ANEMIA FERIPRIVĂ

DEFINIŢIE. INCIDENŢĂ
 Anemia feriprivă este o anemie hipocromă microcitară, în
care tulburarea de bază o constituie reducerea
hemoglobinosintezei prin scăderea fierului din organism.

 Anemia feriprivă este cea mai frecventă hemopatie a

sugarului şi copilului mic şi cea mai frecventă cauză de
anemie la toate vârstele.

 Vârsta prioritar afectată este cea de sugar (incidenţă 25-

30%), apoi cea de copil mic (20%), preşcolar (2-7%).

 La pubertate predomină la fete.

METABOLISMUL FIERULUI
 Capitalul total de fier al organismului este de 75 mg/kgcorp.
Distribuţia fierului în organism este inegală, între fierul heminic,
tisular şi de rezervă:
• 65% fier hemoglobinic,
• 26% stocat în depozite (măduvă osoasă, splină, ficat,
muşchi),
• 5% fier mioglobinic,
• 2,2% fier labil (între plasmă/depozite/măduvă),
• 0,8% fier circulant şi sub 0,1% fier tisular (din
componenţa enzimelor heminice): citocrom, catalaze,
peroxidaze.

 Necesarul de fier elementar (Fe++)

 variază în funcţie de vârstă şi de anumite stări patologice.

 Până la vârsta de 1 an, un sugar născut la termen, dintr-o

mamă sănătoasă necesită 1 mg fier/kgcorp/zi.
 Necesarul de fier creşte la anumite categorii de copii (prematuri,
sugari cu infecţii recurente, malformaţii congenitale de cord
cianogene).

 Necesarul crescut de fier al sugarului pe de o parte şi conţinutul

scăzut în fier al laptelui pe de altă parte, explică uşurinţa cu care se
instalează anemia feriprivă la această vârstă.

 Laptele de mamă conţine 1 mgFe/l (se absoarbe în proporţie de

50%), are o biodisponibilitate crescută faţă de cel din laptele de
vacă: 0,5 mgFe/l (absorbit 10%).

 În perioada fetală, în special în ultimele luni de sarcină se constituie

rezervele de fier în ficat, fierul fiind transportat activ transplacentar
(în total aproximativ 300 mg), sugarul va fi nevoit să apeleze la
aceste rezerve atunci când aportul exogen este insuficient, în
special în primele luni de viaţă, când dezvoltarea lui este tributară
alimentaţiei exclusiv lactate.
 Absorbţia intestinală a fierului are loc în porţiunea proximală şi medie
a jejunului, în proporţie de 5-10% din cantitatea conţinută în alimente

 Absorbţia este dependentă de starea depozitelor (creşte când

depozitele se reduc) şi de rata eritropoezei. În mod paradoxal, atunci
când cantitatea de fier din alimente este mai mică, absorbţia este mai
crescută.

 Biodisponibilitatea fierului este diferită în funcţie de provenienţa sa:

mai mare din hemul proteinelor animale (hemoglobină, mioglobină
din carne, organe), faţă de sărurile ferice sau feroase din vegetale.

 Fierul heminic este eliberat sub acţiunea acidului clorhidric şi a

proteazelor din sucul gastric, pancreatic, bilă.

 Fierul anorganic se absoarbe doar în mediu acid care are

capacitatea de a solubiliza atât fierul feric cât şi cel feros.
 Acidul citric, ascorbic, lactoza, fructoza, aminoacizii
favorizează absorbţia fierului, în schimb fitaţii, fosfaţii,
oxalaţii o scad, prin formarea unor complexe insolubile.

 ♦ Pătrunderea fierulul în eritrocit se realizează printr-unun

mecanism activ.

 O parte a fierului se depozitează în feritina existentă

în enterocit, restul fierului oxidat în forma ferică
traversează enterocitul legat de transferină.

 Transferina (transportorul fierului) este o glicoproteină

sintetizată în ficat, care are două situsuri de contact cu
fierul (unul de legare, unul de eliberare).
 Concentraţia sa plasmatică este de 2,5-3 g/l şi se
cuantifică în funcţie de cantitatea de fier pe care o
fixează (capacitatea totală de fixare a fierului).
 Rolul esenţial al fierului este legat de sinteza hemoglobinei.

 Ciclul său metabolic antrenează toate compartimentele.

 Componenta circulantă, sub forma transferinei, ocupă un rol

central, transportând fierul la eritroblaştii medulari, unde se
sintetizează hemoglobina.

