Tulburările echilibrului apei și electroliților

Profesor Dr. Daniela Filipescu

Sectia ATI II
Institutul de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare
UMF Carol Davila, Clinica ATI Fundeni
Distribuția apei în organism

• Nou-născut
• 80% din masa slabă
• Copil
• 60-65% din masa slabă
• Adult
• 50-60% din masa slabă
la bărbați
• 40-50% din masa slabă
la femei
 Apa și electroliții
• Spațiu intracelular [2/3] La un bărbat sănătos de 70 kg, AT a organismului este aprox. 42 L

• Spațiu extracelular [1/3]

• Intravascular 11-12% din

apa totală (AT)
• Lichid interstițial 20-25%
din AT
– Între celule
– Lichid cerebrospinal
– Lichid intraocular...
Doherty et al. BJA 2012
Distribuția apei între spațiul vascular și extravascular
(interstițial)

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Presiunea osmotică

• Majoritatea celulelor au o permeabilitate relativ mare pentru apă

• Membranele sunt semi-permeabile pentru anumiți anioni și cationi
• Fluxul lichidelor la nivelul unei membrane semi-permeabile:
de la o concentrație mică la o concentrație mare a particulelor dizolvate
 Compoziţia electrolitică a spaţiilor hidrice
Plasma Lichid Lichid
interstiţial intracelular
Cationi
Sodiu (mmol/l) 140 145 10
Potasiu (mmol/l) 3,7 3,8 155
Calciu ionizat (mmol/l) 1,2 1,2 <0,01
Magneziu (mmol/l) 0,8 0,8 10
Fosfat (mmol/l) 1,1 1,0 105
Anioni
Clor (mmol/l) 102 115 3
Bicarbonat (mmol/l) 28 30 10

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Echilibrul electroliților
• Potasiul este cationul intracelular principal și sodiul cationul
extracelular principal
• Presiunea osmotică a spațiului interstițial și intracelular este
aproximativ aceeași, motiv pentru care apa nu intră sau iese din
celulă

Na+ K+
 Mișcarea apei intre spațiile intra- si extracelular
• Schimbarea concentrației Na+ sau K+ determină deplasarea apei
spre interiorul / exteriorul celulei prin osmoză
• Scăderea extracelulară a Na+ determină intrarea apei în celule

Click to see
animation

H2O Na + K+ K+ H2O
H2O
Na +
H2O

Na +
K + K+
Na+ H2O
H2O H2O
H2O
Osmolalitatea plasmei
• (2 x Na + G/18 + U/2,8) =
290 mOsm/kg H2O
• Tonicitate = (2 x Na + G/18 ) =
285 mOsm/kg H2O
Necesar minim lichidian zilnic
greutate (kg) ml/kg/ora ml/kg/zi
1-10 4 120-150
11-20 2 50-100
> 20 1 25-35

Necesar zilnic: nevoi minimale + pierderi ocazionale

Necesar perioperator de lichide: soluții saline
Căi fiziologice de eliminare a apei din organism
Total 25-35 ml/kg/24 ore 2000 ml/24 ore

Rinichi 15-20 ml/kg/24 ore 1000-1500 ml/24 ore

Cutanat 8 ml/kg/24 ore 500 ml/24 ore

Plămân 7 ml/ kg/24 ore 400 ml/24 ore

Scaun 1-2 ml/kg/24 ore 100 ml/24 ore

Estimarea pierderilor sanguine
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Producția endogenă de apă

• 1 g proteine: 0,41 ml
• 1 g glucoză: 0,6 ml
• 1 g lipide: 1,07 ml
• Dieta normală: 4-5 ml/kg sau 14 ml/100 calorii
Soluții volemice
• hipertonice
• hipotonice
• izotonice
Soluții intravenoase pentru tratarea
dezechilibrelor apei sau electroliților

Expansion

Maintenance

Replace water
Expansion,
acidemia

Expansion

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Distributia lichidelor perfuzate
cresterea de volum (V) estimata =
V infuzat x V plasmatic normal/ V de
distributie

Vi = ΔV estimata x Vd/Vp

Exemplu:
Necesar pentru a creste volemia cu 2 L

G 5% => 2 L x 42 L / 3 L = 28 L
NaCl 0,9% => 2 L x 14 L / 3 L = 9,3 L

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Compoziţia soluţiilor volemice în comparaţie cu plasma (mmol/l)
Na+ Cl- K+ Mg++ Ca++ Tampon pH

