Tratamentul interceptiv in

dentatia mixta a problemelor

non-scheletice
Rez. Dr. Soim Alexandra
Conf. Dr. Festila Dana
 Ortodontia interceptiva are scopul de a preveni sau de a atenua problemele
ocluzale existente in dentatia mixta. Aceasta include interventii de la prevenirea
cariilor interproximale, cu intenția de a menține lungimea arcadei, până la
tratamentul ortodontic în două etape, unde prima fază se efectuează în dentatia
mixtă cu intenția de a stimula creșterea modificărilor scheletice. Cu toate acestea,
acesta din urmă a provocat dezbateri și discuții în comunitatea ortodontică, în
special în ceea ce privește tratamentele de clasei a II-a.
 Triajul pacientilor in dentatia mixta este esential pentru a stabili timingul cel mai potrivit in functie
de anomalia dento-maxilara sau problema specifica prezenta.
 Dupa realizarea consultatiei pacientului, anamnezei si a schematizarii listei de probleme pe care
acesta le prezinta, in cazul in care constatam ca pacientul prezinta un aspect facial neobisnuit/atipic,
in continuare il vom incadra in una sau mai multe din urmatoarele categorii:
1. Diformitate craniofaciala/sindromica sau alte anomalii de dezvoltare
 Sindroame faciale
 Tratamente medicale complexe:
 Radioterapie: Se recomanda forte usoare si obiective limitate pentru repozitionarea dintilor
 Bisfosfonati: fac miscarea ortodontica aproape imposibila. Nu ar trebui inceput tratamentul orthodontic in timpul unui
terapiei active cu bisfosfonati. Este de luat in considerare: administrarea iv/orala, durata tratamentului, timpul de la
tratament.
 Hormoni de crestere
 Asimetrii scheletice faciale
2. Analiza profilului – poate releva probleme:
 Sagitale si verticale (Cls II/III complexe). Reguli generale:
 Tratamentul cls II poate fi amanat pana aproape de adolescenta, fiind la fel de efficient.
 Tratamentul cls III pentru hipoplazie maxilara ar trebui realizat precoce.
 Tratamentul cls III pentru mandibular protruziva necesita elastice de clasa a III-a cu ancoraj scheletic in timpul
adolescentei sau chirurgie ortognatica, in functie de severitate
 Protruzie sau retruzie dentara excesiva – considerente estetice si traumatice; in cazul in care exista protruzie incisivilor
fara inghesuirea dintilor si alte probleme scheletice, protruzia mascheaza inghesuirea dentara si este de obicei nevoie de
extractii de Pm.
3. Dezvoltarea dentara. Posibile probleme existente:
 Eruptia dentara asimetrica (intarzierea in eruptie a unei hemiarcade cu 6 luni fata de cealalta este semnificativa). Necesita monitorizare sau extractia unor
dinti temporari sau permanenti.
 Agenezii de dinti permanenti:
 Posteriori (Pm2):
 Mentinere dinti temporar +- IPR pentru incadrare in ocluzie. ! Risc de resorbtie a radacinilor divergente M-D cand se apropie de radacinile dintilor permanenti
 Extractie dinte temporar + drifting al dintilor permanenti. Din pacate, gradul si directia de mezializare sunt impredictibile.
 Extractie dinte temporar + trat orto. !efecte secundare asupra liniei ii si relatiilor ocluzale, fara TADs.
 Decoronare dinte temporar (pentru mentinerea osului) + implant ulterior