 Eritrocitele eliberate în circulaţie, trăiesc aproximativ 120 zile,

după care se reintegrează în ciclul fierului.

 Acestea sunt fagocitate de macrofagele sistemului reticulo-

histiocitar (din splină), eliberează fierul sub acţiunea
hemoxigenazei.
 Cea mai mare parte a fierului heminic se reîntoarce în
plasmă, unde legat de transferină reintră în ciclul
hemoglobinei.

 O cantitate mică se depozitează în macrofage, sub

formă de feritină sau hemosiderină.

 În mod normal există un echilibru între fierul câştigat

prin distrugerea hematiilor şi cel consumat prin
reintrarea sa în ciclul eritropoetic.
 Pierderile fiziologice de fier nu depăşesc 1 mg/zi. Excreţia fierului
se face prin;
 fecale (0,2-0,5 mg/zi),
 urină (0,1 mg/zi),
 sudoare (0,5 mg/zi);
 o cantitate destul de mare se pierde prin ciclul menstrual (3-5
mg/zi).

 ♦ Particularităţile metabolismului fierului la copil creează premizele

anemiei feriprive.

 Copilul este dependent de rezervele de fier constituite prenatal;

 aportul alimentar este scăzut în raport cu necesităţile
crescute;
 iar balanţa fierului se dezechilibrează uşor la copil,
 prin limitarea aportului sau prin creşterea pierderilor;
ETIOPATOGENIE

 O balanţă negativă prelungită a fierului

poate fi determinată de mai multe
mecanisme care pot acţiona izolat sau în
asociere.
MANIFESTĂRI CLINICE

 Anemia prin carenţă marţială nu este o boală de

sine stătătoare, ci mai degrabă un simptom într-
un cadru patologic mai larg, în care diverşi
factori cauzali, produc şi o perturbare a
metabolismului fierului.

 Tulburările determinate de carenţa de fier nu se

rezumă doar la apariţia unui sindrom anemic, ci
reprezintă o tulburare metabolică complexă.
MECANISME PATOGENICE IMPLICATE ÎN APARIŢIA
ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL (duă Lanzkovsky)

 a. insuficienţa rezervelor la naştere

 prematuritate, gemelaritate;

 carenţa marţială netratată a mamei;

 transfuzie feto-maternă, transfuzie feto-fetală, hemoragie de

cordon, ligatura precoce a cordonului ombilical;

 b. aport insuficient de fier alimentar

 alimentaţie artificială cu lapte de vacă, diversificarea tardivă
incorectă (cu exces de făinoase), regim vegetarian;
MECANISME PATOGENICE IMPLICATE ÎN APARIŢIA
ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL (după Lanzkovsky)

 c. absorbţie deficitară

 ♦ globală;

 ♦ aclorhidrie (la prematuri, distrofici, rahitici, acidul

clorhidric în sucul gastric este scăzut);

 ♦ gastrită atrofică, sindrom de malabsorbţie, boli intestinale

inflama-torii, malabsorbţie selectivă pentru fier (Riley);
 d. pierderi crescute de fier

 ♦ hemoragii (1 ml sânge conţine 0,5 mg fier) digestive

(varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze), renale,
uterine, epistaxis, sindrom hemoragipar, exudaţie proteică,
gastroenteropatie exudativă, colită ulcero-hemoragică,
sindrom nefrotic, descuamaţie celulară, eritrodermie
descuamativă, psoriazis, pierdere selectivă de fier
(intestinală Hoadd, hemosiderinurie);

 ♦ alte cauze (hemodializa cronică, anemie hemolitcă

microangiopatică);
MECANISME PATOGENICE IMPLICATE ÎN
APARIŢIA
ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL (după
Lanzkovsky)

 e. sechestrare focală

 ♦ hemosideroza pulmonară, sindrom Goodpasture,

hemoglobinuria paroxis-tică nocturnă;

 f. nevoi crescute

 ♦ prematuri, gemeni, dismaturi, pubertate, malformaţii de cord

cianogene, infecţii recurente;

 g. tulburarea transportului fierului a- sau hipotransferinemia

congenitală şi dobândită
 Semnele clinice ale carenţei de fier se
instalează între 3 luni şi 2 ani, cel mai
frecvent în al doilea semestru de viaţă la
sugarii eutrofici, şi în primele luni la
prematuri.

 Anamneza trebuie să precizeze contextul

etiopatogenic.
 Se disting trei categorii de manifestări clinice: date de
boala cauzală; de perturbarea rolului esenţial al fierului
în hemoglobinosinteză şi eritropoeză; şi de
consecinţele pe care deficitul de fier tisular le are
asupra diferitelor organe şi sisteme.

