Hemoragiile gastrointestinale

Pierderea de sange in lumenul tubului digestiv (esofag →

anus) sau la nivelul glandelor anexe (hemobilii sau
wirsungoragii) si mai rar surse extradigestive care se
evacueaza la nivelul tubului digestiv

In ciuda tuturor progreselor terapeutice si diagnostice, cresterea varstei pacientilor

(afectiuni cardiovasculare si pulmonare) fac ca mortalitatea sa ramana crescuta

Elaborat : Bobuțac Mihail gr.M1705

Hemoragiile pot fi acute sau cronice
Incidenta e estimata cam la 50-150/100.000
Proportia pacientilor varstnici (peste 60 de ani) cu
HD a crescut remarcabil de la 33% in 1940 la 68% in
1990
80% din HD este dat de consumul de AINS
HD au o morbiditate si mortalitate crescuta (5-10%)
aproximativ 80 % se opresc spontan, dar restul de 20
% pot pune serioase probleme de diagnostic si
tratament
75% dintre pacientii internati pentru HD acute
necesita transfuzii; 5-15% vor fi operati
 1.Clasificare

A.Sediul hemoragiei
 hemoragii digestive superioare - sursa situata intre
esofag → unghiul Treitz
 hemoragii digestive inferioare - sursa situata intre
unghiul Treitz → anus
 1.Clasificare

B.clinic
 Hematemeza
 Melena
 Hematochezia
 Hemoragiile oculte
 Hematemeza

evacuarea sangelui din stomac in urma efortului de

varsatura - caracteristica hemoragiilor digestive superioare
varstura se declanseaza prin:
distensie brusca gastroduodenala (500-1000 ml sange),
iritatia mucoasei de catre hematina (proteina denaturata
din sange),
reflexe viscerovagale
 Hematemeza

Daca sangerarea este masiva si rapida, aspectul sangelui exteriozizat prin varsatura
este rosu aprins, frecvent asociat cu cheaguri
Daca sangerarea este mai mica si mai lenta (eventual sangerare oprita cu sange
stagnant in stomac), varsatura are aspect de "zat de cafea", aspect datorat
transformarii hemoglobinei in hematina sub actiunea acidului clorhidric (se poate
exterioriza pe sonda nazogastrica)
Indica o sursa hemoragica deasupra unghiului Treitz
Urmata dupa un timp variabil (de la cateva ore 24-48) de eliminarea prin scaun -
"melena"
Poate lipsi in sangerarile mici si tumorile cardiotuberozitare
Diagnosticul diferential cu hemoptizia (sange proaspat, aerat, spumos)
 Melena

Scaunul cu sange digerat ("ca pacura"), de aspect negru, lucios cu consistenta pastoasa
sau semilichida, cu miros fetid de gudron
Manifestarea cea mai frcventa a HD
Sunt necesari minim 50-60 de ml de sange in tubul digestiv, pe o perioada de minimum 8
ore
Sangerarile digestive acute dau nastere la scaune melenice care pot persista pana la 7 zile
cu teste pozitive pentru hemoragii oculte pana la 3 saptamani dupa incetarea melenei
macroscopice
Sursele melenei pot fi o leziune gastro-duodenala, dar si sangele inghitit provenind dintr-un
epistaxis sau gingivoragie
Leziunile distale de unghiul Treitz sunt de obicei exteriozizate prin melena fara
hematemeza
 Hematochezia

Eliminarea pe cale rectala de sange proaspat sau amestecat cu

cheaguri

Poate aparea in hemoragiile digestive inferioare dar si in

hemoragiile superioare masive (peste 1000 ml), asociate cu
tranzit intestinal accelerat
 Rectoragia si Hemoragiile oculte

Eliminarea de sange prin rect

Sangerari de intensitate mica

Nu dau modificari macroscopice ale scaunului
Se manifesta clinic prin sindrom anemic
Evidentiate prin teste simple de laborator
Indiferent de cum s-a produs hemoragia si de localizarea ei, organismul
reactioneaza prin 2 tipuri de modificari:
A.hemodinamice

