare
 Crize focale olfactive / gustative

• iluzionale: perceperea paroxistică denaturată a unor mirosuri / gusturi

existente

• halucinatorii: perceperea unor mirosuri / gusturi ireale (halucinaţii

simple) cărora li se atribuie şi o sursă (halucinaţii complexe – dreamy-
state)
Crize focale vestibulare

• iluzionale: senzaţie de plutire

• halucinatorii: senzaţie de rostogolire, rotire, alunecare a obiectelor

sau a bolnavului
Crize focale vegetative
• hiperhidroză - generalizate sau localizate
• hipertermie – tumori de nuclei bazali, glandă pineală, encefalite
• respiratorii – hiperpnee paroxistică de 1-2 minute, apoi apnee
• diencefalice:
• anterioare – vasodilataţie, hipertensiune arterială, tahicardie, tahipnee, midriază,
hipersalivaţie, hipersudoraţie: leziuni anterioare de ventricul III
• posterioare – hipertermie, spasme faciale, rotaţia capului, masticaţie, mişcări
coreiforme, halucinaţii auditive şi vizuale: leziuni posterioare de nuclei bazali
• hipertensiune arterială - durată de 10-20 min
• crize vagale de arie 13 – paloare, dispnee, hipotensiune marcată, bradicardie,
hipermotilitate digestivă
Crize focale cu simptome psiho-cognitive

• psihosenzoriale – halucinaţii complexe

• cognitive
• senzaţie de vis
• de familiaritate (déja vu)
• de înstrăinare (jamais vu)
• de dedublare a personalităţii
• de memorie panoramică
• de idee forţată
• afective – anxietate, depresie, euforie, furie, erotice, ras (gelastice), plans
Crizele focale complexe
• Apar deobicei la adultii tineri
• focarul in lobul temporal (TU, MAV, scleroza temporala meziala - STM).
• Simptome:
• Aura: senzatie de ridicare sau da cadere resimtita in abdomen, miros dezgustator, spasme ale
membrelor inferioare
• Criza: incetarea activitatii verbale asociata cu impietrire. Pacientii nu mai raspund la stimuli
verbali sau vizuali, pot aiba automatisme (miscari de spalare a mainilor repetitive sau lingerea
buzelor) si incep sa umble fara scop. Aceste miscari tind sa fie stereotipe pentru fiecare
pacient. Dureaza 1-3 minute dupa care urmeaza o perioada de confuzie timp de 5-20 minute,
iar pacientul nu-si mai aminteste criza.
Criza epileptică generalizată
• pierdere de conştienţă cu/fără manifestări motorii bilaterale

• amnezia crizei

• anomalii electroencefalografice generalizate, cu debut unilateral cu

extensie bilaterală sincronă – in criza
Criza de tip absență tipică
(petit mal)
• debut brusc, cu întreruperea activităţilor
• pierdere completă a conştienţei, durată 10-20 sec
• conservarea tonusului muscular: postura fixe, ochii deschişi
• poate asocia:
• automatisme simple, limitate (clipit, mestecat, deglutiţie)
• mioclonii ale degetelor
• manifestări vegetative (hipersalivaţie, hipersudoraţie, paloare, bradicardie);
• incontinenţă urinară
• sfârşit brusc, cu revenirea stării de conştienţă şi reluarea
activităţilor
• postcritic: amnezia completă a crizei
 Absența atipică
• debut şi sfârşit mai lent
• pierderea incompletă sau inconstantă a stării de conştienţă
• manifestări asociate importante:
- mioclonii generalizate sau localizate
- miocloniile determină schimbarea poziţiei capului şi membrelor
superioare, mai rar cădere
- atonie – derobare sau hipotonie parţială a extremităţii cefalice (căderea
capului pe piept)
- hipertonie – pierderea progresivă a conştienţei concomitent cu creşterea
tonusului muscular, eventual retropulsie
- automatisme – automatisme la nivelul membrelor şi extremităţii cefalice
- manifestări vegetative – enuretice, vasomotorii, sternutatorii şi tusive
Starea de rău epileptic de tip absență

