REABILITAREA

PULMONARA IN
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVA CRONICA
«BPOC»
 BPOC – perspectiva actuală

 BPOC – definiţia curentă:

“BPOC este o boala frecventa, prevenibila si tratabila care este
caracterizata prin simptome respiratorii persistente si un sindrom
obstructiv persistent care se datoreaza afectarii cailor aeriene si/sau
alveolare, cauzata de obicei de expunerea la noxe sau gaze. ”1

 BPOC este recunoscut pe scară largă ca un sindrom complex, cu

heterogenitate semnificativă în ceea ce priveşte manifestarea clinică,
fiziopatologie, răspuns la tratament, deteriorarea funcţiei respiratorii şi
supravieţuire

1.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) GOLD 2017, capitolul 1, pg 6
 Epidemiologia BPOC
Prevalență: ≈ 24 milioane în SUA

Morbiditate:
 2004: 461.000 spitalizări (a 4-a cauza de deces)
 1,5 milioane adresari la serviciul de urgenta

Mortalitate:
 3.000.000 decese in 2005 (5% din mortalitatea generală)
 1 deces/4 min
 Unic motiv de deces in top 10 care 
90% în țările subdezvoltate și în curs de dezvoltare

Cost:
 6,5 miliarde $
Source: NHLBI/NIH/DHHS
 Până în 2030 BPOC va deveni a 3-a cauză
de mortalitate din lume1
1990 2030
Boală coronară ischemică
Boli cerebrovasculare
Infecţii de tract respirator inferior 3
Boli diareice
Afecţiuni perinatale
BPOC 6
Tuberculoză
Pojar Cancer de stomac
Accidente rutiere HIV
Cancer pulmonar Suicid

1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study.
Lancet 1997;349:1498–504.
Expunerea cumulativa la noxe este
determinanta in dezvoltarea BPOC

Fum de tigara

Pulberi ocupationale,
chimicale

Expunere ambientala la
fum de tigara

Poluare de interior
si exterior

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from:
http://www.goldcopd.org.
 Inhalarea de noxe & particule

Afectarea celulelor respiratorii Inflamatie

Mecanisme
protective & Suscebilitate
reparare genetica

Fibroza
Apoptoza Elastoliza
peribronsica

Emfizem Bronșită
cronică

BPOC
Aspectul unei
alveole la un
plămân normal.
Mucoasa bronșică la un pacient sănătos
Mucoasa bronșică
la un pacient
fumator. Se pot
observa atat
celule ciliate
normale cat si
celule cu cilii
distrusi
Mucoasa bronșică la un fumător. Se pot observa atat celule epiteliale ciliate cat și
celule cu cilii distruși (zona aridă)
Aspectul
unui plămân
emfizematos
și antracotic
Suprafața unui
plămân
emfizematos și
antracotic.
Petele negre
reprezintă praful
inhalat.
Veziculele clare
reprezintă bule
de emfizem
 Clinic
Afectiune cronica obstructiva care apare in special la
marii fumatori
•tuse cu expectoratie
• dispnee
• wheezing
• dureri toracice
• anorexie si scadere in greutate (crestere = CPC)

“Pink puffer- Blue bloater”

“Blue bloater”
“Pink puffer”
Care sunt întrebările pe care le-aţi pune
unui pacient cu suspiciune de BPOC?

 Fumaţi / aţi fumat?

 Simţiţi că nu mai aveţi aer când urcaţi scările sau când mergeţi pe suprafeţe
plane?
 Tuşiţi?
 Expectoraţi?
 Impactul asupra calităţii vieţii, spre exemplu:
 Capacitatea de a desfăşura activităţi zilnice
 Dependenţa de familie/ de îngrijitor
 Istoricul familial
 Care este/a fost ocupaţia dvs.?
ALTE ÎNTREBĂRI…
 Povara BPOC - văzută prin ochii pacienţilor
“...nu mai suport căldura excesivă, nu mai suport
frigul, nu mai suport aerul inchis, nu mai poţi merge
la piaţă cu soţia…”
“...trebuie să îmi iau multe precauţii pe
care înainte nu mi le luam....”

“...mai ales pe timp rece, când

aştept în staţia de autobuz , încep
“...dacă urc scările, simt câteodată că să tuşesc un pic sau dacă fumează
mă strânge ceva de gât, dar acum m- cineva lângă mine, mă îndepărtez
am obişnuit şi evit, mă păzesc de un pic, mă deranjează fumul.
treaba asta...” Înainte nu era aşa...”

“....vara simt că nu mai suport

“...situaţiile minore, ca de exemplu schimbarea unui mirosul de tutun, praful...”
bec la lustra din cameră, înlocuirea unei garnituri la
vasul de toaletă, mutarea unui televizor dintr-o
cameră în alta, toate acestea nu le mai pot face din
cauza BPOC-ului....”
Interviuri în profunzime şi de grup cu pacienţi cu BPOC, conduse de GfK Romania, la iniţiativa GlaxoSmithKline , Q4 2011
Simptomele BPOC - văzute prin ochii pacienţilor

În general, pacienţii cu suspiciune de BPOC îşi interpretează greşit

simptomele:
•simple răceli  ignorate, tratate cu superficialitate şi uşurinţă, cu speranţa că se vor
vindeca rapid.
•probleme cardiace  teamă  consultarea medicului cardiolog şi înlăturarea
suspiciunii şi a temerilor pentru încă o perioadă de timp.

