TAHIARITMII

S.L. DR. RODICA TUDORAN

Medic primar medicină de urgenţă
UPU Constanţa
 CE SUNT ARITMIILE?

Definiţie: tulburări în formarea şi/sau

transmiterea impulsului electric la nivelul
inimii, cu expresie clinică variabilă, de la
forme bine tolerate, asimptomatice, până
la cele cu risc vital (moarte subită).
CUM SE TRANSMITE IMPULSUL?
• În mod normal impulsul este
generat de celulele nodului
sinoatrial (frecvenţă 60-
100/minut)

• Transmitere prin masa

miocardului atrial =>
contracţia atrială, apoi prin
nodul atrioventricular,
fasciculul Hiss, reţeaua
Purkinje -> miocardul
ventricular => contracţia
ventriculară.
METODE DIAGNOSTICE ÎN ARITMII

1.Date anamnestice: istoric de palpitaţii, boală

ischemică coronariană, cardiomiopatii.
2.Examenul clinic: manifestările clinice ale
aritmiilor sunt determinate de tulburările
hemodinamice.
3.Monitorizarea activităţii electrice a cordului cu
electrozi autostatici sau prin padele.
4.ECG în 12 derivaţii.
5.Monitorizarea ECG Holter.
INTERPRETAREA ECG ÎN URGENŢĂ
• Frecvenţa
• Ritmul – regulat/neregulat
• Unda P
• Aspectul QRS – îngust/larg

+ Pe ECG-ul în 12 derivaţii - Q de necroză

- axa QRS
- segment ST
- unda T
 TAHIARITMIILE

• Orice tahiaritmie cu frecvenţă >150/minut

reprezinta prioritate de tratament imediat .
 CLASIFICARE

A1. Tahicardii cu complexe QRS înguste

(QRS<0,12 secunde) - au origine
supraventriculară şi pot fi :

-cu ritm regulat (RR constant) - tahicardia

sinusală, TPSV, flutterul atrial 2:1 .
-cu ritm neregulat (RR variabil) - fibrilaţia
atrială cu răspuns ventricular rapid.
 CLASIFICARE

A2. Tahicardii cu complexe QRS largi (QRS >0,12

secunde) - originea complexului QRS este
ventriculară:

-cu ritm regulat: tahicardia ventriculară cu puls,

TPSV, flutterul atrial 2:1 asociate cu bloc de
ramură, WPW
-cu ritm neregulat: fibrilaţia atrială cu răspuns
ventricular rapid asociată cu bloc de ramură,
WPW
 TAHICARDII CU QRS ÎNGUST

Tahicardia sinusală:
• frecvenţa >100/minut (frecvenţe extreme:
140-160/minut)
• ritmul regulat (RR constant)
• complexul QRS <0,12 secunde
• undele P sunt prezente şi preced fiecare
complex QRS
TAHICARDIA SINUSALĂ
 TAHICARDII CU QRS ÎNGUST

Tahicardia paroxistică supraventriculară

(TPSV)
• frecvenţa între 140-220/minut
• ritmul regulat (RR constant)
• QRS <0,12secunde
• unda P absentă
TPSV
 TAHICARDII CU QRS ÎNGUST

Flutterul atrial 2:1

• frecvenţa QRS de 150/minut (jumătate din
frecvenţa atrială de 300/minut)
• ritmul regulat
• QRS <0,12 secunde
• undele P absente; există undele „F” de flutter „în
dinţi de fierăstrău”, fără linie izoelectrică între
ele, cu frecvenţă de 300/minut.
FLUTTER ATRIAL 2:1
 TAHICARDII CU QRS ÎNGUST

Fibrilaţia atrială cu răspuns ventricular înalt

• frecvenţa >100/minut (de regulă
>140/minut)
• ritmul neregulat (RR variabil)
• QRS <0,12secunde
• undele P absente; există unde „f” de
fibrilaţie, neregulate, cu frecvenţă de 350-
600/minut.
FiA CU RĂSPUNS RAPID
 TAHICARDII CU QRS LARG

Tahicardia ventriculară
• succesiunea pe un traseu ECG a mai mult
de 3 complexe QRS largi
• frecvenţa >100/minut
(>140/minut-240/minut)
• ritmul regulat (RRconstant)
• activitatea atrială disociată de cea
ventriculară
 TAHICARDII CU QRS LARG
Tahicardia ventriculară
Alte criterii:
• -complexele de captură - QRS înguste corespunzătoare
transmiterii la ventriculi a unui stimul atrial
• -prezenţa „bătăilor de fuziune” - complexe QRS cu
morfologie intermediară între cea supraventriculară şi
cea ventriculară.
• -complexele QRS din tahicardia ventriculară sunt
monofazice, pozitive sau negative, concordante ca
sens în toate derivaţiile precordiale.
•
TAHICARDIA VENTRICULARĂ
 TAHICARDII CU QRS LARG