• crize repetate fără interval liber (în care pacientul nu-şi recapătă
starea de conştienţă)
• clinic aspectul global:
• afectare variabilă a stării de conştienţă (lentoare psihică,
dezorientare, somnolenţă, stupor)
• mioclonii, automatisme motorii
• uneori şi crize epileptice generalizate de tip grand mal.
Crize mioclonice
• Debut brusc
• Pierderea stării de conştienţă
• Mioclonii generalizate (bilaterale) localizate la nivelul gâtului şi
umerilor
• Durată secunde - minute
• Revenire lentă a stării de conştienţă
• Facilitate de trezirea din somn
Crize clonice
• Debut brusc, cu pierderea stării de conştienţă
• Atonie sau contracţie tonică ce determină căderea  contracţii
clonice ale musculaturii feţei, membrelor, bilaterale - amplitudine şi
dominanţă topografică variabile
• Manifestări vegetative asociate de mică amploare
• Durată: 1-2 minute
• Sfârşit brusc  comă / confuzie postcritică
 Criza tonică
• Debut brusc - pierderea stării de conştienţă
• deschiderea ochilor cu deviaţia globilor oculari
• Contracţie tonică (spasm) bilaterală, simetrică a:
• musculaturii axiale,
• musculaturii feţei,
• postură în extensie a capului, gâtului şi trunchiului (opistotonus),
• segmentului proximal al membrelor superioare  postură în abducţie şi
flexie (criză tonică axorizomielică) / toate membrele (criză globală)
• Manifestări vegetative: expir prelungit şi zgomotos  apnee, tahicardie, HTA,
midriază, cianoza tegumentelor, hipersecreţie salivară şi traheo-bronşică,
hipersudoraţie
• Durată 20 sec – 1 min
• Sfârşit brusc  stare comatoasă sau confuzională
Criza tonico-clonică (grand-mal)
• Debut brusc: prin pierdere de conştienţă  cădere brutală;
• Faza tonică - 10-20 sec - contracţie în flexie a muşchilor trunchiului şi membrelor
superioare cu abducţia lor  extensia puternică a trunchiului şi membrelor
inferioare (cu extensia bilaterală a halucelui) deschiderea şi închiderea forţată a
gurii, expir forţat zgomotos; manifestări vegetative importante
• Faza clonică - 1 min - convulsii clonice generalizate, manifestări vegetative în
regresie
• Faza de comă - 20 sec – 5 min - moderată contracţie tonică a musculaturii axiale,
feţei şi membrelor (în extensie), midriază, tahicardie şi polipnee, relaxare
sfincteriană, reflexe osteotendinoase exagerate
• Faza postcritică - 15 min - hipotonie musculară generalizată, încetarea
tulburărilor vegetative, reflex cutanat plantar în extensie, recăpătarea progresivă
a conştienţei
• Faza somnului postcritic – inconstantă, cu durată de câteva ore;
• fenomene reziduale: cefalee, astenie, mialgii
Starea de rău epileptic tonico-clonic (status
grand-mal)
• Precipitata de întreruperea bruscă a tratamentului, traumatisme, infecţii, intoxicaţii, etc
• Crize tonico-clonice (cu predominanţa fazei tonice) repetate timp de câteva ore până la 1-2 zile,
fără recăpătarea completă a stării de conştienţă în acest timp
• Tulburări vegetative severe ce pot antrena decesul bolnavului:
• respiratorii: tahipnee, respiraţie periodică, secreţii traheo-bronşice abundente, chiar edem
pulmonar acut, stop respirator
• circulatorii: hipertensiune în criză, apoi hipotensiune intercritic până la colaps
• hipertermie
• Comă postcritică prelungită (până la 24 de ore)
• revenire lentă la starea de conştienţa
Crize atone
• debut brusc şi durată scurtă (min.)
• pierdere de conştienţă
• abolirea completă a tonusului muscular şi cădere
• ochii deschişi cu globii oculari deviaţi în sus
 Diagnosticul epilepsiei
• recurenţa crizelor
• etiologia:
# varsta debut
# context clinic
# EEG
# investigaţii neuroimagistice
• CT cerebrala - în diagnosticul tuturor crizelor epileptice, diagnosticarea şi
monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice vârstă.
• RMN cerebrala - procese tumorale izodense, displaziilor corticale, leziunilor
de lob temporal sau de fosă posterioară;
• neuroimagistica funcţională (PET, SPECT, spectroscopia RMN)
# monitorizarea video-EEG – pentru confirmarea formei semiologice,
frecvenţei, factorilor precipitanţi ai crizelor
Diagnosticul epilepsiei
Crizele epileptice = epilepsie dacă:

• apar minimum 2 crize spontane la interval mai mare de 2 - 3 săptămâni

• nu sunt manifestarea unei suferinţe cerebrale / sistemice acute, tranzitorii
 Diagnosticul epilepsiei
Excluse:
• Criza unică - eveniment unic, încă sau niciodată repetat
• modificare eeg persistentă la peste 2 săptămâni - monitorizare
• Crize acute = însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică
în limita a 2 săptămâni de la debutul acesteia.
• Crize febrile recurente = convulsii febrile - crize generalizate ce
apar exclusiv în context febril dar în absenţa unei infecţii a
sistemului nervos central
• Crizele reflexe = declanşate numai de stimuli specifici, identificabili
şi controlabili: vizuali, auditivi, proprioceptivi, termici, praxici
(mâncat, citit)
Diagnosticul epilepsiei / sindromului epileptic

• Idiopatice: etiologia este o anomalie genetică - majoritatea

epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor parţiale benigne ale
copilului
• Criptogenice ( probabil simptomatice 2001): datorate unei suferinţe
cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de dezvoltare din perioada
perinatală) care nu a fost încă identificată sau este de cauză
necunoscută.
• Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau
identificabile.
Etiologia epilepsiilor
• Nou-născut: infectioasă, metabolică (hipoglicemia, hipocalcemia), anoxia /
hemoragia cerebrală la naştere, malformaţii cerebrale majore
• Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburări metabolice sau structurale ereditare,
degenerative, tulburări de dezvoltare (displazii), infecţii ale sistemului nervos
central
• Copil mare, adolescent: ereditare, displazii, degenerative, traumatice, tumorale,
infecţioase
• Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare, metabolice ereditare, toxice
(alcool, droguri), infecţioase, degenerative
• Vârstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), tumori (primitive sau
metastatice), traumatisme, boli degenerative
 EVOLUŢIA NATURALĂ A EPILEPSIEI

RISCUL DE RECIDIVĂ DUPĂ PRIMA CRIZĂ:

- 71% după o convulsie generalizată
(Elwes si col.1985)

- 78% pentru toate tipurile de criză.

(Studiul Naţional Englez)
 PRECOCITATEA TRATAMENTULUI – PROGNOSTIC-

• Tratamentul precoce pare să aiba dublu rol:

 să suprime crizele în timp scurt,
 să prevină noi crize şi prin aceasta evoluţia spre cronicizare.
 PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

1. Trat. antiepileptic (AE) trebuie instituit PRECOCE dar

numai la pacienţii cu DIAGNOSTIC SIGUR DE
EPILEPSIE.
2. Prima criză sigur epileptică necesită a fi tratată.
PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

3. Înainte de aplicarea
tratamentului AE se
impune STABILIREA
TIPULUI CLINICO-EEG DE
EPILEPSIE.
PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

4. ÎN CRIZELE EPILEPTICE SECUNDARE (encefalite, tumori,

atacuri cerebrovasculare, traumatisme craniene, encefalopatii etc.)

—>trat. cauzal asociat trat. AE.

 PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI
LA ADULT

5. TRATAMENT AE INDIVIDUALIZAT:
importanţa pentru pacient de a avea un control
complet al crizelor
suceptibilitatea pacientului faţa de anumite efecte
secundare
prezenţa altor afecţiuni
PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

6. APRECIEREA EFICIENŢEI TRATAMENTULUI

ANTIEPILEPTIC
criteriul principal: este frecvenţa şi tipul crizelor
criteriul secundar: aspectul EEG
7. SCOPURILE TRATAMENTULUI
controlul complet al crizelor
efecte secundare minime
calitate optimă a vieţii
PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

8. FACTORII — alegerea trat. AE:

 tipul electro-clinic de epilepsie
 eficacitatea scontată a medicaţiei
 efectele secundare
 uşurinţa de administrare
 costul.
9. Benificiile şi riscurile tratamentului AE vor fi
discutate cu pacienţii şi cu aparţinatorii acestora.
 PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI
LA ADULT

10. La iniţierea tratamentului AE se va explica

pacientului:
Tratamentul AE nu vindecă, însă poate suprima crizele
există neşansa ca primul medicament AE ales să nu stopeze
crizele, motiv pentru care dozele pot fi modificate sau AE
schimbat
eficacitatea trat. AE poate fi stabilită numai după o anumită
perioadă de timp
PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

11. IMPORTANTE:
evitarea condiţiilor în care apariţia crizelor pot pune în pericol
viaţa bolnavilor sau a celor din jur respectarea orelor de odihnă
şi somn
evitarea eforturilor fizice susţinute
evitarea stărilor conflictuale
evitarea îmbolnăvirilor intercurente
evitarea consumului de alcool
 PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI
LA ADULT

12. EFICIENŢA MAXIMĂ a trat. AE este condiţionată

de:
determinarea de către medic a unei
puternice şi permanente motivaţii
pozitve a pacientului şi anturajului
pentru respectarea întocmai a
indicaţiilor.
 PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI LA
ADULT

13. TRAT. AE TREBUIE ÎNCEPUT PRIN MONOTERAPIE CU

MEDICAMENTE AE DE PRIMĂ ALEGERE ÎN RAPORT CU FORMA DE
EPILEPSIE.
 TRATAMENTUL AE-MONOTERAPIE

14. AVANTAJELE MONOTERAPIEI:

 evitarea interacţiunilor între medicamentele AE;
 control mai bun al toxicităţii şi al efectelor secundare;
 cost mai mic al medicaţiei;
 reducerea efectelor teratogene;
 complianţa mai bună a pacienţilor;
 TRATAMENTUL AE-MONOTERAPIE

15. Dozele iniţiale ale fiecărui AE sunt convenţionale şi se

ajustează în raport cu controlul crizelor şi cu prezenţa
sau absenţa fenomenelor secundare.

16. Dozele AE se cresc gradual până la cele mai mici valori

care au cele mai evidente rezultate.
 TRATAMENTUL AE-MONOTERAPIE

17. ADMINISTRAREA AE — zilnică, cu regularitate după un orar precis.

18. Fracţionarea dozelor zilnice şi repartizarea lor în timp trebuie
făcută în funcţie de faramacocinetica AE, în aşa fel încât variaţiile
concentraţiilor serice să se producă în limite eficiente.
 TRATAMENTUL AE-MONOTERAPIE

19. AE se administrează la intervale egale cu timpul de înjumătăţire.

20. Sunt foarte utile AE de tip “retard”.
în condiţiile în care crizele epileptice sunt controlate şi nu există
fenomene secundare, dozele rămân neschimbate.
 TRATAMENTUL AE-POLITERAPIA

21. POLITERAPIA:
când monoterapie nu este eficientă,
când caracteristicile electro-clinice sugerează mai multe
tipuri de crize epileptice

22. IMPLICĂ:
 utilizarea preparatelor cu mecanisme diferite de acţiune;
 evitarea efectelor cumulative.
 TRATAMENTUL AE-POLITERAPIA

23. POATE CREŞTE EFECTELE SECUNDARE ŞI

RISCUL INTERACŢIUNILOR.

