Curs 7: Aspecte ale reabilitării pulmonare referitoare la

prognosticul și supraviețuirea bolnavilor (cardio)respiratori

cronici, asistarea bolnavilor în stadii terminale, considerații etice
în domeniu. Aspecte specifice ale recuperării respiratorii la
pacienții cu tulburări respiratorii din timpul somnului

Prof. dr. Antigona Trofor

atrofor@yahoo.com
 SUMAR

Asistența bolnavilor terminali suferind de maladii pulmonare

cronice: introducere, criterii de identificare a pacienților
terminali, paliația și îngrijirea de tip hospice, probleme speciale
ale pacienților terminali.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
PROBLEMELE SPECIALE ALE PACIENȚILOR TERMINALI CU BOLI
PULMONARE CRONCE
• CONTROLUL SIMPTOMELOR, depresia și anxietatea sunt frecvente la
pacienții terminali cu boli pulmonare cronice și contribuie la
agravarea dispneei și la scăderea calității vieții. De aceea trebuie
tratate serios, cu ajutorul specialiștilor.
• PROBLEME PSIHO-EMOȚIONALE, comunicarea personalului medical
cu pacientul trebuie îmbunătățită

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Considerații etice privind desfășurarea programelor de reabilitare
pulmonară

• Paliația privește moartea ca pe un proces normal care continuă

viața. S-a dovedit că pentru familie și personalul medical, dar mai
ales pentru pacient este foarte important cum își încheie pacientul
viața. Este esențial ca în această ultimă perioadă pacientul să
sufere cât mai puțin, să se simtă respectat și să poată comunica
bine cu cei din jur, într-un mediu cât mai familiar și neagresiv.
• Medicina modernă acordă o importanță deosebită autonomiei
pacientului. În acest context este încurajată planifcarea în avans a
deciziilor care trebuie luate în situații amenințătoare de viață.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
PRINCIIILE ETICII MEDICALE
 BENEFICIENȚA: să faci bine pacientului
 NONMALEFICIENȚA: să nu faci rău
 UTILITATEA: obținerea binelui maxim pentru maximum de pacienți
 DREPTATEA: tratarea pacientului c onestitate și distribuirea onestă a
resurselor
 AUTONOMIA pacientului: pacientul are dreptul de a refuza un
tratament pe care nu-l dorește

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO)= obstrucția
repetată a căilor aeriene superioare în timpul somnului hipopnee

apnee

Clinic: Persoanele cu SASO prezintă sforăit zgomotos,

microtreziri nocturne recurente, întreruperi ale somnului însoțite
de un nivel scăzut al saturației în oxigen.

Tulburările de somn hipersomnolență

diminuarea atenției diurne calitatea
riscul de accidente rutiere vieții

D i ag n os i s o f Ob s t r uc t i v e S l e e p A pn ea i n A d ul t s : A C l i ni c al P r a c t i c e G u i d el i ne Fr om t he A m e r i c an C o l l e
ge of P h y s i c i an s FR E E Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty,
MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD
 Examenul clinic al aparatului respirator- examen ORL
Vizualizarea cavității bucale- Scorul Mallampati

Clasa I – permite vizualizarea uvulei, amigdalelor și a stâlpilor palatini;

Clasa II – permite vizualizarea uvulei, dar nu și a amigdalelor;
Clasa III – permite vizualizarea palatului moale, dar nu și a uvulei;
Clasa IV – permite doar vizualizarea palatului dur.

http://www.jkma.org/ArticleImage/0119JKMA/jkma-50-1048-g001-l.jpg
 Sindromul de apnee în somn este asociat cu patologia cardiovasculară, deficitul
cognitiv, bolile metabolice (DZ tip II) și riscul crescut de complicații postoperatorii.

Prevalența exactă a SASO este necunoscută, estimându-se undeva la 10-17% din

populația SUA, variație cauzată de variabiliatea criteriilor utilizate.

Prevalența SASO crește odată cu vârsta, în special la adulții

peste 60 ani. Rata crescută a obezității prevalenței SAS.

În selecția pacienților pentru testările ulterioare , sunt utilizate chestionare-

Scorul de smnolență Epworth.

Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Pract ic e Guideline From t he American College of Physicians FREE Amir
Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD
Somnolența diurnă este evaluată pentru următoarele
8 situații:

1. Citit în poziție șezând

2. Vizionare TV
3. Așezat, inactiv într-u loc public (cinema, ședințe,
operă)
4. Pasager într-o mașină, o oră fără oprire
5. Așezat, în timpul odihnei diurne
6. Așezat, în timp ce vorbiți cu cineva
7. Așezat, după o masă fără alcool
8. La volanul unei mașini blocate într-un ambuteiaj/
la semafor
 Polisomnografia realizată în laboratorul de polisomnografie este metoda
standard pentru diagnosticul SASO, dar este costisitoare și necesită resurse
specializate.

Metode de diagnostic de tip I- laborator de polisomnografie, necesită

supraveghere.

Metode de diagnostic de tip II- polisomnograf portabil (la domiciliu- fără

supraveghere), măsoară aproape aceiași parametrii ca precedentele și pot
face diferența intre somn și starea de veghe.

Metode de diagnostic de tip III- polisomnograf cu cel puțin 4 canale, sunt

utilizate doar când există suspiciunea înaltă de SASO, nu pot distinge somnul
de starea de veghe.

Metode de diagnostic de tip IV- înregistrează 1-2 parametrii (pulsoximetria

nocturnă continuă
și/ sau fluxul respirator), utilizate doar în screening.

Diagnosis of Obst ruc tiv e Sleep Apnea in Adults : A Clin ic al Pract ice Guideline From t he Americ an College of Phy sicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle,
MD, PhD
 Diagnosis of Obst ruc tive Sleep Apnea in Adults : A Clin ic al Pract ice Guideline From t he American College of Phy sicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle,
MD, PhD
 Polisomnografia măsoară sau estimează indicele apnee- hipopnee= numărul de
episoade de apnee și hipopnee ce survin în o oră, fiind un indicator al prezenței și
severității apneei în somn.

Academia Americană de Medicină a Somnului a stabilit următoarele criterii pentru

diagnosticul SASO:
 Ghidul propus de Colegiul Medicilor din America se adresează
screeningului și diagnosticului SASO, prezentând o comparație a eficacității
metodelor de diagnostic disponibile.

METODE
Acest ghid se adresează întrebărilor cheie pentru screeningul și
diagnosticul SASO:

1)Cum să diferențiezi testele disponibile și să compari capacitatea lor de a

delimita sindromul de apnee în somn la adulți, cu simptome sugestive, de
tulburările de somn?

2)Cum este testarea pe etape în comparație cu testarea integrală inițială?

3)Care este efectul screeningului preoperator pentru apneea de somn

asupra rezultatelor chirurgicale?

4)La pacienții adulti inclusi in screeningul SASO -ce corelatie exista intre
indicele de apnee- hipopnee, respectiv alte caracteristici ale pacientului
si prognosticul functional si clinic pe termen lung?
Diagnosis of Obstr uc tive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline F rom the Am eric an College of Phy sicians FR EE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD,
PhD
COMPARAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC A APNEEI IN SOMN
DE TIP OBSTRUCTIV

Monitorul tip II versus Polisomnografie supravegheata

►Asemanator cu cel din laboratorul de somnologie

►Prezic valorile indicelui apnee-hipopnee (IAH) sugestive pentru

apneea in somn de tip obstructiv.

►In functie de numarul de evenimente pe ora sensibilitatea

variaza intre 88-94 % ( 5 even/h) si 61-77 % ( 30 even/h).
Monitorul tip III versus Polisomnografie cu supraveghere

In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza intre

83- 97% (la 5 even/ ora) si 70- 96% (la 30 even/ora), avand o specificitate
intre 48-100%.

Acest tip de poligraf fara supraveghere a avut o gama mai mare de

diferentiere in estimarile IAH comparativ cu polisomnografia
supravegheata.
 Monitorul tip IV versus polisomnografia supravegheata

-Sunt cele mai simple aparate

-Informatiile sunt insuficiente pentru a diagnostica apneea de
somn

In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea

variaza intre 75- 100% (la 5 even/ora) si 80-100% (la 30
even/ora), avand o specificitate intre 43-100%.