Plasma 140 102 3.7 0.8. 1.2 HCO3- 7,4

NaCl 0,9 % 154 154 - - - - 5,7

Sterofundin iso 145 127 4.5 1 2.5 Acetat 5.1-5.9
Ringer lactat 131 109 5 - 2 Lactat 6,4
Solutie gelatina 154 120 - - - - 7,1-7,7
Gelofusin
Solutie gelatina 151 103 4 1 1 Acetat
Gelaspan
Soluţii de amidon 154 154 4-7
Voluven
Volulyte 137 110 4 1.5 - Acetat 4-7
Terapie cu fluide perioperatorie
Q1 restrictive fluid balance (–6 mL/kg/hr);
Q2 moderately restrictive (>–6 to –3.6 mL/kg/hr)
Q3 moderate >–3.6 to –1.5 mL/kg/hr
Q4 moderately liberal >–1.5 to þ1.2 mL/kg/hr)
Q5 liberal > +1.2 mL/kg/hr
Terapia cu fluide în șoc

Curr Opin Crit Care 2015, 21:315–321

Changes of the microcirculation under the
tongue of a patient in shock with incident dark
field (IDF) imaging

Panel A shows the normal microcirculation with normal flow

in capillaries and venules.
Panel B illustrates the different microcirculatory flow patterns
during shock.

Very few normally perfused (green lines) next to intermittently

perfused (orange lines) vessels. Almost half of the vessels show
no-flow (red lines)
Terapie lichidiană intravenoasă la adult

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Hiponatremia
• Definiție
• Epidemiologie
• Tipuri
• Manifestări clinice
• Diagnostic
• Tratament
Profound
Hiponatremia
• Moderat simptomatică: Hiponatremia observată biochimic în prezența unor
simptome moderate:
◦ greață fără vărsături
◦ confuzie
◦ cefalee
• Sever simptomatică: Hiponatremia observată biochimic în prezența unor
simptome severe:
◦ vărsături
◦ stres cardio-respirator
◦ somnolență anormală/profundă
◦ convulsii
◦ comă (Glasgow Coma Scale <8)

Spasovski G et al. ICM 2014:320

Hiponatremia
• Acută: apărută < 48 de ore
• Cronică: apărută > 48 de ore
• Dacă hiponatremia nu poate fi clasificată, o considerăm cronică, în
lipsa dovezilor anamnestice sau clinice care să demonstreze contrariul

Spasovski G et al. ICM 2014:320

 Hiponatremia
• Epidemiologie:
• Frecvență
• Hiponatremia este cea mai frecventă tulburare electrolitică
• 35% din pacienții spitalizați

• Mortalitate
• 5-50%
 Hiponatremia
• Tipuri
• Hiponatremie hipovolemică
• Hiponatremie euvolemică
• Hiponatremia hipervolemică
 Hiponatremie hipovolemică
• Apare când apa și sodiul se pierd și/sau sunt
înlocuite de soluții hipotone
• Sodiul se poate pierde renal sau extra-renal

www.grouptrails.com/.../0-Beat-Dehydration.jpg
Hiponatremia hipovolemică
• Pierderi non-renale
• Pierderi GI
• Vărsături, diaree, fistule
• Transpirație excesivă
• “Third spacing of fluids”
• Ascită, peritonită, pancreatită, arsuri www.jupiterimages.com

• Pierderi renale
• Diuretice

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hiponatremia euvolemică
• Sodiu în cantitate normală, dar apa în cantitate crescută
• Polidipsie psihogenă, frecventă în pacienții psihiatrici
• Administrare de soluții iv. hipotone în perioada imediat postoperatorie
• Preparare intestinală înainte de colonoscopie sau chirurgie colorectală
• Sindromul de secreţie inadecvată de ADH (SIADH)
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 SIADH

