Planul proiectului

1. Aspectele anatomofiziologice
2. Clasificarea
3. Tratament
Vascularizația: Ramuri ale
arterei hepatice, mezenterică
superioară și lienală. Sistemul
venos repetă traiectul celui
arterial
Înervația: Parasimpatică – n.
Vag
Simpatică- n. Splanhnic
Wisung
Funcția endocrină

Celule Alfa- sinteza

glucagonului
Celule Beta- sinteza
insulinei
Celule Delta- produc
somatostatină, gastrina
Celule PP- sinteza
peptidei pancreatice
Funcția exocrină
Funcţia exocrină este realizată prin secreţia sucului pancreatic bogat în enzime şi bicarbonaţi.
Bicarbonaţii sucului pancreatic neutralizează aciditatea chimului alimentar, asigură mediul bazic intestinal, necesar activităţii
hidrolazelor, absorbţiei parietale, digestiei bacteriene, protecţiei mucoasei intestinale de agresie acidă.
Proteinele sucului pancreatic constituie enzimele pancreatice:
- amilaza, care, fiind eliminată în formă activă, hidrolizează amidonul şi glucogenul până la maltoză, glucoză şi
monozaharide;
- tripsina, care, fiind eliminată în formă neactivă (tripsinogenă), este activată în duoden de enterokinază şi descompune
proteinele;
- chimotripsina, care, fiind eliminată în formă neactivă (chimotripsinogenă), este activată de tripsină, este o enzimă
proteolitică activă;
- carboxipeptidaza A şi B, care, fiind eliminată în formă neactivă (procarbooxidază), este activată de tripsină, este o enzimă
proteolitică;
- inhibitorul tripsinei – preîntâmpină activaţia de sine stătătoare a tripsinei în ductele
pancreatice;
- lipaza, care, fiind eliminată în formă activă, hidrolizează grăsimile în acizi graşi şi glicerină în prezenţa bilei;
- nucleaza, care fiind eliminată în formă activă (ribonuclează şi dezoxiribonuclează) descompune aminoacizii;
- elastaza, care descompune ţesuturile elastice, hemoglobina, fibrina etc.;
- colagenaza, care descompune colagenul;
- lactinaza – fosfolipaza, care descompune acidul lactic şi acizii graşi
 Pancratita cronică
Pancreatita cronică (PC) – inflamaţie cronică polietiologică a
pancreasului. Se caracterizează prin necroza celulelor acinare
pancreatice ca rezultat al autolizei cu instalarea reacţiei inflamatorii şi
înlocuirea ţesutului acinar cu ţesut conjunctiv.
Taxonomia actuală a pancreatitei cronice recunoaşte 3
categorii majore:
pancreatită cronică calcificantă (litogenă), caracterizată
prin fibroză parenchimatoasă, asociată cu precipitate
proteice şi calculi intraductali, şi cu leziuni ductale.
Cuprinde pancreatitele de origine alcoolică, ereditară,
tropicală şi idiopatică;
pancreatita cronică obstructivă este rezultatul obstrucţiei
ductului pancreatic principal şi se caracterizează prin
dilatare ductală uniformă, atrofie acinară şi eventual
fibroză;
pancreatita cronică inflamatorie, caracterizată prin
infiltrat inflamator mononuclear, atrofie şi fibroză.
Modificarea biochimismului sucului pancreatic constă din:
- hipersecreţia acinară de proteine (probabil mediată colinergic);
- creşterea viscozităţii sucului pancreatic (creşterea secreţiei de glucozamino-
glicani, glicoproteine acide şi neutre);
- scăderea volumului secreţiei pancreatice;
- scăderea concentraţiei bicarbonatului şi a pH-ului sucului pancreatic;
- creşterea concentraţiei de calciu (iniţial prin stimulare colinergică sau
hormonală şi ulterior prin creşterea permeabilităţii membranei ductale);
- creşterea concentraţiei de lactoferină (care are capacitatea de a produce
agregarea proteinelor acidofile);
- scăderea concentraţiei inhibitorilor agregării: citrat, inhibitorii tripsinei,
litostatina (proteina calculilor pancreatici - PSP)
Patogenia
• Alcoolism cronic  suc pancreatic cu exces de proteine
 precipită  dopuri proteice 
• obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrogradă
a enzimelor pancreatice
• prin impregnare cu carbonat de calciu  calculi
• Alcoolism  alterarea secreţiei de litostatină (care împiedică
nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul
pancreatic
• Obstrucţii  rupturi, dilatări ductale  activarea enzimelor
 fibroze periductale  noi stenoze  distrucţii
tisulare  calcificări
Clasificarea clinică a PC
I. Formele etiopatogenice:
PC primară:
• alcoolică
• tropicală (în kwashiorcor – deficit cronic de proteină în raţia alimentară la copii)
