Empiemele pleurale

Realizat de Osmatescu Marinela, M1827

Conducător științific : Ecaterina Stavila
Conținut
1. Definiție
2. Etiologie
3. Morfopatologie
4. Tablou clinic
5. Explorări paraclinice
6. Evoluție și complicații
7. Tratament
8. Bibliografie
Definiție
• Empiemul pleural (pleurezie purulentă, piotorax, abces pleural) reprezintă
colecția purulentă în cavitatea pleurală. Este o afecțiune gravă care se asociază cu
sindrom septicotoxic și prognostic vital sever.
• Incidența a scăzut semnificativ în ultimele decenii prin utilizarea intensivă a
antibioticelor, și totuși are mortalitate înaltă (6-8%), și prognostic funcțional
respirator nefavorabil.
• Se întâlnește la orice vârstă, bărbații sunt expuși de 3 ori mai frecvent ca femeile.
Etiologie

• Infecția bacteriană, mult mai rar infecția fungică/parazitară

• Agentul patogen cel mai des implicat este Staphylococcus aureus
• Alți agenți patogeni implicați : G- (E.coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeroginosa) și
anaerobi (Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragillis, Peptococcus,
Bacteroides intermedius, Fusobacterium necroforum)
• Până la 30% cazuri sunt forme polimicrobiene
• Empiemul apare de obicei secundar unei infecții din structurile învecinate
(pneumonii bacteriene, abcese, bronșiectazii, infarcte pulmonare infectate, TBC –
etiologia în > 60% cazuri)
• În caz de septicemii – propagare hematogenă
• La fel poate apărea postchirurgical (23% cazuri), posttraumatisme (6% cazuri)
• Empiemele sunt favorizate și de comorbidități : denutriție, cașexie, carențe
imunitare, ciroză hepatică, DZ, artrită reumatoidă, SIDA, neoplazii
• Alcoolismul este de asemenea factor favorizant, observat în 30-40% cazuri de
empiem
 Morfopatologie
1. Stadiul inițial (de difuziune, exsudativ) – durează 2-3 zile, cu inflamații, seroasa pleurală
edemațiată și congestionată, zone cu exsudat fibrinos gălbui. Datorită creșterii
permeabilității vasculare și tisulare în pleura viscerală și în parenchimul pulmonar
subiacent are loc acumularea rapidă de exsudat. Microscopic se atestă mezotelii
descuamate, predominanța neutrofilelor cu fenomene de citoliză și microbi fagocitați.
2. Stadiul de colecție (fibrinopurulent) – durează de la 2 zile la 3 săptămâni. Este etapa
propriu-zisă de transformare purulentă a lichidului pleural, cu formarea de membrane
de fibrină, degradarea leucocitelor, invazia bacteriană. Lichidul devine franc purulent,
mai consistent. Pleura este îngroșată, rigidă. Microscopic se conțin neutrofile și
mezoteliocite intacte și alterate. Funcția pulmonară este alterată atât din cauza
inflamației parenchimului, cât și din cauza compresiei de către colecția lichidiană. Pot
apărea fistule bronhopleurale.
3. Stadiul de simfizare – sporirea activității fibroblaștilor, transformarea
peliculelor fibrinoase în zone de simfiză-adeziune fibrinoasă între
foițele pleurale. În acest stadiu simfiza încă este reversibilă – spontan
sau prin introducerea de fibrinolitice în cavitatea peurală.
4. Stadiul de închistare – stadiul final al empiemului netratat, începe
după 2-4 săptămâni. Are loc constituirea de pungi pleurale de simfiză,
în care organizarea fibrinoasă este ireversibilă. Pleura din vecinătate
este îngroșată, edemațiată, cu transformare fibroasă, care se manifestă
prin rigiditatea foițelor pleurale.
Tablou clinic
• Debutul insidios, inclusiv cu germeni G-, posttoracotomie
• Simtomele acute apar de obicei pe fundalul unei evoluții aparent favorabile a
procesului pulmonar (infecțiile bronhopulmonare primare), și includ : febră,
frisoane, transpirații, junghi toracic, tuse seacă și chinuitoare, tahicardie.
• La pacienții vârstnici, cu tratament inadecvat al infecțiilor respiratorii, tarați,
debutul poate fi atipic cu afebrilitate, dureri toracice moderate, alterarea
progresivă a stării generale.
• Debutul acut pentru germeni G+, sindrom toxcoinfecțios, febră înaltă, neregulată,
frisoane și transpirații ce determină deshidratare în câteva zile, alterarea severă a
stării
• În perioada de stare bolnavul prezintă dispnee, junghi toracic ce se intensifică la
tuse, hipertermie marcată 39-40°, frisoane, transpirații abundente, oligurie,
