Punctia pleurala

Examen clinic
Simptome Semne
-astenie -febra
-inapetenta -sudoratie
-durere/junghi pleural accentuata -decubit controlateral afectarii
de inspirul profund, tuse stranut, pleurale
flexia toracelui -decubit homolateral afectiunii
pleurale = dupa instalarea lichidului
pleural, atenuarea/disparitia durerii.
Pozitie ce faciliteaza hemostaza
plaminului neafectat.
-scadere ponderala
-dispnee
-tuse seaca, iritativa ce apare la
schimbarea pozitiei
 Examen clinic

INSPECTIE
-in functie de cantitatea lichidului – bombarea hemitoracelui la nivel bazal,
largirea spatiilor intercostale
-Semnul lui Felix Ramond – muschii santurilor vertebrale de partea pleureziei
sunt contractati => “coarda spinalilor”
-diminuarea amplitudinii excursiilor costale, afectarea expansiunii inspiratorii a
bazei hemitoracelui afectat

PALPARE
- diminuarea transmiterii vibratiilor vocale/ abolirea lor
 Examen clinic
PERCUTIE
-Submatitate- lichid cca 500 ml => limita superioara a matitatii este redusa
-Matitate – lichid in cantitate mare =>limita superioara a matitatii = linia lui
Damoiseau(linie curba cu o convexitate superioara)
-Hipersonoritate – zona de deasupra matitatii determinate de pleurezie
-Triunghiul Garland – zona de submatitate data de elementele hilului pulmonar situata
intre linia lui Damoiseau si coloana vertebrala.

ASCULTATIE
matitate  abolirea murmurului vezicular
suflu pleuritic – intensitate mica, tonalitate inalta, timbru dulce, accentuat in expir
egofonia
pectorilocvia afona = perceperea clara a vocii soptite la ascultatia toracelui
 Examen paraclinic
 Radiografia toracica

-opacifierea sinusului costo-

difragmatic sting  in pleureziile
in cantitate mica 200 -500ml
Radiografie toracica

-opacitate omogena, intensitate

mare, ocupa sinusul costo-
diafragmatic si 1/3 inferioara a
hemitoracelui sting.
-linia superioara a opacitatii este
neteda, concava in sus,traiect
oblic ascendent spre axila (linia lui
Damoiseau).

in pleureziile in cantitate medie

(maxim 1000 ml)
Radiografie toracica

opacitete de intensitate mare,

omogena ce ocupa aproape tot
hemitoracele drept, determina
deplasarea spre partea opusa a
mediastinului, in jos a
diafragmului si largirea spatiilor
intercostale
Radiografie toracica
Radiografie toracica
 Examen paraclinic

 Ecografie toracica – localizeaza revarsatul

pleural, stabileste locul cel mai bun pentru
punctie, stabileste densitatea fluida/lichida.

 Examenul CT- confirma existenta pleureziei

Examen CT
Punctia pleurala
Pleurezii
Transudate
(cauze inflamatorii)

Examen macroscopic
Examen microscopic
Cultura
 Definiţie:

• Puncţia pleurală (toracenteza) = manevră

medicală efectuată în scopul extragerii sterile
a lichidului pleural
 Indicaţiile puncţiei pleurale:

•  Scop diagnostic:
• Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei
lichidului);
• Diagnostic etiologic (identificarea cauzei
acumulării lichidului).
 Indicaţiile puncţiei pleurale:
•  Scop terapeutic:
• Toracenteza cu scop evacuator se impune în
cazul revărsatelor pleurale de orice natură, al
căror volum împiedecă mişcările respiratorii
(pneumotorax sufocant, hemotorax,
chilotorax).
 Indicaţiile puncţiei pleurale:
•  Scop terapeutic:
• Introducerea unor droguri în cavitatea pleurală:
•  Tratament topic antineoplazic sau antibiotic;
•  Agenţi sclerozanţi (tetraciclină) pentru a
induce formarea aderenţelor pleurale,
prevenind refacerea rapidă a pleureziei
(pleurodesis);
 Indicaţiile puncţiei pleurale:
• Medicamente (acetat de hidrocortizon) pentru
a împiedeca formarea simfizelor pleurale, în
cazul pleureziilor purulente trenante).
Contraindicaţiile puncţiei pleurale:

•  Colecţii pleurale închistate paramediastinal

şi paravertebral;
•  Pneumotorax traumatic ventilat mecanic
(risc de transformare în pneumotorax cu
supapă şi de fistulă bronhopleurală);
•  Suspiciune de anevrism de aortă;
•  Coexistenţa unui abces rece osifluent.
 Materiale necesare:

•  Atropină 1% (1-2 fiole);

•  Alcool iodat;
•  Xilină 1-2%;
•  Tampoane şi porttampon (pensă);
•  Mănuşi sterile;
•  Ace sterile 16-18-20 G;
•  Robinet steril cu 3 căi;
•  Racorduri sterile din plastic transparent;
•  Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
•  Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
•  Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele
citologice şi biochimice;
 Materiale necesare:
•  Recipient de colectare a lichidului pleural;
•  Dispozitiv de evacuare (aparat Potain,
pompă de aspiraţie cu presiune reglabilă);
•  Comprese sterile şi leucoplast.
 Pregătirea pacientului:

• Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica

gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile
medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi
efectuată fără consimţământul informat al bolnavului.
• Înainte de realizarea punţiei pleurale se va efectua
radiografia toracică şi se vor determina testele de
hemostază şi coagulare, precum şi grupul sangvin al
bolnavului.
 Premedicaţia:
• Pentru prevenirea tusei se recomandă cu aproximativ o oră
înaintea manevrei administrarea unui comprimat de
Codeină.
• Pentru evitarea şocului vagal este obligatorie administrarea
unei fiole de Atropină 1% s.c. cu 20-30 min înaintea puncţiei
pleurale, în absenţa contraindicaţiilor (glaucom sau adenom
periuretral cu retenţie cronică de urină).
• Nu este recomandabilă administrarea medicaţiei sedative de
tipul benzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorită riscului de
detresă respiratorie, în special la vârstnici.
 Poziţia pacientului:

• Pacientul va fi aşezat în poziţie

şezândă, călare pe scaun, cu faţa
la spătarul acestuia, cu braţele
sprijinite pe spătar şi cu braţul de
partea hemitoracelui puncţionat
ridicat deasupra capului.
Indiferent de poziţie, ridicarea
braţului şi apneea la sfârşitul unui
inspir profund în momentul
puncţionării determină lărgirea
spaţiilor intercostale, facilitând
execuţia manevrei.
 Poziţia pacientului:
• În cazul în care pacientul nu poate menţine
poziţia şezândă, puncţia pleurală se poate
efectua în decubit lateral de partea sănătoasă,
cu spatele la operator şi braţul de partea
bolnavă ridicat deasupra capului.
• Pe toată durata manevrei, o asistentă
medicală se va plasa în faţa pacientului,
supraveghindu-l.
 Tehnica puncţiei pleurale:

• Se verifică din nou de către operator prin percuţie prezenţa matităţii pleurale şi se
fixează locul de puncţie.
• Pentru evacuarea colecţiilor lichidiene ale marii cavităţi pleurale se utilizează
spaţiul VII sau VIII intercostal, pe linia axilară posterioară sau pe linia scapulară, în
plină matitate. Se va evita puncţionarea paracardiacă, cea către vârful axilei şi
posterior sub coasta a IX-a (risc de înţepare a peritoneului, a ficatului sau splinei).
Alegerea unui sediu cât mai decliv este mai mult periculoasă decât realmente
utilă.
• Se antiseptizează larg tegumentele hemitoracelui afectat, iodând de trei ori
consecutiv.
• Se poate practica anestezia locală cu Xilină 1% (în cazul utilizării pentru puncţia
pleurală a trocarului), prin infiltrare plan cu plan, până la nivelul pleurei parietale,
aşteptând 10-15 minute instalarea efectului. Pentru majoritatea pacienţilor
anestezia locală este inutilă în cazul utilizării unor ace de puncţie obişnuite.
 Tehnica puncţiei pleurale:
• Puncţia propriu-zisă se efectuează cu acul montat direct la
seringă sau cu un robinet cu trei căi interpus între ac şi
seringă în cazul în care se doreşte evacuarea pleurală.
Introducerea acului se va face perpendicular pe spaţiul
ales, razant cu marginea superioară a coastei ce
delimitează inferior spaţiul intercostal, în timp ce pacientul
se află în apnee după un inspir profund. Progresia acului se
va face sub aspiraţie continuă. În momentul străbaterii
pleurei parietale operatorul va simţi senzaţia palpatorie a
străbaterii unei structuri de consistenţa unui carton, iar în
seringă va apare lichid pleural.
 Tehnica puncţiei pleurale:
• În raport cu indicaţia puncţiei pleurale, se vor aspira 20-30
ml de lichid pleural pentru examenele bacteriologice,
citologice şi biochimice în cazul puncţiei diagnostice sau se
va adapta acul (după închiderea robinetului) la dispozitivul
de aspiraţie pleurală, redeschizând robinetul după
conectarea acestuia, în cazul toracentezei evacuatorii. Se
vor evacua maxim 1.500 ml lichid pleural într-o şedinţă
terapeutică. După extragerea lichidului, se va închide
robinetul şi se va extrage blând dar ferm acul din cavitatea
pleurală, pe locul puncţiei, după iodarea tegumentului,
aplicânu-se pansament steril, fixat cu leucoplast.
 Supravegherea pacientului după puncţia
pleurală:

• În orele următoare puncţiei pleurale pacientul va fi

supravegheat urmărindu-se eventuala apariţie a
tusei, durerilor toracice, dispneii, transpiraţiei,
tahicardiei, setei sau hipotensiunii arteriale. După
puncţie se recomandă repetarea radiografiei
toracice. Aceasta este obligatorie în cazul apariţiei
semnelor menţionate (suspiciune de pneumotorax
sau mărire a epanşamentului pleural).
 Complicaţiile puncţiei pleurale:
Incidente (complicaţii minore)
• Puncţia “albă” (imposibilitatea obţinerii lichidului pleural) reflectă un defect de indicaţie sau
un defect de tehnică.
• Înţeparea coastei inferioare, cu blocarea acului în os, este evitabilă prin practicarea manevrei
în cursul apneii pacientului după un inspir profund.
• Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal (durere vie iradiată intercostal, hematom al
peretelui, apariţia de sânge roşu proaspăt în seringă, imediat după introducerea acului,
înainte de străbaterea pleurei parietale). Se datorează unui defect de tehnică şi presupune
întreruperea imediată a manevrei. De regulă sângerarea locală este minimă şi autolimitată,
uşor stăpânită prin compresiune locală.
• Oprirea scurgerii lichidului pleural în cursul puncţiei denotă fie evacuarea aproape totală a
lichidului, fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic. Dacă manipularea
uşoară a acului şi repoziţionarea vârfului acestuia, sub aspiraţie, nu conduc la reluarea
evacuării lichidului se va întrerupe manevra. În cazul în care se suspicionează o pleurezie
închistată cu multiple cloazonări, după reverificare radiologică se va repeta puncţia la nivelul
altui spaţiu intercostal, de preferinţă sub control radioscopic.
• Tusea apare relativ frecvent şi impune oprirea manevrării acului, retragerea uşoară a acestuia
şi/sau întreruperea temporară a evacuării pleurale. Uneori, tusea precede instalarea sincopei
vagale.
 Accidente (complicaţii majore)
• Sincopa vagală (pleurală) manifestată prin bradicardie-hipotensiune reflexe (reflex
cardiodepresor şi vasodepresor, mediate vagal, cu punct de plecare pleural), urmate de
pierderea cunoştinţei. Prevenirea acestui accident se face prin administrarea pealabilă a
Atropinei. Dacă sincopa vagală survine totuşi, ea se combate tot prin adnimistrare iv de
Atropină 0,5-1 mg.
• Pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezării plămânului sau prin pătrunderea
aerului în pleură, prin lumenul acului de puncţie. Utilizarea robinetului şi a presiunii
negative la introducerea intrapleurală a acului evită această complicaţie.
• Hemotorax secundar lezării vaselor intercostale, cu hemoragie intrapleurală.
• Embolie gazoasă prin introducerea aerului într-o venă intercostală.
• Hemoragii interne cu şoc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei, cu
hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul în care
puncţia a fost efectuată prea decliv, fără ghidaj radioscopic.
• Edemul pulmonar acut unilateral “ex vacuo” (de reexpansionare) cauzat de evacuarea
rapidă a unei cantităţi prea mari de lichid pleural într-o unică şedinţă, la pacienţii cu
colecţii pleurale mari, cronice.
• Infecţia secundară a cavităţii pleurale, datorată nerespectării regulilor de asepsie, cu
apariţia unei pleurezii purulente sau a unei fistule pleuro-cutanate.
 Analiza lichidului pleural

