Tulbur rile anxioase

Defini ie
Anxietatea este una dintre cele mai frecvente entit i nozologice ntlnite att n practica psihiatric ct i n cea a medicului de familie. Janet team f r obiect Delay tr ire penibil a unui pericol iminent i nedefinit, ca o stare de a teptare ncordat .

 Perceperea unui eveniment ca stresant pentru individ depinde att de natura evenimentului ct i de resursele subiectului. O persoan cu un ego care func ioneaz corespunz tor este n echilibru adaptativ ntre lumea extern i lumea sa intern . Dezechilibrarea balan ei genereaz anxietate. Anxietatea joac rolul unui semnal de alarm , aten ionnd persoana asupra apari iei pericolului i ajutnd-o s se organizeze pentru a-i face fa . Frica, un alt semnal care alerteaz organismul, este diferit de anxietate, ea ap rnd ca r spuns la o amenin are cunoscut , extern , definit , sau neconflictual la origine, n timp ce anxietatea survine ca r spuns la o amenin are necunoscut , intern , vag , sau cu origine conflictual .

Anxietatea poate lua forme diferite

Ea poate fi perceput ca un sentiment inexplicabil de iminent pieire, ca o grij nentemeiat i exagerat legat de via a cotidian (de starea s n t ii copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.), sau ca o team nejustificat n fa a unei anumite situa ii (c l toria cu autobuzul), a unei activit i (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascu ite, de animale).

Clasificarea tulbur rilor anxioase

DSM-IV-TR Tulburare de panic F r agorafobie 300.01 Cu agorafobie 300.21 Agorafobie f r istoric de tulburare de panic 300.22 Fobie specific (fobia simpl ) 300.29 Fobie social 300.23 Anxietate generalizat 300.02 Tulbur ri anxioase neclasificate n alt parte 300.00 ICD-10 CAPITOLUL V (F) Tulburare de panic (anxietate episodic paroxistic ) F41.0 Agorafobie cu tulburare de panic F40.01 Agorafobie (f r tulburare de panic ) F40.00 Fobie specific (izolat ) F40.2 Fobie social F40.1 Anxietate generalizat F41.1 1.Tulburare anxioas i depresiv mixt F41.2 2.Alte tulbur ri anxioase mixte F41.3 3.Alte tulbur ri anxioase precizate F41.8 4.Tulburare anxioas , f r precizare F41.9

Epidemiologie
Prevalen a la un moment dat este de 10-25% n popula ia general . 3,5% ptr tulburarea de panic 5,3% ptr agorafobie 13,3% ptr fobii sociale 11,3% ptr fobii specifice 2,5% ptr tulburarea obsesiv-compulsiv 5,1% ptr anxietatea generalizat

Factori de risc
SEXUL: femeile au o prevalen 30,5%, iar b rba ii de 19,2%. de

STATUTUL MARITAL: persoanele divor ate sau separate

Factori de risc
VRSTA: - Fobiile simple debuteaz timpuriu (aprox. la 10 ani), - Fobiile sociale n adolescen , - Restul tulbur rilor anxioase au debut ntre 25-44 de ani.

Factori de risc
NIVELUL SOCIO-ECONOMIC: tulbur rile anxioase sunt apanajul claselor elevate din mediul urban PERSONALITATEA PREMORBID : n copil rie men ion m anxietatea de separa ie; personalitatea adult este dependent .

Factori de risc
EVENIMENTELE DE VIA preced cu s pt mni sau luni instalarea simptomelor anxioase. Pierderi irecuperabile (decesul unui p rinte, frate, so , so ie), probleme de s n tate personal sau a unei persoane apropiate, na terea, graviditatea, modific rile statusului profesional, financiar, schimbarea de domiciliu.

Etiologie
-FREUD - p rintele anxiet ii afirm c nevrozele se nasc din frustr ri sexuale care sunt generatoare de anxietate, se datoreaz unei transform ri directe a energiei sexuale n anxietate (la aceasta teorie s-a renun at) -Mai trziu formuleaz o alt teorie care spune c anxietatea este o fric incon tient fa de emo iile reprimate.

