APENDICITIS AGUDA

Dr Alvaro Marcel Paz Dr Luis Gerardo Pineda Asesor Dr. Gabriel Villa

RESIDENTES DE PRIMER AO CIRUGIA GENERAL, ISSS

Dibujos anatomicos de Leonardo Da Vinci 1492. Lo llamo "orecchio" Berengario da Carpi 1521 primero en describirlo. Giovanni Battista Morgagni 1719 primera descripcion anatomica. Claudius Amyand 1736 realizo la primer apendicectomia. Fistula cecal perforacion x alfiler.

John Parkinson 1812 describe en la autopsia de un paciente 5 aos apendice perforado con fecalito. Goldbeck 1830 apendicitis supurada asociando causa a irritacion del ciego. Primer uso del termino peritiflitis. Reginald Heber Fitz 1886 primero en utilizar termino apendicitis. Describe los signo y sintomas asi como sugiere la remocion quirurgica temprana. Charles McBurney 1889 describe el punto de maximo dolor. 1894 publica sus casos y propone su incision.

HISTORIA
Fitz

profesor de Harvard fue el primero en utilizar el

termino apendicitis, y describi su secuencia:

Inflamacin, Perforacin, Formacin Peritonitis

de Absceso

Primera publicacin de apendicetoma fue adjudicada a Krolein. 1886. 1889 Mc Burney diagnostico temprano, incisin con separacin muscular e intervencin.

EPIDEMIOLOGIA

Es la causa mas comun de abdomen agudo en emergencia que requiere manejo quirurgico. 250,000 pacientes cada ao en EEUU, 11 casos x 10,000 personas al ao. Riesgo de desarrollar apendicitis en la vida es de 7% aproximadamente. 8.6 hombres y 6.7 mujeres desarrollaran apendicitis en la vida. Se puede manifestar a cualquier edad, primariamente en adolescentes y adultos jvenes.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 aos de edad. Rara en lactantes y mayores de 50 a, aumenta durante la infancia con pico mximo en la adolescencia. Hombres 10-14 aos y mujeres 15-19 aos. Prevalencia: 1 en 35 hombres y 1 en 50 mujeres. En mayores de 50 aos menor de 1 en 100. Tasa apendicectomia 12% hombres, 25% mujeres. La tasa de apendicetoma negativa es de 16%

EPIDEMIOLOGIA

Relacion hombre: mujer en jovenes 1.3:1. Mayor incidencia en paises industrializados, y menos frecuente en paises de tercer mundo. Perforada en 19.2% de los casos. Mas frecuente en menores de 5 y mayores de 65 aos.

EMBRIOLOGA

El apndice cecal pertenece al intestino medio. Endodermo : Revestimiento epitelial. Mesodermo: msculo y serosa. Su desarrollo 7-8 semana. Desde el punto de vista embriolgico, el apndice es parte del ciego con exceso de tejido linfoide.

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Es la porcin terminal del ciego embrionario, que se distingue por su falla para agrandarse tan rpido como el ciego proximal. Al nacimiento el dimetro del colon es 4.5 veces mayor que el del apndice; en la madurez es 8.5 veces mayor. Las anomalas congnitas comprende variaciones muy pocas y raras y entre ellas podemos mencionar: a) Ausencia del apndice. b) Apndice izquierdo. c) Duplicaciones. d) Divertculos.

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Duplicacin: 1. Tipo A duplicacin parcial mismo ciego. 2. Tipo B1 dos apndices desde ambos lados de vlvula ileocecal. 3. Tipo B2 apndice en ciego y otro rudimentario a partir del ciego en una tenia coli. 4. Tipo C dos ciegos cada uno con un apndice.

ANATOMIA
RELACIONES Posterior: musculo ileopsoas, plexo lumbar, nervio femoral. Anterior: pared abdominal, omento mayor, ileon. La posicion del ciego varia segun la postura, respiracion, tono de los musculos abdominales, distencion abdominal.

