Sunteți pe pagina 1din 64

ARTRITA REUMATOIDĂ

TRATAMENT
 Nu există tratament curativ
 Obiectiv = remisiunea bolii

1. Diagnosticarea precoce

2. Strategie tratament la ţintă (T2T = treat to target)


 Remisiune susţinută => reducerea dozei de medicamente (tapering).

 Extrem de important – începerea tratamentului cât mai devreme de


la debutul bolii
 În funcţie de stadiul evolutiv al bolii – stabilirea ţinte terapeutice
precise (T2T)
ex1: boala la început  obţinerea remisiunii
ex2: boala avansată  activitate joasă a bolii

Ulterior, adaptarea tratamentului, monitorizare continuă „tight


control”
INDICI COMPOZIŢI DE EVALUARE A ACTIVITĂŢII BOLII

1. DAS 28
(DISEASE
ACTIVITY
SCORE)
DAS28 INTERPRETARE
2. SDAI (SIMPLIFIED DISEASE ACTIVITY INDEX)

3. CDAI (CLINICAL DISEASE ACTIVITY INDEX)

4. REMISIUNEA ACR-EULAR 2011


TRATAMENT
1. AINS Tratament
simptomatic

4. DMARDs 4
biologice categorii de 2. GC
medicamente

Terapie de
remisiune 3. DMARDs
sintetice convenţionale
ANTI-INFLAMATOARELE
NONSTEROIDIENE
 Pe lângă tratamentul cu DMARDs
 Rol: calmare durere nocturnă şi redoare matinală

AINS + GC
 Efect simptomatic
 Pentru perioade scurte de timp

 1. în perioada de iniţiere a tratamentului de fond până la instarea


efectului acestuia
 2. în cursul puseelor evolutive ale bolii

 Pentru o ameliorare suplimentară, se adaugă paracetamol sau tramadol


sau combinaţii (Doreta®, Zaldiar®)
EFECTE ADVERSE - AINS
Gastrointestinale
50-60%
Durere abdominală, greaţă, anorexie, eroziuni şi ulceraţii la nivelul
intestinului subţire şi colonului, anemie, hemoragie digestivă, perforaţie,
diaree

Hepatice Citoliză hepatică tranzitorie, colestază, insuficienţă hepatică acută

Renale Retenţie hidrosalină, edem, insuficienţă renală acută, hiperpotasemie

Ale sistemului nervos Cefalee, vertij, confuzie, depresie


central
Trombocite Inhibă activarea trombocitelor, creşte riscul de sângerare

Uterine Prelungeşte gestaţia, inhibă contracţiile uterine

Hipersensibilitate Rinită vasomotorie, edem angioneurotic, astm, hipotensiune, şoc

Cardiovasculare închiderea prematură a ductului arteriolar, agravarea insuficienţei cardiace,


infarctul miocardic, accident vascular, hemoragie

Cutanate Fotosensibilitate, eritem multiform, urticarie, necroliză toxică epidermică,


dermatită exfoliativă
COX-l specifici Acidul acetil salicilie 80 mg

COX nespecifici AINS clasice: Ibuprofen, Naproxen, Indometacin

COX-2 selective Edotolac, Diclofenac, Meloxicam, Nimesulide

COX-2 specifice Celecoxib, Etoricoxib


GLUCOCORTICOIZII
PE CALE ORALĂ
Indicaţii:
 În caz de toxicitate medicamentoasă (doze mari, termen scurt)

 Vasculită/manifestări sistemice

 Bridge-therapy (doze mici, termen scurt) la iniţierea DMARDs


până la instalarea efectului acesteia
 În puseele severe ale bolii (clinic sever)

 Pe termen lung în boala activă care nu răspunde la terapia


remisivă, doze mici
GLUCOCORTICOIZII LOCALI
 Injecţiile intra-articulare
cu preparate
semicristaline de
glucocorticoizi
 Efect puternic, dar de scurtă
durată
 Injecţiile intramusculare
de depozit (40-120 mg
metilprednisolon
depozit)

- În puseu
- Până intră în acţiune DMARDs
EFECTE ADVERSE
Cardiovascular (HTA, dislipidemie, edeme)
Infecţios (infecţii virale, bacteriene, cutanate)
Gastrointestinal (ulcer peptic, perforaţie intestinală, pancreatită)
Psihiatrice (tulburări de dispoziţie)
Endocrine şi metabolice (diabet, obezitate)
Dermatologice (infecţii, atrofie, hirsutism, alopecie)
Musculoscheletice (osteoporoză, miopatie, osteonecroză)
Oftalmologice (glaucom, cataractă)
Renale (nicturie, poliurie)
EFECTE ADVERSE GC
 Risc de creştere în greutate Evită zaharuri şi grăsimi saturate
 Piele subţire, uşor lezabilă