B.locale si generale (datorita sangelui prezent patologic in intestine)

acelereaza tranzintul la pacientii neoperati, in schimb la cei care au
suferit intervetii chirurgicale recente, reluarea tranzitului este incetinita
in cazul hemoragiilor intestinale
pacientii aflati in coma, in special cei care sunt victime ale
traumatismelor si arsurilor si au risc crescut de sangerare digestiva
(sindromul Cushing); pot aspira sangele prezent in tractul digestiv
superior si dezvolta bronhoalveolite secundare
la bolnavii cu ciroza hepatica poate apare sau se poate agrava sindromul
de encefalopatie portala
 Atitudinea de urgenta in fata unei
hemoragii digestive
bolnavii care prezinta sangerari ale tractului digestiv trebuie internati
in sectiile de terapie intensiva deoarece oricand o hemoragie isi poate
modifica caracterele
Algoritmul in fata unei HD presupune:
A. Stabilirea gravitatii unei HD
aprecierea cantitatii de sange pierduta (masurarea subiectiva
masurarea pilsului: cresterea valorii peste 120/minut - prim indicator
al declasarii colapsului
determinarea tensiunii arteriale: scaderea TA sistolice sub 80mmHg
sau cu 4 unitati la persoanele hipertensive semnificea soc hipovolemic
scaderea hematocritului sub 30% sau a Hb sub 10mg/dl, necesitate
unei transfuzii cu mai mult de 5 unitati
masurarea PVC
 Clasificarea Orfanidi a HDS
Parametrii hemodinamici Date de laborator

HD mica - pierdere<500ml(8-10%din volumul circulant) Ht>30%

-TA,AV-normale Hb=10-12g/dl
HD medie -pierdere intre 500-1000ml(10-20%din volumul circulant) Ht=25-30%
-TAS>100mmHg Hb=8-10g/dl
-AV<100b/min
-Indice Algover(AV/TAS<1
-semne de vasoconstrictie periferica:paloare,transpiratii reci,tahipnee
HD mare -pierdere intre1500-2000ml (30-40% din volumul circulant) Ht<25%
-TAS<100mmHg cu tendinta la scadere Hb=5-8g/dl
-AV>100-120b/min
-Indice Algover>1 , lipotimie,transpiratii reci
HD foarte -pierdere intre 2000-3000ml (>50% din volumul circulant)
grava
-TAS<70mmHg
-IndiceAlgover>1 puls filiform,slab perceptibil
HD Sangerare rapida si masiva,ce duce rapid la deces,inainte de a se putea
cataclismica interveni terapeutic
 B.efectuarea unor gesturi
care sa permita monitorizarea si tratarea ulterioara a bolnavului:
montarea unei sonde nazogastrice
montarea a 2 linii venoase periferice
determinare grupei si Rh-ului
Clinic:
forme de exteriorizare a hemoragiei digestive: hematemeza, melena,
hematochezie
cantitatea si durata pierderilor sangvine, semne de hipovolemie: sete,
dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat filiform, extremitati reci,
transpiratii profuze, hipotensiune arteriala sau chiar colaps
examenul clinic poate aduce precizari in privinta cauzei sangerarii:
stigmate cutanate de hepatopatie cronica, splenomegalie sau ascita,
sesibilitate abdominala, tumora abdominala, adenomegalie, manifestari
cutanate sau mucoase asociate cu afectiuni cu cotential hemoragic digestiv
Principii de tratament:
refacerea volemica
corectarea deficitelor de coagulare
tratarea cauzei
 Hemoragia digestiva superioara
HDS

 reprezinta HD cu sursa aflata intre regiunea faringo-

esofagiana si jonctiunea duodeno-jejunala(unghiul Treitz)
 HDS - 26% din urgentele gastroenterologice, afectand 100
pacienti la 100.000
 de 4 ori mai frecvente decat hemoragiile digestive
inferioare
o in ciuda progreselor diagnostice si terapeutice mortalitatea
ramane constanta la 8-10%
 Etiologie:
A. Afectiuni digestive:

Esofagiene: varice esofagiene, esofagita acuta eroziva, ulcer peptic esofagian, tumori
benigne sau maligne, traumatisme (corpi straini, iatrogene- explorari endoscopice, dilatatii
instrumentare, biopsii), sindrom Mallory - Weiss, diverticuli esofagieni
Gastroduodenale: ulcere gastrice/duodenale, ulcer peptic postoperator, gastrita acuta/cronica
hemoragica, duodenite, boala Menetrier, tumori benigne/maligne, hernie gastrica
transhiatala, prolaps de mucoasa gastrica/duodenala, diverticuli gastrici/duodenali,
traumatisme (prin corpi straini sau endoscopic), infectii (sifilis, tbc, herpes, citomegalovirus),
ampulom vaterian, boala Crohn, volvulus gastric, gastrita de iradiere, anevrisme ale
arterelor gastrice/duodenale
Alte afectiuni digestive: ciroza hepatica, splenomegalii, tromboze (vena porta, artera
splenica, vene hepatice - sidrom Budd Chiari), hemobilie de cauza hepatobiliara -
traumatisme, anevrisme de artera hepatica rupta, litiaza, tumori de cale biliara sau de cauza
pancreatica - pancreatita acuta/ciroza, tumori, tesut pancreatic sau gastric ectopic
 Etiologie:
B. Afectiuni extradigestive:

Hemopatii: purpura trombocitopenica idiopatica, hemofilia, purpura Henoch-Schonlein,

purpura alergica, policitemia vera, leucemii, boala Hodgkin, hipoprotrombinemii,
hipofibrinogenemii, trombastenia Glanzmann, anemia pernicioasa, boala von Willebrand
Vasculopatii: ateroscleroza, hipertensiunea arteriala, anevrism aortic disecant, anevrisme de
artere mezenterice/hepatice, teleangiectazia ereditara hemoragica (boala Rendu Osler),
varicozitati, malformatii vasculare intestinale, vasculite, sarcomul Kaposi, fistula
aortoenterica
Boli sistemice: poliarterita nodoasa, sarcoidoza, mielomul multiplu, amiloidoza digestiva,
lupusul eritematos sistemic, sindromul Ehler-Danlos, pseudoxantoma elasticum,scorbut
Boli renale: uremia
Stress: traumatisme craniocerebrale, leziuni cerebrale, interventii neurochirurgicale (ulcere
Cushing), stari toxicoseptice (ulcer Billroth),arsuri intinse (ulcerul Curling)
 Etiologie:
C.Medicamente
aspirina,
steroizi,
indometacin,
anticoagulante,
citostatice,
rezerpina,
fenilbutazona.
In ordinea frecventei, cauzele de HDS sunt urmatoarele:

Ulcer gastro-duodenal 45% - 55%

Varicele esofagiene 15%
Angioamele si malformatiile a-v 1 - 5%
Mallory-Weiss 5%
Tumori 4 - 5%
Eso-gastroduodenita eroziv-hemoragica 4%
Leziunea Dieulafoy 1%
Altele 11%
Sediu incert 10%
 Etiopatogenie

o ruperea varicelor gastrice sau esofagiene - hemoragii extrem de grave, cu

mortalitate de 50% la primul episod (accentuata si de tulburari de hemostaza
preexistente la cirotici)
o post traumatic o categorie speciala de HDS
o la pacientii cu sepsis sau cu arsuri pe suprafete mari ale corpului, produsa de
ischemia mucoasei gastroduodenale si hiperaciditate si determina in general
hemoragii "in panza"
Ulcerele de stres sunt clasificate de Moutier in functie de profunzimea leziuni:
abraziuni(necroza punctiforma, nedepasind muscularis mucosae)
eroziuni care ajung pana in submucoasa
ulceratii care ating stratul muscular
 Diagnosticul HDS