 Reabilitare protetica/transplantare/implantare mai tarziu
 Anteriori (Ilat):
 Mentinerea dintilor temporari nu este de obicei o solutie datorita considerentului esthetic, Solutia fiind de obicei extractia dintelui temporar + drifting dinti permanenti.
 De obicei C permanent erupe in locul Ilat absent si c temporar ramane pe arcada (favorabil pt mentinerea osului).
 Daca exista diastema, este indicata inchiderea ei astfel incat Caninul sa erupa cat mai mezial.
 Dintii supranumerari
 Necesita extractie precoce cu atentie pentru a nu vatama dintii adiacenti
 Esecul eruptiei unui dinte lateral permanent (primary failure of eruption):
Are etiologie genetica (defect genetic a mecanismului de eruptie)
Nu exista obstructie mecaninca in traseul de eruptie al dintelui
Acesti dinti nu raspund la fortele de tractiune ortodontica
Nu este neobisnuit ca cele 4 hemiarcade sa fie afectate in mod diferit
Afecteaza doar dintii posteriori: Molarii intotdeauna, Pm2 uneori, Pm1 rar
Diagnosticul diferential cu Anchiloza izolata: atunci cand este afectat doar M1, se face in functie de afectarea sau nu si a M2. Daca PFE si M2 va fi afectat.
Daca este Anchiloza izolata M2 va erupe normal, incluziv mesial drift.
Tratament: extractia Molarului 1 cat mai repede urmata de: acceptarea ocluziei pana la premolar, inlocuire protetica, osteotomii segmentare sau distraction
osteogenesis. Tratamentul este indicat doar in cazurile usoare pentru ca aceasta anomalie de dezvoltare dentara reprezinta unul din cazurile in care
tratamentul orthodontic nu functioneaza.
 Alte probleme de eruptie:
 Eruptia ectopica: poate determina pierderea precoce a unui dinte temporar sau chiar resorbtia radacinii unui dinte permanent
 Transpozitia dentara (prevalenta 0.3%, componenta genetica)
4. Probleme legate de deficit sau exces de spatiu.
Deficitul de spatiu se poate exprima printr-o inghesuire evidenta sau printr-o
falsa aliniere cu protruzie
<3 mm  recastigare spatiu
<5 mm  necesita tratament in dentatia mixta
<6 mm  tratament complex +- extractii
<10 mm  tratament complex (de obicei in 2 etape)
Diastemele pot fi:
 Minore: se inchid de la sine
 Mari >2mm  necesita tratament precoce din considerente estetice sau
datorita posibilitatii de a impiedica dintii sa erupa.
5. Alte discrepante ocluzale:
 Ocluzia incrucisata posterioara:
 In preadolescenta:
 se trateaza precoce daca exista o discrepanta CO-CR
 Daca nu exista aceasta discrepanta CO-CR: este indicat tratamentul in dentatia mixta tardiva pentru a ghida mai multi dinti
in pozitia corecta
 In adolescenta: sunt necesare Forte mai mari si aparate mai complexe, ancorate pe miniimplante
 Ocluzia inversa anterioara:
 Aparate mobilizabile sau fixe pentru a realiza tipping vestibular
 Plan complex daca situatia este severa
 Overjet excesiv:
 Daca incisivii sunt in protruzie + spatieri, este indicat un apparat mobilizabil pentru a realiza retractia (tippingul) incisivilor
doar daca exista spatiu vertical.
 Ocluzia deschisa anterioara
 Simpla:
 In dentatia primara: nu se trateaza, se corecteaza spontan de multe ori
 In dentatia mixta: terapie de deconditionare a obiceiului vicios de sugere a degetului/deglutitiei infantile +- arc lingual