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021

Surgery - postoperative
 SIADH
Criterii esențiale:
• Osmolalitate serică <275 mOsm/kg
• Euvolemie clinică
• Absența insuficienței adrenale, tiroidiene, hipofizare sau renale
• Fără utilizare recentă de diuretice
• Osmolalitate urinară > 100 mOsm/kg , de obicei chiar > 400-500 mOsm/kg în
prezența osmolalității serice scăzute (anormale)
• Concentrație urinară a Na > 30 mmol/L cu aport de sare și apă normal
Hiponatremie hipervolemică
• Sodiul total crește, dar apa totală crește și mai mult
• Poate fi renala / extra-renală
• sindrom nefrotic, insuficiență renală acută sau cronică
• Rinichii disfuncționali nu pot excreta sodiul ingerat
• Ciroză hepatică, insuficiență cardiacă congestivă (ICC), hipoalbuminemie
 Implicații prognostice ale hiponatremiei în
ICC
• 142 pts
• 72.1 ±11.6 years
• Worsening HF NYHA III-IV

Na (mEq/l) ≥136 135-131 130

In hospital mortality (%) 1.8 3.4 6.4
60 day mortality (%) 4.7 7.2 13.7
60 day rehospitalization (%) 27.2 29.1 39.3

Vaitsis J et al. Crit Care 2009: abstr 456

Hiponatremia
• Manifestări clinice
- Deficit sau exces de fluide
- Alterarea statusului mental
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Exces de lichid Depleția de lichide
Manifestări clinice
• Edeme • Pierdere acută de greutate
• Distensia venelor • Turgor cutanat redus
gatului
• Creștere în greutate
Hipervolemia Hipovolemia

• ↓ hematocrit • ↑ hematocrit
• ↓ proteine serice • ↑ proteine serice
• ↓ uree/creatinina • ↑ uree/creatinina > 20:1
• Na urinar nu ajută • Na urinar < 20 mmol/l
Simptome cerebrale ale hiponatremiei
• Greață și vărsături
• Cefalee
• Conștiență scăzută
Letargie
Confuzie
Comă
• Convulsii
• Hiptonie musculară, crampe, spasme
• Detresă/Stop respirator
Overgaard-Steenson C. Acta Anesthesiol Scand 2010:1-10
Adrogue HJ & Madias NE. NEJM 2000;342:1581-1589
 Manifestări clinice la vârstnici

Hiponatremia 126-134 mmol/L

• Alterarea statusului mental
• Instabilitatea mersului
• Căzături
• Osteoporoză
• Fracturi și mortalitate intraspitalicească

Sterns RH et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010:493

Investigații
• 3 teste obligatorii
• Osmolalitatea plasmatică
• Osmolalitatea urinară
• Sodiul urinar

• Teste suplimentare:
• Cortisol, TSH (excluderea bolii Addison, a hipotiroidismului)
• Albumina
• BNP
• Trigliceride (pseudohiponatremia)
Tratamentul hiponatremiei

Tratamentul este bazat pe simptomatologie

• Simptome severe: soluții saline hipertone
• Asimptomatic sau simptome ușoare = tratarea cauzei +/- restricție de fluide
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Tratamentul hiponatremiei
• Calcularea apei totale (AT)
• Estimarea modificării natremiei (ΔNa) pe baza compoziției soluției
administrate
• AT = 0.6 × Greutate (kg)
• Deficitul de Na = AT x (Na dorit – Na actual)
• ΔNa = {[Na + K]sol adm − Na actual} ÷ (AT + 1)

Here comes the Math!!!

OH MY GOD!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Adrogue & Madias NEJM 2000; 342 (21):1581-9

 Soluții saline

• 1L Ringer lactat conține:

• 130 mmol Na +
• 109 mmol Cl −
• 28 mmol lactat
• 4 mmol K +
• 1,5 mmol Ca+ +
• 1L Clorură de sodiu 0,9% conține:
• 154 mmol/L of Na+ and Cl− Presupunând că apa totală a
• 1L Clorură de sodiu 3% conține: organismului reprezintă 50% din
• 514 mmol/L of Na+ and Cl− greutate, 1 ml/kg din soluţia de
clorură de sodiu de 3% va creşte
sodiul plasmatic cu 1 mmol/l.
Ce se întâmplă dacă sodiul crește prea rapid?
• Complicație severă: mielinoliză pontină centrală, un tip de sindrom
de demielinizare osmotică
• Simptomele apar după 2-6 zile de la creșterea bruscăa sodiului
• Simptomele sunt ireversibile / parțial ireversibile
• Simptome: dizartrie, disfagie, parapareză, cvadripareză, letargie,
comă, convulsii
Central pontine myelinolysis

Pietrini V et al. Neurol Sci 2010;31:227–230

Efectele hiponatremiei la nivel cerebral și
răspunsul adaptativ

Adrogue HJ et al NEJM 2000; 342 (21):1581-9

SIADH
• Limitarea aportului de fluide la 500-1.000 ml zilnic. Dacă este tolerată şi
respectată, această măsură va corecta anomaliile biochimice în aproape toate
cazurile.

