Colposcopia – o artă…

Arta de a privi la nivelul colului uterin, în toate formele sale…

(Le Petit Journal du Gynécologue de Campagne)

Colposcopia - metodă neinvazivă

de examinare a colului uterin.

Conferențiar universitar, doctor în științe

medicale, Irina Sagaidac
Colposcopie
• Colposcopie este o metodă neinvazivă de investigare a mucoasei colului uterin şi a
mucoasei vaginale
• Aparatul folosit se numeşte colposcop . Acesta este un microscop stereoscopic binocular,
care măreşte imaginea de până la 60 de ori şi poate fi prevăzut cu o minicameră, care
permite vizualizarea imaginilor pe un monitor şi înregistrarea lor. Acest aparat permite şi
examinarea mucoasei vulvare (vulvoscopie).
• SCOPUL COLPOSCOPIEI
• De a depista leziuni precanceroase provocate de virsul HPV,
• De a depista invazia sau microinvazia, la stadiul preclinic
Colposcop
• Colposcopul a fost inventat de prof. Hans Hinselmann ,
iar în 1925 a fost descris pentru prima dată utilizarea
acestuia în screening-ul de cancer de col uterin
• Un colposcop este definit de obicei ca un microscop
stereoscopic de câmp binocular cu o distanță focală mare
și o sursă de lumină puternică.
• Părțile unui colposcop includ un binocularul (colposcop
head), un buton de reglare a înălțimii pentru a regla
înălțimea instrumentului, mâner de înclinare a capului
pentru a regla unghiul. Iluminarea este asigurată de o
lampă cu halogen printr-un cablu din fibră optică
conectat la un sistem de lentile. Poate mări țesutul de la
4 la 40 de ori.
• Capul colposcopului este alcătuit dintr-o pereche de
binocluri de diametru, cu lentile înclinate de 45 grade,
obiectiv, roată pentru mărire în trei trepte pentru putere
mică, medie și mare.
 Colposcop
• Colposcop pentru documentarea rezultatelor
examinărilor: magnificare sau Marirea imaginii in 3
trepte x 3,75, x 7, x 15 sau: 7,5/15/30
• Binocular înclinat 45º
• Un maner central pentru operarea cu usurinta a
capului unitatii
• Intensitatea luminoasa 25.000 lux reglabila
• Stand și bază cu 5 roti pentru stand
• Sursa de lumină cu filtru verde
• Videocamera integrata
• Reglaj fin pentru focalizare
• Ajustarea grosiera si fina a înălțimii de lucru
În ce constă procedura de colposcopie?

• Colposcopul este un microscop mare,

care se aşează la aproximativ 30 cm de
vagin – pentru a vizualiza colul uterin.
• Colposcopul va fi poziționat la intrarea în
vagin, iar sursa de lumină va lumina colul
uterin.
• Colposcopul măreste imaginea de 2
pana la 60 ori astfel că permite
doctorului să vadă anomalii ce nu le-ar fi
văzut cu ochiul liber. O cameră poate fi
atașată la colposcop, care poate prelua
imagini sau poate face inregistrări video.
Indicațiile colposcopiei
1. Rezultat anormal al testului Babeş Papanicolau,
2. Dacă există suspiciuni de patologie cervicală la
consultul ginecologic (col uterin clinic suspect)
3. Prezența semnelor clinice de sângerare după
contact sexual.

• Colposcopia nu este indicată ca examinare de rutină.

• Colposcopia poate fi efectuată şi în timpul sarcinii
dacă există indicații.
 Anexa 15: Regulamentul de referire a pacientelor cu
rezultat citologic cervical anormal
1. Pe parcursul a 28 de zile de la recepționarea rezultatelor, IMSP din cadrul AMP vor trimite la cabinetele de colposcopie din cadrul AMSA femeile
cu următoarele rezultate :
• a. Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignizare; anormalități citologice nu sunt depistate, dar colul uterin are schimbări vizuale
suspecte de a fi patologice;
• b. Al treilea rezultat de citologie nesatisfăcătoare;
• c. În cazul celui de-al doilea rezultat consecutiv cu ASC-US;
• d. În cazul celui de-al treilea rezultat ASC-US în ultimii 10 ani;
• e. În cazul primului rezultat ASC-US la pacientele care au suportat tratament pentru CIN;
• f. În cazul celui de-al doilea test citologic cu rezultat LSIL;
• g. În cazul primului rezultat LSIL la pacientele care au suportat tratament pentru CIN;
• h. În cazul celui de-al treilea rezultat citologic LSIL în ultimii 10 ani;
• i. LSIL – paciente HIV +/paciente post-transplant/paciente la dializă renală/grupul de pregătire pentru transplant.
2. Pe parcursul a 14 zile, cabinetele de colposcopie din cadrul AMSA vor trimite la Centrul de referință în colposcopie (din cadrul IMSP IMC) femeile
cu următoarele rezultate:
• a. ASC-H;
• b. HSIL;
• c. AGC;
• d. Cazuri discrepante (discordanțe între rezultatele citologice/colposcopice, colposcopice/histologice, citologice/histologice);
• e. Pentru tratamentul stărilor pre-canceroase depistate.
3. La oncoginecolog/Institutul Oncologic trebuie să fie trimise femeile cu următoarele rezultate (în termen de 7 zile): a. Carcinom scuamocelular; b.
Adenocarcinom; c. Alte leziuni maligne.
 Pregătirea pentru investigație