“ ...dacă nu aş avea tusea asta nu m-

“...simt o apăsare pe piept, dar nu în ar deranja cu nimic, pentru că e ceva
sensul de angină pectorală, ci o apăsare obişnuit, mi-a intrat în tipar....”
pe tot pieptul...”
“...eu mă tratam de gripă, aşa credeam.
“...mi se datorează în bună măsură Mă duceam la medic şi plecam de acolo
această afecţiune... viciului fumatului, cu traista de medicamente. Mă duceam
el a contribuit majoritar”. la altul îmi dădea alte medicamente. În
3 săptămâni eram cadavru ambulant....”

“...pe stradă, dacă mergeam mai repede,

oboseam. Nu puteam să urc scările la bloc că
“...am fumat 45 de ani. Am fost un
nu mai puteam respira....”
prost...”
Interviuri în profunzime şi de grup cu pacienţi cu BPOC, conduse de GfK Romania, la iniţiativa GlaxoSmithKline , Q4 2011
 Variabilitatea individuală
Simptome
Toleranta la efort
HQRL
Exacerbari BPOC
Prognostic

Limitarea EFECTE SISTEMICE

fluxului
repirator • Pierdere in greutate (casexie)
• Disfunctia musculaturii
scheletice
• Afectiuni cardiovasculare
• Cancer
• Osteoporoza
Agusti AG et al. Eur Respir J 2003 • Depresie si fatigabilitate
•Altele
 Tusea și expectoratia

• Dimineata la trezire

• Cronica - exacerbari in sezonul rece

• Sputa mucoasa in cantitate medie

• Purulenta in exacerbari
 Dispneea

• Debut insidios

• Neconcordanta cu gradul de declin respirator

• Sesizata in legatura cu efortul fizic (VEMS sub 50% - 70%)

• Ortopnee = stadii avansate

 Semne fizice

Apar la reduceri de peste 50% ale VEMS

- marirea diametrelor toracelui, orizontalizarea

coastelor si aplatizarea diafragmului
- expir prelungit cu apropierea buzelor in expir
- cianoza = CPC?, hipoxemie?, policitemie?
- utilizarea musculaturii accesorii
- diminuarea zgomotelor respiratorii
Respiratie diafragmatica

inspir expir
 INVESTIGATII
Spirometria. CINE și CÂND?
• vârsta > 40 ani:

• dispnee progresiva si persistenta, de regula accentuata de

efortul fizic
• tuse cronica

• productie cronica de sputa

• istoric de expunere la fum de tigara

• expunere la pulberi ocupationale si chimicale

• expunere la fum provenit din gatit sau incalzit cu combustibili

fosili

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD,
GOLD 2009. Available from: http://www.goldcopd.org.
Disfuncţie ventilatorie obstructivă moderat-severă.
Sindrom obstructiv fără răspuns la administrarea
de bronhodilatator.
BPOC – declinul VEMS-ului

Int Journal of COPD 2013:8 353-356

 Clasificarea severitatii BPOC
%
Stadiul Criterii
pacienti*
I: Usor VEMS/CVF <0.70, VEMS 80% prezis 30%
VEMS/CVF <0.70, 50% VEMS <80%
II: Moderat 52%
prezis
VEMS/CVF <0.70, 30% VEMS <50%
III: Sever 17%
prezis
VEMS <30% prezis sau
IV: Foarte
VEMS <50% prezis plus insuficienta 2%
sever
respiratorie cronica

Din The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Disponibil pe: http://www.goldcopd.org.
* Hoogendoorn M,et al. Respir Med. 2006;100:83-86
 INVESTIGATII

Gazele sanguine

PaO2 scade

PaCO2 creste (VEMS sub 1,5 l- < 60%)

SaO2 < 92% = masurare PaO2 si CO2

pH normal ( scadere = exacerbare severa)

 INVESTIGATII
Radiologic
Radiografie
stadii initiale - normal
stadii avansate - hiperinflatie
- reducere desen vasc.
- coborarea diafragmului
- marirea proiectiei cordului
- marirea spatiului retro ster.
- “ ariei cardiace
- diam. a. pulm.
 INVESTIGATII

Tomografie computerizata(HRCT)

-Emfizem - zone cu densitate redusa

-diminuarea desen vascular

-bule

centriacinar zone superioare

panacinar zone inferioare

 Morfologie

Emfizem panlobular Emfizem centrilobular

Emfizem bulos
Emfizem bulos
 INVESTIGATII
Testul de mers de 6 min (6MWT)
Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare
într-un intervalul de timp de 6 minute, mergând în ritm propriu,
susţinut, pe un coridor cu o distanţă bine stabilită înainte dar
fără să alerge.
Pacientul poate să facă pauze pentru odihnă în timpul
celor 6 minute, dar trebuie sǎ-şi reia mersul cât mai repede
posibil.
Testul este uşor de realizat pentru orice pacient, nu
necesită echipament costisitor.

3m 3m…….

30 de metrii
• coridor minim 30 m (numerotat)
• pulsoximetru
• cronometru
• counter pentru număratul turelor
• tensiometru
• scala Borg (pt analiza dispneei)
• butelie de O2 portabilă (pt
pacienţii aflaţi într-o stare de
boală avansată).
• În acest caz asistentul
merge în urma pacientului
ajutându-l cu transportul
buteliei de O2.
• defibrilator
• vestimentaţie/încălţăminte
adecvată
 6 MWT: predictor al factorului de
supravieţuire în BPOC ?

V.M. Pinto-Plata et. al.