PARED DEL APENDICE

HISTOLOGIA Similar a la del colon:

Serosa Muscular compuesta por capa longitudinal y capa muscular. Submucosa, contiene abundantes foliculos linfoides 200. Se desarrollan entre los 10 y 20 aos, disminuyen a los 30 y estan ausentes a los 60. Mucosa

El mesenterio se deriva embriologicamente de la porcion posterior del mesenterio del ileon terminal. Se fija al ciego asi como al apendice proximal. Contiene a la arteria apendicular. Morfologia se origina de la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la valvula ileocecal. Diametro de la base promedio 0.6 cm, variando entre 0.5 y 1.5 cm. La longitud variable entre 6 y 12 cms.

Unin con el intestino hay una pequea puerta llamada vlvula de Gerlach. Se produce mucosidad, liberndola en el intestino grueso a travs de dicha vlvula.

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POSICIONES
Retrocecal-Retroclica (65%) Plvica o descendente.(31%) Subcecal.(2%) Ileocecal anterior al ileon.(1%) Ileocecal posterior al ileon.(0.4)

IRRIGACION ARTERIAL

La arteria apendicular se forma de la arteria ileocolica, una rama ileal o de la arteria cecal.

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VARIACIONES EN ORIGEN DE A. ACCESORIA

DRENAJE VENOSO

Las venas del apndice, se ubican con la arteria en el mesenterio del apndice. Las venas apendiculares se unen a la vena cecal para dar origen a la vena ileocolica, la cual es tributaria de la vena colica derecha.

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DRENAJE LINFATICO

El drenaje linfatico de la region ileocecal es atraves de la cadena de ganglios apendicular, ileocolico y de la arteria mesenterica superior de los cuales pasa el drenaje a los ganglios celiaco. Un drenaje secundario a los ganglios subpiloricos. Los linfaticos dentro del apendice no se conectan al drenaje linfatico. Los linfocitos formados en el tejido linfoide pasan al lumen apendicular.

INERVACION La inervacion simpatica del apendice se origina del ganglio celiaco y mesenterico superior. La invervacion parasimpatica se origina del nervio vago. La invervacion sensitiva del dolor por el 8vo nervio toracico espinal. FISIOLOGIA Se considera organa vestigial. Por la presencia de numerosos foliculos linfaticos, se acepta que cumple funciones inmunologicas.

APENDICITIS AGUDA

ETIOLOGIA
Mas frecuente en paises industrializados, por la dieta altamente refinada y baja en fibra. Heces duras, aumento de la presion intracolonica y formacion de fecalitos que obstruyen la luz apendicular.

FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstruccin de la luz de la apndice. 60%: Hiperplasia de los folculos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraos 1%: Estenosis, tumores 1%: Parsitos

HISTORIA NATURAL: 1.- OBSTRUCCION de la luz, se acumula moco que provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por la inelasticidad de la serosa. 2.- DISTENSION provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema acumulacin de infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales. Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

3.- ESTASIS Y BACTERIAS el moco se convierte en pus, aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL 4.- INFECCION Y AUMENTO DE SECRECION lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared. se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- TROMBOSIS VENOSA se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico 6.- PERFORACION los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

7.- PERITONITIS A) Peritonitis Localizada o Focal

contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal.

B) Peritonitis Generalizada

contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal.

C) Plastrn o Masa Apendicular

epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin

D) Absceso Apendicular

OBSTRUCCION LUMINAL

PRODUCCION DE MUCUS (Hay bacterias en la parte distal del apendice)

DILATACION DEL APENDICE COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO

AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED

LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A TROMBOSIS DE LOS VASOS CON NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETO LA NECROSIS OCURRE PERFORACION

PLASTRON ABCESO PERITONITIS

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BACTERIOLOGIA
La flora normal del apendice es similar a la del colon, con la variante de aerobios facultativos y anaerobios. Esta bien establecida la naturaleza polimicrobiana de la apendicitis perforada. Aerobios y anaerobios. Mas de 10 organismos pueden ser cultivados de apendices infectados. En cultivos anaerobios exceden a aerobios 3:1.