 ♦ Simptomele generale nespecifice apar atunci când

anemia se instalează rapid: astenie, anorexie,
iritabilitate, instabilitate psiho-motorie, palpitaţii,
dispnee, uneori febră de etiologie neprecizată.

 ♦ Perturbarea eritropoezei se traduce pe plan clinic prin

paloare instalată precoce, tegumentară şi mucoasă.
Tegumentele sunt albe “ca hârtia”, mucoasele
decolorate.
 ♦ Majoritatea semnelor sunt sistemice, date de sideropenia
tisulară, care la rândul ei induce tulburări metabolice la nivel
celular.

 – tulburările de creştere, în special cea ponderală. Perturbarea

sintezei ADN interferează cu sinteza proteinelor şi cu procesul de
creştere;

 – modificările trofice de la nivelul pielii , fanerelor, exprimate prin:

piele aspră şi uscată, păr friabil, displazie unghială, unghii friabile
şi concave (koilonichie);

 – manifestări digestive: anorexia, pica (geofagie), stomatită

angulară, glosită atrofică, gastrită atrofică (cu aclorhidrie),
enteropatia exsudativă, malabsorbţie (generalizată şi a fierului);

 – manifestările cardio-vasculare: tahicardie, cardiomegalie,

apariţia suflurilor sistolice funcţionale, creşterea volumului
plasmatic, creşterea toleranţei la digitală (sunt consecinţele
hipoxiei cronice şi a deficitului tisular de fier);
 – manifestările neuro-psihice: instabilitatea, tulburarea atenţiei
şi a percepţiei, cu scăderea coeficientului de inteligenţă, a
performanţelor şcolare sunt corelate cu reducerea
monoaminoxidazei, cu perturbarea secundară a
metabolismului catecolaminelor;

 – manifestările musculare şi osteoarticulare: hipotonie

musculară şi modificările osoase (evidenţiabile radiologic) scad
performanţele fizice şi sunt consecinţa hipoxiei tisulare şi a
deficitului în enzime cu conţinut de fier (mioglobina, citocrom,
alfa-glicerofosfatoxidază).

 – deficitul imunitar manifestat prin susceptibilitate crescută la

infecţii, este indus de scăderea capacităţii de fagocitoză a
macrofagului, scăderea limfocitelor T şi pierderea intestinală de
imunoglobuline.

 Uneori, se întâlneşte hepatosplenomegalie.

 MANIFESTĂRI PARACLINICE
 Anemia este confirmată de hemogramă şi de morfologia
eritrocitară.

 Progresiunea deficitului de fier produce în ordine:

 microcitoză adaptativă (VEM sub 70-80 μ3),
 cu absenţa anemiei şi hipocromiei;
 scăderea concentraţiei hemoglobinei,
 cu hipocromie (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%,
 numărul de hematii normal,
 hemoglobina sub 11 g%);
 scăderea numărului de hematii,
 alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii în ţintă),
 scăderea hematocritului sub 33%.
 Numărul de reticulocite este normal (sau cu modificări
minime). În formele severe se poate asocia
granulocitopenia cu trombocitoză.
 Medulograma nu este obligatorie pentru
diagnostic. În măduvă se constată hiperplazia
moderată a seriei eritroblastice cu apariţia de
eritroblaşti feriprivi şi cu tulburări de maturaţie
(policromatofilie, reducerea sideroblaştilor
medulari - eritroblaşti ce conţin hemosiderină sub
10%; valori normale 50%).
 Dintre testele biochimice, se recurge în primul rând la dozarea
fierului seric, care scade sub 65 μg/dl (valori normale: 65-185
μg/dl).

 Sideremia având variaţii mari circadiene, în funcţie de vârsta

pacientului, de metoda utilizată, se preferă:

 Dozarea transferinei prin metoda imunoelectroforetică (normal:

200-400 mg/dl) sau indirect, prin:

 Determinarea capacităţii totale de legare a fierului (CTF) care va fi

crescută peste 400 μg/dl (normal 250 - 350 μg/dl).

 Indicele de saturare a transferinei (siderofilina) este scăzut sub 15-

20% (normal: 20-45%).
 Protoporfirina eritrocitară liberă este crescută peste 80 μg/dl (normal: sub
35 μg/dl).

 Protoporfirina nefiind utilizată de normoblaşti se eliberează în circulaţie,

creşte odată cu golirea depozitelor de fier, înainte de apariţia anemiei
microcitare.