• Demeclociclina (600-1.200 mg pe zi) se administrează dacă restricţia hidrică nu

este tolerată sau dacă aceasta nu dă rezultate; medicamentul inhibă acţiunea
vasopresinei asupra rinichilor, determinând o formă reversibilă de diabet insipid
nefrogen. Ca efecte adverse frecvente se citează fotosensibilizarea (rash cutanat).

• Soluţiile saline hipertone pot fi indicate în formele severe (acute şi

simptomatice)

• Antagoniştii receptorului V2 al vasopresinei (ex. tolvaptan 15 mg zilnic)

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Abordare practică a pacientului cu hiponatremie și
ICC

• Limitarea fluidelor hiposodate

• Administrare de diuretice de ansă +- soluții saline
• Administrare de antagoniști de receptori de vasopresină
• Inițierea terapiei de substituție renală / ultrafiltrării

Kazory A. Clin Cardiol 2010:322-329

Antagoniştii receptorului V2 al vasopresinei
AQUARETICS

• Excreția apei fără electroliți

• Efect benefic în hiponatremie euvolemică si hipervolemică
• Lipsa dovezilor pentru efect benefic pe termen lung
• Nu tratează cauza
• Risc de supracorecție
• Cost ridicat
Kazory A. Clin Cardiol 2010:322-329
Hipernatremia
• Valori normale pentru sodiul seric: 135 - 145 mmol/L

• Hipernatremia reprezintă o concentrație crescută de Na+ (> 145 -150

mmol/L)

• Cel mai frecvent din cauza pierderilor de apă sau aport insuficient de
apă
CAUSES OF HYPERNATREMIA

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Hipernatremia prin deficit de aport de apă

- Privare de lichide la pacienții care nu au senzație de sete, nu răspund la ea sau nu o

comunică
- Cel mai des afectează vârstnicii, tinerii și cei cu status mental alterat
- Copii fără acces la apă sau care pierd multă apă sunt susceptibili la hipernatremie
Simptomele hipernatremiei
• Inițial letargie, slăbiciune, iritabilitate

• Progresează către fasciculatii, convulsii, obnubilare, comă

• Apare o reducere a volumului cerebral care conduce la o ruptură de vene

cerebrale cu hemoragie

• Simptome severe apar după creșterea rapidă a sodiului > 158 mmol/L
 Reacția SNC la hipernatremie
• Risc de dilatare și ruptură capilară
• Risc de hemoragii focale intracerebrale și hemoragie
subarahnoidiană
H2O
Mecanisme de protecție a SNC
• Acumulare de substanțe osmotice endogene (K+, Mg+ aminoacizi)
care dezvoltă o forță osmotică ce atrage apa înapoi în celule și H2O
protejează creierul împotriva deshidratării

• Risc de edem cerebral la administrare rapidă de lichide

Hipernatremie

• Tipuri
• Hipernatremie cu volum extracelular normal
• Hipernatremie cu volum extracelular expandat
• Hipernatremia cu volum extracelular redus
Investigații
3 teste obligatorii:
Osmolalitatea plasmatică
Osmolalitatea urinară
Sodiul urinar

- osmolalitatea plasmatică este de obicei ridicată

- Na urinar < 25 mmol/L indică volum extracelular redus
- osmolalitatea urinara mai scăzută decât cea plasmatică indică diabetul insipid
- osmolalitatea urinară crescută sugerează fie o diureză osmotică
Hipernatremie cu volum normal
“Pure Water” Loss
• Pierdere renală
– Diabet insipid central
Tulburare în concentrarea urinară cauzată de o patologie a SNC care
determină pierderea completă / parțială a secreției de ADH

– Diabet insipid nefrogen

Tulburare în concentrarea urinară cauzată de o inabilitate a tubului
colector de a răspunde la ADH
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Investigații