• Colposcopia se efectuează în 99% având un rezultat Papanicolau recent. Deorece rezulatatul anormal al citologiei este indicația principală a
colposcopiei.
• Nu există anumite proceduri sau tratamente de pregătire înainte de colposcopie
• Medicul poate considera tratamentul local al unor infecții (ITS de regulă) anterior colposcopiei, dar nici într-un caz tratamentul infecțiilor nu
poate fi motiv al ne efectuării colposcopiei în termenii prevăzuți de Standard.
• Dacă există posibilitatea de a fi însărcinată pacienta trebuie să anunțe medicul. Colposcopia este o investigație sigură în timpul sarcinii. În
același timp managementul stărilor precanceroase la gravidele este diferit.
• Medicul va întreba dacă pacienta urmează anumite tratamente și care sunt medicamentele administrate sau dacă este alergică la vre-un
medicament (inclusiv dacă a primit de curând tratament pentru o infecție vaginală)
• Se va preciza dacă pacienta are probleme cu coagularea sângelui
• Pacientei poate fi recomandat un analgezic cum ar fi cele ce contin ibuprofen, cu 30-60 de minute înainte de începerea investigației mai ales
dacă se preleveaza si biopsie.
• Cea mai bună perioadă de a face examinarea este în prima parte a ciclului menstrual – faza foliculară, dar procedura poate fi efectuată în orice
zi a ciclului menstrual, atât timp cât este evitată perioada de sângerare abundentă
• Pentru confortul pacientei este bine ca aceasta sa aibă vezica goală înaintea examinării.
Etapele consilierii
• Neapărat se va saluta pacienta, și se va
discuta motivul pentru care s-a prezentat la
clinica de colposcopie
• Se va discuta PAP testul patologic sau
semnele clinice care au determinat-o pe
pacientă să se adreseze pentru colposcopie
• Se va discuta rolul virusului HPV în stările
precanceroase
• Se va accentua faptul că testul citologic indică
o stare PRECANCEROASĂ și nu CANCER
• Se va completa și semna Acordul informat
pentru colposcopie/ biopsie (la necesitate)
În ce constă procedura de colposcopie?
• Colposcopia în sine, este o procedură simpla, care poate
dura 10 – 15 minute, este nedureroasă şi poate fi executata
într-un cabinet medical de ginecologie.
• Durata procedurii depinde de complexitatea cazului, iar
rezultatul se comunică pacientei, imediat.
• Medicul va introduce un instrument numit specul vaginal cu
care pătrunde in vagin pentru a depărta pereții acestuia și
punerea în evidență a colului uterin în vederea examinării lui
colposcopice.
• Pacienta va simți un ușor disconfort la introducerea
speculului mai ales dacă mucoasa vaginului este inflamată
sau lezată.
 Consiliere înainte de procedură
• Explicăm în ce constă procedura (continuare):
• Ulterior medicul va aplica 2 tipuri de soluții pe colul uterin și va urmări modificările ce
apar pe epiteliu, la dorința pacientei aceste modificări pot fi explicate pacientei cu
demonstrarea imaginilor pe ecran
• În cazul acestor sângerări se pot folosi absorbante și, de asemenea, ar trebui evitate
pentru cel puțin o săptămână folosirea tampoanelor sau contactul sexual.
• În cazul în care va fi necesară prelevarea biopsiei, ea va fi simțită de pacientă ca o
pișcătură sau ca și o crampă ușoară, iar ulterior este normal ca pacienta să aibă o
sângerare ușoară și un ușor disconfort câteva zile.
• Un disconfort local poate fi simțit pentru o zi sau două.
• După procedură trebuie anunțat imediat medicul dacă:
• apare o sângerare vaginală mai mare decât una normala din perioada
menstruală
• apare febră
• apare durerea abdominală
• apare o sângerare urât mirositoare
 • Examinarea cuprinde trei sau patru
timpi:

1. Examinare directă sau după badijonare cu

ser fiziologic,
Examinarea 2. Examinarea cu ajutorul filtrului verde (se
examinează vasele sanguine)
3. Examinare după badijonare cu soluţie de
acid acetic 3% sau 5%
4. Examinare dupa badijonare cu soluţie
Lugol (test Lahm Schiller).
1. Examinarea inițială fără
a aplica anumite soluții
Se vor căuta reperele discutate anterior:
• Epiteliu scuamos
• Epiteliu cilindric
• Joncțiunea SC nouă
• Joncțiunea SC originală (după posibilitate)
• Zona de transformare (Tipul ZT)
• Prezența glandelor/criptelor/Chisturi Nabothi
• Vase sanguine
• Metaplazia
Zona de
transformare
Metaplazie imatura

• Epiteliu aceto-alb indică

metaplazia imatura scuamoasă –
fină, translucentă
• Reflecția luminii
 Vase sanguine- Norma
• Examinarea vaselor sanguine este facilitată prin
aplicarea de soluție salină normală pe colul uterin
și utilizarea filtrului verde (sau albastru) pentru a
spori contrastul vaselor.
• Utilizarea unei puteri mai mari de mărire
(aproximativ 15x), dacă este disponibilă în
colposcop, este de asemenea utilă.
• În funcție de grosimea sau opacitatea epiteliului
scuamos de deasupra, vasele mai mici pot fi
vizibile sau nu. Vasele mai mici care pot fi vizibile
sunt capilarele care se află în stromă sub epiteliu.
Vase sanguine
• Două tipuri de capilare sunt evidente în epiteliul scuamos nativ sau
original: capilare reticulare (rețea) sau în formă de agrafă de păr (mai
aproape de JSC originală).
• Modelul reticular este vizibil în special deoarece epiteliul este mai
subțire la femeile care iau contraceptive orale și la femeile aflate în
postmenopauză.
• Capilarele „agrafă de păr” urcă de fapt vertical, se întorc și apoi coboară
înapoi în stromă de unde au venit. Deoarece aceste bucle sunt văzute de
sus, aspectul colposcopic este de punctuație și rareori cu apariția unei
bucle.
• Inflamația colului uterin (de exemplu, tricomonaza) determină adesea ca
vasele în forma agrafei de păr să formeze forme asemănătoare cu
„cornul de cerb” (Staghorn vessels), astfel încât vasele devin mai
proeminente și aspectul buclei este mai evident .
• Adesea nu se observă niciun model vascular pe epiteliul scuamos
original.
 Vase sanguine
• În epiteliul scuamos metaplastic imatur format mai recent, mai aproape de
noua joncțiune scuamocolumnă, alte modele vasculare devin mai
proeminente.
• Acestea sunt vase mari de suprafață ramificate (comparativ cu capilarele) cu
trei modele de bază recunoscute.
1. Primul model seamănă mult cu ramificarea unui copac,
2. iar cel de-al doilea este în mod obișnuit observat deasupra chistului
nabothian. Structura regulată și scăderea calibrului vaselor spre capetele
ramurilor sugerează toate o natură benignă (normală).
3. Un al treilea model apare uneori când vindecarea a avut loc după terapia
pentru CIN: vasele sunt lungi și sunt paralele între ele. Lipsa altor caracteristici
epiteliale anormale care ar sugera neoplazie este un indiciu util că
vascularizarea este normală. Dacă există vreo îndoială, este întotdeauna
prudent să prelevăm o biopsie.
 Vase sanguine – epiteliul cilindric
• Vasele din epiteliul columnar sunt de
fapt rețele capilare terminale.
• O rețea capilară este limitată la miezul
stromal al fiecărei vilozități
asemănătoare strugurilor, care se
proiectează până la suprafața
epitelială.
• În timpul colposcopiei, vârfurile
rotunjite ale vilozităților individuale
sunt principalele caracteristici
observate, iar vârful rețelei de vase
din fiecare vilozitate apare ca un
punct. În unele cazuri, pot fi observate
vase mari și ramificate adânci.
2. Filtru verde
• Colposcopia folosește de obicei un filtru verde pentru a
