Sunteți pe pagina 1din 37

Patologia ano-perianala

Boala hemoroidala

Fisurile anale

Abcesele ano-rectale

Fistulele ano-rectale
Patologia ano-perianala - anatomie

 Canalul anal - lung de 4 cm se intinde


de la nivelul diafragmei pelvine pana la
linia ano-cutanata

Reliefurile mucoase ale canalului


anal:
 linia pectinee
 valvulele anale
 criptele anale
 coloanele Morgani

 Linia pectinee – zona unde epiteliul


scuamos de tip malpighian si epidermoid
devine cuboidal si cilindric glandular;
formata din marginea libera a valvulelor
anale ce acopera criptele anale

 Criptele anale – orificiile de


deschidere a glandelor mucoase Hermann
si Desfosses cu origine in spatiul
intersfincterian
Patologia ano-perianala - anatomie
 Columnele Morgani – 8-14 falduri
longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei
pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern

 Submucoasa canalului anal contine


plexurile arteriale si venoase:
 Ramuri arteriale din rectala inferioara ,
medie si superioara cu origine in rusinoasa
interna, artera iliaca interna si mezenterica
inferioara
 Ramuri venoase ce dreneaza prin vena
rectala medie in vena iliaca interna si apoi in
cava inferioara(plexul hemoroidal intern
situat submucos la nivelul coloanelor
Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot
in statia cava(plexul hemoroidal extern situat
in spatiul celulo-grasos subcutan)

 Drenajul limfatic – 2 curente limfatice:


 superior – catre ggl iliaci interni si
mezenterici inferiori
 inferior – catre ggl inghinali interni
Patologia ano-perianala - anatomie
Aparatul sfincterian ano-rectal compus din :
 Sfincterul intern –condesarea fibrelor
musculare netede circulare ale rectului
asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu
actiune involuntara, contractat in repaus

 Sfincterul extern – cu actiune voluntara,


continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal),
prezinta 3 fascicule musculare striate sub
forma de “U” ce actioneaza unitar :
 subcutan – triunghiular, situat sub
sfincterul intern, cu actiune de muschi
pielos ce trage in jos sfincterul intern
 superficial si profund – continuarea
fibrelor pubo-rectale

 Planul intersfincterian – structura


formata din fibrele musculare netede
longitudinale ale rectului, cu insertie pe
mucoasa pectenului, pielea perianala,
structurile fosei ischio-rectale

 Sistem sfincterian auxiliar – mm.


ridicator anal, recto-coccigian si transvers al
perineului
Patologia ano-perianala - anatomie

 Spatiul intersfincterian – situat intre


fata externa sfincter intern si stratul
longitudinal; contine glandele mucoase cu
deschidere in criptele anale; originea
majoritatii supuratiilor perianale
Spatiul submucos – contine plexul
hemoroidal intern
 Spatiul perianal subcutan – situat intre
piele si partea inferioara a fascicolului
subcutan a sfincterului extern
 Spatiul ischio-rectal – situat lateral de
sfincterul extern, inferior de ridicatorul
anal,medial de obturatorul intern, inferior
pielea perianala; sediu frecvent de supuratii
perianale;comunica cu spatiul controlateral
posterior prin spatiul subsfincterian Courtney,
explicand abcesele in potcoava
 Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-
subperitoneal) – situat deasupra mm
ridicator anal si aponevrozei pelvine, inferior
de peritoneu
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Definitie – dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de


aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor
vasculare si tisulare ale canalului anal

Factori predispozanti :
 Varsta intre 30-60 ani
 Sexul masculin
 Tulburarile tranzit
 Sarcina, nasterea
 Afectiunile de colagen cu alterarea
tesuturile elastice si musculare
 Alimentatia exagerata in condimente,
alcool, cafea
 Sedentarismul
 Tratamentul cu contraceptive
 Sporturi – calaria, motociclism
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Etiopatogenie :

 Factori genetici – hiperlaxitate - prolaps

 Factori mecanici – presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei


determina glisarea mucoasei si submucoasei – tesutul conjunctiv lax
submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si
revenirea la normal – alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate),
relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia
prolapsului

 Factori vasculari – hiperaport vascular si cresterea presiunii venoase


ce determina congestie, hemoragie si tromboza :
- Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul hemoroidal
- Hiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-regional
(tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)

