CHIRURGIA

HIPERTENSIUNII PORTALE
 DEFINIŢIE
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ (HTP) - sindrom
definit prin creşterea patologică a tensiunii
portale peste gradientul de presiune normal
dintre VP şi VCI de 5 mmHg.
 HTP - tranziţia de la faza preclinică la faza clinică
a cirozei hepatice (peste 10 mmHg).
 Determină apariţia:
– Ascitei, encefalopatiei hepatice, hemoragiei vericeale,
etc.
 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
 Sistemul port colecteaza - singele portiunii
abdominale a tubului digestiv (exceptând
porţiunea inferioară a canalului anal) + venele
splinei, pancreasului şi colecistului.
 VP - inapoia pancreasului (L2) din VMS şi VS
(care primeşte VMI la mijlocul traiectului - la
marginea inferioară a pancreasului).
 VP - lungime de 6-8 cm şi diametru de 1-1,2 cm.
– Se ramifică în sistemul capilar sinusoidal, în ficat.
Anatomia venei porte
Anastomoze portocave
 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
 Spaţiul arterio-portal Disse - particularitate
a capilarelor sinusoidale
– Celulele endoteliale cu capilare fenestrate.
– Hepatocite de vecinătate fără membrana
bazală.
– Rezultă o perfuzie rapidă a sângelui mixat
arterio-portal.
– Recaptat prin gradient presional de venele
centrale hepatice.
 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
 Fluxul sanguin hepatic normal este de
1500 ml/min.
– 350 ml/min AH,
– 1100-1200 ml/min VP
 Organ rezistent la anoxie.
 Rezistenţa la fluxul portal
– Prehepatică
– Intrahepatică
– Posthepatică
 HTP
 Mecanisme:
– Creşterea rezistenţei la flux prin obstrucţie
prehepatică, posthepatică, intrahepatică.
– Creşterea fluxului sanguin hepatic.
– Ambele mecanisme.
 Clasificarea etiopatogenică a HTP
 Sindromul de HTP prehepatică
– Fisula arterio-venoasă
– Tromboză de VS
– Tromboză e VP
– Splenomegalia
Clasificarea etiopatogenică a HTP
 HTP intrahepatică
– Presinusoidală
 Schistosomiaza
 Sarcoidoza
 Boli mieloproliferative
 Boli hepatice maligne
 Hiperplazia regenerativă nodulară
 HTP idiopatică
 Boala Wilson
 Medicamente
 Fibroza hepatică congenitală
 Fibroza chistică
 Clasificarea etiopatogenică a HTP
 HTP intrahepatică sinusoidală
– Ciroza hepatică
– Pelioza hepatică
– Hepatita alcoolică
 HTP intrahepatică postsinusoidală
– Boala venoocluzivă
– Sindromul Budd-Chiari
 Clasificarea etiopatogenică a HTP
 Sindromul de HTP posthepatică
– Obstrucţia VCI
– Afecţiuni cardiace
 Efectele HTP
 Varicele
– Esofagiene
– Gastrice
– Ectopice
 Gastropatia portal-hipertensivă
 Colopatia portal-hipertensivă
 Splenomegalia
 Varicele
 Grupul I
– Cardiale şi anorectale
 Grupul II
– Periombilicale
 Grupul III
– Hepatodiafragmatice, retroperitoneale,
epiploice.
 Grupul IV
– Spleno-renale
 Evaluare imagistică
 Invazivă
– Endoscopia digestivă superioară
– Puncţia biopsie hepatică
– Angiografia (v. ombilicală, splenoportografie, sau
directă transhepatică sau transjugulară a VP)
 Noninvazivă
– Ecografia
– CT
– RMN
 Tratamentul hemoragiei active
variceale
 Obiective
– Echilibrarea hemodinamică
 Combaterea hipovolemiei
 Corecţia hematologică
– Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
 Aspiraţia
 Sepsisul
 Encefalopatia hepatică
 Insuficienţa renală
– Asigurarea hemostazei
 Farmacologică
 Intervenţională
 Hemostaza
 Farmacologică
– Vasopresină
– Somatostatin sau analogi (Octreotid)
 Endoscopică
– Tamponada cu balon (Sengstaken-Blakemore
sau Minnesota)
– Ligatura
– Scleroterapia
– Protezare de urgenţă
 Chirurgicală
– Sunt portocav în urgenţă
 Sonda Sengstaken-Blakemore

Poate da naştere la complicaţii

- ischemia şi necroza
- perforaţia esofagului

Îndepărtarea lor poate

cauza reluarea sângerării.
Ligatura Endoscopica
Sclerotherapia Endoscopica

Intravariceala Paravariceala
TIPS - suntul portosistemic intrahepatic
transjugular
Sunturi portosistemice neselective
 Tronculare - reducerea HTP prin derivarea
fluxului portal (insuficienta hepatica -
porta singura cale de abord de insulina
esentiala in regenerare, encefalopatie
hepatica).
– Intre VP si VCI - LL, TL, sau prin interpozitie
de proteza (tot LL)
– Sunt omfalocav
– Sunt splenorenal proximal
Sunturi portosistemice selective
 Suntul splenorenal distal (Warren)
 Suntul coronarocav (Inokuchi)
 Avantaje
– Pastreaza o parte din fluxul portal centripet
– Decomprima varicele esogastrice
– Nu apare encefalopatia portala
 Total Shunts
End to Side Portocaval Side to Side Portocaval

Interposition Shunts Central Splenorenal

Sunt Splenorenal Distal
Sunt partial prin intermediul unei
proteze

Sarfeh
Ann Surg
200:706,1986
Complicatii postoperatorii

 Tromboza suntului
 Recidiva hemoragiei
 Encefalopatia postoperatorie
 Infectia protezei
 Procedee de devascularizare
 Ligatura transtoracica a varicelor
(Boerema)
 Transectiunea esofagiana manuala si
mecanica
 Reconexiunea azigoportala extensiva
 CIROZA HEPATICA

 Dezorganizarea difuza a arhitecturii

lobulare si vasculare hepatice ca urmare a
asocierii dintre fibroza si nodulii de
regenerare.
 Manifestari clinice
 De ordin general (astenie, pierdere ponderala)
 Cutaneomucoase (icter, reducerea pilozitatii, eritroza
palmara, etc.)
 Gastrointestinale (hipertrofia parotidiana, UG, UD, litiaza
biliara)
 Hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,
etc.)
 Respiratorii (hidrotorax)
 Cardiovasculare (circulatie hiperdinamica)
 Renale (hiperaldosteronism secundar,
glomeruloscleroza)
 Endocrine (hipogonadism, feminizare, DZ, etc)
 Musculoscheletale (atrofii musculare, hipoK, hipoMg,
etc.)
 Clasificarea Child-Turcotte-Pugh
A B C
Bilirubina <2 2–3 >3
Albumina > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
Ascita Nu Compensata Decompens
Encefalopatie Nu Minima Avansata
Nutritie Excelenta Buna Precara
 Tratament
 Masuri generale
 Terapia antifibrotica (interferon,
Silimarina, antioxidanti, etc)
 Tratament chirurgical (complicatii)
 Transplantul hepatic
– Grefa de la cadavru
– “Domino”
– Cu ficat impartit
– De la donator viu
– Xenotransplantul