maxilar cu scut + contentie 6 luni
 Complexa:
 Modificarea cresterii
 Chirurgie ortognata
 Ocluzia adanca:
 Tratamentul se realizeaza de obicei in dentatia permanenta daca incisivii inferiori nu lezeaza mucoasa palatinala
 Deplasare traumatica a incisivilor erupti – pot produce interferente ocluzale, prezinta risc de anchiloza
 Repozitionare cu presiune digitala intr-o pozitie cat se poate de normala si in afara interferentelor ocluzale. Trebuie
stabilizati:
 3-5 saptamani cu un arc subtire. Mobilitatea fiziologica este normala in aceasta perioada
 6 saptamani cu un arc gros daca procesul alveolar este fracturat
 Daca dintii nu sunt in pozitia ideala, tratamentul orthodontic este indicat dupa 3-4 luni pana la 1 an in functie de
gravitatea traumatismului. Sund indicate forte usoare din cauza riscului de pierdere a vitalitatii sau resorbtie a
radacinii.
 Dintii care au suferit un traumatism trebuie evaluati radiologic initial (CBCT segmentar) si in timpul tratamentului
orthodontic: clinic (mobilitate, sensibilitate la percutie si rece, teste electrice) si radiologic printr-o radiografie
periapicala la 2-3 saptamani, 6-8 saptamani si 1 an pentru a decela o eventuala patologie periapicala consecutiva
traumatismului.
 Deplasarea verticala a dintilor prin intruzie:
Apex deschis si radacina in formare: posibil eruptie spontana
Intruzie < 4 mm: mentinere sub observatie (3 saptamani)
Intruzie > 4 mm: tratament orto-chir imediat (tractiune orto)
 Deplasarea verticala a dintilor prin extruzie:
 Intruzia orto nu este indicate (va produce defecte osoase interdentare)
 Este indicate coronoplastia (imbunatateste raportul coroana:radacina)
 Dintii temporari traumatizati:
 Decoronare pentru mentinerea osului.
Managementul problemelor ocluzale
 1. Ocluzia incrucisata posterioara
Decizia legata de timingul tratamentului este in functie de existenta sau nu a unei discrepante CO-CR. Tratamentul se
poata amana daca nu exista o deviere a mandibulei la inchiderea gurii, dar este indicat sa fie efectuat inainte de inchiderea
suturii pentru simplitatea tratamentului.
Detectarea unei posibile asimetrii mandibulare a carei cauza trebuie determinata: interferente ocluzale (functionala) sau
asimetrie scheletica (anatomica).
Detectarea unei retruzii maxilare sau protruzii mandibulare associate care ar putea contribui la ocluzia incrucisata si
dimensiunea intermolara a palatului ar putea fi normala.
Corectarea ocluziei incrucisate creste perimetrul arcadic. 1 mm de crestere a dimensiunii interpremolare creste
perimetrul arcadadic cu 0.7 mm.
Diferentierea intre cauza dentara sau scheletica (desi F mici vor produce ambele modificari in dentatia mixta precoce)
 Arc lingual de expansiune (arcul Wilson, quad helix) – indicate in dentatia mixta precoce;
 Disjunctor cu surub: necesar doar cand s-a produs un anumit grad de interdigitatie a suturii mediane.
! Fortele mari si expansiunea rapida nu sunt indicate in dentatia primara sau mixta precoce deoarece exista un risc
semnificativ de distorsiune a nasului.
 Corectia unei ocluzii incrucisate moderate:

a. Daca prin pozitionarea in RC, nu exista ocluzie incrucisata si maxilarul are o dimensiune normala  slefuiri
selective din dintii temporari pentru a elimina interferentele ocluzale care determina devierea mandibulara cu
ocluzie incrucisata.
b. Expansiunea bilaterala a maxilarului
 placuta maxilara palatinala cu surub, avand urmatoarele dezavantaje: necesitatea compliantei pacientului,
timpul crescut de tratament si costul mai crescut.
Arc lingual de expansiune (arcul Wilson, quad helix) – pt preadolescenti
Activarea in punctul 1 produce expansiune posterioara
Activarea in punctul 2 produce expansiune anterioara
In dentitia primara sau mixta se produce expansiune dentara si scheletica. Datele arata o medie de 3,9 mm de expansiune
palatinala si o crestere a distantei intermolare de 6,5 mm.
Ocluzia incrucisata ar trebui supracorectata si retentia trebuie sa fie de 3 luni (arc lingual pasiv). Datele arata ca
expansiunea in dentatia mixta este stabila pe termen lung.

1
1

2
2
c. Expansiune unilaterala a maxilarului – in cazul unei ocluzii incrucisate unilaterale adevarate
Quad helix/arc Wilson modificat asimetric – avand lungimi diferite ale celor doua brate: bratul
activ este mai scurt/se sprijina pe mai putini dinti decat bratul opus-unitatea de ancoraj. Chiar si
asa, un anumit grad de expansiune exista si pe hemiarcada de ancoraj.
 arc lingual mandibular + cross elastics purtate continuu, cu exceptia meselor (3/16 inch, 6 Oz =
170g) – necesara cooperarea copilului si atentie la efectul de extruzie in cazul pacientilor
hiperdivergenti sau cu supraacoperire redusa.
2. Ocluzia inversa frontala
Motivele pentru corectie in dentatia mixta precoce: limitarea miscarilor mandibulare in dinamica
si abrazii consecutive, recesiune gingivala a dintilor in crossbite.
Este necesara crearea de spatiu pentru dintii aflati in angrenaj invers sau ocluzie inversa: slefuiri
selective a dintilor temporari, extractia acestora, deschidere ortodontica de spatiu.
Aparate mobilizabile: placuta palatinala cu arcuri in semi 8 +- arc mandibular Vestibular activ
Este necesara purtarea continua + retentive 1-2 luni

Aparate fixe:
 Arc palatinal maxilar cu arcuri in semi8 sudate
 2x4 : in cazul in care este necesara miscare corporala si exista mai multi dinti in crossbite. ! Colarea
incisivilor laterali se face cu tip mezial radicular exagerat pentru a nu bloca eruptia caninilor.
Managementul problemelor de eruptie
 Dintii de lapte care nu se exfoliaza: trebuie indepartati pentru a evita traseele de eruptie anormale ale dintilor permanenti si
inflamatia gingivala.
 Eruptia ectopica
 Incisivi laterali: pot produce pierderea prematura a caninilor temporari, care poate fi un semn al unei inghesuiri tranzitorii sau poate indica
un deficit de spatiu real. Pierderea caninilor temporari maxilari nu este o problema, in schimb pierderea celor mandibulari poate fi o
problema mai complexa, care necesita interventie prin aplicarea unui arc lingual pentru a preveni retractia incisivilor. Referitor la eventuala
extractie a caninului temporar contralateral pentru a preveni devierea liniei interincisive, aceasta nu este necesera, nefiind dovedita
statistic.
 Caninii maxilari: daca la 10 ani caninul maxilar nu este mobil si nu exista nicio proeminenta vestibulara palpabila, eruptia ectopica trebuie
luata in considerare. In functie de examenul radiologic (OPT, CBCT segmentar), daca nu exista resorbtie a incisivului lateral, dar
suprapunerea caninului cu radacina incisivului lateral este >50%  extractia caninului temporar +- expansiune maxilara. Daca suprapunerea
este <50%  observatie – 90% sanse de redresare. Daca resorbtia incisivului lateral sau central este deja prezenta  expunere chirurgicala +
tractiune orto.
 Eruptia intarziata a incisivilor (>1an) – asociata de obicei cu incisivul temporar neexfoliat la timp, un dinte supranumerar sau o
formatiune patologica. Daca incisivul nu este malformat, este necesara:
Excizie simpla a tesuturilor supraiacente + eruptie spontana
Expunerea chirurgicala + tractiune ortodontica (ap fix + cad elastic/lant metallic sau ap fix + arc SS principal + overlay A-NiTi)
 Dintii temporari anchilozati: creeaza discrepante ocluzale si defecte verticale parodontale adiacente dintilor permanenti
 Cu dinte permanent succesor: mentinere pana in momentul in care creeaza o interferenta cu eruptia sau determina migrari ale dintilor
vecini (tipping, egresiune).
 Fara dinte permanent succesor:
Extractie + translatia dintilor adiacenti – inainte sa se creeze o discrepanta ocluzala vertical sau un defect vertical osos. Chiar daca se
preconizeaza redeschiderea spatiului pt un implant, este indicat aceasta schema de tratament pentru a se crea os in zona respectiva.
! Mentinerea spatiului este contraindicata din cauza riscului de formare a unui defect osos.
Decoronarea dintelui temporar anchilozat
Tratamentul problemelor de spatiu
1. Pierderea prematura a dintilor temporari cu spatiu adecvat  Mentinerea spatiului:
 Inel cu ansa
 Un dinte lipsa (m1, m2 cu M1 erupt)
 Mobilizabil – placuta palatinala
 Pierdere bilaterala a dintilor posteriori (>1/hemiarcada) cand incisivii permanenti nu au erupt sau daca lipsesc incisivii
temporari
 Distal shoe
 Pierderea molarilor 2 temporari inaintea eruptiei M1 permanenti
× Pacienti cu risc de endocardita bacteriana
× imunodepresie
 Arc lingual
 Lipsesc mai multi dinti posteriori si incisivii permanenti sunt erupti
 Arcul lingual mandibular poate fi: sudat sau detasabil
 Arcul lingual maxilar: x contraindicat in ocluzie adanca  se prefera: buton Nance sau TPA (daca o hemiarcada este intacta)
2. Pierderea spatiu localizata <3mm  Recastigare spatiu
Deplasarea dintilor postextractional apare de obicei in primele 6 luni
 Maxilar:
 Unilateral:
 Aparat mobilizabil cu crosete Adams si croset pentru tippingul molarului
 Aparat fix segmentar + buton Nance + coil spring

