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Int. Juan Francisco Rippes Paris
„ 
    

`  a
1 año y 7 as
` Sexo
Femenino
` Fecha e nacimiento
16 e septiembre
el 2010
` Historia clnica 10656 / SUMI 160910
` Fecha e historia clnica 5 e mayo el
2011
x


 


` Vos
` Fiebre
` Vómitos
` Diarrea
     

` ëua ro clnico e +/ +/-- una semana e

evolución; que cursa con tos pro uctiva
muco purulenta ver osa e +/- +/- 48 horas
e evolución, junto a vómitos
postpran iales e conteni o lácteo con
flemas. Deposiciones liqui as en escasa
canti a (2 veces) ver osas, sin sangre
macroscópicamente visible.
     

` ÿa ultima eposición es amarillenta con

flemas junto a lientera.
` Alzas térmicas no mesura as, se
autome ico ibuprofeno 5 ml (100mg/5ml
jarabe).
` staba bajo tratamiento e IVU con
eritromicina mas aci o nali ixico.
` Recibió nebulizaciones en 4 ocasiones
con ambrozol, y también e manzanilla
        

` Parto vaginal eutosico e +/-

+/- 38 semanas,
presento circular e cor ón.
` Realizo controles prenatales en nuestro centro
e salu (6 ocasiones)
` ÿlanto inme iato
` Peso al nacimiento 3000 g
` Valla 49 cm
` Permetro cefálico 33 cm
` Permetro toráxico 33 cm
    

 


` ÿactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
` A partir e los 6 meses e e a se le a iciona
alimentación completa a la lactancia materna
` Vivien a es revoca a, con techo e calamina,
suelo e cemento.
` Servicios básicos
` Agua potable
` ÿuz
` alcantarilla o
„  






` Primera a los 2 meses

` Sostuvo la cabeza a los 4 meses
` Se sentó solo a los 5 ½ meses
` Gateo a 8 meses
` ëamina solo no hasta la fecha
` Primeras palabras 8 meses
` ëontrol e esfnteres aun no
¦  
`  ëG 19/4/2010
` POÿIO y PVA
` I 23/6/10 + Rotavirus I
` II 27/8/10 + Rotavirus II
` III 1/1/10
` SRP + Antiamarilica 25/4/11

ëompletas para e a
       

` Ma re 32 años
` Pa re 35 años
` Hermanos
2 hombres, e 9 años y 3
años. Antece entes
` Abuelos

` Maternos
vivos, el materno refiere
enferme a a la glán ula suprarrenal.
` Paternos
abuela muerta (causa
esconoci a presento tos y vómitos) abuelo
vivo sano
     



` Hospitalizaciones
` Ictericia neonatal 20/4/10 (total 14 mg/ l)
` Inmunológicos
` Vacunas completas para e a
©

  

` Vemperatura axilar 36 ºc
` Frecuencia respiratoria 52/minuto
` Frecuencia car iaca 126/minuto
  
   

` ëonciente
` Regular esta o general
` Quejumbrosos
„ 
    

` Mucosas húme as y rosa as

` Peso 7800 g
` Valla 72 cm
  

` Piel
normotensa hi rata a, signo el pliegue negativo
` ëabeza
normocefala, implantación pilosa normal
` Ojos
ligero enoftalmos
` ariz
pirami al, simétrica, ëA aparentemente
permeable.
`  oca y orofaringe
congestiva, no se pue en valorar
amg alas
` ëuello
ciln rico, simétrico, sin a enopatas palpables
` Vórax
elastici a y expansibili a conserva as
  

` ëorazón
rtmico regular normofonetico, sin

rui os sobre agrega os
` Pulmón
murmullo vescicular conserva o
` Ab omen
RHA + hiper inamicos blan o
epresible oloroso a la palpación profun a
` Genitales
femeninos, a ecua os para e a
` xtremi a es
tono y trofismo conserva o
` Së
sin particular
„ 



` IVU Alta
` GO compatible y clnica
` DA s/ eshi ratación
` ëlnica y anamnesis, eposiciones liqui as
` IRA s/ neumona (faringitis)
` ëlnica y anamnesis, tos no pro uctiva e 4
as
` Desnutrición agu a leve
` Vablas el AIPI
     