 Diabet zaharat

 Hipertensiune arterială

 Cataractă

 Osteoporoză peste 3 luni, doze peste 7,5mg/zi

Calciu+vitamina D+bifosfonaţi. Recom: DXA


TRATAMENT FARMACOLOGIC
 ameliorare simptomatologia
 pe termen lung: previn leziunile structurale/încetinesc ritmul de
progresie

Se numesc MEDICAMENTE REMISIVE


 de fond
 antireumatice modificatoare de boală (DMARD)
Se împart în 2 categorii:
1. DMARD sintetice

2. DMARD biologice
DMARDS: CSDMARDS + BDMARDS

* recent introduse
* acţiune specifică pe o ţintă
moleculară precis definită

molecule de dimensiuni mici, produse prin procedee de sinteză chimică


CSDMARD: METOTREXAT
 Gold standard
 Screening: radiografia toracică şi un test IGRA
(interferon gamma release assay)
 Se recomanda vaccinare anti-pneumococică şi
vaccinare anuală anti-gripală.
 Trebuie monitorizate HLG şi biochimia hepatică.
METHOTREXAT

 eficient pe perioade lungi de timp


 bine tolerat are relativ puţine efecte secundare:
greaţa sau absorbţia digestiva slabă pot limita
eficacitatea acesteia - caz în care se
administrează prin injecţie subcutanată.
 Acidul folic oral reduce efectele secundare.

 CONTRAINDICAT în timpul sarcinii

 Efectul terapetic după 1 lună


METHOTREXAT

Efecte

imunosupresor antiinflamator citostatic


METHOTREXAT
Mecanism de acţiune

 analog structural de acid folic


 inactivează enzima dihidrofolat reductaza (DHFR)

THF
- esential pt
sinteza ADN,
ARN
METHOTREXAT
Mecanism de acţiune

 inactivează enzima timidilat sintetaza (TYMS)


=> timina necesară sintezei ADN

dUMP – deoxitimidina monofosfat


dTMP – deoxiuridina monofosfat
METHOTREXAT

Mecanism de acţiune
 inactivează enzima ATIC ( AICAR 5-amino-imidazol-4-
carboxamid ribonucleotid transformilaza)
cu rol în convertirea AICAR în IMP, un precursor al
purinelor necesare sintezei de ADN şi ARN
 este inhibată degradarea Adenozinei

  AICAR (nu se mai converteşte) cu efect antiinflamator


METOTHREXAT
Farmacocinetică

 Administrare orală/parenterală
 Administrare într-o singură zi

 Intră în acţiune în 1-2 luni.

Doza iniţială 7,5-10 mg/săptămână po este crescută


până la 15-25 mg/săptămănă

CONCOMITENT cu acid folic

• trecere de la administrarea po  injectabilă


dacă greaţa sau absorbţia digestiva slabă
METOTHREXAT – EF. ADV

HEPATICE

•Fibroză hepatică şi ciroză hepatică

PULMONARE

•Fibroză pulmonară

HEMATOLOGICE
•Mielosupresia severă
Metotrexat
contrindicat/reacţii
adverse

alte remisive sintetice


convenţionale
CSDMARD: LEFLONOMIDA
 blocarea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenaza (DHO-DH)
 eficientă la unii pacienţi care nu au răspuns la metotrexat

 Are un timp de înjumătăţire lung de 4-28 de zile.

 Se utilizează o doză de 20 mg pe zi (10 mg

dacă diareea este o problemă)


 Debutul acţiunii este după 4 săptămâni de tratament.

 Monitorizarea de laborator este obligatorie (hemogramă


completă, trombocite, biochimie hepatică)
 Timpul său de înjumătăţire lung înseamnă că se evită la
femeile care planifică să procreeze.
Mecanism de acţiune
 celula T are nevoie de nucleotide (pirimidine în special) să
prolifereze

Dacă este inhibată enzima dihidro-orotat-dehidrogenaza (prin calea


de novo)  scade sinteza pirimidinică
SULFASALAZINĂ
 bine tolerată şi poate fi
utilizată în timpul
sarcinii.
 50% dintre pacienţi
răspund în primele 3-6
luni Doza iniţială obişnuită de 500
mg pe zi este crescută la o doză
de întreţinere de 2-3 g pe zi.
Mecanism de
acţiune

Antiinflamator local
Antibacterian (prin
Imunomodulator (prin acidul 5
sulfapiridină)
aminosalicilic)
SULFASALAZINĂ

Efecte secundare:
Digestive: greturi, varsaturi,diare, dureri abd
Hematologice: leucopenie cu neutropenie, anemie
Hepatice: cresterea transaminazelor
Neuropsihice: cefalee, depresie
HIDROXICLOROCHINĂ
 200-400 g zilnic
 monoterapie în boala uşoară

 adjuvant în asociere cu alte csDMARD.