• Osmolalitateplasmatică crescută sau la limita superioară a normalului,

cu osmolalitate urinară scăzută (*în polidipsia primară, osmolalitatea
plasmatică tinde să fie scăzută)

• Sodiu plasmatic crescut sau la limita superioară a normalului (hipernatremie)

• Poliurie (o diureză <2 litri exclude diagnosticul)

• Absenţa creşterii densităţii urinare la proba setei

• Normalizarea osmolalitaţii urinare după administrarea de vasopresină

sau a unui analog al acesteia (desmopresina) in diabetul insipid de tip central
 Hipernatremia cu volum extracelular redus
Pierdere de lichid hipoton

• Manifestări clinice
- Sete
- Limbă uscată, umflată
- Mucoase lipicioase
- Flash cutanat
- Hipotensiune posturală
 Hipernatremie cu volum extracelular redus
Tratament
• Rehidratarea este obiectivul principal in majoritatea cazurilor
• În hipernatremia mai puţin severă (ex. >150 mmol/L)
tratamentul constă în administrarea de glucoză 5% sau 2,5%
• În hipernatremia severă (>170 mmol/L) trebuie utilizată initial
soluţia salină de 0,9% (150 mmol/L).
• Evitaţi scăderile bruşte ale concentraţiei de sodiu plasmatic;
obiectivul este corecţia în 48 ore, pentru că o corecţie excesiv
de rapidă poate duce la edem cerebral.
Potasiul
• Electrolitul intracelular principal
• 98% din potasiul organismului se găsește intracelular
• Influențează activitatea musculară a scheletului și a cordului
• Concentrație serică normală –
3.5 to 5.5 mmol/L
Hipopotasemia
• Potasiu seric < 3.5 mmol/L
POTASSIUM DEFICITS IN HYPOKALEMIA*
Serum Potassium Potassium Deficit
(mEq/L) mEq % Total Body K
3.0 175 5

2.6 350 10

2.0 470 15

1.5 700 20

1.0 875 25
* Estimated deficit for a 70 kg adult
with a total body potassium content of 50 mEq/kg
 Increased intracelluar uptake
Beta-stimulation
Alcalosis
Hypotermia
Insulin
Theophyline
Decreased intracelluar
uptake
Adrenergic stimulation
Acidosis
Cell damage or cell death

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Hipopotasemia
• Manifestări clinice
Slăbiciune musculară
Fatigabilitate, astenie
Reflexe încetinite
Aritmii cardiace
Sensibilitate crescută pentru digitalice
Modificări EKG
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Hipopotasemia
Tratament
• Tratatea cauzei
• Potasiu iv ar trebui administrat doar după ce un flux urinar adecvat este prezent
- Scăderea volumului urinar sub 20 mL/h pentru 2 ore este o indicație pentru oprirea infuziei de
potasiu
• Administrare pe vena centrală cu pompa de infuzie
- Diluarea soluţiei native
- Monitorizare frecventă a kaliemiei
- Corectarea hipomagneziemiei asociate

• KCl max 20-40 mmol/l/oră

• KCl max 2,5 mmol/kg /24 hrs
 Hiperpotasemie
• Potasiu seric > 5.5 mEq/L
- Mai periculoasă decât hipopotasemia K+
- Potasiu seric > 7,0 mmol/L este o urgență medicală
- Asociază tulburări EKG
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Hiperpotasemia
• Manifestări clinice
- Hipotonia musculaturii scheletice / Paralizie
- Iritabilitate
- Distensia abdomenului
- Modificări EKG
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Echilibrul acido-bazic
Scop
• Menținerea concentrației de H+ și echilibrului între acizi și baze
• Cauze frecvente ale dezechilibrului AB:
◦ diabet zaharat
◦ diaree și vărsături
◦ șoc
◦ patologie respiratorie
• Acid
Substanță care conține ioni de H+ ce pot fi eliberați
H2CO3 – Acidul carbonic eliberează H+

• Bază
Substanță care acceptă ioni de H+
HCO3 - Bicarbonatul acceptă H+
pH
• Măsurarea concentrației de H+