evidenția vasele sanguine din țesut.
• Deoarece mulți indicatori ai patologiei sunt legați de
patalogia vaselor sanguine, filtrul verde permite o
identificare mai clară a bolii.
• Filtrul verde elimină lumina roșie, îmbunătățind astfel
detaliile vasculare, făcând vasele de sânge să pară
întunecate.
3. Acid acetic
• Sensibilitatea și specificitatea acidului acetic 4% în detectarea cancerului
de col uterin în cancerul de col uterin din India s-au dovedit a fi de 88%
și, respectiv, 78%, după cum au raportat Sankaranarayanan și colegii
[11].
• Deoarece anatomia și tipurile de cancer găsite în cavitatea bucală și
colul uterin sunt comparabile, acidul acetic pare să fie un marker clinic
adecvat și pentru detectarea cancerului oral. Acid acetic 4% se aplică pe
mucoasă folosind tampoane de vată timp de aproximativ 30 de secunde.
• Acidul acetic coagulează mucusul, care este apoi îndepărtat cu ușurință.
Produce umflarea epiteliului scuamos și columnar și își reduce
transparența producând o coagulare tranzitorie a proteinelor nucleare și
poate prin alte mecanisme care sunt încă neclare.
• Acidul acetic nu afectează epiteliul matur, producător de glicogen,
deoarece acidul nu pătrunde sub o treime exterioară a epiteliului [12].
• Celulele din această regiune au nuclei foarte mici și o cantitate foarte
mare de glicogen [12]. Celulele displazice sunt cele mai afectate. Acestea
conțin nuclee mari cu cantități anormal de mari de cromatină.
Acid acetic
• Zonele care se colorează în alb
după spălarea cu acid acetic se
numesc leziuni acetoalbe.
• Modelele vasculare sunt
văzute în mod clar exact în
momentul în care albirea cu
aceto începe să se estompeze.
• Zonele de țesut care devin
albe după aplicarea acidului
acetic sau au un model
vascular anormal sunt adesea
luate în considerare pentru
biopsie.
• După ce acidul acetic a fost lăsat să își facă efectul (1-2
minute), anumite modificări devin mai evidente.
• La femeile aflate în postmenopauză, culoarea este de
obicei mai palidă decât la o femeie în premenopauză.
Reperele și întinderea completă a zonei de transformare
ar trebui din nou respectate cu atenție.
• Joncțiunea scuamocolumnă poate fi vizibilă în mod
proeminent ca o linie albă ascuțită, în trepte, datorită
prezenței metaplaziei scuamoase imature care se divide
activ în jurul marginii, medial (proximal) față de joncțiune.
• Epiteliul scuamos postmenopauză atrofic arată mai palid,
fragil, fără strălucire, uneori cu peteșii subepiteliale din
cauza traumatismelor capilare subepiteliale rezultate în
urma inserției speculului vaginal. Adesea, noua joncțiune
scuamocolumnă poate să nu fie vizibilă la femeile aflate în
postmenopauză, deoarece se retrage în canalul
endocervical.
4. Aplicarea Soluției
Lugol
• Soluția Lugol, cunoscută și ca soluție de iod iodurat, reprezintă o
soluție de iodură de potasiu și de iod în apă.
• Dacă după aplicarea acidului acetic nu sunt vizibile leziuni, soluția
Lugol sau soluția Schiller este utilizată pentru examinarea ulterioară a
anomaliilor.
• Colorarea iodului Lugol depinde de conținutul de glicogen prezent în
epiteliul normal și acest caracter selectiv al colorării ajută la
delimitarea epiteliului inflamator sau carcinomatos din epiteliul
normal unde conținutul de glicogen este scăzut.
• Pata maro a fost considerată pozitivă pentru leziuni, în timp ce
leziunile fără nicio reținere a petei au fost considerate negative [12].
• Soluția de acid acetic și soluția de iod (Lugol sau Schiller) sunt aplicate
pe suprafață pentru a îmbunătăți vizualizarea zonelor anormale.
Scorul Swede
Calculați
scorul Swede.
Cazul 1
 Scorul Sweed