 Factori sfincterieni – hipertonie sfincteriana – procidenta


hemoroidala, hemoragie, staza
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Clasificarea hemoroizilor :

I. Functie de localizare :
1. Hemoroizi interni – pediculul venos
cu origine deasupra liniei pectinee

2. Hemoroizi externi – pedicul situat


inferior liniei pectinee sub piele

3. Hemoroizi micsti
Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :
 Ora 3 “lateral stanga”
 Ora 7 “posterior dreapta”
 Ora 11“anterior dreapta”
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Clasificarea hemoroizilor :

II. Functie de stadiul clinic :

1. Gradul I – posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal

2. Gradul II – prolaps in afara canalului anal dupa defecatie,


reductibil spontan, cu sau fara sangerare

3. Gradul III – prolaps reductibil manual

4. Gradul IV – prolaps ireductibil prin strangulare.


Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

 Gradul I :
- Hemoroizi mici cu
sangerare simpla.
- Fara prolaps.
- Vizibili la proctoscopie.

 Gradul II :
- Prolapsul se reduce spontan
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

 Gradul III :
- Prolapsul se reduce manual

 Gradul IV :
- Prolapsul ireductibil datorita
strangularii.
Constituie urgenta medicala.
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Clasificarea hemoroizilor – etiopatogenie :

I. Hemoroizi esentiali

II. Hemoroizi secundari


 Hipertensiunea portala
 Tumori pelvine genitale sau rectale
 Sarcina
 Insuficienta cardiaca
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Tabloul clinic
 Sangerarea rectala – simptomul cel mai important
 Sangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la sfarsitul
scaunului, repetitiva, putand conduce la anemii severe
 Amploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor arterio-
venoase
 Durerea perianala – prezenta doar in conditiile prolapsului
hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian
 Hemoroizii interni de obicei nedurerosi
 In prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura, abces,
papilo-criptita
 Senzatie de defecatie incompleta, disconfortanta

 Tumefactie anala – prolaps hemoroidal intern sau tromboza


hemoroidala, reductibila sau nereductibila
 Prurit si edem perianal
 Scurgeri sero-mucoase sau purulente
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Diagnosticul pozitiv
 Anamneza – circumstante de aparitie, factori
declansatori, patologie asociata
 Inspectia – hemoroizi interni prolabati, hemoroizi
externi trombozati
 Tumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o “marisca”
 Asocierea de edem si spasm sfincterian
 Aparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelor
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Diagnosticul pozitiv
 Tuseul rectal – util pentru diagnosticul pozitiv si diferential
 Depistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite,
aprecierea tonusului sfincterian
 Excluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, fisuri
anale

 Anuscopia – aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a


fenomenele inflamatorii sau trombotice asociate
 Anus violaceu – coroana de pachete hemoroidale ce ocupa cvasitotal
lumenul ano-rectal
 Anus rosu – mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, friabile
 Depistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite

 Rectosigmoidoscopia – utila in special pentru excluderea unor


tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomatici
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Diagnosticul diferential

 Polipi anali
 Fisuri anale
 Abcese perianale
 Prolaps rectal
 Leziuni dermato-veneriene
 Tumori ano-rectale
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Complicatii evolutive
 Hemoragie – frecvent cauzata de hemoroizii interni cu
instalarea anemiei feriprive
 Strangulare – apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati
transanal cu hipertonie sfincteriana
 Tromboza – generata de staza, spasm sfincterian
 Ulceratie – cu aparitia unei fistule vasculare
 Gangrena – necroza unui pachet hemoroidal
 Fibroza – organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si
aparitia unei mariste hemoroidale
 Supuratie – tromboflebita hemoroidala
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala
Tratamentul hemoroizilor
 Tratament profilactic : regim bogat in fibre,
administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool,
constipatie, igiena anala stricta

 Tratament medicamentos conservator -prima


intentie, in formele necomplicate :
 bai de sezut
 agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice, antiinflamatorii
 agenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct), spasmolitice
(proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu lidocaina hidrocortizon

 Tratament curativ : ambulator sau chirurgical


Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala
Tratamentul ambulator al hemoroizilor
 Sclerozarea - oprirea sangerarii si fixarea
submucoasei prin injectarea de fenol 5% in 2 puncte
diametral opuse
 Fotocoagularea - sclerozare secundara necrozei
superficiale
 Crioterapia
 Bandarea - indicata in hemoroizii grad II,
realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la baza
hemoroidului, necrozarea si eliminarea lui; recurenta
20%
 Trombectomia - incizie minima cu evacuarea
cheagului sub anestezie locala
 Infiltratia intrasfincteriana - injectarea in
plin sfincter de 5-6ml xilina in formele cu spasm
sfincterian
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Tratamentul chirurgical al hemoroizilor


