Investigarea tulburarilor echilibrului

coagulo-litic
Introducere

Starea fiziologica fluida a sangelui reprezinta o Echilibrul fluido-coagulant

asigura fluiditatea sangelui, dar si
activitate armonioasa dintre cele 2 modificari fizice ale
pastrarea permanenta a
sangelui: hemostaza si fibrinoliza. potentialului hemostatic.

Trombocitele (plachetele):
• “pitici ai circulatiei, giganti ai hemostazei”

• Mentin integritatea peretelui capilar

• Realizeaza vasoconstrictie (elibereaza serotonina, adrenalina)

• Formeaza dopul trombocitar si cheagul definitiv

• Se formeaza sub actiunea trombopoietinei si sunt fragmente

de megacariocite

• Durata de viata: 9 zile

• Normal: 2/3 in sangele periferic si 1/3 sechestrate in splina

Hemostaza
Hemostaza spontana

- Previne/opeste hemoragia
- Se realizeaza prin interactiunea unor factori VASCULARI, PLACHETARI,
PLASMATICI
- Depinde de: integritatea peretelui vascular, numarul si calitatea plachetelor,
factorii plasmatici ai coagulariii

Hemostaza primara:

Vasoconstrictie
Adeziune plachetara
Activare + degranulare trombocite TROMBUS ALB
Formare agregat plachetar

Hemostaza secundara:

Formarea retelei de fibrina

TROMBUS ROSU
Rezulta din interactiunea celor 13F ai coagularii
Mecanismul coagularii se desfasoara pe 2 cai:

EXTRINSEC (calea mai scurta – secunde)

• Se activeaza prin interventia
tromboplastinei tisulare (fosfolipide) din
peretele vascular, de unde trece in sange
(F III)

Tromboplastina tisulara trece in sange, unde

intra in reactive cu factori procoagulanti (F
V, VII, X, Ca2+)

activatorul extrinsec al protrombinei

INTRINSEC (calea mai lunga – minute)

• Initiat de contactul plasmei cu endoteliul
alterat (fibre de colagen)
• Utilizeaza factori plasmatici + fosfolipide
plachetare (Factorul 3 plachetar)
Semnificatia biologica a coagularii

Are rol de hemostaza, DAR are si alte functii in organism (aparare,

refacere)
• Trombocitele si fibrinogenul au o mare capacitate de a fixa substantele
straine din organism
• F XIII (factorul stabilizator al fibrinei) are un rol important in cicatrizare
Indicatii de explorare a hemostazei

• Inaintea unei interventii chirurgicale (depistarea de deficite latent de

hemostaza)
• Supravegherea tratamentului bolii tromboembolice cu anticoagulante
fibrinolitice
• Diagnosticarea sindromului hemoragic

• Investigare modificari ale factorilor de hemostaza in boli hepatice

Hemostazei primara (timpul vasculo-plachetar)
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Globala

1. Timpul de sangerare (TS) = timpul scurs de la injuria capilara pana la formarea trombusului alb
• Evalueaza calitatea capilarului si functia plachetara

METODA DUKE METODA IVY

Principiu: Se realizeaza o intepatura de 3 mm
adancime la nivelul lobului urechii/pulpa degetului ->
pornim cronometrul -> la fiecare 30 sec. se
tamponeaza picaturile de sange; cand se opreste
sangerarea => oprim cronometrul
Valori normale: 2-4 min.
Dezavantaj: dificultate de standardizare
Principiu: Se aplica o presiune de 40 mmHg cu
ajutorul tensiometrului, la nivelul treimii inferioare a
bratului -> 2-3 incizii -> pornim cronometrul
Valori normale: < 10 min.
Avantaj: standardizare buna

Patologic: • vasculopatii (purpura Henoch-Schonlein)

• trombopenii
! in hemofilie TS e normal
• trombopatii
• dupa adm. AINS/alte antiagregante plachetare (clopidogrel)
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Globala

2. Test de fragilitate capilara (Rumpell-Leeds / proba garoului)

• Evalueaza functia hemostatica a vaselor si trombocitelor

Principiu: Se aplica o presiune cu Patologic: (+) slab pozitiv: 10-20

vasculopatii
10 mmHg mai mare ca presiunea (++) pozitiv: 20-30
trombopenii
diastolica -> se numara petesiile de (+++) pozitiv: 30-40
trombopatii
la plica cotului (++++) intens pozitiv: 40-50
Valori normale: < 10 petesii
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Analitica

1. Numararea trombocitelor
- Automat (analizoare electronice)

Principiu: Proba de sange se trateaza cu o solutie care produce liza hematiilor + impiedica agregarea si / sau
dezagregarea plachetelor (EDTA Na2)
Valori normale: 150.000 – 400.000 / mm3