Tahicardiile supraventriculare cu QRS larg

• asociază particularităţile ECG ale
blocurilor de ramură, ale WPW (unda
delta)
 METODE TERAPEUTICE ÎN
URGENŢELE ARITMICE

A.Medicaţia antiaritmică
B.Terapia electrică
C.Alte metode de tratament
 MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ

• Clasa I - stabilizatoare de membrană,

blochează canalele rapide de sodiu
-subclasa Ia (chinidin-like): Chinidina,
Disopiramida, Procainamida, Ajmalina.
-subclasa Ib (lidocain-like): Lidocaina,
Mexiletina, Fenitoina.
-subclasa Ic: Flecainida, Encainida,
Propafenona.
 MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ

• Clasa II - beta blocante:

-fără cardioselectivitate: Propranolol, Oxprenolol
-cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol
• Clasa III - blocante ale canalelor de potasiu,
prelungesc repolarizarea: Amiodarona, Sotalol,
Bretiliu Tosilat
• Clasa IV - blocante ale canalelor de calciu:
Verapamil, Diltiazem
 MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Alte antiaritmice neincluse în clasificare:
-Adenozina acţionează la nivelul receptorilor
cardiomiocitari A1 (inhibitori ai adenilatciclazei)
=> efect dromotrop negativ, cronotrop negativ şi
asupra receptorilor vasculari A2 (stimulanţi ai
adenilatciclazei) => efect vasodilatator.
-Digoxinul - are efect vagal deprimant al
automatismului şi al conducerii atrio-ventriculare;
este utilizat doar în fibrilaţia atrială cu ritm rapid.
-Sulfatul de Magneziu - de elecţie în torsada de
vârfuri.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ
Amiodarona – f 5 ml cu 150 mg
Indicaţii: în stopul cardiorespirator prin FV/TV
refractar la şoc electric extern
Administrare: înaintea şocului electric nr.4 300 mg
(2 fiole diluate cu 20 ml Glucoză 5%) I.V.
• La nevoie - repetă 150 mg în diluţie, I.V
• Administrarea în bolus I.V. poate fi urmată de
administrarea în PEV 1 mg/minut 6 ore şi apoi
0,5 mg/minut până la doza zilnică totală de 1,2g
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ
Amiodarona
Indicaţii: în tahiaritmiile cu QRS îngust cât şi în
cele cu QRS larg , fibrilatia atriala cu AV rapida
stabile hemodinamic
Administrare: -I.V. lent, în 10 minute, 150mg în 20
ml Glucoză 5%, urmată la nevoie de
administrarea în PEV a 150-300mg în 250-
500ml Glucoză 5%, timp de 1 oră. Doza de
incarcare=5mg/kgc
- PEV cu 300 mg Amiodaronă (2fiole) dizolvate în
500 ml Glucoză 5%, timp de 1 oră.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Lidocaina (Xilina) - f 10 ml,1% (100mg Xilină /fiolă)

- f 5 ml,1% (50mg Xilină)
- f 2 ml, 2%, (40 mg Xilină).
Indicaţii: FV/TV refractare la şocurile electrice
iniţiale, ca alternativă la Amiodaronă;
Administrare: bolus I.V. de 100 mg; se pot repeta
cate 50mg până la doza de 200 -300 mg.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Lidocaina (Xilina):
Indicaţii: în tahicardia ventriculară cu puls
carotidian prezent, la bolnav stabil hemodinamic
şi în extrasistolele ventriculare cu risc
Administrare: 1mg/kgc în bolus I.V., apoi PEV 1-4
mg/minut. Se poate repeta administrarea a câte
50mg I.V. bolus de încă 2 ori.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Digoxin – f 2 ml, cu 0,5 mg

Indicaţii: fibrilaţia atrială cu răspuns ventricular
rapid, la bolnav stabil hemodinamic
Administrare:-I.V. lent 0,5mg în 20 ml Glucoză 5%
(la pacientul nedigitalizat anterior sau care a
întrerupt digitala) şi 0,25 mg intravenos, în
diluţie, la cei corect digitalizaţi

NU se utilizează Digoxin în tratamentul

tahicardiilor cu complexe QRS largi.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Verapamil – f 2 ml, cu 5 mg
Indicaţii: în terapia tahicardiilor cu QRS îngust
stabile hemodinamic
Administrare: 5-10 mg I.V. lent, în 5-10 minute