 
  
` 20/4/11

` Motivo e consulta
vómitos y iarrea
` nferme a actual
cua ro e +/ +/-- 24 horas e evolución, vómitos
alimenticios en varias oportuni a es y el a e hoy, epociones
liqui as amarillentas con mocos, en escasa canti a .
` xamen fsico
buen esta o general sin eshi ratación
` Ojos
escasa secreción conjuntival
` ëar iopulmonar
normal
` Ab omen
blan o, sin viseromegalias, RHA conserva os
` Resto sin particular
` Impresión iagnostica
` DA sin Deshi ratación
` Peso y talla a ecua o para e a
` Vacunas completas
` ëon ucta
` SRO y coproparasitologico
` Zinc ± cloranfenicol Oftálmico
` ëontrol con resulta os
     
 
 
` 21/4/11
` Motivo e consulta
control laboratorios.
` nferme a actual
laboratorios con los siguientes resulta os.
ëoproparasitologico amarillo, semilqui a, no se observan
parásitos intestinales, flora bacteriana abun ante, corpúsculos
e grasa regular canti a .
` Impresión iagnostica
` DA sin eshi ratación
` Peso y talla a ecua o a e a gestacional
` Vacunas completas
` ëon ucta
` ëotrimoxazol
` ëontinuar SRO
` ëontinuar zinc
     
 
 
` 24/4/11
` V 39 ºc
` Se le a ministra ipirona 250 mg I.M. mas me ios fsicos
` Motivo e consulta y enferme a actual
fiebre e 4 as, no ce e a
paracetamol, rinorrea e os as, respiración quejumbrosa
` xamen fsico
rinorrea, orofaringe hiperemia severa, sin fiebre
` Ab omen
oloroso (llanto) sobre puntos ureterales
` Diagnostico

` Sn rome febril
` Faringitis
` IVU
` ëon ucta
` GO
` ëontrol con resulta os
     
 
 
` 25/4/11
` V 37,5 ºc
` Motivo e consulta
control
` nferme a actual
continua con fiebre, ya no tiene eposiciones patológicas,
orina con mal olor. Recibe cotrimoxazol es e tres as atrás en forma irregular,
paracetamol provoca vómitos.
` GO
leucocitos campo semicubierto, eritrocitos 2-
2-4 x campo, cilin ros hialinos 1
por ca a 5 campos, nitritos +, olor féti o.
` xamen fsico
hi rata o
` Orofaringe congestiva
` ëar iopulmonar
normal
` Ab omen blan o eprecible, RHA normales
` IDX
` IU
` Vacunas completas
` Peso y talla normal para e a
` Plan
` Urocultivo y antibiograma
` Ibuprofeno
` Paracetamol D/ë
     
 
 
` 28/4/11
` V 36 ºc
` Motivo e consulta
control con laboratorios
` nferme a actual
urocultivo y antibiograma negativo, refiere que esta
en mejor esta o general, presenta mejora, orinas son normales,
también refiere que no continuo con el tratamiento con cotrimoxazol por
que lo vomitaba.
` xamen fsico
lactante menos en buen esta o general, conciente y
activo.
` Mucosas
húme as y rosa as
` Orofaringe
ligeramente hiperemica
` ëar iopulmonar
conserva o
` Ab omen
RHA + normoactivos
` Resto sin particular
` IDX

` IVU en Vx.
` Vacunas completas
` Peso y talla a ecua o para e a
` ëon ucta
` GO e control
      
 
 
` 1/5/11
` V 37,3 ºc
` Motivo e consulta
fiebre
` nferme a actual
Vos e 3 as, Vómitos, hiporesia severa, fiebre e
un a, solo aplica me ios fsicos
` xamen fsicos
no hay atos e eshi ratación, campos pulmonares
normales, ab omen globoso con RHA normal
` Impresión iagnostica

` Faringitis
` IVU
` ëon ucta
` Aci o nali ixico
` Ibuprofeno
` GO
amarillo, opalescente, sui géneris, pH 6, ensi a 1020,
leucocitos +, células epiteliales 1-
1-2 por campo, leucocitos 12-
12-14 por
campo, cristales e uratos escasos, filamento mucoi e regular, flora
bacteriana regular
     