EFECT ADVERS
• retinopatie ireversibilă - examinarea oftalmică
anuală
TERAPIE BIOLOGICA
 procedee de inginerie genetică, în culturi de celule vii
 molecule de dimensiuni mari

 mai scumpe decât csDMARDs


 biosimilarele (nu au diferenţe semnificativ statistice dpdv clinic
în ceea ce priveşte: siguranţa şi eficacitatea)
CRITERII DE INCLUDERE
 FDA:
 AR moderata sau severa fara raspuns la MTX si/sau alt
DMARDs
 Romania:
 AR activa fara raspuns la cel putin 2 DMARDs in doza maxima:
 AR activa
 ≥ 5 articulatii “active”
+
 2 din 3:
 Redoare matinala > 60 minute
 VSH > 28mm/h
 CRP > 20 mg/l
TERAPIE BIOLOGICA
NOMENCLATURA
• Anticorpi monoclonali au sufixul ‘mab’
 ‘ximab’ for chimeric antibodies: infliximab

 ‘mumab’ for fully human: adalimumab, golimumab

 ‘zumab’ for humanised: certolizumab, tocilizumab

• Receptori de citokine cuplaţi cu porţiunea Fc a unei Ig


umane cu sufixul ‘cept’: etanercept
• Antagonişti recombinaţi care arată asemănător cu
structura citokinică, dar nu transmit semnal când sunt
legaţi de R: anakinra
BLOCANŢII TNF-A

 după eşec la minim 2 csDMARD (de obicei metotrexat şi


sulfasalazină)

 administrare în asociere cu metotrexat


AGENTII BIOLOGICI ANTI TNFΑ

Anticorpi • INFLIXIMAB (Remicade)


monoclonal • ADALIMUMAB (Humira)
i anti TNFα • GOLIMUMAB (Simponi)
• CERTOLIZUMAB (Cimzia)

Receptori
solubili de •ETANERCEPT (Enbrel)
TNFα
ANTI-TNF
INFLIXIMAB
 un anticorp monoclonal
chimeric (ximab) împotriva TNF-a
 porţiune origine murinică - conţine
situsul de legare pentru TNFα
 origine umana - responsabilă de
funcţiile efectoare

• i.v.
• 3-10 mg/kg
• iniţial în săpt 0, 2, 6
• la fiecare 4-8 săptămâni

+ MTX previne formarea Ac anti-


porţiune murinică (HACA)
INFLIXIMAB

• afinititate
• studiul ASPIRE (artrite precoce)

• specificitate
studiul ATTRACT
pt TNF

Dacă răspuns insuficient:


 se creste doza pana la maxim 10 mg/kgc

sau
 se poate micşora intervalul dintre administrări la 4-6
sapt
ADALIMUMAB
 un anticorp monoclonal
complet uman (mumab)
împotriva TNF-a – nu se
deosebeşte structural şi
funcţional de IgG1 umană
 administrat în monoterapie
• s.c.
• 40 mg la 2 săptămâni
sau împreună cu metotrexat

• mai puţin
imunogen,
rar Ac-anti-umani
• afinititate
• specificitate
GOLIMUMAB
 un anticorp monoclonal
lgG1-K uman (mumab)
împotriva TNF
 AR severă (studii GO
BEFORE, GO FORWARD,
GO AFTER)

• injecţie subcutanată
• 50 mg o dată pe lună
ETANERCEPT
 o proteină de fuziune
complet umanizată
 combinarea a 2 lanturi
identice ale R de TNFα
p75 (tip II) cu fragmente
Fc al Ig G1 umane

• injecţie subcutanată
• 25 mg x 2 săptămâna
sau 50 mg săptămânal

• reacţii adverse minime:


iritaţie la locul
injectării
• rar infecţii severe
G moleculară mare - nu
străbate placenta şi laptele
CERTOLIZUMAB PEGOL matern.