Swede score 0 1 2
Aceto uptake Nil or transparent Thin, milky Distinct, stearin
Sharp but irregular, Sharp and even, difference
Margins Nil or diffuse
jagged, satellites in level
Vessels Fine, regular Absent Coarse or atypical vessels
>15 mm, 3-4 quadrants, or
Lesion size < 5 mm 5-15 mm or 2 quadrants
endocervically undefined
Iodine uptake Brown Faintly or patchy yellow Distinctly yellow
Calculați scorul Swede. Cazul 2
Calculați scorul Swede. Cazul 2
 Ectropionul

• Prezența epiteliului columnar pe ectocervix este cunoscută sub numele de

ectropion (cunoscut și ca ectopie). Aceasta este o afecțiune fiziologică indusă de
efectul estrogenului asupra colului uterin.
• Un ectropion este vizibil ca o pată roșie în centrul colului uterin
• Caracteristicile epiteliului columnar (vilozități și fisuri) sunt mai bine vizualizate
după aplicarea acidului acetic. Adesea, SCJ este clar delimitat ca o linie albă subțire.
ECTROPIO
NUL
 Ectropionul
• Uneori, întinderea colului uterin de către lamele speculului poate da naștere la
apariția falsă de ectropion. Închiderea lamelor speculumului permite buzelor colului
uterin să cadă înapoi, iar epiteliul columnar devine invizibil.
• Notă: Ectropionul este o afecțiune fiziologică și nu este necesar niciun tratament. Cu
toate acestea, epiteliul cilindric expus se poate infecta în mod repetat, provocând
secreții vaginale excesive sau poate provoca sângerări post-coitale deranjante.
• În astfel de situații, ablația epiteliului columnar prin crioterapie sau termocoagulare
poate accelera înlocuirea epiteliului columnar cu epiteliu scuamos matur însă nu ar
trebui să fie o practică comună.
• Epiteliul columnar nu se colorează cu iod și își menține culoarea roșie inițială.
Aspecte patologice ale colului uterin
În cazul stărilor premaligne este posibil să apară modificări ale
arhitecturii vasculare subepiteliale, care pot fi sumarizate astfel:
• punctuația: fină sau grosieră/rugoasă, în funcție de severitatea leziunii
• mozaic: fin sau grosier/rugos, în funcție de severitatea leziunii
• atipii vasculare
Reacția aceto-albă: gradul de aceto-albire/decolorare: în leziunile de
grad ridicat RAA este mai pronunțată decât cele de grad redus
Marginile leziunii: leziunile de grad redus au margini indistincte, vag
conturate sau în zigzag, în timp ce leziunile de grad ridicat au margini
evidente
Reacția aceto-albă
• Pot exista diferite grade de acetoalb, în funcție de grosimea
epiteliului și de gradul de mărire și densitate nucleară. Schimbarea
este trecătoare și reversibilă.
• Acidului acetic poate fi reaplicat.
• Intensitatea albului, viteza de apariție, durata și rapiditatea
dispariției sale sunt toate legate de numărul de celule imature,
anormale sau neoplazice.
• Cu cât numărul de astfel de celule este mai mare, cu atât albul
este mai intens, cu atât se va dezvolta mai repede schimbarea și
cu atât durata acesteia este mai lungă.
• Modificările de acetoalb sunt cele mai importante dintre toate
caracteristicile colposcopice, deoarece sunt asociate cu toate
gradele de CIN.
Reacția aceto-albă

• Colposcopistii evalueaza culoarea si densitatea reactiei de acetoalb pentru a evalua

severitatea leziunii.
• Epiteliul acetoalb variază de la un alb slab sau strălucitor (metaplazie imatură și
modificări de grad scăzut) la un alb gri dens – stearinic (leziuni de grad înalt).
Fin/lăptos vs stearinic.
• Culoarea este oarecum subiectivă și, prin urmare, poate fi greu de clasificat. Variațiile
de alb pot fi și mai dificil de descris.
• De asemenea, strălucirea poate influența determinarea culorii. Dilema descrierii
culorilor este afectată în continuare de sursele variate de iluminare pentru
colposcoape, care emit lungimi de undă sau nuanțe de lumină albă ușor diferite.
• Este important să se determine dacă reacția aceto-albă este
prezentă pe epiteliul scuamos sau cilindric. Dacă epiteliul cilindric
prezintă o reacție aceto-albă, acesta poate reprezenta:
• epiteliu metaplazic normal (figura 1),
• epiteliul metaplazic atipic (figura 2)
• sau o anomalie epitelial glandular (figura3).
• Dacă neoplazia intraepitelială este prezentă la orificiul unei cripte
glandulare, aceasta poate apărea ca o deschidere a glandei cu
manșetă albă. Aceste deschideri ale glandelor cu manșete ar
trebui să fie ușor de distins de marginea slabă a epiteliului
metaplastic din jurul deschiderilor normale ale glandelor.
Fig. 2. Epiteliu metaplastic (săgeți mici) care acoperă zone ale
epiteliului columnar (metaplazie scuamoasă imatură). O leziune
CIN2 (săgeată mare) într-o zonă a epiteliului metaplazic. Observați
aceto-albul translucid al epiteliului metaplazic și aceto-albul opac al
leziunii CIN2.
Fig 3. Adenocarcinom cervical. Imaginea este destul de diferită de
metaplazia normală.
 • Trebuie subliniat faptul că multe leziuni precanceroase sunt
Vase atipice lipsite de vase anormale și sunt identificate doar prin
prezența epiteliului acetoalb.
 Mozaicism

• Dacă vascularizația nu ajunge însă la

suprafață, ci se extinde doar parțial
prin epiteliu, formează o rețea
asemănătoare unui coș în jurul
blocurilor de celule imature și rezultă o
imagine colposcopică distinctă numită
structură mozaic.
• După aplicarea acidului acetic, partea
superioară a aranjamentului sub formă
de coș de vase care înconjoară
blocurile anormale de celule este
identificată ca o linie roșie. Aspectul
amintește de gresia de pe o pardoseală
și, astfel, termenul „mozaic” este
folosit pentru a descrie imaginea
 Punctuația

• Dacă analizăm situația în care stratul de

celule scuamoase apare cu o modificare a
vascularizației în care vasele de sânge, în loc
să fie limitate la membrana bazală, se
extind la suprafața epiteliului, va fi
identificat un model distinctiv numit
punctație.
• După aplicarea acidului acetic, vârfurile
vaselor vor fi văzute colposcopic ca puncte
roșii care perforează epiteliul acetoalb
Puncția și mozaicul