 
  
` 5/5/11
` V 36 ºc, Peso 7,8 Kg.
` Motivo e consulta
tos, fiebre, vómitos, iarrea
` nferme a actual
cua ro clnico e +/ +/-- e una semana e evolución que cursa
con tos con expectoración muco purulenta, vómitos postpran iales +/ +/-- 48 horas
e evolución, eposiciones liqui as con flemas y restos alimenticios , alzas
terminas no cuantifica as, estaba recibien o eritromicina, aci o nali ixico,
ibuprofeno, lactancia materna
` xamen fsico
lactante menos en regular esta o general, con mucosas
húme as y rosa as, ligero enoftalmo
` Orofaringe
congestiva
` ëar iopulmonar
sin signos clnicos e patologa
` Ab omen
blan o, epresible, RHA normofoneticos, oloroso a la palpación profun a
en mesogastrio
` IDX

` IVU alta
` DA sin eshi ratación
` (ira sin) neumona no grave
` Desnutrición leve
` Valla normal
` Vacunas completas
` ëon ucta

` Internacional y laboratorios
     
  
` 5/5/11 (1145)
` ÿactancia materna a libre eman a
` Dieta por nutricionista
` Dextrosa 5% 1000 a 12 gotas minuto
` + soletrol a 20 ml
` + soletrol K 10 ml
` ëefotaxima 200 mg ca a 6 horas V. (102 mg/kp)
` Jarabe e zinc 5 ml ca a 24 horas
` Paracetamol jarabe 3,5 ml ca a 6 horas v.o. (10,7 mg/kp/ osis)
` Metocloprami a 0,5 ml ca a 8 horas V en caso e vomito PR
` ëontrol e lqui os a ministra os y elimina os por turno.
` ÿaboratorios
hemograma completo, ves pcr, ego, urocultivo mas
antibiograma (previo a osis e cefotaxima), coproparasitologico simple.
` ebulización con suero fisiológico mas 1 ml e ambroxol ca a 8 horas por 10
minutos.
` ëontrol e signos vitales, cui a os generales e enfermera, comunicar
cambios
` 5/5/11 (1435)
` Mismas or enes me icas
     
  
` 5/5/11 (1540)
` Gentamicina 20 mg ca a 12 horas ev lento y ilui o (5,1mg/kp)
` Urocultivo y antibiograma D/ë
` Seguir or enes me icas
` 5/5/11 (1345) iuresis +2 catarsis ± alimentación ± Fr 52 por
minuto Fc 140 por minuto. Peso 7,8 Kg..
` ÿactante mayor femenino 1 año y 2 semanas en sus primeras os
horas e internacion. ëon iagnostico e ingreso DA sin
eshi ratación, IVU alta por ego compatible, IRA sin neumona,
esnutrición agu a leve. Presenta llanto persistente, irritable, tos no
pro uctiva, no se ha po i o recolectar muestra e orina. xamen
fsico
afebril, irritable, orofaringe congestiva. ëar iopulmonar sin
particular. Ab omen RHA + hiperactivos blan o epresible oloroso a
la palpación en mesogastrio.  alance h rico + 40 ml mas
eposiciones. volución estacionaria. Seguir or enes me icas.
     
  
` 5/5/11
` Hemograma
eritrocitos 3,9 x 10 6, leucocitos 14600, Hb 11,8,
Hto 36%, segmenta os e 45, linfocitos 55, ves 16mm, pcr 96.
hipocromia y microcitosis.
` ëoproparasitologico
amarillo ver oso, liqui o flemoso, no se
observan parásitos, leucocitos 2-
2- 4 por campo, flora bacterina
incrementa a, corpúsculos e grasa escasos. Sugestivo e
giar iasis. Por lo que se la a ministro metroni azol 2,5ml ca a
8 horas (50mg/kp)
` 9/5/11
` GO
amarillo claro, lmpi o, sui géneris, pH6, ensi a 1005,
cel epiteliales 1-
1-2 por campo, leucocitos 6
6--8 por campo, flora
bacterina escasa.
„


 
Gracias