 evaluarea daca este sau nu o HDS

 determinarea sursei de sangerare
 apreciera gravitatii

Pentru stabilirea elementelor de mai sus este nevoie de un examen

clinic si paraclinic complex
 a.Examenul clinic:
1. Anamneza:
antecedente personale patologice de boala ulceroasa (inclusiv
ulcerele operate pot da resangerari, daca interventia nu a fost
executata cu viza radicala patogenica), hepatite cronice, ciroze
hepatice, pancreatite, boli articulare (care necesita tratament
pe termen lung cu AINS sau corticoizi),
neoplasme(5fluorouracill -medicament ulcerigen), bulimie
consumatori cronici de etanol
consumatori cronici de saruri de bismut, fier, carbune
medical, spanac, urzici, afine, dude sau afectiuni din sfera
ORL, deoarece toate acestea pot induce false melene si/sau
hemoptizii
 2. Examenul obiectiv:
semnele bolii de baza: stelute vasculare, ascita, circulatie
colaterala
tegumente si mucoase palide, tahicardie, hipotensiune sau
scaderea cu 4 unitati a TA sistolice la hipertensivi
la pierderi mari sanguine putem observa si semnele
hipovolemiei acute: sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimie,
puls accelerat, filiform, extremitati reci, transpiratii profuze,
hipotensiune arteriala
OBLIGATORIU tuseu rectal si montarea sondei
nazogastrice (obiectizarea melenei si respectiv hematemezei)
intotdeauna hematemeza este urmata de melena
 b. Examenul paraclinic:
1.Examene de laborator:
-hemoleucograma (se repeta zilnic fiind indicator al gravitatii hemoragiei si al
raspunsului la tratament)
Hematocritul: evalueaza extrem de precis anemia acuta hemoragica, deoarece se
modifica la circa 30 minute de la debutul hemoragiei
Numarul reticulocite: este un test care efectuat la oprirea hemoragiei, apreciaza
modalitatea de raspuns a maduvei osoase hematogene
Leucocitele si trombocitele sunt crescute la 2-5 ore in hemoragiile mari, din cauza
efectului catecolaminelor si corticoizilor
-teste de coagulare: timpul de protrombina, INR, etc.
-grupa sanguina
-investigarea functiei renale pentru a putea determina cu exactitate ce doze de
medicamente pot fi administrate, daca exista riscul instalarii insuficientei renale acute
prerenale
-investigatia functiei hepatice: pentru a putea determina daca exista afectiuni
preexistente care pot reprezenta chiar factor etiologic al HDS
-ionograma si echilibrul acidobazic: markeri importanti ai starii biologice a pacientului,
dar si ai raspunsului la tratament
-EKG
 2. Investigatii imagistice:
Endoscopia digestiva superioara:
cea mai valoroasa investigatie imagistica, poate fi efectuata la
orice interval de timp de la debutul hemoragiei, chiar si in
conditii de instabilitate hemodinamica
metoda de tratament prin sclerozarea si ligaturarea varicelor
esofagiene, injectarea de substante coagulante in cazul
ulcerelor, fitocoagulare, etc
poate vizualiza in plina sangerare - sangerare "in panza"
(leziuni punctiforme active)
stigmate de sangerare recenta: cheaguri, aderente, petesii, vase