inapetență. Tusea este neproductivă, dar în caz de fistulă pleurobronșică apar
expectorații abundente, cu miros fetid.
• Pacientul ocupă poziție forțată antalgică, pentru a limita mișcările respiratorii.
• Tegumentele au nuanță pământie, limba cu depozit maroniu.
• Este prezentă tahipneea, limitarea mobilității respiratorii a hemitoracelui lezat.
• Palpator – freamăt vocal diminuat.
• Percutor – matitate, predominant posterior, cu limite neclare, nefiind declivă.
Deseori percuția este dureroasă.
• Auscultativ – diminuarea murmurului vezicular până la abolire.
• În stadiul de închistare matitatea devine mai netă, cu limite mai clare, situată
posterobazal.
Explorări paraclinice
• Puncția pleurală – preferată înaintea antibioticoterapiei. Se face în centrul zonei
mate, unde percuția este cea mai dureroasă, sau sub ghidare USG/tomografiei
axiale. Deja după caracterul purulent al lichidului pleural și mirosul fetid se poate
confirma diagnosticul la această etapă.
• Examenul citologic și bacteriologic al lichidului pleural – obligatoriu.
• Examenul radiologic – se prezintă o opacitate omogenă bine delimitată de
parenchimul pulmonar, situată bazal extern, uneori cu respectarea sinusului
costodiafragmal. În caz de cantități mari de lichid – deplasarea mediastinului spre
partea sănătoasă. – în caz când pleurezia este liberă (stadiile de difuziune și
colecție), ceea ce radiologic se întâlnește mai rar
Lichid pleural purulent
• În cazul închistării – opacitatea devine fuziformă/ovoidă. Contactează cu peretele
posterior sau posterolateral. Dar pot apărea și în alte localizări : dorsal,
paravertebral, interscizural, multilocular. În aceste cazuri e necesară diferențierea
închistării de formațiune tumorală pulmonară/pleurală/a peretelui toracic prin
alte investigații.
• În caz de depistare a unui nivel hidroaeric (în absența unei puncții pleurale
anterioare) se va pune întrebarea existenței unei fistule bronhopleurale sau a
unui piopneumotorax cu anaerobi
• USG – furnizează informație despre localizare, dimensiunile colecției lichidiene,
localizarea și grosimea septurilor fibroase, prezența de spații aerice în cavitatea
pleurală.
• CT – standardul de aur în aprecierea modificărilor pleurale.
Cazul unui băiețel de 2 ani
Evoluție și complicații
• Nu este tendință de resorbție spontană și vindecare
• Progresează spre septicopiemie sau cronicizează, cu următoarele complicații:
- Empyema necessitatis (fistulă pleurocutanată)
- Fistulă pleurobronșică
- Scleroză pulmonară parenchimatoasă
- Bronșiectazii secundare
- Supurație cronică cu pahipleurită (încarcerarea plămânului)
- Retracție toracică
- Amiloidoză
 Tratament
• Prevede măsuri generale, locale, procedee chirurgicale.
• Tratamentul general – chimioterapie adaptată antibioticogramei (combinație de
cefalosporine gen2-3-4, clindamicină, metronidazol, carbapenemi, peniciline protejate
de beta-lactamaze), reechilibrarea hidroeletrolitică și metabolică, la necesitate
cardiotonice.
• Tratamentul local – evacuarea colecției lichidiene prin drenaj aspirativ (tub
toracostomic), lavaj cu soluții antiseptice. Dacă lichidul pleural este închistat și drenarea
este dificilă, se poate injecta în cavitate 250 mii U streptokinază / 100 mii U urokinază
pentru a dizolva membranele de fibrină.
• Tratamentul chirurgical – decorticarea pulmonară, toracoplastie.
• Etiologia TBC – medicație antiTBC (izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă) și
drenaj aspirativ până la încetarea acumulării lichidului în cavitatea pleurală.
Bibliografie
• https://radiopaedia.org/cases/pleural-empyema-11?lang=us
• https://radiopaedia.org/articles/pleural-empyema-1
• https://radiopaedia.org/cases/15390/studies/15176?lang=us&referre
r=%2Farticles%2Fpleural-empyema-1%3Flang%3Dus%23image_list_it
em_1429449
• https://radiopaedia.org/cases/16350/studies/16035?lang=us&referre
r=%2Farticles%2Fpleural-empyema-1%3Flang%3Dus%23image_list_it
em_1632081
• https://radiopaedia.org/cases/44063/studies/47590?lang=us&referre
r=%2Farticles%2Fpleural-empyema-1%3Flang%3Dus%23image_list_it
em_21048738
• https://radiopaedia.org/cases/94572/studies/113528?lang=us&referr
er=%2Farticles%2Fpleural-empyema-1%3Flang%3Dus%23image_list_i
tem_56308980