Acest tip de poligraf nu poate face diferenta apneea

obstructiva si cea de tip central.
 Chestionare versus polisomnografie

Sensibilitatea si specificitatea chestionarului variaza in

functie de valoarea IAH. Chestionarele Stop-Bang si Berlin au
cea mai mare sensibilitate la toti pacientii cu OSA ( 97 %
respectiv 95 %). Dovezi slab calitative referitoare la
chestionarul Berlin arata ca acesta poate fi folosit in
screeningul OSA.

Chestionarele nu pot fi aplicate populatiei generale,

deoarece ele includ intrebari subiective despre somnolenta.
 Concluzii

► Polisomnografia efectuata intr-un laborator de

somnologie este metoda standard de diagnostic a
apneei in somn de tip obstructiv.
► Poligrafia la domiciliu poate fi folosita la diagnosticarea
apneei in somn de tip obstructiv, desi valorile IAH pot sa
difere fata de rezultatele obtinute in laboratorul de
somnologie.
► Diagnosticul de apnee in somn de tip central trebuie
sa fie unul cert, deoarece CPAP este contraindicat la
pacientii cu aceasta afectiune.

Pacientii cu boli cardio-vasculare, pulmonare si neurologice

pot prezenta un risc foarte mare pentru apnee in somn de tip
central si AASM (American Academy of Sleep Medicine) nu
recomanda utilizarea monitoarelor portabile pentru
diagnostic la acesti pacienti.
 Rezumat

•Dovezi de calitate buna

• asociere puternica intre un IAH crescut (>30
evenim/h) si mortalitatea crescuta de cauze
multiple.

•Dovezi de calitate scazuta:

• slaba asociere intre IAH crescut si incidenta
diabetului zaharat tip 2

IAH= indice apnee-hipopnee

 C-PAP
(Continuous Postive ariway pressure)

► Studiu randomizat terapia cu C-PAP nu a redus

mortalitatea sau evenimentele coronariene la
pacientii cu apnee de somn de tip obstructiv
fara somnolenta diurna.

► Reduce TA la pacientii simptomatici, fara date

concludente pentru cei asimptomatici
 Recomandari ACP
1. Investigarea somnului pentru pacienții cu
somnolență diurnă fără alte cauze. (recom.
slabă, dovadă de calitate slabă):

- evaluarea factorilor de risc (obezitatea)

- evaluarea principalelor simptome: episoade de somn in
timpul zilei (ațipire), somnolență diurnă, somn neodihnitor,
fatigabilitate, insomnie, sforăit

ACP = American College of Physicians

Chestionarele de evaluare a somnolenței
– determinarea severității simptomelor, nu
poate calcula IAH. Nu pot înlocui
polisomnografia.
2. Polisomnografia pentru diagnosticul
pacienților suspecți de apnee de somn de
tip obstructiv.  poligrafele portabile
pentru pacienții fără comorbidități ca
alternativă a polisomnografiei
supravegheate

► Criteriile
de diagnostic al apneei de somn
de tip obstructiv  IAH >15/h, sau
IAH>5/h + simptome
- Poligrafia la domiciliu are o gama mai largă de
variație a estimarilor IAH sugestive pentru
apneea de somn de tip obstructiv față de
polisomnografia supravegheată
- multe rezultate fals-pozitive și puține fals-
negative al IAH privind nivelul de predicție al
apneei de somn de tip obstructiv
- poligraful cu 2-3 canale  limitat în
diferențierea apneei obstructive de cea centrală

- mai multe canale  mai multă precizie

-poligraful cu 4 canale este mai performant
față de cel cu 2-3 canale in predicția
nivelului IAH sugestiv pentru apneea de
somn de tip obstructiv

-poligrafele cu 2-3 și 4 canale  interpretare

limitată datorită pierderii de date în 13%-20%
din evaluari

-utilitatea monitoarelor portabile la

pacientii cu comorbiditati pulmonare,
cardiace, neurologice nu a fost studiata
► Screeningul preoperator al apneei de somn de
tip obstructiv  mare interes, putine date
care să determine raportul risc – beneficii

► Eficienta testarii in trepte a fost comparata

insuficient cu testul polisomnografic
supravegheat in laboratorul de somnologie
privind diagnosticul apneei de somn de tip
obstructiv
 Concluzii
► Pacienții cu sindrom de apnee în somn de tip
obstructiv au numărul, durata și costurile de
spitalizare mai mari înainte de diagnosticare
decât după.