Eur Respir J 2004; 23: 28–33
 Contraindicaţiile 6MWT
• infarct miocardic (< 1 lună)
• cardiopatie ischemică dureroasă
• tromboflebită
• embolie pulmonarǎ
• pericardită acută
• HTA necontrolată
• dispnee
• leziuni ortopedice sau sechele neurologie ce afectează mersul

American Thoracic Society, ATS Statement, Guidelines for the Six-Minute Walk Test
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166. pp. 111-117, 2002
Consecintele limitarii fluxului expirator
in BPOC
Obstructie bronsica, hiperinflatie
pulmonara, “gas trapping”

Dispnee Exacerbari

Toleranta
Deconditionare
la efort
Declinul
functiei
pulmonare
Inactivitate

Mortalitate
prematura
Deteriorarea
starii de sanatate
 Mecanisme in aparitia exacerbarilor

Triggeri exacerbare: BPOC stabil

•Bacterii
•Virusuri
•Factori iritanti

• Susceptibilitate crescuta la infectii virale

• Accentuare inflamatie (PCR crescuta, fibrinogen, IL-
6)
Susceptabilitate • Accentuare colonizare bacteriana Inflamatie
crescuta • Declin accelerat VEMS persistenta &
exacerbari • Status de sanatate redus recuperare lenta
• Accentuarea depresiei
• Agravarea comorbiditatilor
• Cresterea riscului CV
• Cresterea spitalizarilor si mortalitatii
CRESTEREA SUSCEPTIBILITATII
DE APARITIE A EXACERBARILOR

Exacerbari

Adaptat dupa Wedzicha JA et al. BMC Med 2013

 Culoarea sputei este un indicator al
colonizarii bacteriene
• Sputa galben inchis se asociaza cu cel mai mare
procent de pacienti infectati

Mucoid= 61.4% Purulent/mucopurulent= 38.6%

Miravitlles et al. Respiratory Research 2010, 11:58
Obiectivele tratamentului BPOC
• Prevenirea progresiei bolii

• Ameliorarea simptomelor, toleranței la

efort și a stării de sănătate
• Prevenirea și tratamentul exacerbărilor
și a complicatiilor
• Reducerea mortalitatii

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009
Disponibil pe : http://www.goldcopd.org.
 Evaluarea combinată revizuită

Diagnostic Evaluarea limitarii Evaluarea

confirmat fluxului de aer simptomelor şi a
spirometric riscului de
Istoric exacerbări
exacerbări

FEV1 (% prezis)
> 2 sau > 1 C D
GOLD1 ≥ 80%
Post- cu
bronhodilatator GOLD 2 50-79 spitalizare
FEV1/FVC<0.7 GOLD 3 30-49 0 sau 1 A B
GOLD 4 <30 (fără
spitalizare)

CAT < 10 CAT >10

mMRC 0-1 mMRC >2
Spirometria este importantă pentru:
- Diagnostic Simptome
(scorul mMRC sau CAT)
- Evaluarea severităţii obstrucţiei fluxului de
aer (prognostic)
- Monitorizare

GOLD 2017
Scala mMRC
Chestionarul CAT

Simptome 1,2,3,4

Statusul mental 6

Statusul funcţional 5

Gradul de oboseală 7

Gradul de dispnee 4

Limitarea activităţilor 8

Exacerbări 1,2
 BPOC stabil
Evaluare combinată

Simptome:
Număr mai mic de simptome: A sau C
Număr mai mare de simptome: B sau D

Limitarea fluxului de aer:

Risc redus - GOLD 1 sau 2 : A sau B
Risc crescut - GOLD 3 sau 4 : C sau D

Exacerbări:
Risc redus ≤ 1 pe an : A sau B
Risc crescut ≥ 2 pe an : C sau D

Se alege evaluarea care indică riscul cel mai mare

GOLD 2011, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Report – varianta revizuită Decembrie 2011).
Algoritm de tratament pe grade de severitate
GOLD revizuit
 ALGORITM DE TRATAMENT
1 Bronhodilatator
Persistența Exacerbator
simptomelor frecvent

2 Bronhodilatatoare 1 bronhodilatator +
1 antiinflamator

Continuă lipsa
controlului
2 bronhodilatatoare
+ 1 antinflamator

Continuă lipsa
controlului

Altele
Indicații speciale Tratament
Sedentarism, Hipoxemie, Reabilitare pulmonară
Exacerbări, Emfizem lobi sup. OLD, Azitromicină, LRVS
Implicarea pacientului: “self- management”
In cazul agravarii simptomelor Pasul 2 Verifica tabelul ATENTIE
Pasul 1 Simptome OK Atentie Actiune
In caz de simptome severe
Verificati culoarea sputei care persista in ciuda
Expectorati pe un servetel alb Respiratie Normal/ Mai rau Mult mai tratamentului, contactati
Daca sputa devine mai inchisa grea ca de
obicei
decat de
obicei
rau decat
de obicei
medicul pt o programare
la culoare (galbena/verde): Tuse Normal/ Mai rau Mult mai
urgenta.
Start ANTIBIOTIC ca de decat de rau decat In caz de:
obicei obicei de obicei
Respiratie foarte grea
Coloana verde - continuati Durere in piept
tratamentul uzual. Febra
Senzatie de agitatie
TRATAMENT DE SALVARE
Coloana portocalie - cresteti frica sau confuzie
Ventolin spray 2-4 puf, max
doza de salvare pana la max. Va
8 puf/zi
urmariti. Daca manifestarile se
SUNA 112
ANTIBIOTIC amelioreaza in 2 zile, reveniti la
Din rezerva de acasa trat uzual. Daca nu - start
Conform recomandarilor PREDNISON.
medic de familie/specialist Folositi Oxigenul la un
PREDNISON Coloana rosie - trat de salvare la debit corespunzator (nu
30mg/zi (1cp de 5mg x6) max + PREDNISON IMEDIAT!! max!) astfel incat sa
5-7 zile ajungeti la o saturatie de
cel putin 88-92%.
 Complicatii

