Sindromul mediastinal

Conf. Dr. Laura Iliescu

Anatomie
- Limitele mediastinului:
- Anterior: plastronul sterno-costal
- Posterior: coloana vertebrala
- Baza: diafragmul
- Superior: defileul cervicomediastinal
- Lateral: pleurele mediastinale
- 9 cadrane:
- In plan sagital:
- Mediastin anterior: in fata axului traheobranic
- Mediastin mijlociu: contine axul traheobronsic
- Mediastin posterior: in spatele axului traheobransic
- In plan transversal:
- Mediastin superior: pana la arcul aortic
- Mediastin mediu: de la arcul aortic la bifurcatia traheala
- Mediastin inferior: de la bifurcatia traheala la diafragm
Particularitati
• Spatiu anatomic stramt: orice process expansiv poate determina
compresie
• Sediul a numeroase relee ganglionare
• Poate fi sediul unor relicve embrionare

• Explorare specifica: mediastinoscopia

Continut
Anterior Mediu Posterior
Timus Pericard Venele azygos si hemiazygos

Grasimea pericardica Cordul

Ganglioni limfatici Traheea si bronhiile Ductul toracic
principale

esofag Trunchiul simpatic

Aorta
Nervii frenic si vag Nervii intercostali
Ganglioni limfatici
 Examen clinic
• Anamneza:
• Manifestari dureroase:
• Rar de tip anginos
• Frecvent de tip nevralgic: dureri intercostale, cervicobrahiale
• Manifestari respiratorii:
• Dispnee permanenta si accentuata la efort
• Dispnee inspiratorie cu tiraj si cornaj
• Dispnee pseudoastmatiforma
• Tuse chintoasa, rara hemoptizie
• Alte manifestari:
• tulburari nervoase, cefalee, tulburari vizuale, vertij= afectarea intoarcerii venoase
• Disfagie= compresie esofagiana
• Disfonie= pareza de recurrent, m.a. stanga
• APP: medicale/ chirurgicale
Examen clinic
• Insuficienta respiratorie- data de atelectazie
• Compresie pe VCS: capilare vizibile anormal la baza toracelui anterior, mici
teleangiectazii reticulo-stelate posterior, ingrosarea gatului, impastrarea
foselor supraclaviculare
• Semne cardiovasculare: asimetrii de puls
• Sindrom Claude- Bernard- Horner: mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala
• Semne de afectare radiculara a unui membru superior
• Osteopatie pneumica hipertrofianta: hipocratism digital anomalii Rx
periostale oase lungi
• Tegumente: neurofibroame sau neuromiolipoame
Metode diagnostice
• Radiografie
• CT
• Tranzit baritat- opacifierea esofagului
• Angiografie clasica- opacifiere structuri vasculare
• Biopsie cu ac fin