► Target screening și diagnostic: pacienții cu

somnolență diurnă inexplicabilă  evaluarea
factorilor de risc și simptomelor: episoade
diurne de ațipire neintenționată, somn
neodihnitor, oboseală, insomnie, sforăit.
 Tulburările respiratorii din timpul somnului
Generalități

• Tulburările respiratorii din timpul somnului (TRTS) nu fac parte din

afecțiunile care beneficiază în mod direct de programele de reabilitare.
• Există o singură mențiune interesantă pentru aceste tulburări
respiratorii nocturne care angajează de obicei partea terapeutică și
anume, optimizarea asistenței ventilatorii
• În cele mai multe situații, mai ales acolo unde se asociază obezitatea,
„trainingul”-ul și reabilitarea ameliorează toleranța la efort, statusul
pacientului și calitatea vieții

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Țintele reabilitării în sindromul de apnee în somn (SAS)

• aceste tulburări au cauze diferite și implică diferite organe și sisteme

• se impune un consult multidisciplinar
• educația, suportul psihologic și nutrițional pot ajuta la stoparea unor
factori de risc asociați precum: fumatul, consumul excesiv de alcool și
supraalimentația
• toate aceste pot facilita acceptarea de către pacient a opțiunilor
terapeutice de tipul oxigenoterapiei, CPAP sau BiPAP

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 OBEZITATEA
• Obezitatea, în cazul adulților, alterează profund funcția pulmonară și
diminuează capacitatea de efort prin efecte secundare pe mecanica
respiratorie, controlul respirației și schimburile gazoase
• Scăderea în greutate poate aduce reversia acestor modificări ale
funcției pulmonare datorate obezității, dar poate diminua și riscul de
pneumonie de aspirație, de trombembolism pulmonar și insuficiență
respiratorie
• Scăderea în greutate este una dintre cele mai eficiente măsuri în cazul
sindromului de obezitate hipoventilație și SAS
• Reabilitarea pulmonară trebuie să urmărească obținerea pierderii în
greutate, ameliorarea statusului funcțional respirator și a calitatii vieții

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 SAS
• În SAS, deteriorarea respiratorie este lentă
• Netratate sau subtratate aceste sindroame deteriorează profund calitatea vieții și
capacitatea de muncă
• Există programe naționale de promovare, prevenție, tratament și reabilitare a SAS
• Țintele programelor: diminuarea incidenței SAS, asigurarea recuperării a cât mai
multor pacienți, menținerea capacității de muncă și a capacității funcționale a
acestor pacienți.
• Modalități de realizare:
 Promovarea măsurilor de prevenție a obezității,a pierderii în greutate și
controlul greutății
 La copii securizarea respirației nazale și eliminarea țesutului moale, corectarea
mal-ocluziei
 La bolnavii adulți intervenții ca: oprirea fumatului, eliminarea consumului de
alcool și a medicamentelor care acționează pe SNC. Cel mai important factor
rămâne însă obezitatea.
 Creșterea nivelului de cunoștințe legat de o serie de factori de risc și de terapie
la grupuri cheie, promovarea diagnosticului precoce și a tratamentelor active.
Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 SAS
• Reabilitarea în SAS trebuie orientată spre acoperirea tuturor formelor de
reabilitare: medicală, ocupațională și socială.
• Reabilitarea trebuie să prevină efectele cauzate de această tulburare
respiratorie din timpul somnului
• Ținta principală susținerea „self care” și creșterea resurselor pacientului
dar și o ameliorare a calității vieții.
• Informarea și „trainingul” trebuie orientate în primul rând spre personalul
sanitar, familie și pacienți. Informațiile trebuie bazate pe materiale de
educație pentru pacienți și cadre sanitare dar și sesiuni de „training”
• Trebuie implicate și casele de asigurări de sănătate iar mass media joacă
un rol important în diseminarea informațiilor despre prevenția și
tratamentul SAS

