Prezentare de caz clinic

Pacientul S. în vârstă de 2 ani (născut la 18.06.2006)

internat în secţia de reanimare chirurgicală
la 16.06.2008 cu diagnosticul de trimitere:
IRVA. Pneumonie acută bilaterală, formă complicată
cu IR gr.II, miocardita toxica IC I-II NYHA, evolutie
severa. Anemie gr.III. Encefalopatie reziduală.

Copilul se interneaza în stare foarte gravă.

Anamneza vietii

 De la I sarcină, cu hipertensiune arterială,

practic toată sarcina mama a fost internată în
staţionar.
 Naşterea la 39-40 săptămîni,
masa 2900,0
talia 49 cm
Scor Apgar 7/7
 A 2 zi de viaţă: crize de cianoză, jeamăt, edeme
periferice, a fost transferat la ICŞOSMC, secţia
prematuri
 D-c: Pneumonie congenitală cu atelectazie
S10 pe dreapta. Policitemie. RDIU. Encefalopatie
hipoxoischemică.
 NSG: structurile medii nu-s deviate. VL – 3mm, V
III – 4mm, pl.horioideus 8 mm.
 PCR neg.
 CMV –IgM - negativ
 Tratament: Ampicilină, cefazolină, Salbutamol
puf, Fototerapie
La vârsta de 1 lună (18.07 – 25.07.06- 1 săpt.)
în patologia nou-născuţilor

 D-c: Bronhopneumonie bilaterală, evoluţie

acută, forma complicată cu IR gr.I
 A primit Moxilen 7 zile i/m.

 La 2 luni – 1 săpt. în SR:

IRVA. Bronţită acuta.Otită acuta. Encefalopatie
perinatala, s-m miatonic. Anemie gr.I.
La vârsta de 5 luni – în SR
 D-c: Pneumonie bilaterală în focar. Bronşita
obstructivă. Anemie feripriva gr. I.
 tuse frecventă, dispnee, hiperexcitare
 Hemograma: anemie - (Hb – 91g/l, h- 3,0 x
1012 , L-5,4 x 109, VSH – 40mm/oră)
 Tratament: Ceftriaxon, Salbutamol,
Dexametason, GOMC, Secrol.
 Externat cu recomendări: Macropen,
Hemofer
La vârsta de 7 luni – în SR 17 zile
(25.01 – 10.02.2007)

 D-c: Pneumonie bilaterală, forma complicată cu

IR II, evoluţie acută. Encefalopatie hipoxi-
ischemică perioada de recuperare tardivă, s-m
miatonic. Rahitism II evolutie subacuta.
 Stare generală severă. Dispnee, hiperexcitaţie, nu ţine
capul.
 Tratament: Ceftriaxon, Vit B12, ATF, Diazepam,
mucaltin, masaj.
 Externat cu recomendări: Ca, Vit D2, Spirulina, hemofer.
11.09 -18.09.07 (1an 2 luni) ICŞOSMC,
secţia pulmonologie

 D-c: Bronhopneumonie bilaterală în focar,

forma necomplicată ev.acută. Bronşită
obstructivă. Encefalopatie reziduală, retard
motor.
 Starea grav- medie. Semne catarale, tuse,
subfebrilitate.
 Radiografia: Bronhopneumonie bilaterală.
 Cefotaxim, secrol, salbutamol.
 Externat cu recomandări: Cefalexin, subtil,
polivitamine, masaj.
24.09 -02.10.07 (1 an 2 luni 6zile) în SR

 Bronşită recidivantă obstructivă în acutizare.

Dermatită alergică. Encefalopatie reziduală cu
retard motor. Anemie feripriva de gr.II.
 Repetat Radiograma: fără focare, hilurile dilatate.
 Hb -80g/l, H- 3,4x10 ; i/c – 0,7, L – 10,8, nes -
20%, segm- 54%, VSH – 20mm/oră
 Cefazolin, Secrol, Salbutamol, Zirtec, Vit B12,
 Hemofer.
21.09 – 05.02.2008 (1an 7 luni) în SR

 D-c: Pneumonie bilaterala în focar, ev.acută.

Bronşită recidivantă obstructivă. Dermatită
atopică. Anemie feripriva gr. II.
Imunodeficienţă secundară.
 Radiografie – pneumonie bilaterala.
 Cefex i/m, bromhexin, clemastin, ATF, B6
 Recomandări: Viferon, Creon, Linex, Biovital
chinder, Hemofer.
 9 internări pe parcurs de 2 ani
 Din maternitate – Pneumonie congenitală
 1 lună – Bronhopneumonie (pat. n-n)

 2 luni – Bronşită obstructivă (SR)

 5 luni – Pneumonie (SR)
 7 luni - Pneumonie (SR)
 1 an 2 luni – Bronhopneumonie (pulmonologie)
 1an 2 luni 6 zile Bronşită recidivantă obstructivă
(SR)
 1 an 7 luni - Bronşită recidivantă (SR)
 2 ani (14.06 -16.06) Pneumonie. Anemie III (SR)
14.06 -16.06.2008 - în SR

 Starea s-a agravat 08.06.2008: febră 39°,

tuse, dispnee. S-au adresat la medic peste 1
săptămână.
 În SR – Hb- 50g/l, H – 1,86x10, L -34,0x10,
VSH – 34mm/oră
 Tratament: Sol.Glucosă, Prednisolon,
Strofantin, No-şpa, Curantil, Analgin, Dimedrol,
Reopoliglucin, CCB
 Starea fără ameliorare şi a fost transferat la
ICŞOSMC
La spitalizare