 - Teoria cognitiv a lui BECK - anxio ii eticheteaz o serie de evenimente (relativ inofensive) ca fiind periculoase; un eveniment este interpretat eronat, nt rind r spunsul anxios. - Teoria biologic cromozomul C16q22 este responsabil de anxietate.

ATACUL DE PANICA

 Este o perioad bine determinat de fric intens , anxietate pe parcursul c reia cel pu in 4 din urm toarele 13 simptome progreseaz rapid, extinzndu-se n crescendo i ajungnd la apogeu n timp de 10 minute de la debut.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Palpita ii, tahicardie Transpira ie Tremur Senza ie de dispnee sau de asfixie Senza ie de sufocare Constric ie sau disconfort toracic Grea sau disconfort abdominal Senza ie de ame eal , de instabilitate sau de le in

9. Derealizare (senza ie de irealitate) sau de depersonalizare (deta are de sine) 10. Teama de a nu pierde controlul sau de a nu nnebuni 11. Teama de moarte 12. Parestezii 13. Bufee de c ldur sau de frig.

Simptomatologie clinic
de obicei primul atac de panic apare brusc, nea teptat, imprevizibil. uneori poate surveni dup o activitate fizic sau sexual , o traum , dup consum de cafea, alcool sau alte substan e.

Simptomatologie clinic
Odat nceput, el progreseaz c tre apogeu n cteva minute. Simptomul psihic major este frica extrem , senza ia de destin iminent. n multe cazuri obiectul fricii nu poate fi definit; pacien ii se pot sim i confuzi i pot avea dificult i de concentrare n timpul atacului.

Simptomatologie clinic
Simptomatologia somatic este extrem de variat , cel mai des apar palpita ii, dispnee, tahicardie, transpira ie, dureri precordiale, parestezii. Preocup rile somatice i teama de moarte focalizeaz ntreaga aten ie a persoanei, care este convins c palpita iile, dispneea sau durerea toracic sunt semnele unei boli fizice grave urmate de moarte iminent .

Simptomatologie clinic
Pacientul va solicita transportarea urgent c tre spitalul cel mai apropiat. Tabloul clinic cel mai frecvent ntlnit la camerele de gard este cel al unei persoane tinere, s n toase fizic, care s-a prezentat de urgen i cere insistent ajutor, sus innd c va muri de infarct. Atacurile de panic dureaz de obicei 20-30 de minute, rareori ore, apoi simptomatologia dispare brusc sau treptat.

Simptomatologie clinic
ntre atacuri pacien ii pot prezenta anxietate anticipatorie, fiind preocupa i de reapari ia, implica iile sau consecin ele viitoarelor atacuri de panic .

 - Atacuri de panic recurente, spontane, imprevizibile, ocazionale la nceput, a c ror frecven cre te rapid, n spiral , ajungnd c tre atacuri s pt mnale sau zilnice. - Atacuri de panic grupate n anumite perioade (a anumitele zile negre), urmate apoi de intervale libere sau aproape libere de atacuri (zile bune). - Atacuri de panic regulate, constante de-a lungul timpului, de exemplu 2-4 atacuri pe lun . - Atacuri de panic izolate, rare, separate ntre ele prin luni sau ani de zile; de obicei acestea preced debutul sindromului.

Tulburarea de panic se poate prezenta n diferite moduri:

 Tulburarea de panic poate fi nso it sau nu de agorafobie

Exemplu
N. L., 25 de ani, c s torit , func ionar , mama unui b iat de 3 ani, ajunge la psihiatru trimis de c tre cardiologul care a consultat-o la camera de gard n noaptea trecut . Se plnge c de un timp simte dureri precordiale nso ite de palpita ii i parestezii n mini. Apari ia acestor simptome dateaz de aproximativ 6-8 luni, cnd, ntr-o sear , n timp ce m uitam la televizor, la serialul meu preferat, am sim it deodat c inima mi bate de parc e gata s -mi sar din piept; minile mi erau sl bite i m furnicau, eram transpirat toat i aveam o senza ie nfior toare de fric c mor sau nnebunesc.