24. Monitorizarea concentraţiilor serice ale

preparatelor AE nu este necesară dacă pacienţii
sunt bine controlaţi şi nu apar efecte secundare.
 TRATAMENTUL AE-POLITERAPIA

25. Concentraţiile serice ale AE sunt utile în următoarele

circumstanţe:
 ineficienţă;
 efecte secundare;
 lipsa unei relaţii între dozele mari administrate şi răspunsurile terapeutice
minore;
 prezenţa metaboliţilor activi.
 TRATAMENTUL AE-POLITERAPIA

26. LIPSA DE COMPLIANŢĂ CREŞTE:

 în politerapie
 când pacienţii prezintă efecte secundare
 la tineri sub 20 ani
 la pacienţii cu deficite intelectuale
AE mai vechi AE noi (dupa 1993)
Carbamazepin Ezogabine
Felbamate
Ethosuximide Gabapentin
Fenobarbital Lacosamide
Fenitoin Lamotrigine
Primidone Levetiracetam
Valproat de sodiu
Valproic acid Oxcarbazepine
  Pregabalin
  Rufinamide
  Tiagabine
  Topiramate
  Vigabatrin
  Zonisamide
Modalitati de actiune a AE
PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI
LA ADULT

27. TRAT. NEUROCHIRURGICAL

(focar lezional epileptic sechelar)
numai dacă în prealabil
tratamentul medicamentos
aplicat corect s-a dovedit
ineficient.
 PRINCIPII TERAPEUTICE ALE EPILEPSIEI
LA ADULT

28. TRAT. PSIHIATRIC combaterea tulburărilor psihice

intercritice de natură epilptică.
CAUZE DE MOARTE LA PACIENŢII CU
EPILEPSIE

• Accidente fatale in timpul convulsiilor: 5%;

• Suicid: 7–22%;
• Moarte subită în epilepsia cronică
(SUDEP): 8–17% (global)
46–50% (control slab al trat. AE)

Shorvon SD. Epilepsia 1996;37(Suppl 2):S18–22

ÎNTRERUPEREA TRAT. AE

După minimum 2 ani fără crize;

Întreruperea se face treptat (timp de 3-6 luni).

DECIZIA DE STOPARE A AE să fie luată ÎMPREUNĂ CU

PACIENTUL, după o înţelegere deplină a riscurilor.
Tratamentul crizei epileptice
• Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare
• Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei
• Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc
• Profilaxia repetării crizei: anticonvulsivant cu acţiune rapidă - diazepam
• pe cale iv. 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult şi 0,2-0,3mg/kgc la copil;
• pe cale rectală: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil.
• Repetare: iv după min. 20 minute, ir după min. 4 ore
 Tratamentul stării de rău epileptic
I.Primele 10 minute
• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare, stabilizarea funcţiilor vitale
• Montarea unei linii venoase - analize hematologice şi biochimice
• Anamneză, examen clinic general şi neurologic, ecg
• Combaterea posibililor factori precipitanţi:
• glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil 25% 2ml/kgc
• combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice)
• tiamină 100 mg iv
• corecţia tulburărilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv +/- bicarbonat
• Tratament medicamentos antiepileptic:
• diazepam - iv, ir
• fenitoin - bolus 15-20mg/kgc, până la 50mg/min la adult şi 3mg/kgc/min la copil, timp de 20 minute; se
poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min.
Tratamentul stării de rău epileptic
II. Următoarele 20 minute
• monitorizarea funcţiilor vitale
• CT cerebrală
• corectare a tulburărilor metabolice (acidoză, diselectrolitemie)
• tratamentul cauzelor statusului
• continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:
• continuarea administrării
• Fenitoinului în piv (perfuzabil): 10 mg/kgc
• Midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/h iv
• Acid valproic 20mg/kgc cu o rata de 30-50 mg/min
Tratamentul starii de rau epileptic
III.Următoarele 30 minute
• ATI
• IOT + ventilatie mecanica
• anestezie generală iv:
• Tiopental: piv 50-150mg/oră la adult, 2-4mg/kgc/oră la copil
• Pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/oră la adult, 1-3mg/kgc/oră la copil
• Propofol: piv 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră
• monitorizare EEG 24 ore
 CONCLUZII
Eficacitatea deciziei terapeutice depinde
de evaluarea crizelor, a riscurilor, cât şi a
efectelor adverse.
Alegerea şi doza de MAE trebuie
rapoartată la caracteristicile individuale
ale fiecarui pacient.