Se aisla frecuentemente Escherichia coli, Streptococcus viridans, and Bacteroides and Pseudomonas species. Los hallazgos de cultivos raramente alteran la seleccion o duracion de la antibioticoterapia, no es de rutina tomar cultivos de liquido peritoneal. Pacientes con gangrena o perforacion, cultivos positivos iguales herida, pared apendicular y liquido peritoneal.

PRESENTACION CLNICA

1)Cronologa de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3% 3) Nuseas.....................................20% 4) Vmito asociado........................57.3% 5) Vmito despus del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreimiento............................28%

SIGNOS : 1) Lengua Saburral..........................52.4% 2) Taquicardia.................................46.3% 3) Signo de Rovsing........................ 45.1% 4) Signo de Mc Burney ...................46.3% 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1% 5) Signo de irritacin peritoneal generalizada....................................18.3% 6) Fiebre.........................................15.9%

PRESENTACION CLINICA APENDICITIS NO PERFORADA

95% Dolor abdominal

empeora

progresivamente al cabo de 12-24 horas. Inicialmente es mediado por las fibras aferentes viscerales autonomicas por lo que inicia dolor o disconfort periumbilical.

90% Anorexia. 60-80% Nauseas Menos comun diarrea.

PRESENTACION CLINICA APENDICITIS NO PERFORADA

6-12 horas posterior al inicio de dolor la inflamacion se extiende a organos vecinos y al peritoneo parietal. Se activa las fibras somaticas aferentes que localizan el dolor en CID. Punto de McBurney. 2/3 de la linea trazada desde el ombligo a la cresta iliaca anterosuperior derecha. pacientes presentan inicialmente dolor en fosa iliaca derecha, sin dolor visceral previo. Murphy: dolor, anorexia, sensibilidad, fiebre y leucocitosis.

PRESENTACION CLINICA APENDICITIS NO PERFORADA

Inspeccion: posicion fetal o con el muslo flexionado sobre la cadera. 37.5-38, 25% a 50% no fiebre. Palpacion: sensibilidad localizada, rebote, defensa voluntaria o involuntaria, rigidez, hiperestesia cutanea. Signos dependen de la posicion del apendice. Tacto rectal y vaginal.

PRESENTACION CLINICA APENDICITIS NO PERFORADA

Laboratorio:
 Leucocitosis

10,000-18,000 de ayuda pero no siempre presente. Sensibilidad 76%, Especificidad 52%. 25-50% temperatura normal. Temperatura 37.5 38 grados.

Temperatura: mayor 37.7

Duracin del dolor: 12-24 horas no complicada.

PRESENTACION CLINICA APENDICITIS PERFORADA

Perforacion 20-30%. Mayor duracin de sntomas. Perforacion 50% nios menores de 3 aos y en mayores de 50 aos. Dolor abdominal mayor intensidad, peritonitis localizada o difusa, taquicardia. T mayor38 grados . Defensa, rebote hemiabdomen inferior, rigidez, leucocitosis mayor de 18,000.

PUNTOS AL EXAMEN FISICO

Punto de McBurney
Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 distal y 2/3 proximal)

Punto de Lanz
Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apndices descendentes plvicos.

Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero superior. Retrocecal.

Punto de Morris
Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apndices ascendentes internos.

Signo de Blumberg (rebote)

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritacin peritoneal: parietal.

Signo de Rovsing
Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide y descendente, produce dolor en apndice inflamado y ciego.

Signo de Gueneau de Mussy

Rebote en cualquier parte del abdomen: irritacin peritoneal y en vias de extensin.

Signo de Chutro
Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.

Signo de Kuster
Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin

Signo de Dielafoy
Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo.

Signo de Motzzger
Hipoestesia cutnea en tringulo de Sherren.

Signo de Aaron
Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o precordial.