 De i acel prim atac a durat numai cteva minute, s-a prezentat la camera de gard , creznd c a suferit un infarct miocardic. Dup un control minu ios i efectuarea analizelor, neeviden iindu-se vreo patologie, pacienta a fost externat f r recomand ri speciale. Dup o lun , survine un episod asem n tor diminea a cnd m preg team s plec la birou . Al treilea atac apare dup alte cteva s pt mni, ntr-o dup -amiaz , n timp ce i f cea cump r turile obi nuite; i telefoneaz so ului, care vine imediat i o nso e te la camera de gard a spitalului din apropiere, de unde este trimis din nou acas dup ce este consultat , f r alte recomand ri.

 Atacurile ncep s survin din ce n ce mai frecvent, s pt mnal i apoi aproape zilnic, la serviciu, acas , la coafor sau la plimbare; n ultima lun , pacienta se prezint n repetate rnduri la camerele de gard ale spitalelor solicitnd disperat ajutor. Devine preocupat de boala de inim , motiv pentru care se i concentreaz cu greutate la birou.

Agorafobia
Anxietatea de a se afla n locuri sau n situa ii din care sc parea ar putea fi dificil (sau penibil ) sau n care ajutorul este inaccesibil n eventualitatea apari iei unui atac de panic nea teptat sau predispus situa ional, sau n cazul apari iei unor simptome de tip panic . Agorafobicului i este team de anumite situa ii caracteristice care implic : aflarea sa singur n afara casei, aflarea sa ntr-o mul ime sau la rnd, pe un pod sau c l torind ntr-un autobuz, tren sau ma in .

Situa iile sunt evitate (ex. c l toriile sunt limitate) sau sunt eventual suportate cu o marcat suferin sau cu anxietatea de a prezenta un nou atac de panic sau simptome de panic , ori este necesar prezen a unui nso itor.

Anxietatea sau comportamentul de evitare nu sunt determinate de o alt tulburare mintal cum ar fi: fobia social (ex. evitarea este limitat la situa iile sociale din cauza jenei produs de acestea), fobia specific (ex. limitarea este limitat la o singur situa ie, de exemplu, liftul), tulburarea de tip obsesiv-compulsiv (ex. evitarea murd riei de c tre o persoan avnd obsesia contamin rii), tulburarea de stres posttraumatic (ex. evitarea anumitor stimuli cu stresori foarte severi) sau anxietatea de separare (evitarea p r sirii domiciliului sau a rudelor apropiate).

Exemplu
A.A., 30 de ani, c s torit , mam a doi copii de 5 i 6 ani, inginer , este adus de c tre so la psihiatru: nu mai tim ce s ne facem cu ea, nu mai lucreaz , nu mai conduce ma ina, nu iese nic ieri, nu pot s o las nici m car o or singur , c mi telefoneaz la birou s las tot i s vin acas , mai am pu in i o s fiu i eu dat afar din serviciu.

 Pacienta relateaz c n urm cu aproape un an, ntr-o diminea , aflndu-se n biroul ei mpreun cu dou colege, a sim it deodat o senza ie de sufocare, ca i cum cineva m-ar fi strns de gt; imediat inima a nceput s -mi bat nebune te, am sim it dureri de stomac i grea , am crezut c le in sau c am s mor, ceva de nedescris.

