Infecţia cu Clostridium difficile

epidemiologie, prevenire şi
control

Dr. Emil Popa

medic primar epidemiolog la C.P.C.I.N.
Spitalul de Pneumoftiziologie Galaţi, România
 Perspective istorice:
• C. difficile a fost descoperit în 1935 în scaunul noi
născuţilor de către Hall şi O’ Toole şi pentru că era greu
de crescut în laborator, a fost denumit Bacillus difficile.
• După 1970 s-a descris “colita după clindamicină”
manifestată clinic prin diaree severă şi colită
pseudomembranoasă
• În 1974 americanii descriu prima epidemie de spital cu
C. difficile în St. Louis la 21% din pacienţii trataţi cu
clindamicină (200 cazuri): “colita după clindamicină”.
• În 1978 se pun la punct metodele de diagnostic al
toxinelor şi modelul de reproducere a bolii pe rozătoare.
• După 1990 apar testele de identificare a toxinelor A şi B.
 Clostridiile:
• Bacili Gram pozitivi
• Anaerobi, trăiesc în intestinele oamenilor
şi animalelor
• În contact cu aerul se transformă în spori
• Produc exotoxine, puternice otrăvuri
biologice (toxina tetanică, toxina botulinică
etc.)
• Prin neutralizarea toxinelor se produc
anatoxine folosite la vaccinare.
 Clostridium difficile
• Bacil Gram pozitiv, strict
anaerob, formator de spori
bacilari.
• Forma vegetativă moare
repede în contact cu aerul
atmosferic
• Sporii sunt forma de
supravieţuire a bacteriei în
mediul înconjurator şi sunt
viabili perioade mari de timp.
• Creşte pe medii selective
anaerobe în 2 zile.
 Importanţa sporilor:
• Rezistă la căldură, uscăciune şi la majoritatea
dezinfectantelor uzuale.
• Rezistă la antibiotice întrucât acestea inhiba
creşterea bacteriană în diferitele faze ale ei, iar
sporul este inactiv metabolic.
• Supravieţuiesc bine în mediul de spital (peste 6
luni).
• Nu sunt formă reproductivă a bacteriei, ci
strategia ei de supravieţuire în medii ostile.
• Sunt distruşi de căldură şi de dezinfectantele
care generează oxigen activ (clor, peroxizi)
 Rezervorul de C. difficile
• Gazdele sale în natură sunt mamiferele: bovine,
cabaline, purceii, rozătoare, câini, pisici şi
oameni.
• Până la 50% din nou-născuţi au C.difficile în
scaun la cateva zile după naştere, apoi
procentul scade progresiv. Nu fac IVD, de aceea
testarea nu se recomandă sub 3 ani.
• Între 5-7% dintre adulţi prezintă în intestine
bacteria, dar procentele nu sunt bine cunoscute
în România.
• La pacienţii plurispitalizaţi portajul trece de 50%.
 Procesul epidemiologic
Sursa de Infecţie
• Bolnavul cu infecţie cu Clostridium difficile.
– Elimină cantităţi enorme de clostridii în scaun diareic
– În contact cu aerul clostridiile se transformă în spori
– Sporii se găsesc în număr mare în mediul de spital
înconjurator bolnavului (paturi, lenjerie de corp şi de
pat, saltele, pături, mobilier, paviment, obiecte
sanitare etc.)
• Purtătorii de C.difficile: rol fără importanţă
• Animalele: nesemnificativ.
 Procesul epidemiologic
Calea de transmitere:
• DIRECTĂ: prin contact interuman cu bolnavi cu
ICD, în special prin mână murdară.
• MÂNA MURDARĂ: poate fi contaminată direct
prin autocontaminare, sau indirect prin contact
cu obiecte contaminate, suprafeţe, clanţe, etc.
• INDIRECTĂ: prin contact indirect, între bolnavul
cu ICD şi persoanele expuse interferându-se
diferite obiecte: îmbrăcăminte, instrumentar
medico-chirurgical, termometre, mobilier etc.
• ALIMENTELE, APA: rol presupus, încă neclar
 Procesul epidemiologic
Receptivitate: generală
• Vârsta peste 65 de ani, frecvent peste 80 de ani
• Spitalizare prelungită, sau internare în instituţii de
asistenţă medicală pe termen lung
• Antibioticoterapia prelungită (unele antibiotice mai mult
decât altele, în special fluorquinolone, cefalosporine)
• Co-morbidităţi asociate
• Sarcina
• Chirurgia tubului digestiv inferior
• Tratamentele cu IPP (inhibitor de pompă de protoni) sau
antihistaminice de tip H2
• Dietele drastice, sau cele monotone
 Rolul Antibioterapiei:
• Toate antibioticele pot determina apariţia ICD
(inclusiv metronidazol şi vancomcina)
• Riscul devine major pentru apariţia ICD după:
– Clindamicină
– Cefalosporine
– Fluoroquinolone
• Antibioticele determină alterarea echilibrului
florei intestinale, distrugând flora normală
(“băieţii buni”) şi determinând proliferarea şi
colonizarea intestinului cu C. difficile (“băieţii
răi”).
 Impactul restricţionarii Fluoroquinolonelor
asupra evoluţie cazurilor de ICD în SUA
(după CDC)