• Insuficienta • Cordul pulmonar

respiratorie cronic
cronica
 Complicatii

• Poliglobulia

• Accidentele tromboembolice pulmonare

• Casexia

• Pneumotoraxul spontan

• Complicatiile infectioase (pneumonii)

• Exacerbarile BPOC
Disfunctia musculara in
BPOC
Reabilitarea Pulmonara

 Imbunatatirea capacitatii de efort

 Reducerea dispneei

 Imbunatatirea calitatii vietii legata de

sanatate

 Reducerea re-spitalizarilor si a
exacerbarilor

Lacasse et al. Cochrane Review 2009

Puhan et al. Cochrane Review 2009
 Antrenamentul fizic
• Element cheie al RP
• Modalitate terapeutica logica intrucat combate
inactivitatea fizica, cauza deconditionarii musculaturii in
BPOC
• Se va adresa grupelor musculare implicate in activitati
zilnice curente (ADL), la nivelul membrelor sup si inf
• Vizeaza ameliorarea mai multor domenii: functia
musculara, posturarea, coordonarea, echilibrul si
efectuarea ADL
• Refacerea masei musc si cresterea fortei acesteia duce
la cresterea capacitatii de efort si a supravietuirii
 Reabilitarea in BPOC

A. Forme severe, spitalizate (1)

1. Repausul si pozitionarea
→ relaxarea musculaturii, facilitarea respiratiei abdominale,
a tusei si eventual a drenajului bronsic
-repaus absolut numai in serviciile de terapie intensiva
-exercitii limitate, prin miscari simple, schimbarea repetata a corpului,respiratii
profunde, ridicari de brate.

2. Drenajul postural
-se asociaza vibratia toracelui
-se repeta de 2-4 ori/zi
-pozitia Trendelenburg (greu suportata), decubit lateral pe un plan cat mai
aproape de orizontala.
 Reabilitarea in BPOC
Forme severe, spitalizate (2)
3. Tusea controlata
- Pentru evacuarea secretiilor
- La comanda – tuse cu glota si gura deschise (~suflatul pe lentilele ochelarilor
pentru a fi stersi).

4. Respiratia in presiune pozitiva

- La pat la 3-4 ore interval
- In asociere cu aerosoloterapia si oxigenoterapia
- Obiective: ↑ V alveolare, ameliorarea gazelor sanguine, fascilitarea secretiilor
bronsice.

5. Oxigenoterapia
- Prin sonda nazala, 1-2l/min, asociata cu miscari respiratorii toracoabdominala
- Ventilatie asistata in caz de hipercapnie.
 Reabilitarea in BPOC
Forme severe, spitalizate (3)
6. Reeducarea respiratorie
- executarea unei respiratii abdominale (asistentul va constientiza prin
presiunea cu mainile ampliatia toracelui inferior si abdomenului).
- instruirea bolnavului asupre modului de dirijare a aerului: inspir pe nas
si expir cu buzele stranse, mai tarziu rarirea respiratiei cu cresterea
profunzimii
- reeducarea respiratorii costale regionale pentru cresterea V in zona
pulmonara respectiva cu facilitarea eliminarii secretiilor.

7. Readaptarea la efort
- trecerea de la repausul total la o independenta de miscare
- trecerea de la clinostatism la ortostatismse va face treptat
- reluarea mersului cand ortostatismul poate fi mentinut cu usurinta de
pacient
- antrenamentul de mers, cuantificat prin pasi, distanta si durata; de
obicei cu oxigen; evolutia urmarita prin cresterea nr. de antrenamente,
scaderea pana la suprimare a O2

8. Psihoterapie continua
 Reabilitarea in BPOC
B. Forme moderate
- Adresata - bolnavilor internati ,dupa ameliorarea starii initiale
- bolnavilor din ambulator

- Pacientii, in general, prezinta

- dispnee de cel mult gradul III,
- insuficiente respiratorii manifeste sau latente,
- nu sunt hipercapnici

- 3 momente: - stabilirea dg. complet

- invatarea de pacient a modului de executare a
procedeelor recuperatorii
- desfasurarea programului de recuperare cu
respectarea paramatrilor prescrisi

- durata programului de RR: 4-6 saptamani, minim 2 ore/zi

- 2 obiective: - ameliorarea sd. obstructiv

- cresterea capacitatii de efort.
 Reabilitarea in BPOC
B. Forme moderate
Metode:
1. Drenajul de postura cu vibratia toracica - pt. evacuarea secretiilor
2. Aerosoloterapia - umidifica tractul respirator
3. RPPI in apicare cronica
4. Oxigenoterapia – rareori necesara,
eventual in timpul antrenamentului la efort
5. Kinetoterapia
- posturi de relaxare
- relaxare psihosomatica
- gimnastica corectoare
- reeducare respiratorie
- antrenamentul la efort (mers dozat)

6. Masajul - actiuni antalgica, decontracturanta/tonifiere, ameliorare

vasculotrofica locala
- actiune psihologica
 Reabilitarea in BPOC
B. Forme moderate
Metode - continuare

7. Reflexoterapia, cu efecte spasmolitice si antiinflamatorii

- se utilizeaza mai multe procedee fizicale: ultrasunetul, baile
ascendente de maini si/sau de picioare, proceduri calde de torace
(cataplasma, unde scurte impachetare la trunchi), ultraviolete in
doza de eritem pe torace.