• Are efect inotrop negativ şi este contraindicat la

cei cu EPA, insuficienţă cardiacă, hipotensiune.
• NU se utilizează în tratamentul de urgenţă al
tahicardiilor cu QRS larg.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Metoprolol – f 5 ml, cu 5 mg
Indicaţii: în tahiaritmiile cu QRS îngust
stabile hemodinamic
Administrare: 5 mg I.V. lent, în 5 minute,
repetabil la nevoie câte 1-2,5mg, până la
doza totală de 15 mg
C.I.-similare cu Verapamil
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ
Propranolol – f 5 ml ,cu 5 mg
Indicaţii: în tahicardia sinusală, tahicardiile
supraventriculare stabile.
Administrare: I.V. lent câte 1 mg, repetabil la
5 minute.
• NU se administrează la cei cu astm
bronşic, BPOC şi nu este folosit în
tahicardiile cu QRS larg.
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Propafenona – f 20 ml, cu 70 mg/fiolă.

Indicaţii: tahicardii cu QRS îngust şi în cele
cu QRS larg stabile hemodinamic
Administrare: I.V.lent, în 3-5 minute, 1-2
mg/kgc, diluată în soluţie salină izotonă,
urmată la nevoie de PEV cu 2 mg/minut
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Fosfobion – f 1ml cu 10 mg adenozintrifosfat

sodic
Indicaţii: tahicardiile cu complexe QRS înguste,
stabile, cu excepţia fibrilaţiei atriale cu
răspuns ventricular rapid
Administrare: un prim bolus I.V. rapid de 10 mg,
sub monitorizare ECG. În caz de ineficienţă,
se repetă la 1-2 minute încă 20 mg I.V. rapid
 ADMINISTRAREA MEDICAŢIEI
ANTIARITMICE ÎN URGENŢĂ

Sulfat de maneziu – f 10 ml, cu 2 g

Indicaţii: torsada vârfurilor
Administrare: 2-3g I.V. lent, apoi PEV cu
10g solvite în 500 ml Glucoză 5%, în 6 ore
 TERAPIA ELECTRICĂ

1.Defibrilarea
2.Electroconversia
3.Electrostimularea cardiaca
 ELECTROCONVERSIA

Reprezintă depolarizarea globală sincronă

a cordului printr-un electroşoc ce reduce la
0 potenţialul electric cardiac şi permite
nodului sinusal să preia comanda.
INDICAŢIILE ELECTROCONVERSIEI

1.Tahiaritmiile cu complex QRS îngust, cu

instabilitate hemodinamică sau refractare la
medicaţia antiaritmică (fibrilaţia atrială cu alură
ventriculară rapidă, flutterul atrial 1:1, 2:1,
tahicardiile paroxistice supraventriculare)

2.Tahiaritmiile cu complexe QRS largi, cu

instabilitate hemodinamică sau refractare la
antiaritmice (tahicardia ventriculară, tahicardii
supraventriculare asociate cu bloc de ramură,
WPW)
 ELECTROCONVERSIA

Contraindicaţii generale:

-tahiaritmiile din intoxicaţia digitalică (se

prefera ESV overdrive)
-torsada vârfurilor
-tahiaritmiile din boala de nod sinusal
 ELECTROCONVERSIA
Tehnica aplicării şocului electric extern sincron în urgenţele
tahiaritmice:

1.Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, oxigenoterapie.

2.Acces intravenos, monitorizare cardiacă prin electrozi
autostatici.
3.Sedarea pacientului conştient cu Diazepam 10mg
intravenos (1 fiolă diluată în 10 ml ser fiziologic)+
analgezie Fentanyl 1microgram/kgc.
4.Plasarea padelelor (subclavicular dreapta şi apexian,
spre axilă). Se selectează modul “sincron” de aplicare a
şocului electric şi energia necesară.
 ELECTROCONVERSIA

5. Energia primului şoc :

-200J (120-150J şoc bifazic) – pentru tahicardia cu
complex QRS larg şi fibrilaţia atrială
-100J (70-120J şoc bifazic) – pentru tahicardiile
supraventriculare şi flutterul atrial
-socul urmator in caz de ineficienta va avea energia
maxima(360J monofazic, 200J bifazic)
6.Se verifică repetat ca nici o persoană să nu fie în contact
direct sau indirect cu pacientul.
7.Se descarcă şocul electric. În caz de ineficienţă se repetă
şocul cu energie crescută.
 ALTE METODE DE TRATAMENT

Manevrele vagale sunt metode

nonfarmacologice de tratament a
tahicardiilor supraventriculare:
• cresc tonusul vagal
• deprimă conducerea prin joncţiunea
atrioventriculară, permiţând suprimarea
unor tahiaritmii (TPSV) şi diagnosticarea
altora (flutterul atrial).
 MANEVRE VAGALE

În practica medicală, manevrele vagale se

realizează prin:
-compresia sinusului carotidian?
-manevra Valsalva
-scufundarea feţei în apă rece