• NU intra in patologia mediastinala: leziuni cord, aorta, VCS, VCI,

ramurile crosei Ao, leziuni pericardice
Patologia mediastinului anterior
• Superior: Gusa intratoracica
• Rx: opacitate latero-traheala care comprima traheea
• Mijlociu: tumori timice
• Rx: opacitate supracardiaca depasind lateral mediastinul
• Inferior:
• Chisturi serosae pleuripericardice
• Hernie retrocostoxifoidiana
Patologia mediastinului mijlociu
• Adenopatii
• Maligne: LNH, LH, metastaze ganglionare
• Benigne: sarcoidoza, tuberculoza, infectii acute, toxoplasmoza, pneumoconioze
• Chisturi bronhogene
• Chisturi seroase
• Neurinoame: nerv frenic, vag, plex peribronsic, lipoame, fibroame
• Anevrisme de aorta
• Carcer bronhopulmonar primitive
• Mediastinita fibroasa
• Tumori pleurale
Patologia mediastinului posterior
• Tumori neurogene: ganglionare, neuofibroame, simpatoblastoame, schwannoame
• Tumori rare: meningocel
• Chisturi paraesofagiene,
• Mioame esofagiene
• Gusa retrotraheala
• Tumori tesut conjunctiv
• Pseudotumori si afectiuni de vecinatate:
• False tumori mediastinale:
• Mase pulmonare retrohilare
• Chisturi hidatice
• Opacitati mediastinale posterioare netumorale:
• Anevrisme de aorta ascendenta
• Megaesofag
Gusa retrosternala
Mediastin largit
Penumomediastin= emfizem mediastinal
Etiologie
• Tract respirator superior
• Infectii cap si gat
• Fracturi ale oaselor faciale
• Traumatisme hipolaringe (mai ales intubarea)
• Proceduri stomatologice- mai ales la nivelul mandibulei
• Tract respirator inferior:
• Traumatisme
• Bronhoscopie, m.a. terapeutica (laser, biopsii)
• Pulmonar:
• Traumatisme
• Interventii chirurgicale
• Rupturi aleveolare spontane:
• Manevra Valsalva
• Obstructie locala cai aeriene
• Scufundari
• Ventilatie mecanica
• Tract gastrointestinal
• Perforatie esofagiana
• Infectii
• Mediastinita acuta
• Mediastinita necrotizanta
• Aer din afara corpului
• Traumatisme
• Interventii chirurgicale: mediastinoscopie, traheostomie, sternotomie
1. Pneumomediastin spontan
• La barbati tineri
• Factori predispozanti care cresc presiunea in caile aeriene => rupturi alveolare
• efortul facut cu glota inchisa: varsaturi, tuse, effort fizic
• Cresteri bruste/ mari ale volumului pulmonar: fumatul drogurilor recreationale (marijuana), inhalare cocaine, crize
epileptice
• Obstructia localizata a cailor aeriene: tumori, corpi straini, astm, boli parenchimatoase pulmonare
• Clinic:
• Dureri retrosternale, cu caracter pleuritic, iradiate cervical sau posterior +/- dispnee, disfagie, odinofagie, disfonie
• Modificarea tonalitatii vocii: voce cu tonalitate mai inalta, nazalizata
• Palpare: emfizem subcutanat la nivel cervical
• Auscultatie: semnul Hamman: crepitatii la nivel pericardic sincron cu bataile inimii
• Subfebrilitate
• Rx: zona radiotransparenta de-a lungul unei margini a mediastinului, frecvent marginea stanga a cordului; CT-
diagnostic mai clar
• Diagnostic diferential: cauze musculoscheletale, pleurale, pulmonare, cardiac esofagiene
• Tratament:
• Suportiv
• Al cauzei: astm, corpi straini,
• Reevaluari clinice si radiologice
• O2 suplimentar grabeste reabsorbtia aerului
• Foarte rar este necesara aspiratia cu ac
2. Pneumomediastin asociat ventilatiei
mecanice
• Ventilatia mecanica se asociaza frecvent cu pneumomediasic si poate
duce si la pneumotorax in tensiune
• Presiuni inspiratorii crescute => creste presiunea in alveole => rupture
alveolelor
• Potential letal crescut datorita riscului mare de pneumotorax in
tensiune
• Orice semn radiographic de pneumothorax=> toracostomie (uneori
chiar profilactica)
Mediastinita acuta
Etiologie
• Perforatia esofagiana
• Instrumentala
• Post-emetica (sindrom Boerhaave)
• Traumatica
• Corp strain
• Intraoperator
• Ingestie caustica
• Cancer
• Extensie directa
• Perforatie traheobronsica
• Mediastinita descendenta necrotizanta
• Extensie directa (pulmonara sau pancreatica)
• Post-sterontomie
• antracoida
• Pot fi afectate toate compartimentele mediastinale:
• Compartiment anterior- mai frecvent duoa sternotomie in chirurgia cardiac
• Compartiment mediu- in perforatia esofagiana
• Compartimentul posterior- prin extensie de la plamani sau coloana vertebrala
• Perforatia esofagiana
• Durere cu debut acut, retrosternala, dispnee, evolutie rapida spre soc.
• Tahipnee, tahicardie, febra, hipotensiune, emfizem cervical
• Diagnostic: CT
• Diagnostic diferential: ulcer perforat, pancreatita acuta, IMA, pneumonie,
disecti de aorta, TEP
• Tratament : chirurgical, antibioterapie,
Mediastinita cronica
• Mediastinita granulomatoasa: afectarea ganglinilor limfatici in infectiile cu
Histoplasma capsulatum, TB, fungi
• => mase adenopatice cazoase, care pot forma granuloame mediastinale
• Pot erode peretele esofagian sau cailor aeriene=> fistule
• Pot da semne compressive
• Mediastinita fibrozanta
• Cauze: Histoplasma, M. tuberculosis, fungi, silicoza, boli autoimmune
• Simptomatologie: prin compresie/ prin erodarea altor structuri
• Fibrosing mediastinitis may cause a variety of clinical syndromes due to the
compression and/or erosion of vital mediastinal structures by the dense fibrous tissue
reaction that is present.
• Rar poate sa apara pericardita constrictiva