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Sindromul de obezitate-hipoventilație

• Pacientul cu astfel de sindrom are hipoxemie diurnă și hipercapnie,

afectări ale centrului respirator cu scăderea răspunsului ventilator la
CO2 și hipoventilație alveolară nocturnă
• în acest caz programul de reabilitare adresat în principal obezității
poate fi util

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Sindromul „overlap”
• 10-15% din pacienții cu BPOC suferă concomitent de SAS.
• Pacienții au în stare de veghe au un PaO2 scăzut, un PaCO2
crescut, o creștere a presiunii în artera pulmonară și episoade
mult mai semnificative de hipoxemie nocturnă decât pacienții
care prezintă doar SAS.
• Efectele sunt dezastroase pe fiziologia respiratorie, cu
compromiterea schimburilor gazoase, a oxigenării și afectarea
mortalității și morbidității
• Indicația generală este de oxigenoterapie pentru cei cu
hipoxemie nocturnă și se asociază cu ventilație non invazivă la
cei cu hipercapnie

Curs 4: Aspecte specifice ale recuperării respiratorii la pacienții cu tulburări respiratorii din timpul somnului
 Alte afecțiuni respiratorii care afectează somnul

• Tulburări respiratorii din timpul somnului la pacienții cu

insuficiența cardiacă
 La bolnavii cu insuficiență cardiacă stabilă, administrarea de
O2 pe cale nazală ameliorează respirația periodică
neregulată din timpul somnului și elimină desaturările
nocturne

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)

• Testul ESS conține 8 întrebări şi este utilizat la nivel mondial

pentru a aprecia nivelul general de somnolenţă al unei persoane
pe timpul zilei sau predilecţia acesteia de a adormi pe timpul
zilei.
• Fiecare întrebare din testul ESS, solicită subiecţii să evalueze pe
o scară cuprinsă între 0 şi 3, posibilitatea ca aceştia să moţăie
sau să adoarmă în 8 situaţii sau activităţi diferite ce pot fi
întâlnite pe parcursul zilei, dar nu neapărat în fiecare zi.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)

• Scorul total al testului ESS se obţine însumând scorul fiecărei

întrebări. Rezultatul testului pe scara ESS, poate fi cuprins între 0
şi 24.
• Cu cât valoarea obţinută la test este mai mare, cu atât este mai
probabil ca persoana respectivă să moţăie mai mult pe timpul
zilei. Timpul de realizare al testului trebuie să fie de maxim 3
minute.
• Valoarea medie a testului ESS pentru adulţii sănătoşi fără
probleme cunoscute de tulburări ale somnului (inclusiv sforăitul)
este de 4,6 +/- (2,8) fiind cuprinsă în intervalul [1,8-7,4] .

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)
• Care este probabilitatea să moţăiţi sau să adormiţi în următoarele
situaţii, comparativ cu situaţia în care vă simţiţi doar obosiţi ?
• Întrebările se referă la stilul dumneavoastră de viaţă recent.
• Chiar dacă nu aţi fost în ultima perioadă în unele din situaţiile de mai
jos, încercaţi să vă imaginaţi cum v-ar afecta acestea.

• Utilizaţi scara de mai jos pentru aprecierea fiecărei întrebări:

• 0 = nu aş moţăi (adormi) niciodată
• 1 = există o şansă mică să moţăi (să adorm)
• 2 = există o probabilitate moderată să moţăi (să adorm)
• 3 = există o şansă mare să moţăi (să adorm)

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
TESTUL ESS (Epworth Slepiness Scale)

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Recuperarea respiratorie la pacienții cu tulburări
respiratorii din timpul somnului

• Terapiile alternative sunt încă în curs de dezvoltare.