Patologic: • Primara: sdr. Mieloproliferative cronice (LGC, trombocitemie esentiala, policitemia vera)
• Secundara: traumatismelor sau hemoragiilor severe, postsplenectomie

• Scade productia medulara: anemie aplastica, deficit de vit. B12 +/- acid folic
• Creste distrugerea sau consumul in sange periferic: purpura trombocitopenica idiopatica,
CID
• Splenomegalie
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Analitica

2. Examen morfologic al trombocitelor

- Frotiu de sange periferic, colorat May-Grundwald-Giemsa
- Urmarim:
• controlul numaratorii directe prin evaluarea estimativa
• modul de repartizare al trombocitelor (izolate/grupate) + talia + aspectul

Valori normale: trombocite aggregate cate 2-4; maxim 10-15 elemente

Izolate
Patologic: trombopatii (Trombastenia Glanzmann) Neagregate
Anizocitoza
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Analitica
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Analitica

3. Studiul calitativ al trombocitelor

a) Retractia cheagului – sg. venos integral 4 h / 37 35 – 40 % ser
grade
- Depinde de calitatea si cantitatea trombocitelor

Patologic: - trombocitopenii
- trombopatii

b) Adezivitate plachetara - 28 – 60% plachete adera pe o suprafata de sticla

Patologic: - boala von Willebrand, sdr. Mieloproliferative

- stari insotite de trombofilie: ATS, obezitate, DZ
Explorarea hemostazei primare
Explorarea Analitica

c) Agregabilitatea plachetara -> in plasma bogata cu plachete adaugam un inductor (ex. Trombina)
=> analizam capacitatea trombocitelor de a agrega
Patologic: - trombastenia Glanzmann / alte tulburari plachetare primare sau secundare
- sdr. Protrombotice

d) Punctia sternala
- Pentru stabilirea cauzei trombocitopeniei identificate
Daca nr. megacariocitelor este => productiei medulare.
Daca nr. megacariocitelor este => distrugerii periferice.
Hemostazei secundara (coagularea)
Explorarea hemostazei definitive
1. Explorarea Caii intrinseci si comune
1. Timpul de coagulare (TC)
METODA BAZAROV (pe lama) – sg. capilar
Principiu: Pe o lama de sticla aplicam 1 picatura NaCl
0,9% si 1 picatura sange capilar -> pornim
cronometrul ->introducem lama in camera umeda; la
3 min. lama va fi inclinata usor -> apoi din minut in
minut se va inclina pana apare coagularea
Valori normale: 8-10 min.
Patologic: • Hipocoagulabilitate globala
METODA LEE-WHITE (in eprubeta) – sg. venos
Principiu: Adaugam in 2 eprubete cate 1 ml sange
venos -> pornim cronometrul -> introducem
eprubetele in baie de apa (37 grade); eprubeta I se
inclina la 45 grade la fiecare minut -> cand
coaguleaza o dam la o parte; cand apare coagularea
si la eprubleta II oprim cronometrul.
Valori normale: 8-12 min.
Patologic: • Hemofilii
• Hipofibrinogenemii
• Adm. de heparina
• CID
Explorarea hemostazei definitive
1. Explorarea Caii intrinseci si comune

2. Timpul Howell (TH) = timpul de coagulare al plasmei citrate dupa recalcifiere.

V.N.: 70 – 130 sec.

Patologic: Hipocoagulabilitate globala.

3. Timpul de tromboplastina partiala (PTT) = timpul de coagulare al plasmei deplachetizate, la care

adaugam Ca2+ si cefalina (substitut al F3 plachetar)

V.N.: 70 – 130 sec.

Patologic: - deficitul oricarui factor de coagulare din mecanismul intrinsic / calea comuna
- prezenta inhibitorilor factorilor coagularii
- CID
- tratament cu heparina
- stari asociate cu hipercoagulabilitate
Explorarea hemostazei definitive
1. Explorarea Caii intrinseci si comune

4. Timpul de tromboplastina partial activat (aPTT) = timpul de coagulare al plasmei dupa incubarea cu
fosfolipid plachetar si caolin.

V.N.: 35 – 55 sec.

! De electie in urmarirea heparinoterapiei -> valorile vor fi de 2 X Normal.