 Feritina serică (dozată radioimunologic) reflectă starea depozitelor de fier

şi este scăzută constant şi precoce sub 10 ng/ml (normal: 30-140 ng/ml).

 Testul de absorbţie a fierului, prin metoda radioizotopică cu Fe59

demonstrează o viteză de absorbţie crescută.

 Testul cu Desferinamină B evidenţiază o excreţie scăzută a fierului.

 Alte teste utile în anemia feriprivă sunt: rezistenţa osmotică şi
autohemoliza (crescute); dozările enzimatice eritrocitare evidenţiază
creşterea ratei glicolizei; investigaţiile imunologice relevă scăderea
activităţii fagocitare a leucocitului, modificarea testului NBT
(nitrobluetetrazolium) şi scăderea limfocitelor T.

 Proba terapeutică: remisiunea modificărilor după administrarea de

fier este un test valoros de diagnostic.

 Examenul radiologic evidenţiază în formele severe îngroşări ale

corticalei, asemănătoare cu cele din anemiile hemolitice
constituţionale.
 DIAGNOSTIC
 Diagnosticul pozitiv de anemie feriprivă se susţine pe argumente:

 – anamnestice: prezenţa condiţiilor etiopatogenice care pot conduce la

instalarea unei anemii feriprive;

 – hematologice şi biochimice: care atestă anemia (concentraţia

hemoglobinei scăzută, hematocritul şi numărul de hematii scăzute
facultativ) microcitară (VEM sub 70-80 μ3) hipocromă (HEM sub 27
pg, CHEM sub 30%); hiposideremia şi sideropenia tisulară (sideremie
sub 60 μ/dl), sideroblaşti medulari sub 10%, feritina serică sub 10
μg/ml, protoporfirina eritrocitară liberă peste 35 μg/dl.

 – terapeutice: proba terapeutică pozitivă (amendarea simptomatologiei

şi normalizarea indicilor eritrocitari după administrarea preparatelor de
fier).

 Se impune de asemenea stabilirea diagosticul de formă clinică

(uşoară: hemoglobina între 9 şi 10 g%; severă: hemoglobina sub 7 g
%) şi cel stadial (fig. 2.35).
 Diagnosticul diferenţial se impune cu alte anemii
hipocrome: hemoglobinopatii:
 sindroame talasemice (prin electroforeza
hemoglobinei, sideremie crescut);
 tulburări ale sintezei hem-ului, produse de
medicamente sau toxice;
 anemiile hipocrome din infecţii şi inflamaţii
cronice, boli maligne (scade capacitatea totală de
fixare a fierului);
 deficitul congenital de transport al fierului la
eritroblaşti (Shahidi-Diamond).
STADALIZAREA ANEMIEI FERIPRIVE LA COPIL
 STADIUL PRELATENT

 ♦ deficit de fier în stocaj;

 ♦ sideroblaşti medulari scăzuţi sub 10%;

 ♦ feritină serică scăzută:

 ♦ absorbţia intestinală a fierului crescută.


 STADIUL LATENT

 ♦ toate semnele anterioare prezente;

 ♦ deficit de fier circulant;

 ♦ nu sunt semne clinice de anemie;

 ♦ saturaţia transferinei e scăzută sub 16%;

 ♦ CTF în ser e crescută;

 ♦ sideremia scăzută;

 STADIUL MANIFEST

 ♦ anemiei hipocrome microcitare i se

asociază semne clinice.

 TRATAMENT
 Tratamentul profilactic se începe prenatal, prin alimentaţia
echilibrată a gravidei şi tratarea anemiei feriprive, atunci când apare.

 La nou-născut se practică ligatura tardivă a cordonului ombilical,

alimentaţie naturală, diversificarea precoce şi corectă la sugarii
alimentaţi artificial (cu alimente cu concentraţie crescută de fier:
gălbenuş de ou 2,7 mg%, ficat 12 mg%, carne de vită 3,5 mg%, peşte
4 mg%, spanac 3 mg%, mazăre 1,5 mg%, brânză de vaci 0,5 mg%).

 Suplimentarea cu fier se începe la vârsta de 4 luni pentru sugarii

născuţi la termen, fie prin alimente (lapte sau cereale fortificate cu
fier), fie prin preparate de fier în doză de 1mg/kgcorp/zi.

 Prematurii, dismaturii, gemenii necesită suplimentare cu 2 mg

fier/kgcorp/zi, fără a depăşi doza totală de 15 mg, începând cu vârsta
de 2 luni.