- Starea profund alterată –sopor, facies suferind,

- semne de intoxicaţie
- temperatură subfebrilă
- semne catarale, tuse slab productivă
- Dispnee pronunţată (70 pe minut), jeamăt
- Insuficienţă cardiocirculatorie
- Paloarea marcată a tegumentelor
- Craniu – formă hidrocefalica
Sistemul respirator:
 Obiectiv – tiraj a cutiei toracice, tahipnee -50 în min.
 Percutor- deasupra ariilor pulmonare se apreciază sunet pulmonar
diminuat, matitate în dreapta.
 Auscultativ- respiraţie aspră, raluri umede de calibru mediu şi mic
bilaterale.
Sistemul cardiovascular:
 Zgomotele cardiace asurzite, tahicardice 160 în min., suflu sistolic
apexial.
Sistemul digestiv:
 Limba umedă, saburată cu depuneri albicioase.
 Abdomen suplu.
Ficat depăşeşte rebordul costal cu 2 cm, elasticitate scazută, sensibil
la palpare.
Curba ponderală
 Date paraclinice
HLG

Hb H i/c tromb L nes segm e limf m VSH

Ht

16.06. 50 g/l 1,6 472,4 23,8 13% 53%

0,14
17.06 104 3,3 17,2 5% 70% 24 1 9 0,31

19.06 105 3,3 308,0 16,1 10 60 0 26 4 6

anizocitoză +, poikilocitoză +
Examen biochimic

 Proteinemie - 61,2 g/l

 Indicele protrombinic - 89%
 Fibrinogena - 2,6 g/l
 Urea - 3,6 µmol/l
 Potasiu - 3,41 µmol/l
 Na - 137 µmol/l
 Ca - 2,22 µmol/l
 ALT - 1,12 U/l
 AST - 0,64 U/l
Date paraclinice

Radiografia cutiei toracice:

 16.06.08 : Bronhopneumonie bilaterală,
abces lobul mediu pe dreapta. Miocardita.

În dreapta S4 – opacitate 35 mm, S7, S10 - infiltraţie pulmonară;

În stânga - S9, S10 - infiltraţie pulmonară
ICT – 0,70
 Scintigrafia 19.06.08

Ant Post

Diminuarea imaginii plămînului stîng, difuz diminuată circulaţia pulmonară

cu diminuare marcată în zonele medii şi inferioare S4, S5, S8, S10, S9, S6.
În plămînul drept diminuată circulaţia pulmonară în S10, S5, S4, şi parţial în
S8,
USG

 Mărit în dimensiuni ficatul,

lob dr. - 86mm ; stîng – 35 mm (max 70/35mm)

 Pancreas omogen, cu ecogenitate medie:

7x7x7 mm
 Splina 55 mm
 Rinichi stîng 76 x 30 mm;
drept 76 x 36mm
Puncţie sternală
o Norma
o Promielocite - 7% (1-41%)
o Mielocite - 20% (7-12%)
o Metamielocite 17% (8-15%)
o Nesegmentate 13% (12-23%)
o Segmentate 3% (13-24%)
o Suma seriei

granulocitare 60% (57-66%)

Măduva bogată în celule. Caracteristica morfologică
polimorfă. Megacariocite şi trombocite in cantitate
normala.
MEchoEG

 Structurile medii cerebrale nu sunt deplasate.

lăţimea complexului M-Echo la bază -
16mm.
Diagnostic clinic definitiv

Pneumonie destructivă cu abces pe dreapta.IR

gr.II-III. Miocardita toxico-infectioasa. IC CF
III NYHA. Hepatita toxica. SCID gr II. Edem
cerebral. Edem pulmonar. Anemie deficitară
gr.III
Encefalopatie reziduală, retard motor
Tratament

 Antibacterian (Tienam, Metragil I/V)

 Masă eritrocitară, plasma
 I/V: sol. Glucosae 10%, NaCl 0,9%,
Heparină, Dexametazon, Strofantin
 Tratament simptomatic
DIAGNOSTICUL PATOMORFOLOGIC

 De baza- Bronhopneumonie cronică focar-

segmentară cu pneumoscleroza,
bronşiectazii bilaterale, din stînga
abscedenta.
 Complicatii- endocardita focară cu
trombovasculita valvulară cu recanalizare şi
descompunere. Tromboangiita segmentară a
vaselor pulmonare, sindrom tromboembolic.
COMPLICAŢII/prelungire

 Hepatosplenomegalie congestivă.
Septicemie. Leucostaze disperse
intravasculare. Meningita seroasă. Hepatita
toxico-distrofică. Distrofie grasoasă focară în
ficat. Insuficienţa cardiorespiratorie. Edem
pulmonar. Edem cerebral cu dislocarea şi
angajarea în foramen magnum.
COMPLICAŢII / PRELUNGIRE

 Imunodeficienţa secundară: atrofia dobîndită

a timusului, limfoadenopatie reactivă.
Hiperplazia nodulilor limfoizi paratraheali şi
bifurcaţionali.
Particularitatile cazului:
 1.Realizarea infecţiei intrauterine din primele zile de viaţă –
nedepistată şi netratată.
 Persistenţa permanentă a tusei productive, copilul a facut 7
pneumonii recidivante care au contribuit la starea de
septicemie la copil.
 2.Administrarea haotică a terapiei antibacteriene care a
contribuit la neeficacitatea tratamentului.
 3.Prezenţa posibilei anomalii congenitale bronhopulmonare,
care nu a fost confirmata. Nu s-a efectuat CT pulmonară.
 Nu a fost evaluata imunitatea umorala şi celulară şi nici nu a
fost suspectata starea imunodeficitara la copil.