Signo del Psoas

Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.

Signo del Obturador

Dolor en rotacin interna del MID, apendice plvico.

Signo de Guinard Demonds

Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de mm. Abdominales: irritacin peritoneal.

Signo de La Roque
Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo derecho en el varn, por contraccin del cremster.

Signo de Held
Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a la fosa ilaca derecha: retrocecal.

Signo de Dumphy
Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Baldwin
Presin en pto de Mc Burney con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal

Signo de Summer
Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal.

Signo de Rove
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de Markle o de Infante Diaz.

Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritacin peritoneal.

Signo de percusin de Murphy

Dolor en percusin en FID.

Triada de Dieulafoy
Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.

Tacto Rectal
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas
Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.

SINT. Y SG. Loc. Dolor Progresin Dol. Tipo de dolor Coloracin Loc. De la Senb. Defensa/rebote Temperatura Pulso Rec. Leucocitar.

NO COMPLIC. Central Mejora Agudo, clico Rubor Focal Ausente <37,5C <90 /min <14,000

COMPLICADA Hemiabd. Inf. Empeoramiento Constante Palidez Difusa Presente ambos >37,5C >90/min >14,000

PLASTRON APENDICULAR
10%. Dolor cuadrante inferior derecho mas fiebre por 12 dias que resuelven. 7-10 dias nuevamente dolor FID y fiebre Examen fsico masa palpable en el CID. USG o TAC Drenaje de absceso. Apendicectomia 6-8 semanas. Un abceso periapendicular resuelve usualmente en 10 a 15 dias sin apendicetoma o drenaje.

PRESENTACION ATIPICA

3 factores
o o o

Extremos de la vida. Posicion variable del apendice. Condiciones asociadas. (embarazo, enf Crohn, ATB, esteroides).

Nios 1-5 aos 70% perforacion. Omento pequeo y poco desarrollado. Adultos mayores 70% perforacion. Apendice delgado, atrofico, disminucion irrigacion, respuesta inflamatoria atenuada.

APENDICITIS EN EL EMBARAZO.

Es la urgencia quirurgica extrauterina mas comun, con una frecuencia de 1 en 2,000-40,000 embarazos Se presenta primordialmente en los dos primeros trimestres . Es de dificil diagnostico ya que el desplazamiento del apendice por el tero , cambia la localizacin somatica del dolor y el punto de hipersensiblilidad maxima a una posicin ms alta y externa. La Leucocitosis fisiologica, nauseas y vomitos, dificultan diagnostico. USG apoyo diagnostico Indicacion de laparoscopia Riesgo de inciar labor de parto 10-15%. Factor de riesgo materno y fetal es la perforacion. Mortalidad fetal aumenta 3-5% con apendicitis y 20% en perforacion.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Rayos X simple abdomen:

Fecalito 5-8%  Gas en apendice  Ileo paralitico localizado  Borramiento sombra cecal  Borramiento del psoas  Escoliosis antalgica  Aire o liquido intraperitoneal


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cualquier dolor abdominal agudo. Dependiendo de la edad. Nios menores 5 aos. Dolor abdominal, nausea y vomito. Otitis media, neumonia, meningitis. Gastroenteritis, linfadenitis mesenterica, diverticulo de Meckel, intusucepsion. Mujeres edad fertil. Salpingitis, ruptura foliculo ovarico, endometriosis, ruptura embarazo ectopico. Hombres jovenes. Torsion testicular, epididimitis, nefrolititasis o IVU. Enfermedad Crohn, enteritis o colitis infecciosa Adulto mayor. Diverticulitis.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Enema baritado:
Llenado incompleto  Irregularidad del lumen  Efecto masa ciego o ileon  No visualizacion 10%


DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

USG:
Estructura inmovil, no compresible, extremo ciego, lumen aneocoico rodeado por mucosa ecogenica y pared hipoecoica engrosada adyacente al ciego. 67 mm.  Sensibilidad 76-96%  Especificidad 47-94%  Perforacion: fluido loculado pericecal, flegmon, grasa pericecal prominente.