• ereditară (în mucoviscidoză, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului şi a sistemului ductular, în
hiperlipidemia primară);
• medicamentoasă (Azatioprină, Hidroclortiazidă, Furosemid, 6-mercaptopurină, Metildopă, estrogeni, sulfanilamide,
tetracicline, sulfasalazină etc.);
• ischemică (în sindromul ischemic abdominal şi în afecţiunile vasculare ale pancreasului);
• idiopatică (etiologie neclarificată).
PC secundară:
• de geneză biliară (în patologia biliară – litiaza biliară, colecistita cronică, sindromul postcolecistectomic);
• de geneză infecţioasă (hepatitele cronice virale, parotidita epidemică, infecţia cu citomegalovirus etc.);
• în patologia duodenală (papilită şi papilostenoză, diverticul papilar, boală ulceroasă);
• în sindromul duodenostazei cronice (de origine organică sau funcţională);
• de origine parazitară (opistorhoză, clonorhoză, ascaridoză etc.);
• posttraumatică;
• autoimună
II. Formele clinice:
• Cu sindrom algic (recidivant sau continuu).
• Pseudotumorală: cu colestază subhepatică; cu hipertensiune portală
subhepatică; cu ocluzie duodenală cronică, parţială secundară.
• Latentă (fără durere, dar cu insuficienţa funcţiei pancreatice, exocrină şi/sau
endocrină).
• Mixtă.
III. Stadiile (fazele):
• Puseul acut – faza de acutizare.
• Faza de remisiune (incompletă, completă).
IV. Severitatea:
În funcţie de severitatea evoluţiei: uşoară, medie, severă.
V. Formele morfologice:
• PC calcificantă.
• PC obstructivă.
• PC infiltrativ-fibroasă (inflamatoare).
• PC indurativă (fibrozosclerotică).
VI. În funcţie de gradul dereglărilor funcţionale ale pancreasului:
Cu dereglarea funcţiei exocrine a pancreasului:
- gradul reducerii funcţiei exocrine: uşor, moderat, sever.
- tipul dereglării funcţiei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv, ductular.
Cu dereglarea funcţiei endocrine a pancreasului:
- hiperinsulinism;
- hipofuncţie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen
 Tratamentul pancreatitei cronice
Tratamentul este medico-chirurgical.
Programul terapeutic în PC include: înlăturarea factorilor cauzali
(excluderea consumului de alcool, tabagismului, refuzul de la
medicamentele cu o acţiune nocivă asupra pancreasului); tratamentul
maladiilor primare sau asociate.
Tratamentul medical în PC include:
durerii,
maldigestiei şi
diabetului zaharat.
 I. Tratamentul durerii
• Regimul alimentar. Pentru a evita stimularea pancreasului, se recomandă o dietă
cu mese reduse cantitativ şi cu un conţinut scăzut de grăsimi şi proteine. Poate fi
administrată medicaţia antiacidă, pentru a scădea aciditatea din duoden, care
teoretic ar reduce stimularea pancreatică prin scăderea secreţiei de colecistokinină
(CCK)
. • Analgezicele. Iniţial se pot administra salicilaţi şi antiinflamatoare nesteroidiene.
Pentru durerile intense, se poate recurge la asocierea analgezicelor cu narcotice.
• Terapia cu enzime pancreatice , administrarea de enzime pancreatice reduce
hiperstimularea pancreatică şi scade presiunea intraductală, cu abolirea durerii.
. • Somatostatina şi octreotidul. Somatostatina este un hormon cu efect inhibitor
asupra secreţiei pancreatice.
• Blocajul nervos. Blocajul trunchiului celiac (prin alcoolizare), ghidat sub ecran
radiologic, a determinat uneori o reducere a durerii în PC.
 II. Tratamentul maldigestiei.
Diareea, steatoreea şi azotoreea apar când secreţia exocrină a
pancreasului este insuficientă pentru a asigura o digestie normală.
Pentru a preveni steatoreea sunt necesare 28 000 UI lipază în perioada
postprandială.
Este necesară şi administrarea exogenă de enzime pancreatice.
Pentru a îmbunătăţi eficienţa terapeutică, trebuie combătută aciditatea
gastrică (care inactivează enzimele pancreatice) prin administrarea de
antiacide sub forma antagoniştilor receptorilor H2 . Aceştia, prin scăderea
acidităţii, reducerea activităţii pepsinei şi reducerea volumului secreţiei
gastrice, duc la optimizarea concentraţiei de enzime pancreatice. Lipaza şi
tripsina duodenală au o activitate crescută în prezenţa tratamentului cu
antagonişti ai receptorilor H2 .
Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice are următoarele
obiective:

• Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul sucului pancreatic.