• Puncția și mozaicul pot fi observate atât în epiteliul cervical normal,

cât și în cel anormal. Vasele anormale pot fi vizualizate cu o lumină
fără roșu (filtrată cu verde).
• Exemplele de epiteliu neoplazic care prezintă punctație, mozaic sau
ambele includ stări inflamatorii cum ar fi trichomonaza, gonoreea
sau infecția cu chlamydia sau metaplazia scuamoasă imatură foarte
activă.
• Dacă punctația sau mozaicul nu este situat într-un câmp de epiteliu
acetoalb, este puțin probabil să fie asociat cu CIN. Figurelee prezintă
începutul metaplaziei scuamoase atipice. Structurile vasculare nu
sunt conectate, iar epiteliul metaplazic umple complet pliurile și
crăpăturile epiteliului columnar. Colposcopic, vedem câmpuri
roșiatice separate de margini albicioase; această descoperire
colposcopică se numește mozaic invers.
• Câmpuri roșiatice separate de margini albicioase (model de mozaic
invers). LSIL într-o zonă de metaplazie imature. Observați leziunile
satelit LSIL pe epiteliul scuamos matur.
 Puncția și mozaicul

• Modelul de punctație sau mozaic este

descris ca fiind fin sau grosier. Dacă vasele
sunt fine ca calibru, regulate și situate
aproape unul de altul (distanță intercapilară
mică), este mai probabil ca modelele să
reprezinte un proces benign (metaplazie) sau
CIN de grad scăzut (figurile 1, 2).
• Fig 1. Punctația fină și mozaicul epiteliului
metaplazic imatur (calibru fin al vaselor,
distanță intercapilară mică)
• Fig 2. Punctația fină și mozaic. LSIL
• Dacă distanța intercapilară a vaselor este
crescută și acestea au aspect mai grosier,
gradul leziunii este de obicei mai sever și este
puțin probabil ca un proces benign să fie
prezent.
• În general, distanța dintre buclele capilare
(distanța intercapilară) crește pe măsură ce
crește cantitatea de proliferare celulară. Ca
atare, cu cât gradul CIN este mai mare, cu atât
distanța dintre buclele capilare este mai mare.
• Punctația grosieră, observată în HSIL, este
caracterizată de puncte mari de dimensiuni
neregulate care pot apărea deasupra
suprafeței epiteliale. Distanța intercapilară este
mărită, iar distanța este neuniformă (figurile
1,2,3).
1. Punctație grosieră. CIN 3. Diametru mare al
vaselor
2. Mozaic grosier. CIN3. Punctație în mijlocul
mozaicului
3. Punctație grosieră și revers punctație în HSIL
 Puncția și mozaicul
• Producția continuă de factori angiogeni în
prezența producției persistente de celule are ca
rezultat creșterea vasculară în continuare.
• Buclele capilare încep să se arboreze și să se
unească sub suprafață.
• Mozaicismul este o progresie naturală a
punctației și este obișnuit să vezi dovezi de
punctuație adiacente sau în interiorul unei zone
de mozaicism. Plăcile de mozaic prezintă forme
neregulate și dimensiuni diferite.
• 1. Mozaic grosier (filtru verde). Plăci de dimensiuni
variabile, cu semne de punctuație proeminente în
centrul unor plăci. Asimetrie (Carcinom in situ).
• 2. Punctație grosieră (filtru verde). Observați
calibru mare al vaselor, diametre variabile și
asimetrie. De remarcat, de asemenea, aspectul
unor vase mici de suprafață atipice (diagnostic
final: Microinvazie).
 • Epiteliul neoplazic are nevoi metabolice mari, dar propria sa creștere comprimă vasele
care îl alimentează.
• Tumorile nu pot crește peste câteva sute de mii de celule decât dacă se dezvoltă noi
Atipii vasculare capilare. Acest proces de formare de noi vase de către tumoră se numește angiogeneză.
• Aceste vase nu afișează modelele normale ale vaselor arborizante. Pe măsură ce vasele
normale se divid, calibrul lor scade progresiv în dimensiune. Figurile sunt fotografii
colposcopice ale vaselor cervicale normale.
Vase atipice
• Vasele atipice pot crește în mod paradoxal în dimensiune
pe măsură ce se separă. Acest lucru se datorează faptului
că, pentru a ține pasul cu expansiunea continuă a tumorii,
vasele nou înființate își pierd modelele de ramificare
consistente și sunt acum aranjate la întâmplare, așa cum
puteți vedea în figura (imagine colposcopică a unui cancer
cu celule scuamoase de col uterin).
• Vasele atipice nu au un aspect uniform. Aceste vase non-
arborizante sunt recunoscute colposcopic ca având
modele „tirbușon”, „virgulă”, „asemănătoare cu tăiței”, „ca
rădăcină” sau „ac de păr”
• Termenul „vase atipice” este considerat patognomonic al
impresiei colposcopice a carcinomului și trebuie utilizat cu
prudență. Dacă se observă modele angiogenice
neobișnuite care nu implică neapărat malignitate, atunci
ar trebui folosiți alți descriptori, într-un raport de
colposcopie.
• 1. Vase atipice (microinvazie). Arborizare neregulată, aspect ca
„spaghetti”.
• 2. Figura 2. Vasele atipice ale cancerului invaziv („apariții asemănătoare
cu rădăcinile” și „virgulele”)
• 3. Figura 3 Vasele atipice ale cancerului invaziv (în mod paradoxal cresc
în dimensiune pe măsură ce se separă) cu modele bizare.
Marginile leziunii și suprafața