5. Timpul de consum al protrombinei (TCP)
- Exploreaza formarea tromboplastinei

Tehnica: 0,1 ml ser -> 15min in baie de apa la 37 grade (pentru inactivarea trombinei libere); adaugam 0,2
ml tromboplastina calcica (1 minut in baie de apa la 37 grade); adaugam inca 0,1 ml plasma adsorbita cu
BaSO4/fibrinogen
Explorarea hemostazei definitive
1. Explorarea Caii intrinseci si comune

V.N.: dupa coagulare + retractia cheagului -> 10% protrombina reziduala in ser

Patologic: - tulburari in formarea tromboplastinei

- deficient ale etapei I a coagularii: hemofilii A, B,C sau deficienta de F3 plachetar

6. Metode specifice pentru studiul factorilor izolati

- pt. diagnosticarea hemofiliilor -> pt. aprecierea severitatii deficitului fact. Implicat in alterarea coagularii

Principiu: plasma de cercetat + reactiv cu toti factorii care participa la coagulare, mai putin cel de cercetat.
Explorarea hemostazei definitive
2. Explorarea Caii extrinseci si comune

1. Timpul de protrombina (TP / Timpul Quick) = timpul de recalcifiere al plasmei citratate in prezenta
tromboplastinei tisulare in exces
- Depinde de calitatea tromboplastinei
V.N.: 12-18 sec.

TP normal in hemofilii si afectiuni trombocitare pentru

ca scurtcircuiteaza prima etapa a coagularii => nu poate
decela deficienta factorului de la acest nivel.

Patologic: - hipo- si afibrinogenemii

- alterari ale parenchimului hepatic
(deficit de sinteza)
- tratament cu anticoagulant tip
dicumarinic (antivit. K) -> F caii intrinseci se face necesitand vit. K.
Explorarea hemostazei definitive
2. Explorarea Caii extrinseci si comune

INR (International Normalised Ratio) = (TP pacient / TP martor)ISI

ISI = International Sensitivity Index -> aprecieaza sensibilitatea
unei tromboplastine particulare; este recomandabil de utilizat
tromboplastine sensibile cu ISI scazut (1-1,2).
- Se utilizeaza pentru urmarirea eficientei terapeutice cu antivit. K

INR = 2-3 -> tratament + profilaxia trombozei venoase profunde

INR = 3-4,5 -> tromboze recurente

2. Testul Koller
Principiu: se adm. Vit. K la un subiect cu TP crescut, iar daca TP
devine normal => pacientul are un deficit de vit. K.

Scop: pentru stabilirea cauzei de crestere a TP -> hepatopatie

cronica sau indusa de carenta in vit. K.
aPTT + TP normal

hemofilii
Boala von Willebrand

aPTT + TP

Afectiuni hepatice
CID
Tratament cu antivit. K
Explorarea hemostazei definitive
3. Explorarea etapei a III-a a coagularii (fibrinoformarea)

1. Timpul de trombina (TT)= determina timpul de coagulare a unei plasme in prezenta unui exces de
trombina, primele 2 etape ale coagularii fiind suprimate.
- Depinde de continutul in fibrinogen

V.N.: 20-30 sec

Patologic: - hipo- si afibrinogenemii

2. Dozare fibrinogen sanguin

Principiu: in prezenta unei concentratii mari de trombina, TT este proportional cu valoarea fibrinogenului.

V.N.: 200-400 mg/dl

Patologic: - inflamatii acute

- hipo- si afibrinogenemii, insuf. Hepatica, CID
Explorarea hemostazei definitive
3. Explorarea etapei a III-a a coagularii (fibrinoformarea)
3. Studiul factorului XIII
- Cand avem PTT, PT si TT normale, DAR avem un istoric de sindrom hemoragipar
- Cu ajutorul timpului de liza al cheagului in prezenta ureei care evalueaza stabilitatea cheagului de fibrin
(activitatea factorului XIII)

4. Proba amestecului
- Cand avem PTT, PT sau TT crescute
Tehnica: se amesteca in cantitati egale plasma pacientului + plasma normala cunoscuta

testele screening vor deveni normale testele screening nu se modifica

avem un deficit al factorilor coagularii avem Ac impotriva factorilor coagularii care inhiba atat
factorii din plasma pacientului, cat si pe cei din plasma normala

teste speciale
Explorarea hemostazei definitive
4. Explorarea fibrinolizei

- In diagnosticarea + urmarirea tratamentului sindroamelor fibrinolitice primare si secundare

Metodele indirecte sunt cele mai frecvent folosite:

- Evaluam prezenta produsilor de degradare ai fibrinogenului si fibrinei (PDF)

1) Evidentierea PDF
- Valori ridicare ale PDF: fibrinoliza primara si secundara: embolie pulmonara, infact miocardic, terapie
trombolitica
- nu poate diferentia PDF din fibrinogenoliza sau PDF din fibrinoliza => este necesara determinarea D-
dimerilor
2) D-dimerii = fragmente eliberate numai dupa liza fibrinei
- Specific pentru fibrinoliza secundara