• Micşorarea sindromului algic.
• Tratamentul complicaţiilor PC.
• Păstrarea posibilă a funcţiei exo- şi endocrine.
• Înlăturarea factorului etiologic al PC.
Indicaţiile chirurgicale:
• Absolute – în complicaţii succedate de:
 colestază prin comprimarea CBP în segmentul intramural,
stenoze ale sfincterului Oddi şi ductului Wirsung;
stenoză piloroduodenală;
chisturi pancreatice;
fistule pancreatice;
 compresiunea şi tromboza venelor sistemului portal;
ascită pancreatică;
pleurezie pancreatică;
pentru precizarea diagnosticului de tumoare pancreatică.
• Relative – forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia medicamentoasă.
Rolul tratamentului chirurgical în PC este de a suprima durerea cu
păstrarea funcţiei endocrine şi exocrine a pancreasului. Au fost
identificate o serie de intervenţii chirurgicale, care pot fi sintetizate în
cinci grupe:
1. drenajul ductelor pancreatice dilatate;
2. rezecţia totală sau parţială a glandei;
3. rezolvarea sindromului dureros în formele algice pure;
4. rezolvarea afecţiunilor biliare generatoare de PC;
5. rezolvarea complicaţiilor PC.
 1. Intervenţii chirurgicale de
drenaj.
Drenajul chirurgical este indicat
atunci când ductul pancreatic este
dilatat mai mult de 5 mm.
Indicaţiile operatorii sunt minuţios
verificate intraoperator, efectuând
revizia oculară şi manuală a
pancreasului, organelor
adiacente, căilor biliare.
1.Intervenţia chirurgicală Puestow I include rezecţia caudală
pancreatică cu aplicarea unei anastomoze pancreaticojejunale
terminolaterale.
2. Operaţia Puestow II (pancreatojejunoanastomoză longitudinală
latero-laterală cu ansă defuncţionalizată în Y à la Roux)
Intervenţii chirurgicale de exereză pancreatică
Duodenopancreatectomia cefalică (DPC).
Indicaţii:
1. Durerea, în special la pacienţii la care apare ca simptom dominant.
2. Modificări ale ductelor pancreatice preponderent în regiunea
cefalopancreatică – stenoze şi dilataţii.
3. Obstrucţia căilor biliare însoţită de icter
4. Insuficienţa endocrină şi exocrină în asociere cu alţi factori enumeraţi
susţin indicaţia de DPC.
Procedeul Whipple (DPC) include în tranşa de exereză o parte din
stomac (antrul gastric), pilorul, duodenul şi un segment de jejun. În
urma rezecţiei vor rezulta o serie de anastomoze care să refacă traseul
biliodigestiv.
Rezecţia capului pancreasului cu prezervarea duodenului.
Metoda exclude din rezecţie stomacul, pilorul, duodenul, jejunul şi arborele
biliar, datorită faptului că aceste organe nu sunt implicate direct în procesul de
PC. Prin conservarea acestor organe este păstrată o fiziologie normală în
zonele respective.
Pancreatectomia distală în pancreatita cronică
Operaţia este indicată la acei pacienţi cu PC, la care boala este localizată în
segmentul stâng (distal) al pancreasului, când tratamentul medical a eşuat, iar
efectuarea unei proceduri de drenaj este imposibilă.
Pancreatectomia totală
Reprezintă ultima variantă tehnică în arsenalul chirurgical.
Indicaţii:
• tratament medical eşuat (după monitorizarea directă a tratamentului);
• durere insuportabilă care nu mai răspunde la tratamente conservatoare;
• insuficienţă endocrină sau exocrină majoră;
• PC evolutivă după o rezecţie limitată (cap/coadă) în antecedente;
• pacienţi cu afectare tisulară a pancreasului datorită litiazei intraductale cu
deficit endocrin şi exocrin.
Modalităţi tehnice:
• duodenopancreatectomie totală cu splenectomie;
• pancreatectomie subtotală cu prezervarea duodenului atunci când capul
pancreasului este suplu, fără inflamaţie.