8. Proceduri de antrenare – calire

- prin utilizarea excitantilor naturali care pun in joc mecanismele de
termoreglare, deci prin procedee fizicale in statiunile balneare:
frictiunile,dusurile alternate sau racite treptat, afuziunile alternante,
periajele umede sau uscate asociate cu aeroterapie.
- miscarea in aer liber, sportul.
 Criterii de evaluare a eficacitatii
tratamentului

 Functional (obiectiv):
 VEMS
 PaO2, PaCO2
 Teste de efort: testul de mers 6 minute
 Subiectiv:
 Perceptia individuala a bolii
 toleranta la efort
 simptome
 Chestionare de calitatea vietii
 Frecventa si severitatea exacerbarilor
When you can't breathe,
nothing else matters !!!
ASTMUL BRONŞIC
 Povara astmului
 Astmul este o afectiune cronica frecventa,
cu o prevalenta globala de 1-18%
 Prevalenta estimata in Romania este intre
5-7 %
 Mai mult de 300 milioane persoane sunt
diagnosticate cu astm bronsic
 Prevalenta - in continua crestere, cu
precadere in randul populatiei pediatrice

GINA, 2011
 …Intr-o clasa cu 30 copii…

…2 – 3
dintre ei
AU ASTM!!!
Epidemiology and Statistics Unit. Trends in Asthma Morbidity and Mortality. NYC: ALA, July 2006
 Date statistice SUA

Zilnic, datorită astmului bronșic:

 40,000 oameni lipsesc de la școală sau lucru
 30,000 oameni fac o criză de astm
 5,000 oameni apelează la serviciile de
urgență
 1,000 oameni sunt internați în spital
 14 oameni mor

(Asthma and Allergy Foundation of America)

 Povara economica
• Costurile totale determinate de astm in Europa (directe si
indirecte):
• estimate la €17.7 miliarde / an (date din 2000)
Distributia costurilor in Europa
Asistenta in ambulator
100
(€3.8 mld)
80 Asistenta in spital
% Costuri

(€0.5 mld)
60
Medicatie (€3.6 mld)
40

20 Absenteism (€9.8 mld)

Adaptat dupa ERS & ELF. European Lung White Book 2003
 Efectul astmului asupra pacienților
din UE (WHO 2005)
 GENERALITATI
• Subdiagnosticat
• Exista de cele mai multe ori un alergen,
dar care ramane necunoscut
• Abuz de antibioterapie (exacerbarea fiind
confundata cu o suprainfectie)
• Subtratat (subdozaj de cortizon inhalator
si/sau alte medicatii)
• “Paradoxul” Astmului Bronsic: cresterea
incidentei si a mortalitatii, in pofida unui
arsenal terapeutic din ce in ce mai
complex
 DEFINITIE
• boală cronică inflamatorie a căilor aeriene
la care participă numeroase celule şi
mediatori biochimici
• inflamaţia cronică este asociată cu
hiperreactivitatea bronşică, care duce la
episoade recurente de wheezing, dispnee,
constricţie toracică şi tuse, iar funcțional
apare o limitare accentuată a fluxului
respirator, variabilă şi deseori reversibilă
spontan sau sub tratament.
 DETERMINISMUL ASTMULUI

• Factori predispozanţi :- atopia (susceptibilitatea genetică )

- sexul (M)

• Factori cauzali : ALERGENII; factorii profesionali

• Factori contributorii / Triggerii

- infecţiile viro-bacteriene
- dieta
- poluarea atmosferică (tutun, SO2, O3, NO2, NH3...)
- aer rece, ceaţă, fum...
- efort fizic, râs, plâns...
- factori emoţionali (anxietate, stres, oboseală)
- factori profesionali
- medicamente
- aditivi alimentari
FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ APARIȚIA
ȘI EVOLUȚIA ASTMULUI BRONȘIC

Mediu
Alergeni (locuința, serviciul,
Wheezing poluarea generală)
Dispnee
Constricţie toracică
Tuse
Antecedente familiale
(factori genetici) Infecții respiratorii
 Care sunt factorii agravanți ai
astmului bronșic?
Alergeni

Acarieni Polen Animale de

companie

Unele Umezeală,
alimente Alți factori
mucegai
FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ APARIȚIA
ȘI EVOLUȚIA ASTMULUI BRONȘIC

Infecții respiratorii Mediu Alți factori

Climă Efort
Poluare inadecvat
Viroze,
bronșite …
Unele
medicamente

Fum de
țigară

Stres,
emoții puternice
 FORME CLINICE DE AB

AB extrinsec
AB intrinsec
AB profesional
AB la aspirină / AINS
AB la efort
AB tusigen
DIAGNOSTICUL POZITIV

 Clinica
 Explorările funcţionale respiratorii
 Bilanţul alergologic
 Examene de laborator
 Gazometria
 Radiologia
 CLINICA

• Simptome / prodroame / evolutie / profilul exacerbarilor

• Modelul simptomatologiei: perena, continua,

debut, orar (nocturn, dimineata devreme)

• Factori precipitanti/ agravanti: infectii , medicamente

(aspirina,β-blocante), factori emotionali, efort fizic

• Antecedente familiale: AB, rinita alergica, migrene,

dermatita de contact

• Situatia locuintei: casa noua/ veche, zona geografica,

mochete, covoare, animale domestice: pisici, caini, pesti,
etc.
MANIFESTARILE CLINICE

•se accentuează noaptea/spre dimineață

•variabile in timp!!!!
Wheezing Tuse persistentă Dispnee

Constricție toracică Limitarea activităților Tulburări ale somnului

 AB indus de efort (AIE)
• Criza de dispnee/tuse/wheezing apare la 5-10 min. după
întreruperea unui exercițiu fizic.
• Criza se declanșează mult mai ușor dacă aerul este rece
și uscat, iar efortul se prelungește cel puțin 12 min.
• Criza se termină brusc în 30-60 min.