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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Punto de maxima sensibilidad es apendice Diametro externo 6 mm o mas No compresible Seccion transversal redondeada Aumento flujo sanguineo en la pared x Doppler Cambios inflamatorios ecogenicos en grasa periapendicular Desventajas: baja especificidad, dolor al transductor. Ventajas: economico, seguro, disponibilidad, no invasivo, rapido, no radiacion, localiza otras causas de dolor.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

TAC:

Diametro apendicular Cambios en la pared Cambios en la grasa Ventajas: mayor eficacia diagnostica, operador independiente, mayor sensibilidad para detectar apendice normal, flemon, absceso. Desventajes: radiacion, alergia a material contraste, costo.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Cursos cortos de atb (<24hrs.) para apendicitis aguda (profilaxis): Cefazolina y Metronidazol Apendices perforados: triple atb. Ampicilina, Metronidazol y Gentamicina

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Cefoxitina 1 gm E.V. Gentamicina 1.5 mgs./ Kg E.V. + Metronidazol 500mgs E.V. Amikacina 1 gm + Clindamicina 600 mgs E.V.

MANEJO QUIRURGICO

Apendicetoma abierta. Apendicectomia laparoscopica Drenaje de absceso periapendicular

Drenaje guiado x TAC o USG.

MANEJO QUIRURGICO

Situaciones para diferir

Episodio que resuelve al momento de la consulta medica.  Plastron apendicular.  Paciente se encuentra en lugar remoto.


APENDICECTOMIA ABIERTA

Indicaciones
Al

hacer diagnostico de Apendicitis aguda. Si el paciente tiene una masa el cuadrante inferior derecho se puede retrasar la cirugia. Si se encuentra plastron o absceso, se drena y se difiere la apendicectomia.

Preparacion preoperatoria
Restauracion

del balance hidrico, sonda nasogastrica, antipireticos, antibioticos. prefiere general. Puede ser raquidea o local. en reposo, decbito supino.

Anestesia
Se

Posicion
Paciente

INCISION ROCKEY-DAVIS
Incisin transversal en el punto de Mc Burney, fuera del msculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal. Es esttica, pequea, se realiza en pacientes peditricos y adultos jvenes de contextura delgada, con diagnstico temprano de apendicitis aguda.

INCISION MC BURNEY

Incisin oblicua perpendicular a la lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilaca anterosuperior, extendindose un tercio por encima y dos tercios por debajo de sta lnea. Mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisin de RockeyDavis.

INCISION BATTLE-JALAGUIERKAMMERER
Incision pararectal derecha. Incision vertical, infraumbilical, por fuera del recto abdominal, destruye aponeurosis del oblicuo mayor y menor antes de formar la vaina de los rectos, Destruccion de nervios toracoabdominales 11 y 12 que invervan parte inferior de recto y piramidal. Puede lesionar vasos epigastricos, eventracion como complicacion tardia.

INCISION PARAMEDIANA DERECHA

Incisin vertical infraumbilical, dos a tres centmetros por fuera de la lnea alba y que durante su diseccon abre la vaina del recto anterior, separando el msculo hacia afuera para acceder la cavidad abdominal. Diagnstico es claro con un perodo de evolucin avanzado Diagnstico dudoso Paciente es obeso Se escoge por la ventaja de la interposicin del msculo entre la cavidad abdominal y la piel, disminuyendo la posibilidad de evisceraciones o eventraciones postoperatorias.

INCISION MEDIANA

Incisin vertical que se realiza en la lnea alba Puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical. Diagnstico de apendicitis con peritonitis Plastrn apendicular Absceso apendicular Diagnostico dudoso.

LAPAROSCOPIA
1983 Kurt Semm (ginecologo) Equipo

Camara

video Monitor de TV Insuflador de CO2 Fuente de Luz

APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

Indicaciones:

Virtualmente apropiada para todos los pacientes Diagnostico inpreciso mujeres edad fertil Obesos

Contraindicaciones: falta de experiencia del cirujano.