 Hemoroidectomia Milligan -Morgan -
disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu
mucoasa si tegumentele
 Hemoroidectomia submucoasa Parks -
disectia submucoasa cu sutura mucoasei la marginea
cutanata
 Hemoroidectomia Ferguson -
hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu
excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintate
 Hemoroidectomia Whitehead-Vercescu
- extirparea circulara a mucoasei impreuna cu
hemoroizii si coborarea mucoasei indemne la
tegument
 Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia
hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata
 Hemoroidectomia cu Ligasure
Patologia ano-perianala – Boala hemoroidala

Indicatii terapeutice
 Tratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie
 Crize hemoroidale rare si discontinui
 Stari inflamatorii si congestive

 Tratament ambulator
 Rectoragii - scleroterapie sau fotocoagulare
 Procidenta moderata ireductibila std II - bandare

 Tratament chirurgical
 hemoroizi prolabati std III si IV
 Prolaps hemoroidal trombozat
 Hemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilita
 Esec tratament conservator
Patologia ano-perianala – Fisura anala

Definitie – ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa


de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat

Topografia lezionala:
 80% apar la nivelul liniei mediane posterioare
 15% apar la nivelul liniei mediane anterioare
 5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate
frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom,
leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumatic

Etiopatogenie – de cauza primara sau secundara


 Constipatia/diareea exploziva
 Hipertonia sfincteriana
 Traumatisme anale
 Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de
devitalizarea mucoasei
 Secundare unor afectiuni de sistem
Patologia ano-perianala – Fisura anala

Tablou clinic:
 durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa
prin spasm sfincterian prelungit de iritatie
 sangerare la scaun

Diagnostic pozitiv :
 Triada :marca cutanata, fisura anala si papila
hipertrofica
 Hipertonie sfincteriana
 Inspectia si TR dificil de realizat – dupa anestezie
locala
 Anoscopia – fisura lineara si papila hipertrofica
Patologia ano-perianala – Fisura anala

Tratamentul fisurii anale


 I etapa tratament conservator – fisurile recente
 II etapa tratament chirurgical – fisurile cronice > 4 saptamani sau esecul
tratamentului conservator

Tratamentul conservator :
 Dieta
 Anestezice locale cu aplicare intraanala
 Antiinflamatoare locale cu hidrocortizon
 Antispastice locale – nitoglicerina sau blocanti de calciu
 Infiltratii cu toxina botulinica

Tratamentul chirurgical :
 Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonas
 Excizia fisurii sau a papilei hipertrofice
 Sfincterotomie inchisa sau deschisa
Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

Definitie – colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile


anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante :
ridicatorii anali si sfincterele intern / extern

Clasificarea anatomica a
abceselor – 4 localizari principale
 Perianale – dintre cele 2 sfinctere
catre tegumentele perianale
 Intersfincteriene – cantonate
intre cele 2 sfinctere
 Ischiorectale – evolueaza
traversand sfincterul extern catre
grasimea pararectala
 Pelvisubperitoneale – dintre
sfinctere evolueaza traversand
ridicatorii anali in spatiul
pelvisubperitoneal
Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale
Etiopatogenie
Teoria cripto-glandulara – la originea abceselor
si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si
papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid
glandele submucoase Hermann
Septicitatea mediului
Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectal
50% din glandele anale au originea in planul
intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei
pectinee – obstructie, staza, infectie si abces la
nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie
sau catre aparitia unei fistule

Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:


nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si
alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides,
pseudomonas)
specifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza
Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

Manifestari clinice
 Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie
locala

 In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau edem


important loco-regional

 Diagnostic dificil al abceselor intramusculare

 Durerea exacerbata de cresterea presiunii


intraabdominale, miscare sau presiune locala

 Se poate asocia retentia de urina


Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

Diagnosticul pozitiv
 Semne clinice – sensibilitate
perianala, masa fluctuenta
dureroasa si eritematoasa
 Confirmarea abcesului prin punctie
aspirativa
 Confirmarea localizarii abcesului
prin inspectie si tact rectal
 CT, MRI, sau echografie transanala
in cazurile complicate
 Colonoscopia obligatorie la cei
suspecti de cancer sau boala
inflamatorie colo-anala
 10% dintre pacientii cu boala Crohn
prezinta la debut manifestari
perianale
Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