• Sporturile care expun la acest tip de AB: sporturi de

anduranță (maraton, jogging), sporturile cu mingea care
necesită sprint și demaraj, plonjările submarine.
• Pentru prevenția AIE:
– încălzire musculară prealabilă;
– evitarea sălilor cu mult praf;
– începerea și oprirea efortului în mod progresiv;
– administrarea anterior a efortului a unui beta-2 agonist sau/și
montelukast
 AB indus de efort (AIE)

• afectează 12-15% din populație

• 90% din astmatici prezintă crize astmatice induse de
efort
• 35-45% din pacienții cu rinită alergică prezintă AIE
• 3-10% reprezintă incidența în populația generală a
astmului indus de efort (atunci când astmul alergic și
rinitele sunt excluse)
• AIE este mai frecvent în anotimpul rece sau la
sportivii care practică sporturi de iarnă: 35-50% la
patinatori, schiori, hocheiști.
PREVALENȚA ASTMULUI LA SPORTIVII DE
PERFORMANȚĂ

Jocurile olimpice Sportivi astmatici

Atlanta 1996 3,6%

Sydney 2000 5,7%

Atena 2004 4,6%

Beijing 2008 8,5%

Anderson SD. J Allergy Clin Immunol 2006;117:767.

Jocurile Olimpice Atena 2004
Sportivi
Țări astmatici

Marea 23,4%
Britanie
Elveția 16,5%
Australia 14,1%
SUA 9,4%
Finlanda 7,5%
Canada 4,2%
Italia 9,5%

Anderson SD. J Allergy Clin Immunol 2006;117:767.

Astmul profesional - repere

• Definiție: AB care este indus numai de

expunerea la o substanță sensibilizantă din
mediul profesional respectiv. Acest tip de astm
se poate dezvolta și la indivizi fără predispoziție.

• Rinita sau iritarea oculară constituie de obicei

primul simptom. Se declanșează la câteva
minute după expunere și poate dispare după ce
individul a părăsit locul de muncă.
Astmul profesional - repere

• Simptomele pulmonare se referă în

principal la tuse și apoi la wheezing și
pot să se producă seara sau în noaptea
zilei de muncă.. Totuși odată cu
permanentizarea expunerii
simptomatologia tinde să se declanșeze
la un interval din ce în ce mai
apropiat după expunere.

Tudorache V., ”Astmul bronșic: controverse, dileme, soluții”, 1997

 EXPLORARI FUNCŢIONALE
RESPIRATORII
• Spirometrie: VEMS, bucla flux-volum

• PEF: ” 3 curbe”

• Testul de reversibilitate la cortizon

• Testul de bronho-provocare nespecifica/specifica

• Testul de efort
 Spirometria
Reversibilitatea = bronhodilatație post-inhalare de beta2-agonist
(creșterea VEMS >12% și în valoare absolută cu > 200 ml) față
de valoarea bazală, certifică diagnosticul.

Disfuncţie ventilatorie mixtă moderat-severă.

Sindrom obstructiv cu răspuns semnificativ la administrarea de bronhodilatator.
 TESTUL REVERSIBILITATII LA
CORTICOIZI
• VEMS bazal

• Corticoterapie 0,5-1 mg/Kgc/zi, timp de 7-

15 zile.

• VEMS de control la sfarsitul tratamentului

• Test pozitiv, daca VEMS se

amelioreaza≥15% sub tratament
 BILANŢUL ALERGOLOGIC

• Testari alergice cutanate

• Phadiatopul
• Ig E specifice (RAST)
 LABORATOR
• Eozinofilie sanguina(>400/mmc) +
eozinofilie din sputa /secretii nazale

BIOMARKERII INFLAMATIEI
• NO in aerul expirat
 GAZOMETRIA

SEVERITATEA AB Pa O2 PaCO2 Ph

Usoara N

Moderata

Severa N N

Foarte severa
RADIOLOGIA • Normala (in astmul bronsic usor-moderat)
• Distensie toracica (AB sever)
• Opacitati perihilare (AB aspergilar)
• Complicatii :
-pneumotorace
-condensare (suprainfectie
pneum.)

Atelectazie lobară prin

impact mucos în AB
sever acut
 Elemente care marcheaza progresiunea spre starea de rau
astmatic
- exacerbare -
Parametri Usoara Moderata Severa Iminenta de stop
respirator

Dispnee Mergand Vorbind In repaus sta Bradipnee

aplecat in fata

Frecventa respiratorie Crescuta Crescuta Polipnee

superficiala >30/min

Folosirea musculaturii De regula NU De regula DA De regula DA Miscari toraco-

accesorii(depresie abdominale
suprasternala) paradoxale

Wheezing Moderat Accentuat De regula accentuat Absent!!

Comportament Poate fi agitat De regula agitat Frecvent agitat Confuz, somnolent

(semnifica
encefalopatie
hipercapnica)

Vorbire in Fraze Expresii In cuvinte Nu vorbeste

 Elemente care marcheaza progresiunea spre starea de rau
astmatic
- exacerbare -
Frecventa <100 100-120 >120 bradicardie
cardiaca

Puls Absent Poate fi Frecvent prezent Absenta indica

paradoxal <10mmHg prezent >25mmHg oboseala severa
10- a muschilor
25mmHg respiratori
PaO2 Normala >60mmHg 40-60mmHg <40mmHg
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg,cianoza >44mmHg
PH Normal N N Acidoza
PEF >80% 60-80% <60% Nu coopereaza
Dupa beta2 <100l/min
agonisti Raspunsul
persista<2h
TA N N Scazuta Iminenta de
EKG N N TC, semne de CPC colaps
ESV,tahiaritmii
ventr.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Cauze/evenimente producătoare de wheezing
PULMONARE PULMONARE EXTRA-PULMONARE
Wheezing monofonic Wheezing polifonic Wheezing polifonic

