COMA HIPOGLICEMICĂ

II B AMG
MICU CRISTINA MARIA
POP ANCUȚA ROXANA
 Hipoglicemia
• reprezintă un sindrom clinic manifestat prin
scăderea glicemiei sub 70 mg/dl putând
induce semne și simptome adrenergice sau
chiar neuroglicopenice.
• apare cel mai frecvent în cazul pacienților
cu diabet zaharat aflați în tratament cu
insulină sau antidiabetice orale de tip
sulfonilureic, în prezența unor circumstanțe
favorizante.
Diagnosticul în cazul hipoglicemiei se pune în prezența Triadei Whipple,
caracterizată de:
• Semne și simptome specifice unor valori glicemice scăzute
• Valori scăzute ale glicemiei
• Dispariția simptomatologiei după ingestia de glucoză și normalizarei glicemiei
în sânge.
 CONSECINȚE ALE SCĂDERII GLICEMIEI

NIVELUL GLICEMIEI CONSECINȚE

 85 mg/dl  Inhibiția secreției de insulină

exogena

 60-70 mg/dl  Declanșarea secreției de hormoni de

contrareglare

 Apariția semnelor de „alarmă”

 50-60 mg/dl  Apariția disfuncției cognitive
(neuroglicopenia)

 20 mg/dl  coma
 HIPOGLICEMIA: FIZIOPATOLOGIA
La pacienţii dependenţi de insulină exogenă primul mijloc de apărare în faţa
scăderii nivelului glicemic (reducerea secreţiei de insulină) este pierdut.

Concomitent al doilea mijloc de apărare, creşterea secreţiei de glucagon

este de asemenea tulburată şi răspunsul adrenergic scăzut.

În sindromul hipoglicemiei neconştientizate, neuropatia autonomă avansată

contribuie la reducerea răspunsului simpatoadrenal.

HIPOGLICEMIA: TABLOU CLINIC

Manifestările clinice se instalează rapid, timp de câteva minute.
Se disting:
• simptome periferice (adrenergice) care funcţionează ca
sisteme de alarmă şi apar foarte precoce
• simptome centrale (neuroglucopenice), mai puţin perceptibile
de către bolnav care sunt clasic mai tardive.
 COMA HIPOGLICEMICĂ

 reprezintă forma gravă a crizei hipoglicemice,

fenomen ce apare foarte rapid, imediat după
apariția primelor semne și simptome de
scădere a valorilor glicemice
 poate apărea însă și brusc, asemenea unui
atac apoplexic.
 este mult mai frecventă la pacienții cu diabet
zaharat tip I (insulinodependent) deoarece
această categorie de pacienți prezintă variații
mai mari ale glicemiei în comparație cu
persoanele cu diabet zaharat tip II tratați cu
sufonilureice.
CAUZE
Cele mai frecvente cauze de apariție a comei hipoglicemice:
• Cantități reduse de alimente, mese neregulate
• Ingestie crescută de alcool
• Activitate fizică în exces, cu neajustarea dozelor de
insulină sau fără adaos de hidrați de carbon
• Aport exogen de insulină în exces
• Sarcina, perioada de lactație
• Administrarea de sulfonilureice, asocieri de două sau mai
multe clase de medicamente cu acțiune hipoglicemică
• Alte interacțiuni medicamentoase.
 Senzația de foame imperioasă, transiprațiile, cefaleea, vertijul și transpira țiile
reprezintă manifestările ce preced episodul de comă hipoglicemică.

Când valorile glicemiei scad sub 40 mg/dl, apar

semnele și simptomele specifice acesteia:

 Tahicardie cu hipertensiune arterială crescută

sau bradicardie, zgomote cardiace neregulate
 Tahipnee sau bradipnee neregulată, zgomotoasă
 Transpirații reci, profuze, paloare
 Hipotermie
 Pierderea stării de consțiență, a sensibilității și a
motricității voluntare
 Exgerearea refelexelor osteotendinoase
 Semnul Babinski prezent bilateral
 Convulsii
 Abdomen – fără modificări importante.
 COMPLICAȚIILE HIPOGLICEMIEI ȘI ALE COMEI HIPOGLICEMICE
În ceea ce privește complicațiile ce pot apărea în cazul unor glicemii mai mici
de 70 mg/dl, sunt leziunile cerebrale definitive, manifestate prin tulburări de
memorie, dezorientare temporo-spațială, sau chiar stare vegetativă.
În cazul copiilor cu diabet zaharat tip I, hipoglicemiile pot avea repercursiuni
severe asupra creierului încă incomplet dezvoltat, observându-se astfel un deficit
cognitiv sever.

Alte complicații:
• Encefalopatia post-hipoglicemică
• Artimii severe
• Prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă
• Tahicardie
• Hipertensiune arterială
• Posibil infarct miocardic acut
• Accident vascular cerebral
• Edem cerebral
• Hemoragie retiniană
• Deces.
 SEMNELE CLINICE ÎN COMA HIPOGLICEMICĂ
 respiraţia normală,
 miros de acetona în halenă lipseşte,
 pielea umedă şi palidă, limba umedă,
 pupile midriatice largi, globii oculari cu tonus normal,
 musculatura cu tonusul crescut, ajunge până la contracţii şi convulsii,
 tensiunea arterială este normală sau moderat crescută,
 pulsul plin sau normal.