 Mandibular:
Ap fix segmentar + arc lingual + coil spring
Lip bumper
Arc lingual activ: sprijin pe suprafata linguala a incisivilor inferiori,
exercitand o forta de tipping vestibular
 3. Inghesuire usoara-moderata a incisivilor cu spatiu adecvat

<2mm rezolvare spontana

<3-4mm  slefuiri selective fete M, D ale c si m temporari
 ap fix daca exista si rotatii
4. Inghesuire generalizata moderata 2-4 mm
Mandibula: Arc lingual ajustabil (expansiune prin tipping)
Maxilar: Aparat mobilizabil – placuta palatinala sau aparat fix
5. Inghesuire generalizata severa
in dentatia mixta precoce: Expansiune. Indicatii:
Incisivii inferiori in pozitie normala/retruzie
Buze normale sau retrocheilie
Overjet adecvat
Overbite ul nu este excesiv
Gingia keratinizata vestibulara suficienta in zona incisivilor inferiori
Modalitati:
Arc lingual
2x4 + OCS activ: vestibule-versiunea incisivilor 1-2 mm creeaza 4 mm de spatiu
Arc lingual sau disjunctor cu surub – lent. Este de preferat totusi sa se astepte pana in dentatia mixta tarzie deoarece nu exista dovezi ca nu va recidiva.

In dentatia mixta tarzie:

expansiune transversala
distalizare molara. Indicatii:
 <4-5 mm necesar de spatiu/hm
 Un anumit grad de tipping acceptat
 Incisivi + premolari erupti pt ancoraj –ideal
 Buze, incisivi maxilari normali/retruzie
 OJ limitat
 Normo/hipodivergent
 OB normal/crescut (tendinta de deschidere a ocluziei)