2000 Începutul restricţiei

Ridicarea restrictiei
1500
fluorquinolone Restricţie

1000
cefalosporine

500

2005 2006 2007

 25
CDC Quinolone restriction

New housekeeping company

20
Quinolone restriction
partially lifted
Number of Cases

15 Beginning of outbreak period

10

2004 2005 2006 2007

Month and Year
Desperate Measures for Desperate Times: Restricting all
Fluoroquinolones to End an Outbreak
 Patogeneză:
1. Bacteriile în exces produc
toxine A şi B
2. Toxinele produc leziuni
ale mucoasei intestinale.
3. Toxina A produce
blocarea absorbţiei
lichidelor intestinale şi
secreţie de albumina
(membrane).
4. Toxina B produce
necroze, accelerarea
tranzitului intestinal
(diaree).
 Definiţii de caz:caz suspect
Caz suspect – orice persoană care prezintă
un sindrom diareic, sau megacolon toxic
ŞI care în ultimele 8 săptămâni:
– a fost internată în spital, SAU
– a venit în contact (în spital / familie /
colectivitate) cu un caz ICD cunoscut, SAU
– a utilizat antibiotice/imunosupresoare/inhibitori
de pompă de protoni
 Definiţii de caz:caz confirmat
Caz confirmat - orice caz suspect care prezintă
UNUL din următoarele criterii diagnostice:
– test pozitiv de detecţie a toxinei CD A şi / sau B în
materiile fecale
– examen colonoscopic - colon cu aspect de colită
pseudomembranoasă
– examen histopatologic al unei piese bioptice (obţinută
prin colonoscopie / intraoperator / necroptic)– aspect
caracteristic pe piesă de colită pseudomembranoasă.
– Test real-time PCR pozitiv pentru genele CD care
codifică toxinele A şi / sau B.
Clasificarea epidemiologică după
locul întâmplării ICD:
ICD nosocomială:
– debut în spital după minim 48 de ore de la internare
(debut spitalicesc), sau
– debut în spital în primele 48 de ore de la internare
(pacient internat în altă unitate sanitară în urmă cu
mai puţin de 4 săptămâni), sau
– debut la domiciliu în primele 4 săptămâni de la
externare (debut în comunitate) ŞI legatură
epidemiologica cu alte cazuri de infecţie/colonizare
CD
Clasificarea epidemiologică după
locul întâmplării ICD:
ICD comunitară: debut la domiciliu la mai mult de
12 săptămâni de la ultima internare şi în spital,
dacă apare în primele două zile de spitalizare,
ICD nedeterminată: debut la domiciliu la 4-12
săptămâni de la ultima externare
Observaţie: atat in comunitate cât şi în unităţile
sanitare se pot înregistra şi cazuri de ICD
asociată antibioterapiei / imunosupresoare /
inhibitori de pompă de protoni, fără legătură
epidemiologică cu alte cazuri din spital sau din
comunitate.
Clasificarea epidemiologică după
locul întâmplării ICD:
INTERNARE EXTERNARE

48 h 4 săptămâni 8 săpt.

NOSOCOMIALĂ NEDETERMINATĂ
COMUNITARĂ
 PLAN DE MĂSURI
DE PREVENIRE ŞI CONTROL AL ICD:

• Măsuri faţă de suspecţi

• Măsuri faţă de cazurile
confirmate
• Măsuri faţă de contacţi
• Măsuri faţă de calea de
transmitere
MĂSURI FAŢĂ DE SUSPECŢI:
1. Evaluarea bolnavului în vederea încadrării
în definiţia de caz în funcţie de:
– Simptomatologie: scaune apoase, sau cu mucus,
mai rar cu pseudomembrane
– antecedentele de internări din ultimele luni
– tratamentele antibiotice în spital sau în
ambulator
– tratamente cu antihistaminice de tip H2
– tratamente cu inhibitori de pompă de protoni
– tratamente imunosupresive
– regimuri dietetice excesive
– contact cu caz de ICD recent
MĂSURI FAŢĂ DE SUSPECŢI:
2. Recoltare din scaun spontan a unei probe pentru
determinarea prezentei toxinelor A şi B a C.D. Se
recoltează dintr-o porţiune cât mai modificată
(mucus şi/sau sânge) conform procedurii.
3. Izolare funcţională până la primirea rezultatului în
salon cu grup sanitar propriu, dedicat cazurilor
suspecte de boli infecţioase (izolator, sau subzonă
septică). Pacientul serveşte masa la salon.
4. Pănă la primirea rezultatului determinării toxinei A şi
B a C. difficile sunt restricţionate deplasările
pacientului în afara salonului în care este îngrijit.
 Măsuri faţă de cazurile
confirmate:
1. Evaluarea bolnavului în vederea stabilirii
modului de izolare:
• Cazurile care nu necesită îngrijiri de terapie
intensivă, sau îngrijiri chirurgicale se îndrumă spre
Spitalul de Boli Infecţioase.
• Cazurile care necesită îngrijiri de terapie intensivă,
sau îngrijiri chirurgicale se izolează pe secţie, într-un
salon cu grup sanitar propriu, dedicat special acestor
cazuri. Pacientul serveşte masa la salon.
• Izolarea ţine inclusiv 72 de ore după normalizarea
scaunului.
 Măsuri faţă de cazurile
confirmate:
2. Monitorizare zilnică în vederea surprinderii evoluţiei
severe a bolii sau a complicaţiilor.
3. Tratament etiologic:
– METRONIDAZOL 500 mg la 8 ore timp de 10 zile în formele
uşoare sau medii
– VANCOMICINA 125 mg la 6 ore timp de 10-14 zile în formele
severe