• Marginile leziunii: leziunile de grad redus au margini

indistincte, vag conturate sau în zigzag, neregulate,
geografice în timp ce leziunile de grad ridicat au
marginile clare, ascuțite sau ridicate în CIN-urile de grad
înalt.
• Suprafața leziunii poate fi netedă sau neregulată. Cu
excepția leziunilor condilomatoase, neregularitatea
suprafeței indică o boală de grad înalt sau o invazie.
Odată cu creșterea severității leziunii, marginea devine
mai clară.
• Leziunile evident invazive au suprafata nodulara sau
polipoida.
 Colposcopie nesatisfăcătoare
• Există 3 situații:
• Joncţiune scuamo-columnară invizibilă
• Inflamaţie severă, atrofie, traumatisme
• Col uterin invizibil
• Practica colposcopiei presupune că biopsia se prelevează din cele mai suspecte arii.
Acest lucru necesită ca granițele tuturor leziunilor să fie văzute în întregime.
• Întreaga zonă de transformare, inclusiv toată joncțiunea scuamocolumnară, trebuie
de asemenea vizualizată pentru ca o colposcopie să fie considerată adecvată.
• Colposcopia inadecvată cu dovezi citologice de CIN necesită frecvent biopsia în con
pentru examinare.
• Dacă întreaga joncțiune scuamocolumnară sau limitele tuturor leziunilor nu pot fi
complet vizualizate, este necesară o conizare diagnostică cu un cuțit la rece (cold
knife), con laser sau conizare LEEP.
Alte particularități identificate colposcopic
1. Eroziune - Eroziunile traumatice sunt cel mai frecvent cauzate de inserarea speculumului și de
prelevarea citologiei Papanicolau în mod viguros, dar pot rezulta și din anumiți iritanti precum
tampoanele, diafragmele și actul sexual.
2. Inflamație – poate fi menționat în rezultatul unui PAP test. Inflamația poate face evaluarea
colposcopică mai dificilă. Se recomandă tratamentul ITS înainte de colposcopie/ biopsie.
3. Atrofie - Epiteliul vaginal sau cervical atrofic poate provoca, de asemenea, frotiuri anormale de
Papancolaou. Colposcopiștii vor prescrie adesea estrogen timp de 2 până la 4 săptămâni înainte
de o colposcopie pentru a „normaliza” epiteliul înainte de examinare. În general, aceasta
practică este considerată sigură, chiar dacă tratamentul cu estrogen e administrat unei paciente
cu displazie severă sau cancer, deoarece durata terapiei este scurtă și aceste leziuni nu au mai
mulți receptori de estrogeni decât un col uterin normal.
4. Polipi cervicali
5. Cheratoză/Leucoplakie
6. Condilomatoză
 Leucoplazia si cheratoza

• Cheratoză - Hiperkeratoza este o acumulare a celulelor

epiteliale „uscate” pe frotiul Papanicolau. Această
modificare a celulelor colului uterin apare adesea din cauza
utilizării cupei cervicale sau a diafragmei sau din cauza
infecției. De obicei, hipercheratoza necesită un test
Papanicolau repetat în șase luni.
• Daca epiteliul scuamos prezinta placi de keratina la
suprafața sa, lumina nu poate traversa celulele epiteliale si
nu poate ajunge in sângele vaselor din lamina propria
(MB). Astfel, mai degrabă decât să fie roșie, imaginea
vizuală este o placă albă.
• Deoarece leucoplazia (placa albă) este vizibilă înainte de
aplicarea soluției de acid acetic, se diferențiază de epiteliul
acetoalb care apare alb numai după aplicarea acidului
acetic.
Leucoplazia