vizibile, ulceratii simple Dieulafoy
leziuni cu potential de sangerare
leziuni cu risc de resangerare: ulcere cu vas vizibil
 Clasificarea Forrest:
FIa - sangerare in jet, cu origine arteriala
FIb -scurgere lenta nepulsatila a sangelui dintr-o
leziune
FIIa -vase vizibile
FIIb -cheag aderent
FIIc -baza de culoare neagra a leziuni
FIII -stigmat de sangerare
Studiile au aratat ca in stadiile FI , FIIa , FIII exista o
posibilitate mai mare de resangerare.
 Tranzitul baritat gastro-duodenal
 se efectueaza la 24-48 ore dupa oprirea hemoragiei
nu poate fi efectoata in plina sangerare
nu vizualizeaza cratere ulceroase acoperite de cheaguri sau leziuni superficiale
pentru leziunile superficiale poate fi insa utilizata tehnica in dublu contrast, cu
ajutorul careia se vizualizeaza sursa HDS in 80 - 85% din cazuri
Arteriografia
selectiva si supraselectiva de artera mezenterica si trunchi celiac este o metoda de
diagnostic si tratament
doar pentru hemoragiile cu debit mai mare de 0,5 ml/min; nu poate vizualiza
sangerari capilare cu debit mai redus
poate vizualiza sangerari la care endoscopia nu a fost concludenta, hemoragii
arteriale din zone profunde, afectiuni rare(hemobilia, teleangiectazia)
este utilizata ca metoda de tratament (hemostaza angiografica), in special la
pacienti la care nu sa putut opri hemoragia pe cale endoscopica si care au
contraindictie de interventie chirurgicala
Scintigrafia cu hematii marcate cu izotopi radioactivi
metoda mai precisa de diagnostic, neinvaziva putand evidentia hemoragii
intermitente sau cu debit scazut
singurul dezavantaj este ca nu poate fi utilizata la femeile insarcinate
 Tomografia computerizata si ecografia
evaluarea patogeniei: cronice hepatice (ciroza, adenociroza),
colecistitelor, patologiei pancreatice ce poate fi insotita de HDS
(pancreatite acute hemoragice, tumori pancreatice, pseudochiste)
sau fistule aorteoenterice (anevrisme sau grefoane ce pot insotite
de HDS)
Explorarea intraoperatorie
se realizeaza la hemoragiile fudroaiante, la care nu mai este timp
pentru investigatiile imagistice sau la cele la care imagistica nu a
gasit o sursa
nu trebuie uitata explorarea fetelor posterioare ale stomacului si
duodenului (in acest ultim caz dupa efectuarea manevrei Kocher
de decolare a duodenului)
 Gravitatea hemoragiei depinde de:
cantitatea de sange pierduta - se apreciaza ca un deficit de 30 batai/
minut sau o diferenta a TA de 20 mmHg intre clinostatism si
ortostatim semnifica o pierdere de sange de peste 20%
ritmul pierderii - sangerarile cronice sunt mai usor suportate de
organism
repetarea sangerarii - un factor de prognostic grav
posibilitatea ca pacientul sa compenseze pierderile - bolnavi tarati
(cirotici, neoplazici, varstnici) compenseaza mai greu orice pierdere
comorbiditatile preexistente - chiar in conditiile unei hemoragii de
intensitate mica sau medie pot determina cresterea mortalitatii;
frecvent comorbiditatile fiind cauza decesului si nu hemoragia
digestiva
 Tratamentul HDS:

1. complex si se aplica de urgenta

2. sompensarea pierderilor sanguine
3. oprirea sursei de sangerare
4. sustinerea functiilor vitale 
Acest obiectiv se obtine in aproximativ 80% din cazuri prin metode medicale;
20% - necesara interventia chirurgicala de
hemostaza,eventual asociata cu gest
patogenic
asupra bolii ce a produs sangerarea.
 A. TRATAMENTUL MEDICAL:

Masuri de prima urgenta:

internare obligatorie
pozitionare bolnavului in decubit dorsal, cu membrele inferioare
usor ridicate
monitorizarea semnelor vitale
montarea unei linii venoase periferice, in functie de situatie
recoltarea analizelor, precum si determinarea grupei sanguine si
a Rh-lui
monitorizarea PVC, oxigenoterapie
montarea sondei nazogastrice pentru aspiratia si lavajul
stomacului cu solutii reci ( ne ofera informati despre continoarea
sau nu a sangerarii si cantitatea de sange care se pierde)
sonda nazogastrica trebuie repermeabilizata intermitent pentru a nu fi
obstruata de cheaguri
administrarea intravenoasa de metoclopramid poate ajuta la golirea
stomacului de cheaguri
cresterea PH-ului gastric (administrarea pe sonda nazogastrica de
antiacide cum ar fi solutii bicarbonate, compusi de aluminiu sau hidroxid
de magneziu, sau pe cale sistemica cum ar fi antagonistii receptorilor H2
sau blocanti ai pompei de protoni)
montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei
in caz de HDS prin varice esofagiene rupte: administrarea de vasopresina
pe injectomat, profilaxia encefalopatiei prin clisme, antibiotice pentru
stoparea formarii de amoniac in cantitate crescuta
aplicarea sondelor Sengstaken - Blakemore (cu 2 balonase) sau Linton (cu
un balonas), in hemoragiile variceale acestea facand hemostaza prin
compresie (pot fi mentinute unflate maxim 24h pentru a nu produce
necroza parieto-ezofagiana; dupa golirea balonaselor de mentine 12-18 ore
pentru urmarirea efectului hemostatic si o eventuala reunflare)
combaterea agitatiei bolnavului prin ameliorarea hipoxiei si administrarea
de diazepam
Reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, acidobazica si combaterea azotemiei
administrarea de solutii cristaloide (Ringer, ser fiziologic), coloide (albumina
umana pana la determinarea grupei sangvine, Dextranul - influenteaza
aceasta determinare); se pot compenda pierderile de 1 litru, fara a fi nevoie
de transfuzii
substituentii de plasma au proprietati antiagregante numai oprirea
hemoragiei si cu prudenta la cirotici
administrarea de sange si derivate: la hipertensivi administram masa
eritrocitara pentru a nu supraincarca volemic; la cirotici administram sange
pentru a ameliora coagularea
hematocritul trebuie mentinut in jurul valori de 25% la cei cu IRA si de 33%
la coronarieni, pentru a nu agrava ischemia
daca se transfuzeaza mai mult de jumatate din cantitatea de sange a
pacientului, trebuie facute cateva corectii: alcalinizarea cu THAM sau
bicarbonat de sodiu 1.4%, administrarea de calciu gluconic (Ig/500ml sange),
glucoza tamponata cu insulina, tonicardiace (actiunea acestora este trecatore
si se aplica numai daca nu avem alte mijloace de compensare volemica)
situatii ce necesita obligatoriu transfuzii: hemoragiile la anemici, la cei cu
tulburari de coagulare, care nu raspund la tratament
Hemostaza - obiectivul principal al tratamentului
Conservator :
lavajul cu solutii alcaline reci pe sonda nazogastrica
sustinerea coagularii prin pasma proaspata congelata, masa trombocitara,
vitamina K, etamsilat, adrenostazin, calciu gluconic
administrarea de antifibrinolitice: acid ϵ amino caproic, fibrinogen, trasylol
medicamente neutralizante ale secretiei gastrice: bismut, bicarbonat de sodiu,
saruri de aluminiu
blocanti de receptori H2 histaminergici: famotidina, nizatidina
inhibitori de pompa de protoni: omeprazol, pantoprazol
prostaglandine: cu efecte citoprotector si antisecretor
sucralfat: creste nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina si sarurile biliare,
adera la suprafetele ulcerate
propranololul: scade intoarcerea venoasa portala si este util in hemoragiile
produse prin ruperea varicelor esofagiene; NU este administrat in plina sangerare
- scade debitul cardiac
vasoconstrictoare splahnice: vasopresina(20U/100ml glucoza 5% timp de 15 min)
sau somatostatinul; scad hpetensiunea portala dar au merele dezavantaj ca pot
precipita accidentele iscemice, de aceea, la pacientii cu risc, se administreaza
impreuna cu nitroglicerina
 Tratamentul endoscopic

se aplica din ce in ce mai frcvent odata cu masurile de prima urgenta si de

reechilibrare
diagnosticul de certitudine al etiologiei HDS in peste 90% din cazuri (cand
a fost efectoata in primele 24 de ore)
scaderea costului spitalizarii prin scaderea necesarului de tratament
medicaments, scaderea necesarului de transfuzii, a spitalizarii, a
necesarului de interventii chirurgicale
beneficiun net superior chirurgiei in cazul pacientilor tarati cu risc
chirurgical crescut
terapia injectabila: solutie de adrenalina, alcool absolut, polidecanol,
"fibrine glue"
electrocoagularea: monopolara sau mai eficienta bipolara
aplicarea de energi termice: heater-probe, Gold probe, Kaser MD-YAG,
laser cu argon
hemoclipurile
lifatura varicelor esofagiene- banding
 Angiografia terapeutica