 Colegele s-au speriat, au ajutat-o s se ntind pe o canapea; dup vreo 10 minute s-a sim it mai bine i a rugat un coleg s o duc acas cu ma ina ei, fiindu-i fric de apari ia unui nou episod n timpul condusului. dup cteva zile apare un nou atac n timpul unui spectacol la teatru, la care se dusese cu so ul i o prieten .

 n urm toarele cteva s pt mni este examinat de numero i speciali ti- medic de familie, cardiolog, gastroenterolog, chirurg- toate examin rile fiind normale. Cu toate acestea, episoade asem n toare continu s survin o dat la cteva zile; dup un timp pacienta nceteaz s mearg cu ma ina la birou, ncercnd s foloseasc autobuzul, dar c l toria cu autobuzul i declan a de multe ori atacuri, motiv pentru care so ul ncepe s o duc cu ma ina la Institut.

 n cteva luni, dup numeroase absen e, pacienta a fost nevoit s i abandoneze locul de munc . Teama legat de reapari ia atacurilor o nso e te permanent, treptat renun la multe din activit ile ei preferate i evit locurile aglomerate (teatre, cinematografe, magazine, restaurante).

Diagnostic diferen ial

Afec iuni medicale Afec iuni psihiatrice

Afec iuni medicale

Afec iuni cardio-vasculare: anemii, angin pectoral , aritmii, HTA, IM, IC, prolaps de valv mitral , tahicardie paroxistic atrial Afec iuni endocrinologice: boala Addison, boala Cushing, diabet, hiper i hipoparatiroidism, hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, tulbur ri de climax, sindrom premenstrual. Afec iuni neurologice: AVC ischemic, epilepsie, migren , sindrom Meniere, tumori.

Afec iuni medicale

Afec iuni pulmonare: AB, embolie pulmonar Intoxica ii medicamentoase: amfetamine, cofein , cocain , halucinogene, nicotin . Sindrom de sevraj: la alcool, barbiturice Alte afec iuni: deficit de vit. B12, intoxica ie cu metale grele, tulbur ri electrolitice, oc anafilactic.

Tulbur ri psihiatrice
Tulbur ri anxioase i fobice: anxietate generalizat , fobie simpl sau social , tulb. de stres posttraumatic . Tulbur ri depresive. Alte tulbur ri: tulburare hipocondriac , schizofrenie.

Evolu ie
n ciuda faptului c afec iunea este considerat cronic , evolu ia este favorabil , fie cu dispari ia complet a simptomelor, fie cu existen a unor simptome reziduale f r apari ia unor inabilit i sociale deosebite. Vindec rile sunt impresionante: 25-72% dup 1-2 ani de evolu ie.

Tabloul clinic al atacului de panic poate prezenta n evolu ie i apari ia: Comportamentului evitant Comportamentului de tip fobic Anxiet ii anticipatorii Anxiet ii generalizate Fobiilor simple i a tulbur rii de tip hipocondriac

Prognostic
Evolu ia tulbur rii de panic devine nefavorabil n cazul comorbidit ii cu: Tulburarea depresiv major Abuzul de alcool Agorafobia Fobia social Tulbur ri de personalitate

 Cercet rile epidemiologice au demonstrat frecventa asociere a atacului de panic cu tentativele suicidare. Riscul tentativelor suicidare este mai mare (7%) dect n popula ia general (1%).

 Riscul tentativelor suicidare este mai mare n cazul comorbidit ii atacului de panic cu alte afec iuni, ca de exemplu: agorafobia, abuzul de alcool i/sau alte droguri, distimia, tulbur rile de personalitate (personalitatea de tip bordeline, antisocial , histrionic , evitant , dependent i pasiv-agresiv ). Men ion m c n cazul asocierii tulbur rii de panic cu personalitatea de tip bordeline, riscul suicidar cre te la 25%. Riscul maxim suicidar este ilustrat de comorbiditatea atacului de panic cu depresia major , el fiind ntre 19,526,3%.

Evaluare psihologic
Pentru ob inerea unui diagnostic de mare acurate e se utilizeaz interviuri structurate: ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scale Revised), DIS (Diagnostic Interview Schedule), SADS-LA (Schedule For Affective Disorders And Schizophrenia-Lifetime Anxiety) sau SCID (Structured Clinical Interview For DSM-IV).