• Leucoplazia poate fi indusă de infecția cu HPV sau

poate fi idiopatică.
• Neoplasmele cervicale (leziuni de grad înalt sau
cancer) pot, de asemenea, induce depozite de
keratina la suprafață și apar ca pete de leucoplazie.
• Leucoplazia poate ascunde dedesubt leziuni
premaligne de grad înalt sau chiar cancer. Toate
zonele de leucoplazie din zona de transformare a
colului uterin trebuie să fie supuse biopsiei sau
excizate. De obicei, leucoplazia apare ca o placă
albă pe colul uterin, cu o suprafață strălucitoare, cu
o margine ascuțită, ridicată (+waxy surface).
 Polipi cervicali

Scor Swede 4 puncte: RAA fina, desen absent, 2 cadrane, Schiller galbui
Condiloame
• Suprafață al leziunii poate fi netedă sau
neregulată.
• Cu excepția leziunilor condilomatoase,
neregularitatea suprafeței indică o boală de
grad înalt sau o invazie.
• Odată cu creșterea severității leziunii,
definiția marginii (marginea leziunii) devine
mai clară.
• Leziunile condilomatoase pot varia în contur
de suprafață, de la leziuni plate cu punctie
fină, la zone ușor înălțate, până la
condiloame acuminate floride, exofitice
(până la aplicarea sol Acid acetic).
 Condiloame

• Care este scorul Swede?

Zona de transformare congenitală
• Zona de transformare congenitală se colorează în alb după aplicarea acidului acetic. În
această afecțiune, epiteliul metaplazic format în ultima parte a vieții fetale, situat distal
de zona de transformare formată după naștere, este situat departe pe ectocervix, la o
anumită distanță de orificiul cervical și, în unele cazuri, se poate extinde chiar și pe vagin.
• Este important să recunoaștem acest lucru ca fiind o afecțiune normală pentru care nu
este necesar niciun tratament.
• În cazul acidului acetic, zona de transformare congenitală va lua de obicei o pată ușoară
aceto-albă, iar vascularizația capilară poate avea un model mozaic fin.
• Nu preia iod după aplicarea soluției de iod Lugol. Dacă se prelevează o biopsie a țesutului
pentru a confirma diagnosticul, cel mai bine este să alertați medicul histopatolog cu
privire la diagnosticul colposcopic.
• Zona de transformare congenitală (CTZ) este o dezvoltare anormală a epiteliului scuamos caracterizată prin maturarea excesivă a
straturilor superficiale și maturarea incompletă a straturilor profunde. Aceasta este o abatere de la procesul metaplazic normal in
utero și nu are potențial neoplazic.
• Afecțiunea este observată la 3-5% dintre femeile tinere supuse colposcopiei. Nu este nevoie de tratament, iar modificările dispar
odată cu vârsta. Cu toate acestea, provoacă o dilemă de diagnostic pentru colposcopist.
• CTZ apare ca o zonă mare alungită (în formă de pastilă) subțire aceto-albă pe colul uterin. Leziunea se extinde adesea de la fornixul
anterior spre cel posterior al vaginului.
 Condiloame

• Diagnostic provizoriu: Zona de transformare tip 2; CIN1 cu condiloame.

• Management: biopsii multiple.
• Histopatologie: LSIL-CIN1.
• Comentariu: Condiloamele pot coexista cu o leziune CIN. Cazul poate fi
urmărit după 1 an. LLETZ trebuie efectuat dacă leziunea persistă.
• Scor Swede – 5 puncte (Toate marcate cu un punct)
 Examinarea colposcopică - concluzie

• Examinarea colposcopică a colului uterin constă în patru sarcini distincte și ordonate:

• Vizualizarea, evaluarea, prelevarea de probe și corelarea.
• Colposcopiștii inițial vizualizează corect colul uterin; se evaluează zona de transformare, reperele normale
(în principal joncțiunea scuamoasă – columnară) și orice epiteliu anormal.
• Colposcopistul trebuie să identifice leziunile atipice și să evalueze caracteristicile acestora.
• Prelevarea de probe – biopsie la necesitate
• În cele din urmă, colposcopiștii trebuie să coreleze impresia lor colposcopică cu frotiul inițial de
Papanicolaou și cu rezultatele prelevării lor histologice pentru a determina un management adecvat.
• Un raport colposcopic ar trebui să identifice distribuția zonelor anormale cu caracteristicile lor colposcopice
și gradul colposcopic.
• Astfel, colposcopiștii trebuie să formeze impresii colposcopice pe baza diferitelor caracteristici epiteliale
macroscopice în cadrul aceluiași țesut.
Surse
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4253295/
• http://www.csh.org.tw/dr.tcj/educartion/f/Colposcopy/colpoat.html
• https://screening.iarc.fr/colpochap.php?chap=6.php&lang=1
• https://mortakis.hpvinfocenter.gr/en/index.php/2-basic-colposcopic-i
mages

• https://obgynkey.com/diagnosis-of-cervical-precancer-use-of-colposc
opy/#figure6-101