 HG (cervical sau highpull-preferat): F constanta, moderata 400g/parte, 1mm distalizre/luna, 12-14 ore/zi minim
 Aparate pendulum-like (arc lingual + buton acrylic palatinal pt ancoraj + F de distalizare)
 cu TADs: >12 ani, fara efecte secundare pe incisivi
La mandibula se prefera V-versiunea incisivilor pentru ca distalizarea molarilor poate impacta molarii2.
Ambele maxilare necesita retentive cu arc lingual.
6. Extractiile seriate.
 Incep in dentatia mixta precoce cu extractia incisivlor temporari
daca e nevoie, apoi a caninilor temporari.
 Scopul este apoi sa grabim eruptia premolarilor 1 inaintea
caninilor pentru ca acestia sa erupa mai distal. Astfel,
tratamentul continua cu extractia m1 temporari, urmata de
extractia Pm1.
 * O situatie aparte este cea in care chiar daca se extrage molarul
1 temporar pentru a erupe Pm1 inaintea C, uneori, acest lucru nu
se intampla sau este evident ca va erupe C inaintea lui 
indepartarea chirurgicala/enucleere in stadiu de mugure a Pm1.
Dezavantajul este defectul osos pt ca Pm ar fi format os odata cu
eruptia lui.

 Indicata atunci cand:

 Nu exista probleme scheletice
 Discrepanta de spatiu >10 mm/arcada
 Clasa a II-a si a III-a scheletica moderate – tratamentul este mai
complex
 Cls II: doar superior
 Cls III: doar inf
7. Excesul de spatiu – in absenta protruziei incisivilor – diastema
Tipping: aparate mobilizabile

Repozitionare corporala: aparate fixe:

 Fara retractie: arc flexibil, apoi arc SS 018 sau 016x022 + cadeneta
 Cu retractia incisivilor: atentie la: ancorajul posterior, overbite (spatiul vertical necesar)

Retentia diastemei este dificila pana la eruptia dintilor definitivi din cauza fibrelor gingivale elastice si a frenului.
X Frenectomia este contraindicata inainte de tratament pentru ca este dificil de prezis contributia acestuia in
problemele de retentie in functie de morfolgia sa. Este recomandata o contentie fixa cu arc SS multistrand.

8. Excesul de spatiu – protruzie dentara + spatiere

-Cauzele pot fi: obiceiul vicios de sugere a degetului la un pacient fara
discrepante scheletice sau o anomalie de clasa a II-a care de obicei are
componenta scheletica.
-In cazul existentei unei trepe sagitale marite, incompetenta labiala,
protruzia incisvilor, traumatism <9 ani  se indica tratamentul limitat la
retractia incisivilor ca o prima etapa de tratament. Este necesar spatiu
vertical sufficient si spatiu intraarcadic.
apparat mobilizabil
Aparat fix: este necesar arc rectangular pentru miscare corporala si, in
functie de cantitatea necesara de retractie, ancoraj suplimentar: HG,
Nance.
Arc cu bucle de retractie
cadeneta
 Bibliografie
 Contemporary Orthodontics, 6th Edition. Authors: William R. Proffit & Henry W. Fields & Brent Larson & David M. Sarver. Date
of Publication: 10/2018
 Dental Press J. Orthod. vol.24 no.5 Maringá Sept./Oct. 2019  Epub Nov 11, 2019 https
://doi.org/10.1590/2177-6709.24.5.007-008.edt 
 Dental Press J Orthod. 2019 Sep-Oct; 24(5): 7–8. doi: 10.1590/2177-6709.24.5.007-008.edt. A broader look at Interceptive
Orthodontics: What can we offer?
 Primary Failure of Eruption (PFE): A Systematic Review 2018 Mar 15;14(1):5. doi: 10.1186/s13005-018-0163-7.

 Rapid Palatal Expansion in the absence of posterior cross-bite to intercept maxillary incisor crowding in the mixed
dentition: a CBCT evaluation of spontaneous changes of untouched permanent molars. European Journal of Paediatric
Dentistry, 01 Dec 2016, 17(4):286-294
PMID: 28045316 
 Orthodontic Treatment Timing: A Survey of Orthodontists. PMID: 9457024 DOI: 10.1016/S0889-5406(98)70281-1