H+ = 40 nmol/l

pH = LOGARITM NEGATIV A H+
pH

• Sângele este ușor alcalin cu un

pH între 7.38 - 7.42
• Sub 7,38 este acidemie
• Peste 7,42 este alcalemie
Reglarea acido-bazică
• Dieta unui adult normal conține 70-100 mmol de acid (H+)
• Procesele metabolice produc acizi care trebuie neutralizați și excretați
• Mecanisme reglatorii:
• Sisteme tampon (buffer systems)
• Sistemul respirator
• Sistemul renal
Reglarea acido-bazică
• Sistemele tampon: acționează chimic pentru neutralizarea acizilor sau
transformarea unui acid tare într-un acid slab
• Reglatorii principali
• Reacționează imediat
• Nu pot menține pH-ul fără ajutorul funcției respiratorii și renale
Sistemele tampon
• Combinație între un acid slab și sarea lui
• Are rol de bază sau acid în funcție de mediul în care se află
• Previne schimbările majore în pH
H+
• Acționează precum un burete H+
H+
• 3 sisteme principale:
Bicarbonat – acid carbonic
Sistemul fosfaților
Proteine
Ecuația Henderson-Hasselbalch
• Conceptul cheie: H+ = Ka x (HA/A-)

H+ = 24 x (PaCO2/ HCO3−) = 40 nmol/l

H+ = 181 x (PaCO2/ HCO3−) = 40 nmol/l
Ecuația Henderson-Hasselbalch
pH = pKa x log (A-/HA)
pH = pK x log (HCO3/paCO2) x 0.03 = 7.4

7.4 = 6.1 + log 20/1

Reglarea acido-bazică
• Sistemul respirator: elimină CO2
• Centrul respirator controlează respirația
• Răspunde în minute/ore la modificările AB
• Stimularea respirației duce la eliminarea crescută a CO2 și scăderea CO2 în
sânge
Reglarea acido-bazică
• Sistemul renal: elimină H+ și reabsoarbe HCO3-
• Regenerare de HCO3-
• Reabsorbție și secreție de electroliți (e.g., Na+, Cl-)
• Răspunde în ore - zile
• Rinchii excretă de obicei urină acidă (pH 6)
• Rinichii pot modifica pH-ul urinei drept mecanism compensator
Valorile gazelor sangvine
• Gazele arteriale sangvine (Arterial blood gas = ABG) oferă informații
despre:
• Statusul acido-bazic
• Cauza dezechilibrului
• Capacitatea organismului de reglare a pH-ului
• Statusul general al oxigenului
Dezechilibre acido-bazice

• Acidemia - pH scade sub 7,38

• ↑ concentrația H+ din cauza
↑PaCO2 or ↓HCO3-
Dezechilibre acido-bazice
• Alcalemia - pH peste 7,42
• ↓ concentrația H+ din cauza
↑ HCO3- or ↓PaCO2
Dezechilibre acido-bazice
Cauza primară / Originea:
• Metabolică
Modificările determinate de alterări sistemice (la nivel celular)
• Respiratorie
Modificările determinate de alterări respiratorii
Secondary (“Compensatory”) Responses in Acid–Base Disorders as Indicated by Standard Base Excess
(SBE) or Bicarbonate (HCO3) Level.
 The Flenley acid–base nomogram

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Interpretarea gazometriei
• Diagnostic pas cu pas:
• Evaluarea pH
• Analiza PaCO2
• Analiza HCO3-
• De determinat dacă CO2 sau HCO3- se potrivesc cu modificarea pH
• De decis dacă organismul incearcă să compenseze
• Necompensat
• Parțial compensat
• Compensat
Interpretarea gazometriei
Necompensat
• pH anormal (crescut sau scăzut)
• 1 componentă anormală (CO2 / HCO3 crescut sau scăzut)
• Cealaltă componentă este normală
Exemplu: pH 7.2; PaCO2 65; HCO3- 24
Interpretarea gazometriei
Parțial compensat
• pH anormal
• Ambele, CO2 și HCO3 sunt în afara valorilor normale
Exemplu: pH 7.30; paCO2 65; HCO3- 30
Interpretarea gazometriei
Compensat
• pH aproape normal
• Valorile anormale și în direcții opuse: una acidă, cealaltă alcalină
Exemplu: pH 7.35; pCO2 65; HCO3- 39
Interpretation of ABGs