 La pubertate, necesarul de fier creşte din nou la 15-20 mg fier/zi.

 Tratamentul curativ constă în: corectarea anemiei,
reconstituirea rezervelor şi înlăturarea cauzei care a
determinat deficitului de fier.
 Se utilizează preparate de fier cu administrare orală,
sub forma sărurilor feroase solubile (gluconat,
fumarat, aspartat, ascorbat, sulfat feros), cu un
conţinut de 20-30 % fier elementar.

 Posologia este de 5-6 mg/kgcorp/zi, în 2-3 prize,

administrate între mese.

 Tratamentul se continuă încă 6-8 săptămâni după

normalizarea hemoglobinei, pentru umplerea
depozitelor de fier.
 Calea de administrare parenterală are indicaţii în cazul
tulburărilor digestive acute şi cronice în care există
malabsorbţie şi în bolile inflamatorii ale mucoasei
intestinale.

 Pentru administrarea parenterala se foloseste Venofer,

administrat exclusiv intravenos lent, prin perfuzie în
doză de 0,15 ml Venofer/kg corp/zi = 3 mg fier/kg
corp/zi de două sau trei ori pe săptămână în funcţie de
nivelul hemoglobinei.

 Doza pentru administrarea parenterală se calculează

după formula:
 Carenţa totală de fier (mg) =
Greutatea corporală (kg) x [Hb ţintă – Hb
actuală (g/l)] x 0,24* + depozitul de fier
(mg)
 100
 Pentru pacienţii sub 35 kg: Hb ţintă = 130 g/l;
depozitul de fier = 15 mg/kgcorp.

 Pentru pacienţii peste 35 kg: Hb normal = 150

g/l; depozitul de fier = 500 mg.

 Numărul total de fiole de Venofer de

administrat (mg) = Carenţa totală de fier/100
mg
PREPARATE DE FIER UTILIZATE ÎN
TRATAMENTUL ANEMIEI FERIPRIVE LA
COPIL

 Ferronat, suspensie 150 mg fumarat feros/5 ml

 Ferrum Hausmann suspensie 1% 50 mg hidroxid

de fier (III) - polimaltoză/ml

 Glubifer, drajeuri 100 mg glutamat feros

 Ferro-gradumet, tablete 525 mg sulfat feros

 Fier polimaltozat, fiole 2 ml/300 mg hidroxid feric
polimaltozat
 Răspunsul terapeutic: Ameliorarea clinică apare la 48–72 ore de
la începerea tratamentului. Efectele hematologice ale terapiei cu
fier vor fi:

 – în primele 12-24 ore: normalizarea enzimelor intracelulare;

 – la 36-48 ore: răspunsul hematopoetic medular;

 – după 5 zile: criza reticulocitară, după administrarea per os;

 – în primele 2-3 săptămâni: creşterea progresivă a valorii

hemoglobinei cu 0,2-0,4 g/zi;

 – după 3-5 săptămâni: normalizarea tabloului eritrocitar;

 – după 1-3 luni de terapie: reconstituirea depozitelor.

 Efectele adverse ale terapiei cu fier sunt:
pentru administrarea orală greţuri, diaree,
constipaţie, colorarea brun-negricioasă a
scaunelor, colorarea dinţilor; pentru
administrarea parenterală reacţii locale
(inflamaţie, limfadenită, colorarea
tegumentelor) şi generale (cefalee, greţuri,
vărsături, reacţii anafilactice-foarte rar).

 Transfuziile de masă eritrocitară sau sânge

sunt rezervate formelor severe de anemie
feriprivă, cu hipoxie marcată. Se administrează
masă eritrocitară 5-10 ml/kgcorp sau sânge 10-
20 ml/kg.
 Măsuri adjuvante utile în tratamentul anemiei
feriprive sunt:

 – Administrarea de acid ascorbic, care

favorizează absorbţia intestinală a fierului; şi de
acid folic, care corectează concomitent deficitul
specific asociat.

 – La prematuri se administrează şi vitamină E

pentru a scădea riscul de hemoliză prin
picnocitoză.
 EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC

 Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile cu

condiţia instituirii unui tratament corect şi
înlăturarea cauzei care a declanşat
sideropenia.

 Complicaţiile apar în formele severe, când

există riscul insuficienţei cardiace sau al
favorizării apariţiei unor infecţii.
Adevaratul prieten este cel ce stie totul despre tine si continua a-ti fi
prieten.