Tumoră/granulom BPOC Astmul cardiac

endobronşic
Stenoză/compresiuni Astm bronşic Şocul anafilactic
traheală/bronşică(tumori,
chiste, hematoame)
Bronşiolită Sindromul carcinoid
Guşă retrosternală
Timom retrosternal
Diskinezie Angeitele alergice
Aspirare de corp străin
traheo-bronşică
Anomalie intrabronşică
Reflux gastro-
Cicatrice esofagian
Laringită striduloasă
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

• Prevenirea simptomelor si a cronicizarii

• Mentinerea normala a functiei pulmonare

• Mentinerea unei activitati normale (inclusiv

toleranta la efort fizic)

• Prevenirea exacerbarilor

• Evitarea efectelor adverse ale medicamentelor

 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC
-principii-
1. Evitarea alergenului

2. Inlaturarea triggerilor / factorilor agravanţi

3. Tratamentul cronic “în trepte” (GINA)

4. Tratamentul fazelor acute: criza, exacerbarea

5. Imunoterapia (desensibilizarea)

6. Terapii alternative
MANAGEMENTUL ASTMULUI

• Obiectiv principal: Controlul astmului

• Definitie: evolutia astmului sub tratament

Exista diferente in evaluarea controlului, datorita perceptiilor individuale ale

medicilor/pacientilor.
 Tratamentul medicamentos al AB
• In trepte in functie de severitate
• tratamentul de fond (cronic, pe termen lung)
• tratamentul crizelor (al exacerbarilor)

• Corticosteroizii inhalatori (ICS) = baza trat. de control

• Alte medicatii ce se adauga in functie de severitate:
– Beta-2 agonisti cu durata lunga de actiune (LABA)
– Antileucotriene (LTRA)
– Anticolinergic cu durata lunga de actiune (LAMA –Tiotropium)
– Anti-IgE – Omalizumab (sc)
– Anti-IL5 – Mepolizumab (sc), Reslizumab (iv)
– Teofilina retard
– Corticosteroid per os (OCS), doza mica
 COMPONENTELE
TRATAMENTULUI IN ASTM
 Managementul astmului
Diagnostic:
Controlul simptomatologiei & factorilor
de risc (incluzand functia pulmonara)
Tehnici de inhalare & aderenta
Preferinta pacientilor
Simptome:
Exacerbari
Efecte adverse
Gradul de satisfactie
Medicatia:
al pacientului
Strategii non-farmacologice
Functia pulmonara Factori de risc variabili la tratament

Optiuni
terapeutice
preferate

Alte optiuni
terapeutice

Medicatie de La nevoie SABA

usurare
ICS = inhaled corticosteroid; LABA = long-acting β2- ICS =
inhaled corticosteroid; LABA = long-acting β2- agonist;
LTRA = leukotriene receptor antagonist; OCS = oral
GINA guidelines revised 2017 – www.ginasthma.org.
corticosteroid; SABA = short-acting β2-agonist
 Evaluarea controlului in practica medicala
Necesarul de medicatie de salvare:

• GHIDUL GINA:
– utilizarea BADSA 2 inhalatii/saptamana
(=2 inhalatoare /an) este o dovada a
lipsei de control
GINA Report 2011 (www.ginasthma.org);
Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59–65
 Aspecte de non–aderență

Teamă de efecte adverse/dependentă

Aşteptari/sperante inadecvate
Tehnici laborioase de administrare. Personalitate:ignora/neaga simptomele
Neîntelegerea planului terapeutic.
Nr. de administrări (>2), nr. de
Context socio-familial impropriu: fumat,
medicamente(>2)
animale
Reacţii adverse : tremor, tahicardie, gust rău,
răguşeală, etc.
Cost ridicat
Dificultăţii de procurare (distanţă)

Educare, supraveghere/monitorizare deficitară.

Atitudine: indiferență, lipsă de empatie,
atitudine precipitată, etc.
 MONITORIZARE PERIODICĂ

• Monitorizarea semnelor și simptomelor;

• Monitorizarea funcției pulmonare (spirometrie, peak-

flow);

• Monitorizarea calității vieții și a statusului funcțional;

• Monitorizarea exacerbărilor astmatice;

• Monitorizarea farmacoterapiei (efecte adverse, tehnică

inhalatorie, frecvența folosirii spray-ului de criză).
Nivelul de control al astmului

50 % 30 %
Necontrolat Controlat

20 %
partial
controlat

Τhe INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006:6:13

 CONTROLUL ASTMULUI BRONȘIC

Controlul astmului trebuie monitorizat periodic.

Frecvența vizitelor și a evaluărilor depinde de severitatea inițială a bolii.

VEMS = volum expirator maxim pe secunda; PEF = Peack Expiratory Flow;

Referinte: Adaptat după GINA - Global Initiative For Asthma 2015
Astma Control Test (ACT)
+3

+2

+3

+3

+4

Punctaj total 15
Etapa
Feu 1 Daca PEF  85% din cele mai bune valori ale
pacientului, fără să fi administrat bronhodilatatorul de
vert
Zona dimineata: continuați tratamentul de fond
verde

Etapa 2 Daca in ultimele 24 ore PEF este 60% - 85%: cresteți

doza de corticoid inhalator la 2000 g/zi pentru
Zona
minim 10 zile cu reintoarcerea la posologia anterioara
galbenă dupa ziua a 14.
Daca in 48 ore nu se obtine o imbunatatire a PEF-ului
treceti la etapa 3.

