 Vezicula biliară este un organ cu rol de rezervor retractil, în

formă de pară, cu o lun­gime de 7 -10 cm şi o laţime de 2 - 3 cm.

Capacitatea ei este de 30 - 50 ml.
 Colecistul are 4 segmente:
 fundul colecistului:
 corpul vezicular
 infundibulul colecistului
 colul vezicular
 Bila îndeplineşte două funcţii importante:
 favorizează emulsionarea particulelor lipidice mari astfel încât
acestea să poată fi atacate de lipazele pancreatice.
 contribuie la transportul şi absorbţia produşilor de digestie a
lipidelor către şi prin mucoasa intestinală.

 În mod normal, ficatul secretă zilnic între 800 -1200 ml bila.

Bila secretată de hepatocite este colectată de canaliculele
biliare şi drenată prin canale biliare din ce în ce mai mari, spre
periferie, în canalul hepatic şi apoi în canalul biliar comun.
 De aici, bila este, fie drenată în duoden fie prin canalul cistic
este acumulată în vezica biliară.
 Elaborarea bilei de către ficat decurge fără întrerupere;
trecerea bilei în duoden este ritmată însă de fazele digestiei. În
intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este închis şi bila se
acumulează în vezicula biliară.
 În colecist, bila este de 10 ori mai concentrată, prin resorbţie
de apă şi săruri. În perioadele interdigestive, musculatura
veziculei este relaxată şi prezintă doar contracţii slabe, care nu
au ca efect evacuarea ei.
 La pătrunderea conţinutului gastric în duoden, sub influenţa
unor reflexe nervoase şi pe cale umorală, sfincterul Oddi se
relaxează; contracţiile colecistului devin puternice şi conţinutul
biliar se elimină prin canalul cistic şi canalul coledoc în
intestin.
 Creşterea cantităţii de bilă secretată de ficat se numeşte
colereză, iar substanţele care produc colereza se numesc
coleretice.
 Simptomele functionale:

 durerea din afecţiunile biliare este cel mai des locali­zată în

hipocondrul drept şi iradiază în spate, la baza hemitoracelui drept,
spre omoplatul şi umărul drept. Uneori, iradiază spre epigastru sau
spre regiunea antero-laterală dreaptă a gâtului.
 Durerea poate să fie extrem de puternică, cum se întamplă în colica
biliară, sau moderată, ori să se reducă la o simplă jenă sau
senzaţie de greutate în hipocondrul drept.
 tulburările dispeptice sunt frecvente şi se manifestă prin
inapetenţă, gust amar în gură dimineaţa la deşteptare, senzaţie de
plenitudine, balonări postprandiale.
 greturile sunt uneori permanente, iar vărsăturile sunt alimentare
sau bilioase şi nu atenuează totdeauna suferinţa. Alteori, dispepsia
are pe prim-plan senzaţia de arsură retrosternală sau eructaţiile,
orientând diagnosticul spre alte afecţiuni digestive.
 constipaţia şi diareea se pot întâlni izolat sau însoţind
simptomele de mai sus.
 frisoanele şi febra sunt destul de des provocate de boli biliare.
 cefaleea, uneori cu caracter de migrenă, se întâlneşte des la
biliari.
 astenia, starea de anxietate şi tulburările de somn sunt
prezente frecvent la colecistopaţi, mai ales la femei şi pot
eticheta aceşti bolnavi ca nevrotici.

 Examenul clinic general impune inspecţia generală, care are în

vedere starea generală a bolnavu­lui, gradul de nutriţie şi poate
decela o coloratie icterica sau subicterica a mucoa­selor şi a
tegumentelor.
 Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme: inspecţia şi palparea.
METODE NEINVAZIVE:
 RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ
 ECOGRAFIA
METODE INVAZIVE:
 TUBAJUL DUODENAL
 EXPLORARE RADIOLOGICĂ CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST:
- Colecistografia orală
- Colangiografia
- Colangiopancreaticografia endoscopică retrogradă (CPER)
- Colangiografia transparietohepatică
- Radiomanometria
 ECOENDOSCOPIA
 Permite studiul cu maxim de rezoluţie a CBP
 COLEDOCOSCOPIA
 Se poate realiza cu coledocoscopul rigid dar mai les flexibil. Este
o metodă foarte utilă intraoperator sau post operator pe tubul
Kehr.
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
 Metodă modernă cu impact cert în explorarea organelor
învecinate arborelui biliar şi inconstant ăn ceea ce priveşte strict
structura biliară.
 SCINTIGRAFIA BILIARĂ
 Oferă date în ceea ce priveşte funcţionalitatea căilor biliare intra
şi extrahepatice. Se realizează prin injectarea intravenoasă a
derivaţilor acidului imino-diacetic marcaţi cu radioizotopul
Tehneţium 99. se poate folosi şi la valori mari ale bilirubinei de 12
– 15 mg%.
 REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN): colangioRMN
CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECŢIUNI:
1. LEZIUNI TRAUMATICE ALE VEZICULEI BILIARE