 doar din fragmentul


Fab al unui anticorp
monoclonal umanizat
anti-TNF a
 acesta este pegilat
(învelit în
polietilenglicol)
- pentru a reduce
imunogenitatea şi a
prelungi timpul de
înjumătăţire.
• s.c.
 Este util cu sau fără
• 400 mg în
metotrexat- AR activă săptămânile
severă (studii RAPID 0, 2, 4,
1 şi RAPID 2) • apoi 200 mg
săptămânal
REACŢII ADVERSE
 Reacţii la locul injectării
 Insuficienţă cardiacă

 Sindrom lupus-like

 Infecţii

 Reacţii de hipersensibilitate

 Rar demielinizare şi sindroame autoimune


MONITORIZARE
 conform DMARDs concomitent;
 Monoterapie: se repetă hemograma, creatinină serică şi
electroliţi şi probe hepatice la 3-6 luni
INAINTEA INITIERII TRATAMENTULUI
 screening TBC: Interferon-Gamma Release
Assays (IGRA), test PPD (testarea cutanata la
tuberculină), radiografie toracică, consultaţie de
specialitate
 screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti HVC,
HIV, monitorizare regulată transaminaze
 excluderea neoplaziei, boli demielinizante,
insuficienţei cardiace severe
 excluderea fenomenelor autoimune asociate – Ac
anti ADNdc
BIOSIMILARE
 biosimilare pentru etanercept, infliximab şi adalimumab
DMARD SINTETICE ŢINTITE
 inhibitori de JAK
 administraţi pe cale orală

 utilizaţi în asociere cu metotrexat/monoterapie la


pacienţii care nu pot lua metotrexat şi care au boală
severă

Baricitinib
Tofacitinib (Olumiant)
•5 mg oral de 2 •4 mg oral o dată pe zi
•2 mg oral o dată pe zi
ori pe zi vârstnici
CALEA DE SEMNALIZARE JAK-STAT
RITUXIMAB
 anticorp monoclonal chimeric
(ximab)
 îndreptat împotriva receptorului
CD20 exprimat pe limfocitele pre-B
şi limfocitele B mature
 se utilizează în principal la pacienţii
care nu au răspuns la medicamente
anti-TNF.
 Există biosimilare pentru Rituximab

• i.v.
• 500-1000 mg
cura de 2 perfuzii la interval de 2
săptămâni se poate face la 6-12
luni
RITUXIMAB

• reduce sinteza
autoanticorpilor (FR şi
ACPA)
• afectarea prezentării
antigenului către Ly T
• interferă cu
producerea citokinelor
ABATACEPT
 este o proteină de fuziune recombinantă a domeniului
extracelular al antigenului 4 asociat limfocitelor T
citotoxice (CTLA4) cu fragmentul Fc al IgG1.
 modulează selectiv activarea limfocitelor T prin blocarea
costimulării.

• i.v. 10 mg/kg în zilele


1, 15, 30
• apoi lunar
• disponibil s.c.
ACTIVAREA LIMFOCITULUI T
 semnalul 1 – semnalizarea prin
receptorul limfocitului T
 semnalul 2 – molecule
costimulatorii
prin intermediul CD28 de pe celula T
 CD80/CD86 de pe APC (macrofag,
celula dendritică)

CTLA4 este similar structural cu


CD28 şi se leagă de CD80/CD86 cu o
afinitate mai mare. Previne
transmiterea semnalul 2 către
limfocitul T.
TOCILIZUMAB ŞI SARILUMAB
 anticorpi monoclonali împotriva receptorului de IL-6
 AR moderată/severă

Tocilizumab
• iv
• 8mg/kgc cu durata de o ora;
• in monoterapie sau în asociere cu MTX

Sarilumab
• s.c. 200 mg la 2 săptămâni
MĂSURI NONFARMACOLOGICE

 tratament multidisciplinar
 Fizioterapeuţii recomandă o combinaţie de odihnă pentru
artrita activă şi exerciţii pentru a menţine mobilitatea
articulară şi forţa musculară.
 Exerciţiile într-un bazin de hidroterapie
CHIRURGIE
 sinovectomie chirurgicală;
 refacerea tendoanelor;

 osteotomia pentru realinierea suprafeţelor portante;

 fuziunea articulaţiei pentru a stabiliza articulaţiile


deteriorate care nu sunt uşor de înlocuit;
 artroplastie de implant al articulaţiilor mici, de exemplu

MCF;
 artroplastiile de excizie ale capetelor metatarsiene pentru
a reduce durerea metatarsiană; şi
 artroplastie totală a umărului, cotului, carpului, şoldului,
genunchiului şi gleznei.

S-ar putea să vă placă și