Etapa 3 Daca in ultimele 12 ore PEF < 60% din cele mai
Zona bune valori ale pacientului: incepeți tratamentul
cu prednison 30 mg / zi timp de 10 zile.
rosie

Zona Daca PEF < 50% din cele mai bune valori ale
pacientului: vizitati de urgenta un medic de famile, in
extra- caz contrar adresati-va serviciului de urgenta
rosie
PUNCTE DE VERIFICAT ÎN CAZ DE LIPSĂ A
CONTROLULUI ASTMULUI
• Daca este sau nu sub tratament.
• Dacă este compliant
• Competența pacientului: cunoșterea bolii, sel-
managementul bazat pe simptome și PEF, cunoașterea
medicamentelor ( trat. de fond vs simptomatic), tehnica
inhalatorie, utilizarea planului de acțiune.
• Tabagism, expunere la alergeni, Ag profesionali,
rinită asociată, RGE, SAS.
• Intoleranță la aspirină, AINS, -blocante, IEC
• Infecții cronice
• Factori psihologici
• Comorbidități sistemice
 EDUCAREA PACIENTULUI

• Instruiți pacientul în mod simplu și clar,

furnizându-i elementele de bază.

• Învățați și consolidați tehnica inhalatorie și peak-

flowmetria.

• Faceți un plan de acțiune.

• Explicați / încurajați importanța self-management-

ului.
 IMPORTANT !!!

“Managementul bolilor
respiratorii obstructive cronice
este 10% medicaţie şi 90%
educaţie”

Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education,
JB Fink et al. Respir Care, 2005, 50:1360-1374
CARE SUNT OPTIUNILE TERAPEUTICE ?
GINA
2007
FACTORI DE RISC DE MORTALITATE
ÎN AB
• Vârsta: bătrâni;

• Rasa: neagră;

• Internări în spital: intubare, admiteri în ATI;

• Subestimarea severității:
– recunoaștere deficitară a simptomatologiei
– tratament inadecvat
– abuzul de bronhodilatatoare inhalatorii

• Factori psihologici: depresia;

• Status socio-economic precar: lipsa de acces la

îngrijirea medicală
Gern J E, Busse W W., Allergic disease and Asthma – fifth edition., 2008
 OBIECTIVELE REABILITĂRII
PULMONARE ÎN ASTMUL BRONȘIC
• dezobstrucția căilor respiratorii;
• tonifierea musculaturii respiratorii;
• reducerea simptomatologiei diurne și nocturne;
• diminuarea exacerbărilor și a dispneei până la dispariția
acestora;
• creșterea capacității de efort; creșterea randamentului;
• scăderea absenteismului școlar și respectiv a celui de la
locul de muncă;
• scăderea costurilor tratamentului medicamentos;
• reducerea perioadei de spitalizare;
• îmbunătățirea calității vieții.
 PROBLEMATICA ASTMATICULUI
ÎN PROGRAMUL DE REABILITARE:
• Instabilitate neurovegetativă
• Anxietate anticipativă; depresie mai accentuată decât în
alte boli respiratorii
• Poate apare la vârste extreme – problematică specifică
• Asociere cu obezitatea – mai evident la femei
• Conceptul de control terapeutic
• Brohnospasmul indus de efort
 EXERCIŢIUL FIZIC ŞI ASTMUL
BRONŞIC
 Crizele de bronhospasm la exerciţiu fizic pot aparea
• în astmul bronşic indus de efort
• în astmul cu mecanism atopic, prin hiperreactivitate
bronşică nespecifică
 La copiii şi adolescenţii astmatici există o instabilitate a
sistmului nervos vegetativ, care poate favoriza crizele de
astm induse de efort
 La efort limitarea de flux expirator la volum curent şi
hiperinflaţia dinamică sunt comune chiar astmaticilor cu
spirometrie normală şi care nu au astm indus de efort,
ceea ce poate explica limitarea performanţei fizice la efort.
 EXERCIŢIUL FIZIC ŞI ASTMUL
BRONŞIC
 Tratamentul profilactic al AIE
• terapia prelungită cu steroizi inhalatori şi antileucotriene
• beta 2 agonişti cu durată scurtă înainte de exerciţiu

 Regulamentele internaţionale privind dopajul interzic

utilizarea de steroizi sau beta 2 sistemici. Acceptate:
steroizi inhalatori, beta 2 agonişti inhalatori cu durată
lungă şi scurtă, antileucotriene, la atleţii cu astm bronşic
confirmat care depun documentele medicale la forurile
ce organizează competiţiile
 METODE DE REABILITARE
PULMONARĂ
 Kinetoterapie resp
• educarea respiratorie  Hidroterapie
(respiratia diafragmatica)  Aerosoloterapie
• educarea tusei  Salinoterapie
• posturi de drenaj  Masajul
• antrenament la efort
 Terapia ocupatională
• relaxare
 Psihoterapia și terapia
educațională
 REABILITAREA COPILULUI
ASTMATIC
 Programele la domiciliu + comunitare:
• îmbunătăţesc semnificativ calitatea vieţii
• reduc simptomele şi consumul de medicamente

 Indicate:
• antrenamentului aerob şi anaerob
• ex: inot, arte martiale, yoga

• Cele mai mari îmbunătăţiri ale calităţii vieţii după

reabilitare le au copiii astmatici obezi
 PROGRAM RP

• Educare respiratorie: inspir pe nas → scurta

apnee post-inspir → expir prelung pe gura
(1/2) cu buzele strânse (ca pentru fluierat)

• Educarea respiraţiei costale:

- in timpul inspiratiei diafragmul
coboara in jos si abdomenul
iese in afara. Pacientul expira
pe nas tragand abdomenul in
interior
 ASTMUL BRONŞIC
NU
CONTRAINDICĂ EXERCIŢIUL
FIZIC!!!
VA MULTUMESC!