2. AFECŢIUNI INFLAMATORII:
COLECISTITA ACUTĂ:
- LITIAZICĂ
- ALITIAZICĂ

ANGIOCOLITA ACUTĂ

COLECISTITA CRONICĂ (LITIAZICĂ)

ANGIOCOLITA CRONICĂ (SCLEROASĂ)

3. AFECŢIUNI TUMORALE:
MALIGNE
BENIGNE
 Apare în cadrul traumatismelor abdominale. Statistic leziunile
tarumatice ale colecistului apar in aproximativ 2 % din cazuri.
 Smulgerea (avulsiunea)
 Dilacerările peretelui vezicular
 Tratamentul: va fi diferenţiat în raport cu varietatea morfologică
a leziunilor, atât al veziculei cât şi eventual al altor organe.
 Sutura plăgii veziculare este rar indicată, colecistectomia se
impune.
 Litiaza biliară este definită de prezenţa calculilor la nivelul
veziculei biliare şi/sau a căilor biliare.
 Litiaza biliară este întâlnită la 10-30% din populaţia de peste 40
de ani, iar frecvenţa sa creşte cu înaintarea în vârsta.
Afecţiunea este rară la copii, în schimb, la persoanele peste 70
ani, ea este prezentă la 35% din femei şi 20% din bărbaţi. 50%
dintre pacienţii cu litiaza biliară veziculară au calculi şi în calea
biliară principală şi invers dintre pacienţii cu litiază
coledociană, 95% au şi calculi veziculari.
 În România, litiaza biliară este întâlnită la 8,4% la femei şi 5% la
bărbaţi.
 TIPURILE DE CALCULI BILIARI
o calculii colesterolici– conţin colesterol în proporţie de 70 - 80%.
o calculii pigmentari – conţin în principal bilirubinat de calciu şi
pot fi bruni sau negri.
o calculii micşti– sunt cei mai frecvent întâlniţi
o calculii de carbonat de calciu – au culoare alb-cretoasă
 COMPLICATIILE LITIAZEI VEZICULARE

 COMPLICAŢII INFECŢIOASE:
 COLECISTITA ACUTĂ, cu următoarele forme clinice:
◦ Forma acută obişnuită
◦ Forma supracută
◦ Forma subacută
 COMPLICAŢII MECANICE:
1. HIDROPSUL VEZICULAR
2. LITIAZA SECUNDARĂ DE COLEDOC
3. FISTULELE VEZICULARE:
- FISTULA EXTERNĂ SPONTANĂ
- FISTULA INTERNĂ:
 FISTULA BILIOBILIARĂ
 FISTULA BILIODIGESTIVĂ
 COMPLICAŢII DEGENERATIVE
Este considerată un proces inflamator al peretelui vezicular
cauzat de oricare din următorii factori, izolaţi sau în
asociere: staza, infecţia bacteriană, ischemia peretelui
vezicular.
Tablou clinic
- debutează cu colica biliară, greţuri, vărsături, care nu
cedează la medicaţia simptomatică
- după câteva ore apar subfebrilităţi sau febră
La examenul clinic se pot întâlni mai multe aspecte:
- durere la palpare în hipocondrul drept cu limitarea
inspiraţiei – semnul Murphy pozitiv.
Uneori durerea este foarte intensă, însoţită de uşoară
apărare musculară
 Tratament

Este chirurgical - colecistectomia. Indicaţia operatorie este

în general de urgenţă amânată:
- investigaţie paraclinică completă
- reechilibrare hidro-electrolitică şi metabolică generală
- tratament analgetic, antiinflamator
- antibiotice - ampicilină + gentamicină sau cefalosporină +
gentamicină
Colecistopatiile cronice nelitiazice cunoscute sub diverse
denumiri: diskinezii biliare, colecistite cronice, colecistoze,
cisticite - alcătuiesc un grup de afecţiuni ale veziculei biliare cu
simptomatologie polimorfă şi de etiologie foarte variată.
FORME CLINICE
 forma dureroasă: colica biliară