Forme clinice

 Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-


55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic :
2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare
septica, inflamatie perianala

 Pacientii cu abcese intersfincteriene sau


pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta,
acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase
sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal

 Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala


alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la
defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata
tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza
fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma
diagnosticul
Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

Tratament
 Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii
abcesului prin incizarea acestuia
 Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al
cavitatii abcesului
 Antibioterapie pre si postoperatorie
 Tratamentul incorect poate conduce la aparitia unei
fistule perianale, cu rata de aparitie de pana la 50%
 Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita
drenajul intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor,
iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj
sub control CT, fie de un drenaj pe cale
transabdominala.

 Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici,


imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorie
 Biopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau
colopatie inflamatorie
Patologia ano-perianala – Fistulele perianale
Definitie – un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul
canalului anal sau rectului si tegumente
 majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectal
 exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu
vezica, vaginul sau intestinul gros

Etiopatogenie

 80% sunt secundare unor abcese


perianale incomplet tratate
 dezvoltate in evolutia unei papilocriptite
 secundare unui traumatism, cancer ano-
rectal, tuberculoze ano-rectale sau unor
afectiuni colonice inflamatorii
Patologia ano-perianala – Fistulele perianale

Anatomie patologica
Topografie – traiectul fistulos
 Inter-sfincteriene: 70% - traiectul localizat
intre cele 2 sfinctere
 Trans- sfincteriene: 25% - traiectul
traverseaza sfincterele
 Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece
peste grosimea aparatului sfincterian
 Intra-sfincteriene : 1% - traiectul intern de
sfincter

Elemente descriptive – fistule complete, oarbe si complexe


 orificiu extern cutanat secundar – totdeauna prezent la nivelul
tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu
 traiect fistulos – cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii
cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu
 orificiu intern – situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape
imperceptibil, de obicei la baza unei cripte
Patologia ano-perianala – Fistulele perianale

Tablou clinic
 Simptomatologie
 Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasa
 Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza
lenjeria
 Antecedente de supuratie perineala acuta
 Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrile

 Examen clinic
 Evidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie,
rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita
de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolent
 TR – poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul
fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii
perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent
Patologia ano-perianala – Fistulele perianale

Investigatii paraclinice
 Anoscopia – descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet
butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul
fistulos

 Rectosigmoidoscopia – reperarea sediului orificiului intern si excluderea


altor leziuni ano-rectale

 Echografie transanala – stabilirea raportului traiectului fistulos cu


aparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale

 Fistulografie sub control Rx – opacifierea traiectului fistulos si stabilirea


sediului orificiului intern prin injectare de substante radioopace

 RMN

 Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului


fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-
rectale
Patologia ano-perianala – Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale


Scopul tratamentului: eliminarea fistulei (traiect
si orificii), preventia recurentei si conservarea
sfincterului

 Optiunile terapeutice principale sunt :


 fistulotomia – deschiderea traiectului precum o
“carte”
 fistulectomia – excizia completa a fistulei

Fistulotomia – practicata sub rahianestezie sau A.G.


 Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea
traiectului fistulos cu un stilet butonat
 Injectarea de albastru de metilen prin orificiul
extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin
canalul anal
Patologia ano-perianala – Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale

Fistulotomia :

 Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei


sonde canelate ce cateterizeaza intreg
traiectul fistulos

 Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe


sonda canelata

 Indepartarea tesuturilor necrotice de pe


traiectul fistulos si avivarea orificiului intern

 Mesajul traiectului rezultat


Patologia ano-perianala – Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale


Alte optiuni terapeutice:
 1 – Fistulectomia – excizia intregului traiect fistulos
 2 - Injectarea de fibrin- glue – in scopul obturarii
traiectului si fibrozarii acestuia

 3 – Radiofrecventa traiectului fistulos –


sclerozarea secundara

 4 – Fistulectomie elastica in seton – plasarea


unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea
progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase si
inchiderea fistulei

 5 – Plasarea unei proteze (plug) resorbabil in


traiectul fistulos – inducerea de fibroza locala