Tratament
a). Medicamente triciclice i tetraciclice: amitriptilina (Amitriptilina, Laroxyl, Saroten): 150-300 mg/zi; clomipramina (Anafranil):150-250 mg/zi; doxepina (Doxepin, Aponal, Quitaxon, Sinequan):150300mg/zi; imipramina (Antideprin, Tofranil): 150-300mg/zi, trimipramina (Herphonal, Surmontil, Sapilent): 150300mg/zi; desipramina (Pertrofane): 150-300mg/zi; nortriptilina (Nortriptilina, Pamelor): 50-150mg/zi; protriptilina (Vivactil): 15-60mg/zi; amoxapina (Asendin): 150-300mg/zi; maprotilina (Maprotiline, Ludiomil): 150-300mg/zi; mianserina (Miansan, Mianserin, Athymil, Tolvin): 3090mg/zi.

b). Inhibitori specifici ai recapt rii serotoninei (ISRS)

Numele medicament ului Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Prozac, Magrilan, Framex, Affectine, Flutine, Prizma Favoxil Paxil,Seroxat Zoloft Denumirea comercial a medicamentului Doza zilnic (mg/zi) 20-40 20-40 100-200 20-40 50-200

c). Inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO):

Numele generic al medicamenutlui Denumirea comercial a medicamentului Doza zilnic uzual la adult (mg/zi)

Isocarboxidaza Fenelzina Tranilcipromina Moclobemina Brofaromida

Marplan Nardil Parnate Aurorix Consonar

10-30 15-90 10-30 300-600 100-150

 Alpraxolam (Xanax, Helex, Alprox, Algad, Xanagis, Frontin) Brotizolam (Bondormin) Clonazepam (Clonopin, Rivotril, Clonex) Clordiazepoxid (Napoton, Elenium, Librium, Servium) Clorazepat (Tranxene, Tranxal) Diazepam (Diazepam, Assival, Diaz, Disopam, Valium) Flunitrazepam (Hypnodorm, Rohypnol) Lorazepam (Ativam, Lorivan) Midazolam (Dormicum) Nitrazepam (Nitrazepam, Eunoctin, Neozepam) Oxazepam (Oxazepam, Xerax, Seresta, Tazepam) Triazolam (Halcion)

Benzodiazepine incisive

Tulburarea de anxietate generalizat

 Este o stare de anxietate liber flotant de intensitate mic care dureaz minim 6 luni. Pacientul manifest o ngrijorare nejustificat privind s n tatea sau situa ia profesional , social a rudelor apropiate. Simptomele sunt dominate de nervozitate permanent , iritabilitate, tremor, transpira ii, ame eli, palpita ii, gur uscat , disconfort gastric. Se asociaz sentimentul unui pericol difuz neprecizat, ngrijorare nejustificat , insomnie de adormire, somn ntrerupt.

a). Aprehensiune (temeri despre viitoarele nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea pr pastiei, dificult i de concentrare, etc.); b). Tensiune motorie (fr mntare permanent , cefalee tip tensiune, tremur turi, incapacitate de relaxare); c). Hiperactivitate vegetativ (ame eli, transpira ii, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, gur uscat , etc.). La copii, nevoia de protec ie i acuzele somatice pot fi proeminente.

Criterii de diagnostic conform ICD-10

Diagnostic diferen ial

Tulbur ri neurologice: neoplasme, traumatisme, boli cerebrovascularte Tulbur ri endocrine: tiroidiene, paratiroidiene Tulbur ri CV: boal coronarian , aritmii, IC, HTA, hTA. Tulbur ri inflamatorii: lupus, artrit reumatoid , poliarterit nodoas Tulbur ri psihiatrice: depresia, mania, schizofrenia, celelalte forme de anxietate

Epidemiologie
Tulburarea de anxietate generalizat este una dintre cele mai frecvente tulbur ri psihice. Prevalen a n popula ia general este apreciat la 3-4%, cu preponderen a sexului feminin (6,6% fa de 3,6%).