poate utiliza vasocostrictoare (vasopresina) sau embolizare cu

Gelfoam, injectare in vasul care sangereaza
in hemoragiile variceale se poate incerca embolizarea percutana
transhepatica a venei coronare gastrice, metoda fiind grevata de
o rata mare a recidivelor
TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic sunt) - montat de
radiologii angiografisti - stent expandabil care creeaza o
comunicare transhepatica urmata de o scadere sigura si
eficienta a HTP; DEZAVANTAJUL major consta in agravarea
encefalopatiei portale
80-90% din HDS se opresc prin tratament medical, depinzand
de: sursa sangerarii, cauza sangerarii, gravitatea hemoragiei,
repetarea ei in interval scurt de timp, de patologia asociata, de
raspunsul la tratament
 B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
apanajul hemoragiilor cataclismice
care nu se pot opri prin metode conservatoare
care se repeta la intervale scurte de timp (25% dintre pacienti
resangereaza, mortalitatea fiind de 30%)
aparute postoperator
datorate ulcerelor de fistule vasculare si neoplasmelor
aparute la persoanele cu o grupa rara, pentru care nu exista rezerve sau la
persoane care refuza transfuziile
care se asociaza cu hipotensiune sau ateroscleroza (exista risc de ischemie)
ulcer gastric sau duodenal perforate
Sindrom Boerhaave
ulcer gastric sau duodenal stenozante
sangerare prelungita cu pierderea a mai mult de 50% din volumul sanguin
al pacientului
dupa 2 tentative endoscopice nereusite si aparitia sangerarii
Metodele chirurgicale cel mai des utilizate sunt:
1.Ulcerul gastroduodenal hemoragic poate beneficia de mai
multe tipuri de investigatii chirurgicale:
rezectie gastrica 2/3 cu anastomoza gastoduodenanala sau
vagotomia tronculara asociata cu bulbantrectomia, care
rezolva sangerarea si trateaza patogenic ulcerul
rezectia gastrica in scara, tippauchet sau rezectia de
excludere in ulcerele postbulbare
excizie cu hemostaza in situ eventual asociata cu
vagotomie tronculara si piloroplastie la pacientii socati,
batrani sau cu risc operator mare
rezectie gastrica iterativa (degastrorezectie) cu anastomoza
gastroduodenala sau gastro-jejunala si vagotomie
tronculara in ulcerele anastomotice hemoragice
2.Ulcerele de stres rezistente la tratamentul conservator
(medicamentos, endoscopic)
dificil de tratat daca persista cauza declansatoare (sepsis, arsuri
intinse, etc.)
se poate incerca hemostaza in situ asociata cu vagotomie
tronculara si piloroplastie
in cazul ulcerelor multiple sau resangerate se poate ajunge la
gastrectomii subtotale sau totale de hemostaza
3.Sindromul Mallory-Weiss
cu sangerari care nu se opresc la tratamentul conservator sau
endoscopic beneficiaza de ligatura in situ a fisurilor mucoasei
esogastrice, caracteristice acestei afectiuni
4.Tumorile benigne si maligne hemoragice
rezecti ce includ tumora
in cazul tumorilor maligne rezectiile sunt in general paliative, din
cauza starii grave a pacientilor
5.Varicele esofagiene rupte beneficiaza de mai multe
obtiuni chirurgicale:
ligatura transabdomino-transgastrica a varicelor
esofagiene si eventual gastrice
trasnssectiuni gastrice sau devascularizari ale portiunii
verticale a stomacului si esofagului distal (operatii de
tip Hassab sau Sugiura), care reduc fluxul sanguin in
varicele esogastrice
sunturile porto-cave sunt interventii patogenice care
produc reducerea HTP dar au mortalitate foarte mare
cand sunt efectuate in urgenta