ACIDEMIA
 Acidoza metabolică
Anion Gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 12-16 mmol/L
Increased Anion-Gap Normal Anion Gap
• Acumulare de acizi care consumă •  Bicarbonat,  Clorul
bicarbonatul • Acidoză “hipercloremică”
• Pierdere renală vs GI a HCO3-
Causes of metabolic acidosis with an increased
anion gap: think GOLD MARK

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Andersen LW. Anesth Analg 2017;125:743–52 Pino & Singh Anesthesiology 2021; 134:637–44
Causes of metabolic acidosis with a normal anion gap

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
 Causes of metabolic alkalosis

M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Practice Problems
What is the problem?
Acidosis or alkalosis?
Respiratory or metabolic?
Compensated or not?
Level of hypoxemia?
Diagnosis?
Interventions?
Tratament – Acidoză respiratorie

• Menținerea căilor respiratorii patente

• Oxygen
• Pozitionare/intoarcere q 2 hrs
• Igienă pulmonară (drenaj postural, tapotare)
• Ventilație noninvazivă
• Ventilație mecanică
Tratament – Acidoza metabolică
• Evaluarea frecventă a semnelor vitale (în special ritmul si frecvența
respiratorie – mecanisme compensatorii)
• Tratarea diabetului, șocului, ...
• Bicarbonat de sodiu IV ?
Întrebări înainte de administrarea de bicarbonat

1. Care sunt efectele dăunătoare ale acidemiei și cum se manifestă?

2. Când este acidemia suficient de severă cât să necesite terapie?
3. Cât bicarbonat trebuie administrat și cum calculam această cantitate?
4. Care sunt efectele dăunătoare ale terapiei cu bicarbonate de sodiu?
Efecte dăunatoare ale acidemiei
• Scăderea contractilității miocardice
• Scăderea debitului cardiac
• Scăderea tensiunii arteriale
• Vasoconstricție pulmonară
• Sensibilizează miocardul pentru aritmii
• Scade legarea norepinefrinei de receptori
• Acidemia afectează negativ funcțiile celulare: reacții enzimatice,
generarea de ATP, biosinteza de ATP, formarea/resorbția osoasă
 Efecte benefice
• Acidemia protejează sistemul
nervos central de convulsii
• Acidemia favorizează eliberarea de
oxigen către țesuturi
 Când trebuie corectată acidemia?
• Extracellular pH is a surrogate for intracellular pH
• pH extracelular optim 7.4
• pH intracelular optim 7.1
• Devierea de la pH-ul normal va scădea eficiența tuturor reacțiilor

Administrează bicarbonat unui pacient cu pH < 7.1

 Acidoza metabolică
Anion Gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)

Increased Anion-Gap Normal Anion Gap

• Acumulare acizi si consum •  Bicarbonat,  Clorul
bicarbonat • Acidoză “hipercloremică”
• Pierdere renală vs GI a HCO3-
• Tratament:
• Corectarea cauzei subiacente
• Tratament:
• Terapie cu bicarbonat în
• Terapia cu bicarbonat
acidemia severă
 Cât bicarbonat de sodiu?
• Valoarea calculată este aproximativă

• Volumul de distribuție al bicarbonatului este aproximativ volumul total al apei din organism

0.6 x G x (15 - HCO3 - actual):2

• Reevaluare după 2 ore

• Plan nou de acțiune după noile valori ale gazometriei

• Corectarea cauzei
Efectele dăunatoare ale terapiei cu bicarbonat
• Scăderea TA și a debitului cardiac

• Sensibilizează cordul la activitate electrică anormală și aritmii

• Acidoză intracelulară paradoxală – CO2 intră în celule

• Hipervolemie și hipernatremie

• Insuficiență cardiacă congestivă fulminantă cu edem pulmonar acut

• Terapia cu bicarbonat asociază o mortalitate crescută

Coppolla. Anesthesiology 2021
Tratament – Alcaloza metabolică
• Monitorizarea electroliților serici și a ABG
• Antiemetice pentru vărsături
• Administrare de K+ și Cl-
• Monitorizarea terapiei diuretice
• Acetazolamidă
Tratament – Alcaloză respiratorie
• Educare pentru liniștirea / prevenirea anxietății
• Ambient calm
• Poziție confortabilă
• Corectarea parametrilor ventilației