• Aspectul macroscopic:

• Aspectul serocitrin este frecvent întâlnit şi este

necaracteristic, putând apare în aproape
oricare dintre etiologiile generatoare ale unui
revărsat seros.
 Analiza lichidului pleural
• Prezenţa sângelui poate conferi aspect variabil lichidului extras,
mergând de la aspectul net hemoragic, până la aspectul rozat
generat de liza eritrocitară, cu eliberarea hemoglobinei în cazul
unui revărsat mai vechi.
• Astfel, dacă sângele aspirat provine dintr-un vas parietal înţepat
(exprimând deci un incident) sau dintr-un viscer lezat accidental,
sângele extras va coagula în decurs de 10 minute în eprubetă, iar
pus pe o compresă va genera o pată care se întinde în halou.
• Dacă provine din cavitatea pleurală sângele extras nu va coagula
în eprubetă, iar pe compresă se va întinde sub forma unei pete
violacee, monocrome.
 Analiza lichidului pleural
• Aspectul turbid, opalescent al lichidului extas
sugerează natura purulentă a colecţiei.
• Rar aspectul lichidului poate fi chilos, sugerând
un limfom, invazia mediastinală a unui
neoplasm bronşic sau o fibroză mediastinală
posttraumatică.
• În general aspectul macroscopic al lichidului
extras aduce informaţii reduse privind
diagnosticul etiologic.
Aspectul microscopic (examenul citologic):

• Examenul citologic al sedimentului lichidului extras prin puncţie are valoare esenţială
pentru diagnosticul etiologic al revărsatului puncţionat.
• Majoritatea revărsatelor prezintă un aspect citologic polimorf, “pestriţ”, conţinând în
proporţii relativ egale eritocite, leucocite şi mezotelii, acest aspect neoferind nici o
orientare diagnostică etiologică.
• Predominanţa anumitor tipuri celulare în sedimentul lichidului examinat oferă însă
informaţii cu privire la diagnosticul etiologic al revărsatului.
• Prezenţa celulelor cu caractere citologice nete de malignitate (existente în 60% din
cazurile cu etiologie neoplazică dovedită) are valoare diagnostică şi prognostică, chiar în
condiţiile în care examenul citologic nu poate preciza cu certitudine punctul de plecare
al neoplasmului. Prezenţa celulelor maligne cu aspect de “inel cu pecete” orientează
către etiologia secundară unui carcinom ovarian sau digestiv. Alteori examenul citologic
poate evidenţia prezenţa de numeroase mezotelii atipice, cu caractere morfologice
neoplazice, izolate sau în placarde, orientând spre diagnosticul de mezoteliom.
Aspectul microscopic (examenul citologic):
• Mezoteliile atipice izolate, de vârste diferite, pot apare în
revărsatele vechi, cu etiologie inflamatorie.
• Eritrocitele sunt frecvent întâlnite în pleureziile posttraumatice,
neoplazice, postembolice, putând apare însă şi în revărsatele
tuberculoase.
• Limfocitele orientează spre etiologia tuberculoasă sau malignă a
revărsatului.
• Polimorfonuclearele neutrofile survin preponderent în revărsatele
bacteriene.
• Eozinofilia poate apare în revărsatele maligne, în cele parazitare
sau fungice, precum şi în revărsatul pleural ce însoţeşte embolia
pulmonară.
 Examenele biochimice:

• Analiza diferitelor componente chimice ale lichidului

extras permite diferenţierea caracterului acestuia în
transudat sau exudat şi poate oferi informaţii privind
etiologia acestuia.
• Nu trebuie ignorat faptul că limita clasic stabilită între
conţinutul în proteine ce diferenţiază un transudat de
un exudat are o valoare relativă, deoarece în
transsudatele vechi conţinutul de proteine poate
sugera aspect de exudat.
 Parametru Transudat Exudat
Aspect macroscopic Clar Clar/opalescent/
hemoragic
Densitate < 1018 > 1018
Proteine lichid < 3,5 g% > 3,5 g%
Proteine lichid/proteine ser <0,5 >0,5

LDH lichid < 200 >200

LDH lichid/LDH ser <0,6 >0,6
Glucoză lichid >60 mg% >60 mg%
Leucocite lichid < 1000/mm3 > 1000/mm3

Polimorfonucleare lichid < 50% > 50%

Eritrocite lichid < 5000/mm3 Variabil

 Examenele biochimice
• O valoare practică deosebită o prezintă scăderea
conţinutului de glucoză (< 30 mg%) întâlnită în
revărsatele cu etiologie tuberculoasă şi în artrita
reumatoidă.
• Determinarea amilazei în lichidul pleural este
recomandată când există suspiciunea unei patologii
pancreatice drept cauză subdiafragmatică a
pleureziei. În aceste situaţii amilaza pleurală prezintă
valori foarte crescute, superioare amilazemiei.
 Examenul bacteriologic:
• Orice revărsat lichidian puncţionat va fi
însămânţat pe medii de cultură obişnuite, pe
medii speciale pentru fungi sau anaerobi (când
există suspiciunea clinică pentru o asemenea
etiologie), cât şi pe medii speciale pentru BK,
dată fiind recrudescenţa infecţiei tuberculoase
 Examene speciale:

• Sunt practicate în anumite cazuri selecţionate, în funcţie de

suspiciunea clinică a unui anumit diagnostic etiologic al revărsatului
lichidian investigat.
• Determinarea pH-ului lichidului puncţionat va releva acidoza în cazul
transformării colecţiei lichidiene în empiem, în artrita reumatoidă şi în
uremie.
• Determinarea celulelor lupice şi a anticorpilor antinucleari este
recomandată în cazul suspiciunii clinice de lupus eritematos sistemic.
• Complementul total poate prezenta valori scăzute în lichidul investigat
în cazul artritei reumatoide şi lupusului eritematos sistemic.
 Examene speciale
• Factorul reumatoid apare în lichid în artrita
reumatoidă, dar şi în unele neoplazii sau
procese inflamatorii banale.
• Determinarea conţinutului şi profilului lipidic
este recomandabilă în cazul lichidelor cu aspect
chilos. Cele mai ridicate valori ale colesterolului
survin în pleurezia cu colesterol, în timp ce
valorile foarte mari ale chilomicronilor şi
trigliceridelor apar în leziunile canalului toracic.