N.B. antibioticul ales este adaptat severităţii: este considerată

eroare majoră tratamentul cu metronidazol în forme severe, dar
și cel cu vancomicină în forme ușoare de ICD
Nu se admnistrează inhibitoare ale motilitătii intestinale (risc de
complicaţii).
 MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:
• Igiena mâinilor este principala măsură de
întrerupere a transmisiei ICD:
• Spălarea mâinilor cu apă şi săpun îndepărtează
cea mai mare parte din sporii de C.difficile
• Mănuşile de protecţie de unică folosinţă sunt
obligatorii de utilizat în procesul de îngrijire al
bolnavilor cu ICD
• La efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei
salonului, grupurilor sanitare şi a obiectelor din
interior se vor utiliza obligatoriu mănuşi de
protecţie care se vor dezinfecta cu substanţe
clorigene.
 MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:
• În saloanele cu bolnavi cu ICD se va asigura o
cantitate corespunzătoare de materiale sanitare:
săpun, prosoape de hârtie, soluţii clorigene
pentru dezinfecţie pentru folosinţa bolnavilor şi a
personalului sanitar
• Personalul medical şi de îngrijire nu va părăsi
saloanele în care sunt trataţi bolnavi cu ICD fără
a se spăla temeinic pe mâini. Este interzisă
dezinfecţia mâinilor cu soluţii alcoolice.
 MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:
• Curăţarea şi dezinfectia salonului cu accent pe
grupul sanitar utilizat de bolnavii cu ICD.
• Se vor utiliza detergenti-dezinfectanţi pentru
curăţarea obiectelor şi a mobilierului
• Se vor utiliza solutii clorigene care să asigure o
concentratie de 5000 ppm (ex. 3 cp. Clorigene
cu 1,5 g clor activ la 1 litru de apă).
• Materialele despre care nu se cunoaşte cum vor
reacţiona la contactul cu clorul vor fi evitate.
 DEZINFECŢIA CU SUBSTANŢE
CLORIGENE:
• La dezinfecţie se vor utiliza soluţii clorigene care să
asigure o concentraţie de peste 1000 ppm clor activ, de
preferinţă 5000 ppm clor activ:
– 1 cp. Substanţă clorigenă cu 1,5 g clor activ are 1500 ppm la 1
litru de solutie apoasă
– 3 cp. Substanţă clorigenă cu 1,5 clor activ are 4500 ppm la 1
litru de soluţie apoasă.
– Scaunul bolnavului suspect sau confirmat cu ICD se
neutralizeaza prin acoperire cu soluţie clorigenă concentrată:
• hipoclorit de sodiu 10%,
• soluţie clorigenă concentrată 5000 ppm (3 cp Substanţă
clorigenă cu 1,5 clor activ la 1 litru de apă).
• clorură de var soluţie „mamă” 10%
 MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:
• Instrumentarul utilizat în investigarea sau
tratarea bolnavilor cu ICD va fi de preferinţă de
unică folosinţă.
• Instrumentarul care nu poate fi sterilizat termic
va fi sterilizat chimic cu produşi chimici
generatori de oxigen (ex. ac. Peracetic).
• Renunţarea la instrumentele, materialele şi
echipamentele refolosibile care nu se pot
decontamina corect cum ar fi termometrele
digitale.
 MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:
• Foile de observaţie nu se introduc în salon,
indicaţiile şi prescripţiile medicale se notează pe
un caiet şi se vor transcrie în FO în cabinetul
medical. Pe timpul vizitei caietul nu va fi pus pe
patul bolnavilor.
• Lenjeria de pat şi de corp a pacienţilor cu ICD
nu se scutură, nu se sortează, ci se introduce
direct în saci de plastic de culoare galbenă, care
se vor trimite la Blocul Spălatoriei împreună cu o
nota de solicitare a dezinfecţiei cu substanţe
clorigene înainte de a fi prelucrate.
 MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:
• Deşeurile rezultate din activităţile medicale se
colectează corespunzător categoriei lor
(înţepătoare-tăietoare, infecţioase etc.).
• Deşeurile menajere rezultate din saloanele în
care se îngrijesc pacienţi cu ICD se colectează
ca deşeuri infecţioase şi urmează circuitul
acestora.
• Dezinfecţia terminală a saloanelor în care au
fost cazaţi bolnavi cu ICD se va efectua cu
substanţe generatoare de oxigen activ prin
nebulizare: peroxizi de hidrogen.
 MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA
RECEPTIVĂ (CONTACŢII CAZURILOR
CONFIRMATE):
• Contacţii din randul personalului vor fi
catagrafiaţi şi îşi vor declara zilnic starea de
sanatate la intrarea şi la ieşirea din tură. Starea
de sănătate se consemnează în caietul de
predare-primire al turei de către asistenta şefă şi
de asistenta de serviciu.
• Pe fiecare secţie se va desemna personalul
mediu şi de îngrijire dedicat asistenţei acestor
bolnavi, cărora li se va asigura mănusi, halate
de protecţie, săpun şi prosoape de hârtie în
cantitate suficientă.
 MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA
RECEPTIVĂ (CONTACŢII CAZURILOR
CONFIRMATE):
• În situaţia în care din considerente de lipsă de
personal nu se poate asigura personal mediu şi
de îngrijire dedicat bolnavilor cu ICD, se va
asigura schimbarea echipamentului de protecţie
şi utilizarea halatelor de unică folosinţă la
activităţile desfăşurate în saloanele cu pacienţi
cu ICD.
• Este interzis pentru personalul de îngrijire
dedicat asistenţei bolnavilor cu ICD să lucreze în
oficiile alimentare de pe secţii.
 MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA
RECEPTIVĂ (CONTACŢII CAZURILOR
CONFIRMATE):
• Pentru contacţii rude cu pacienţii cu ICD:
– se va limita contactul cu bolnavul la strictul necesar
– se va interzice aşezarea pe patul bolnavului
– se vor echipa cu halate de unică folosinţă
– se vor informa aparţinătorii asupra:
– măsurilor de prevenire a transmiterii infecţiei cu C. difficile
– accentul se va pune pe spălarea mâinilor şi dezinfectia grupului
sanitar.
• Se vor informa aparţinătorii cu privire la modul
de dezinfecţie al lenjeriei şi efectelor personale
ale pacientului.
 PROFILAXIA IC:
• Utilizarea corectă a tratamentului
antimicrobial şi reducerea numărului de
prescrieri nejustificate (în prezent 30-50%)
• Scăderea duratei de spitalizare a pacienţilor
• Controlul ICD în unităţile sanitare cu paturi
• Prudenţă în admnistrarea de cefalosporine,
clindamicină şi fluorquinolone.
• Înlocuireaacestora cu alte clase: cicline,
cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoin.
 ABUZUL DE ANTIBIOTICE:
vânzarea în farmaciile cu circuit deschis 2012:

• Antibiotice sistemice 29,76 DDD/1000 locuitori/zi

(defined daily dose), locul 3 UE după Cipru şi Grecia
• Peniciline: 17,23 DDD/1000loc/zi, primul loc UE, (58%
din vânzari de AB, din care 40% reprezintă amoxicilină)
• Alte beta-lactamine (cefalosporine, carbapeneme): 3,94
DDD/1000loc/zi; locul 5 UE (13% din vânzari de AB)
• Chinolone: 3,17 DDD/1000loc/zi; locul 3 UE, de 2,45 ori
mediana consumului din UE, locul doi la consum de CIP
• Sulfamide şi trimetoprim 0,92 DDD/1000loc/zi; în locul 7
• Cicline 1,39 DDD/1000loc/zi; locul 21 din UE, (4.7%
vănzari AB).
Sursa: CARMIN-ROM 2012 (Consumul de antibiotice, Rezistenţa microbiană, Infecţii Nosocomiale în
România - 2012)
 Mulţumesc pentru atenţie!

Galatz 1893, gravură în lemn de Francis Davis Millet, gravor de război în 1877
pentru New York Herald, London Daily News şi London Graphic.