 forma migrenoasă

 forma icterică: subicter pasager

Tratamentul este obligatoriu unul conservator pentru cel putin 5-

6 luni de zile şi vizează simptomatologia persistentă: regim
igieno-dietetic, antalgice, antispastice, antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical se impune la formele la care
simptomatologia este de lungă durată si refractară la tratament
şi doar la cazurile la care s-au exclus alte afecţiuni cauzatoare
ale acestor simptome.
Dintre pacienţii cu litiază biliară ≈15% au calculi şi în CBP.
Marea majoritate sunt migraţi din colecist dar există şi
litiază coledociană autohtonă. Calculii coledocieni pot trece
spontan în duoden dacă sunt de dimensiuni mici.
Litiaza CBP se poate prezenta în unul din următoarele 5
moduri: asimptomatică, colică biliară, icter, colangită,
pancreatită.
În litiaza coledociană a fost descrisă triada Charcot : durere,
febră, icter.
În realitate durerea este inconstantă, uneori poate lipsi,
alteori lipseşte aspectul de colică biliară. În aceste situaţii
este importantă cronologia apariţiei simptomelor care
începe cu durerea, apoi icterul şi apoi febra.
Testele funcţionale hepatice - importante pentru evidenţierea
colestazei sunt:
- creşterea bilirubinemiei cu predominenţa celei directe
- creşterea transaminazelor şi LDH
- creşterea fosfatazei alcaline şi 5’nucleotidazei
 Ecografia - este metoda cea mai utilizată în practică. Evidenţiază
căile biliare intrahepatice şi CBP, starea colecistului, prezenţa
litiazei, alte cauze de obstrucţie.
 CT - este importantă în orice suspiciune tumorală evidenţiind
leziunile focale hepatice, pancreatice.
 Colangiografia izotopică - oferă relaţii despre funcţia hepatică şi
dinamica evacuării biliare, poate evidenţia orientativ sediul
obstrucţiei biliare
 Biopsia hepatică percutană - este necesară uneori pentru
excluderea unei hepatite cronice colestatice.
 Colangiografia intravenoasă - se poate executa la o bilirubinemie
< 3 mg%, este puţin sensibilă şi a fost practic înlocuită de
ultrasonografie.
 Colangiografia transhepatică percutană - oferă relaţii diagnostice
în 95% din cazuri. Este contraindicată în colangita evolutivă,
tulburări de coagulare, suspiciune de hemangiom sau chist
hidatic hepatic
 Colangiografia retrogradă endoscopică - este metoda cea mai
performantă şi are avantajul de a explora stomacul şi duodenul,
ductul pancreatic, practic nu are contraindicaţii.

Orice icter care durează de peste 4 săptămâni la un pacient

vârstnic, este cancer până la proba contrarie !
Tratament
 În obstrucţia litiazică – există doi timpi obligatorii :
colecistectomia, deschiderea CBP (coledocotomie) şi rezolvarea
obstrucţiei :
- extragerea calculilor din CB
- sfinctero-papilotomie (sau plastie)
- derivaţie bilio-digestivă (coledoco-duodenală sau hepatico-
jejunală)
În obstrucţia nelitiazică - derivaţie bilio-digestivă
- în caz de cistic permeabil - se practică colecisto - duodenostomia
- în caz de cistic obstruat metoda de elecţie este hepatico-
jejunostomia