• Noile metode de reabilitare (programe de antrenament, stimularea
nervului hipoglosal) pentru pacienții cu SASO sunt în prezent
modificate.
• Majoritatea cercetărilor anterioare au arătat efecte benefice ale
reabilitării.
• Modificarea bolii prin reabilitare, inclusiv reducerea greutății și
consolidarea musculară, ar putea fi unul dintre principalele
obiective ale fiecărui plan de gestionare pe termen lung.
• Reabilitarea poate sprijini terapia neinvazivă standard OSAS sau
tratamentul chirurgical.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Stimularea neuromusculară
• Diametrul lumenului căilor respiratorii superioare depinde de
funcția musculaturii extrinseci a limbii.
• Mușchiul genioglos este cel mai puternic mușchi al limbii el
menținând căilor aeriene superioare deschide.
• Prin contractia fibrelor anterioare varful limbii este tras infero-
posterior, fibrele mijlocii produc propulsia limbii, iar fibrele
inferioare mobilizeaza limba supero-posterior.
• Mușchiul genioglos este stimulat de impulsuri primite de la neuroni
din trunchiul cerebral și de la receptorii de presiune negativă din
căile aeriene superioare.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
Stimularea neuromusculară

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Stimularea neuromusculară

• Datele au arătat o creștere a fatigabilității musculaturii la pacienții

cu OSAS.
• Cu toate acestea, o serie de studii au raportat o creștere a
procentului de fibre musculare de tip IIA. Cauza acestei creșteri a
fibrelor rămâne necunoscută.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Stimularea neuromusculară
• În literatura de specialitate au fost descrise câteva metode de
stimulare a nervilor hipoglosoși și de „training” a mușchiului
submental.
• stimularea percutanată a mușchiului genioglos cu electrozii cutanați, în
timpul somnului utilizând un stimulator dependent de apnee la pacienții
cu OSAS
• stimularea cutanată a regiunii submentale în timpul somnului
• stimulare electrică superficială sublinguală neinvazivă
• stimularea nervului hipoglos în timpul somnului cu un dispozitiv
implantabil subcutanat în regiunea mușchiului pectoral
• electrostimulare mușchiului genioglos (ex: electrozii anteriori inserați
sublingual și transmucos în zona retrofilambulară anterioară. Electrozii
posteriori plasați transcutanat prin zona submandibulară)

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Antrenamentul fizic

• Obezitatea este unul dintre factorii de risc major pentru dezvoltarea

și progresia OSAS. Ucok și colab. (2009) au descoperit o capacitate
aerobică redusă la pacienții cu OSAS față de populația generală.
• Exercițiile fizice pot modifica răspunsul imunologic la mecanismele
inflamatorii. În timpul activității fizice, IL-6 inhibă producția de
factor de necroză tumorală și produce activarea secreției IL-10 și IL-
1 antiinflamatoare, sugerând că activitatea fizică ar putea
îmbunătăți profilul inflamator la pacienții cu OSAS.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Exercițiile orofaringiene

• O altă formă de antrenament la pacienții cu OSAS sunt exercițiile

orofaringiene.
• Rezultatele preliminare ale studiilor în domeniu sugerează că
exercițiile orofaringiene provenite din terapia logopedică (care
implică limba, palatul moale și peretele faringian lateral) pot fi o
opțiune terapeutică eficientă pentru pacienții cu OSAS moderat.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 Exercițiile orofaringiene

Exemple de exerciții:
• Împingeți vârful limbii pe acoperișul gurii și glisați limba înapoi.
Repetați de 20 de ori.
• Împingeți limba în sus, astfel încât întreaga limbă se află pe
acoperișul gurii. Repetați de 20 de ori.
• Forțați spatele limbii dvs. în jos pe podeaua gurii, ținând vârful
limbii în contact cu dinții din față.

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale
 DIDGERIDOO

• Una dintre terapiile alternative

interesante pentru pacienții cu OSAS
este didgeridoo, un instrument muzical
tradițional din lemn.
• Printr-un studiu s-a arătat o
îmbunătățire semnificativă a AHI și ESS,
dar nu a avut nici un efect asupra
calității somnului (Pittsburgh Sleep
Quality Index) dupa 4 luni de
didgeridoo (Puhan et al., 2006).

Curs 7: Reabilitarea perioperatorie. Tehnici intervenționale asociate reabilitării pulmonare: intervenții endoscopice, tratamente chirurgicale