Diagnosticul de laborator

 în urină glucoza absentă sau slab pozitivă, cetonuria absentă,

 glucoza în sânge mai puţin de 2,7mmol/l,
 pH-ul sanguin este normal.
 Hipoglicemiile prezintă un pericol deosebit la bătrâni şi/sau la pacienţii cu
cardiopatie ischemică sau boala vasculară cerebrală, putând determina
dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral.

Stările de hipoglicemie favorizează progresia microangiopatiilor, a apariţiei

de noi hemoragii retinale, conduc la tulburări ireversibile ale psihicii şi
memoriei, la diminuarea intelectului.

Comă hipoglicemică prelungită duce la modificări ireversibile ale SNC,

iniţial corticale (stratul cel mai sensibil la hipoglicemie), apoi subcorticale şi,
în final, bulbare ( cele care determină, în final, moartea).

Din aceste cauze profilaxia hipoglicemiilor este foarte importantă pentru

bolnavul diabetic
 Cum se previne hipoglicemia și coma hipoglicemică?

. Este vorba de a adapta obiectivele glicemice la pacienţii cu mare risc

de comă hipoglicemică şi de educaţia pacientului privind autocontrolul
eficace.
Toţi pacienţii diabetici trebuie să aibă asupra lor 20g zahăr (3-4 bucăţi)
şi de asemenea 100 g glucide sub forma unor preparate comerciale pentru
a le consuma rapid în caz de hipoglicemie.
La domiciliu în frigider vor ava o fiolă de glucagon.
În caz de efort fizic care depăşeşte 45 min, se recomandă 15-30 g
glucide sub formă de băuturi îndulcite, sucuri de fructe şi repetarea
acestora la fiecare 30 min.
 TRATAMENT
Tratamentul hipoglicemiei, dacă pacientul este conştient, constă în
 ingestia a 15-20 g glucoză, provenită din zahăr, miere, bomboane, sau glucide
cu absorbţie rapidă (măr, lapte).
 copiii mici au nevoie de mai puțin de 15 g de glucide pentru a corecta
hipoglicemia:
 sugarii pot avea nevoie de 6 g,
 copiii mici (1-3 ani) pot avea nevoie de 8 g,
 iar preșcolarii (3-6 ani) pot avea nevoie de 10 g.
Pacienţii în tratament cu acarboză (inhibitori de α glucozidază – enzimă ce
determină scindarea dizaharidelor) trebuie să ingere, pentru corectarea
hipoglicemiei, numai glucoză tablete sau lapte (lactaza nu este inhibată de
acarboză).
 Odată cu revenirea glicemiei la normal, pacientul trebuie să mănânce o
gustare compusă din alimente cu glucide cu absorbţie lentă şi rapidă, pentru a
preveni reapariţia hipoglicemiei, posibilă din cauza continuării efectului
hipoglicemiant al insulinei sau sulfonilureicelor deja administrate anterior
hipoglicemiei.
Administrarea parenterală a glucozei trebuie evitată dacă pacientul este
conştient şi poate înghiţi.
În condiţiile hipoglicemiilor severe, în care pacientul şi-a pierdut cunoştinţa
sau prezintă contractură a maxilarelor, se va administra 75-100 ml glucoză 20%
sau 150-200 ml glucoză 10%, sau glucoză 33% pe cale intravenoasă.
Administrarea glucozei se face în ritm lent (în cazul injectării rapide a soluţiei
hipertone de glucoză se poate instala edemul pulmonar acut). Se urmăreşte
obţinerea unei glicemii normale persistente sau chiar uşoară hiperglicemie.
 Dacă starea de conştienţă nu a revenit după
primele 2-3 ore, coma trebuie considerată foarte
gravă, făcând problematică recuperarea totală
ulterioară a tulburărilor cerebrale.
Dacă se prelungește pentru mai mult de 6 ore,
trebuie luată în considerare complicarea comei
hipoglicemice cu o hemoragie meningeală sau
edem cerebral.
În prezenţa semnelor de edem cerebral se va
administra hemisuccinat de hidrocortizon, 500 mg
în soluţie glucozată (500 ml), sau manitol 20%.
La bolnavii agitaţi sau cu convulsii se
administrează fenobarbital sau sulfat de magneziu.
Concluzie
Frecvența relativ mare a hipoglicemiilor apărute în special în contextul
verii și al eforturilor mari, a indus o falsă concepție în rândul popula ției cum
că aceste stări pot fi normale.
Hipoglicemia trebuie tratată cu deosebită seriozitate deoarece evoluția și
agravarea simptomelor acesteia pot avea loc în mai puțin de o oră, în lipsa
unui tratament rapid și adecvat și pot duce la convulsii sau la pierderea
cunoștinței și instalarea comei hipoglicemice.