Evolu ia
Este cronic i fluctuant Cu prognostic favorabil

St ri comorbide
Depresie major (8-39%din cazuri) Tulburare de panic (3-27%) Fobia social (16-59%) Fobia simpl (21-55%) Consumul de alcool i/sau medicamente (27-35%)

Tratament
Tratamentul de elec ie: BZD: Diazepam, Alprazolam, Clonazepam. Aten ie la farmacodepende !!!!!!! Antidepresive triciclice, ISRS

Tulburarea acut de stres

 Este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativ ce se instaleaz ca r spuns la un stres fizic sau mental excep ional i care persist ore, zile sau s pt mni. Dac simptomatologia persist mai mult de o lun diagnosticul va deveni tulburare de stres posttraumatic.

 Stresorul poate fi o experien traumatic care implic o amenin are serioas la securitatea sau integritatea fizic a subiectului sau a persoanelor apropiate (de exemplu: catastrofe naturale, accident, lupt , atac criminal, viol, etc.), sau o schimbare neobi nuit de brusc i amenin toare n pozi ia social i/sau re eaua social a subiectului, de exemplu: pierderi multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuin ei, etc.

 Simptomele sunt variate, dar ele includ n mod tipic un stadiu de perplexitate cu unele ngust ri a cmpului de con tiin , incapacitatea de a n elege stimulii externi i dezorientare. Aceast stare poate fi urmat de stupor (disociativ) sau de agita ie psiho-motorie. Sunt prezente de obicei simptome vegetative anxioase, fenomene de derealizare i depersonalizare. Se poate instala o amnezie par ial sau complet a episodului respectiv (amnezie disociativ ).

Tulburarea de stress postraumatic

 Persoana a fost martora unui eveniment de o gravitate deosebit care implic pericol vital, oc emo ional, fric intens , neputin , oroare: victime de r zboi, persoane care au stat mult timp n deten ie, dup viol. Persoana evita s se confrunte cu stimuli lega i de traum . Caracteristice sunt flashback-urile i co marurile.

Epidemiologie
Prevalen a n popula ia general este de 1-14% Sindromul postVietnam 15% Viol 50% Atac fizic violent 20% Torturi 90% Accidente de circula ie 10-30%

Probabilitatea de a face tulburarea este de 2 ori mai mare pentru femei fa de b rba i

Evolu ia
Acut : dac simptomatologia nu dureaz mai mult de 3 luni Cronic : dac simptomatologia dep e te 3 luni Tardiv : dac debutul are loc la cel pu in 6 luni de la impactul cu stresorul Rezidual i intermitent simptomatologia survine o perioad nedeterminat de timp.

Evolu ie
50% din pacien i se vindec iar la restul de 50% evolu ia devine cronic , fiind prezent i la un an de la debut.

Tulburarea de adaptare cu anxietate

 Este un r spuns maladaptativ, o reac ie la un stresor identificabil i anume: schimbare semnificativ de via sau eveniment stresant de via (prezen a sau posibilitatea unei boli fizice grave). Simptomatologia include: anxietatea, ngrijorarea, sentimentul de incapacitate de a face fa , de a planifica viitorul sau de a continua situa ia prezent , precum i unele grade de afectare n performan a rutinei cotidiene.

 Stresorul poate afecta integritatea re elei sociale a pacientului (pierderea unei fiin e dragi, experien e de separare), sau suportul social al acestuia (imigra ie, statut de refugiat). Simptomele se instaleaz la mai pu in de 3 luni de la evenimentul stresant sau a schimb rii de via . Durata simptomelor nu dep e te n general 6 luni. Tulburarea poate deveni cronic dac simptomatologia persist mai mult de 6 luni.

Tulburarea mixt anxios depresiv

 Se caracterizeaz prin simptome de tip anxios i depresiv, nici unul din aceste simptome nefiind suficient de sever pentru a justifica un diagnostic.