În obstrucţiile litiazice tratamentul endoscopic constituie de obicei

o etapă provizorie care rezolvă urgent obstrucţia biliară şi
colangita la pacienţi care nu pot fi supuşi imediat intervenţiei
chirurgicale. Fiind o metodă terapeutică cu risc redus şi rezultate
imediate foarte bune, indicaţiile ei se extind la o categorie tot mai
largă de pacienţi incluzând mai ales obstrucţiile biliare recidivate.
Se execută o sfincteropapilotomie după care se extrag cu
ajutorul unor sonde calculii din CBP. Ca mijloc de securitate
suplimentară se poate insera o proteză coledociană care va fi
extrasă ulterior.
Este cea mai frecventă leziune malignă a căilor biliare
extrahepatice.
Este de 3-4 ori mai frecvent la femei, în decada 7 şi 8 de vârstă.
Litiaza veziculară este considerată un factor favorizant, ea fiind
prezentă la 75% din cazuri.
La aceşti pacienţi, metaplazia intestinală a mucoasei colecistului
a fost prezentă la 70% din cazurile cu displazie şi la 60% din
cazurile cu cancer al colecistului.
În felul acesta a fost argumentată teoria secvenţialităţii
metaplazie => displazie => carcinom la pacienţii cu litiază
veziculară.
 Tabloul clinic
Este necaracteristic, iar în primele etape de evoluţie a
bolii nu poate fi deosebit de simptomatologia litiazei
biliare. Din acest motiv diagnosticul preoperator se
face extrem de rar, de cele mai multe ori fiind o
descoperire intraoperatorie sau la examenului
histopatologic al colecistului extirpat pentru litiază
veziculară.
Simptomele clinice întâlnite la pacienţii cu cancer al
colecistului sunt în ordinea frecvenţei :
- durere 80%
- greţuri şi vărsături 50%
- scădere ponderală 40%
- icter 40%
- balonări 30%
- anorexie 25%
- prurit 15%
Simptomatologia clinică a cancerului colecistului poate
îmbrăca aspectul unuia din următoarele sindroame :
 Colecistită acută
 Colecistită cronică
 Neoplasm de căi biliare
 Neoplasm digestiv imprecis localizat
 Suferinţă digestivă imprecis localizată
 Tratament chirurgical
Din punct de vedere al tratamentului chirurgical pacienţii cu
cancer al colecistului pot fi împărţiţi în 3 grupuri :
- 33% vor beneficia de o rezecţie curativă
- 33% vor suferi o rezecţie paliativă
- 33% - se poate executa doar o laparotomie exploratorie pentru
precizarea diagnosticului morfopatologic şi stadializare
Pentru stadiile I şi II este suficientă colecistectomia simplă
Pentru stadiul III intervenţia curativă prevede colecistectomia +
rezecţia patului hepatic al colecistului + limfadenectomie
subhepatică şi periduodenopancreatică
Pentru stadiile IV şi V există în literatura de specialitate două
atitudini :
- nu există posibilitate de tratament chirurgical radical
- radicalitatea oncologică se poate obţine prin intervenţii
chirurgicale cu caracter regional, care presupun rezecţii
hepatice la care se asociază rezecţii duodenopancreatice,
rezecţii vasculare (vena portă, artera hepatică), limfadenectomii
periaorto-cave.
Chiar în cazul acestor intervenţii chirurgicale extinse şi cu un risc
operator apreciabil, supravieţuirea la 5 ani nu depăşeşte 15%
Este definit ca tumoră malignă cu punct de plecare din epiteliul
canalelor biliare intra sau extrahepatice. În funcţie de localizarea
anatomică se elaborează strategia terapeutică, şi în funcţie de
aceste două criterii colangiocarcinomul a fost clasificat astfel :
 - colangiocarcinomul periferic

 colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Klatskin

 colangiocarcinomul treimii medii a coledocului

 colangiocarcinomul distal

Histopatologic - sunt posibile toate variantele de adenocarcinom, de

la foarte bine diferenţat la foarte puţin diferenţiat - malignitatea
creşte paralel cu scăderea gradului de diferenţiere histologică.
Diseminarea se face prin invazie limfatică, perineurală, metastaze
hepatice şi peritoneale.
 Tratament

De cele mai multe ori rezecabilitatea tumorii nu poate fi stabilită

decât intraoperator cu ajutorul ecografiei intraoperatorii şi a
examenului histopatologic extemporaneu.
Rezecţia curativă a tumorii depinde în primul rând de localizarea
acesteia, de dimensiuni şi de gradul de invazie al elementelor
vasculare loco-regionale.
- pentru tumorile localizate în 1/3 distală a CBP intervenţia
chirurgicală va consta în duodeno-pancreatectomie cefalică
- pentru tumorile localizate în 1/3 medie a CBP intervenţia
chirurgicală prevede rezecţia “în bloc” a colecistului, a
ligamentului hepato-duodenal (cu excepţia venei porte şi
arterei hepatice), şi derivaţie bilio-digestivă
- pentru tumora Klatskin se efectuează rezecţia hepatică “în bloc”
cu elementele vasculare ale hilului hepatic şi protezarea
vasculară corespunzătoare
- pentru localizările periferice se practică rezecţiile hepatice largi
- transplantul hepatic - poate fi folosit cu succes ca intervenţie
primară, nu pentru recidive
 Tratamentul paliativ are ca obiectiv realizarea unui drenaj biliar
întrucât colestaza este principalul pericol imediat iar pruritul
consecutiv este un simptom chinuitor şi fără soluţie
terapeutică medicamentoasă:
- derivaţiile bilio-digestive, proximal de stenoza tumorală. sunt
dificil de executat în cazul tumorilor situate proximal (tumorile
Klatskin)
- endoprotezele biliare - executate din material plastic sau metal
auto-expandabil, sunt introduse prin masa tumorală pentru
calibrarea sistemului biliar.

Derivaţiile sau endoprotezarea prelungesc supravieţuirea cu 8-10

luni.
Tratamentul adjuvant - a oferit puţine satisfacţii până în prezent.
Prognosticul este rezervat - fără tratament chirurgical evoluţia se
face spre deces în 6-8 săptămâni de la diagnostic, prin
complicaţiie colestazei.