Instrumental

Opticas de cualquier graduacion Trocar de 10 mm #2 y trocar de 5 mm Bisturi mono o bipolar 2 pinzas de mano izq atraumaticas Pinza de prehension con cremellera Pinza de extraccion apendicular 2 ligaduras internas. Endoloop Pinzas para deslizar nudos internos en cavidad Portaagujas y material de sutura Tijera de 5 mm con cauterio Canula de aspiracion e irrigacion.

Incision umbilical 1 cm, aguja de Veres, insuflar con CO2, iniciando 1 L/min, hasta 12 mm Hg. Colocacion de trocar de 10 mm y optica con camara de TV. Exploracion de cavidad abdominal y zona apendicular. Bajo vision directa colocar trocar 5 mm en flanco o hipocondrio derecho. Tercer trocar de 10 o 12 mm en fosa iliaca izquierda. Por donde se sacara el apendice

APENDICITIS AGUDA
APENDICECTOMIA COMPLICACIONES: Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo 2 o 3 da: Dehiscencia de muon,fstula 4 o 5 da: Infeccin de herida 7 da: Absceso Intrabdominal 10 da o ms: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES

Infeccin de Herida Operatoria:

5% No perforadas 30 % Perforadas

Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos) Fstula Cecal Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paraltico (ms de 72 horas)

Pileflebitis: tomboflebitis supurativa del sistema venoso porta. Escalofros Fiebre Ictericia leve Abscesos hepticos.

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DIVERTICULO DE MECKEL

DIVERTICULO DE MECKEL

Descrito por primera vez en 1598 por Fabricius Hildanus. Johann Meckel es acreditado por el primer analisis anatomico de esta condicion en 1809. 2% de la poblacion, es 2 veces mas comun en el hombre que en la mujer, usualmente a 2 pies (45-60 cms.) de la valvula ileocecal. Tiene una longitud media de 2 pulgadas (5 cms.) Embriologicamente es un remanente de la parte proximal del conducto vitelino cuando se da un cierre incompleto, esto ocurre en el borde antimesenterioco del intestino. El riesgo de presentar sintomatologia se estima entre 4% y 6% y disminuye con la edad.

EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA

La anomalia congenita mas frecuente en el tracto gastrointestinal, una de las malformaciones resultantes de la persistencia del saco de Yolk o conducto vitelino u onfalomesenterico. Entre la 5 y 7 semana de gestacion el saco de Yolk involuciona, cuando falla la involucion se da un espectro de malformaciones constituyendo el 95% el diverticulo de Meckel. Encontrado en el borde antimesenterico del ileon terminal, aproximadamente 40 a 50 cm de la valvula ileocecal en los adultos.

El riego sanguineo se deriva de la persistencia de los vasos vitelinos de la arteria mesenterica superior. Cerca del 25% de los diverticulos tienen una banda fibrosa o vascular que lo adhiere a la pared abdominal anterior en el ombligo. Usualmente tiene mucosa ileal, pero en 50-75% de los casos puede tener mucosa heterotopica gastrica, y 5% colonica o tejido pancreatico, sola o en combinacion. Si hay mucosa gastrica y los sintomas estan presentes, sangrado o perforacion es el resultado de ulceracion peptica de la mucosa de ileon adyacente, no del diverticulo propiamente.

PRESENTACION CLINICA
Patologia benigna y un hallazgo incidental durante autopsia, laparotomia o estudio de bario. La incidencia en la poblacion general es de 2%, con una relacion de 2 a 1 predominando en hombres. El riesgo de desarrollar sintomas disminuye con la edad, y la mayoria de sujetos permanecen asintomaticos. Cerca de la mitad de personas que presentan sintomas son menores de 2 aos.

Se origina embriologicamente del intestino medio, por lo que el dolor sera referido a nivel periumbilical, similar al inicio de la apendicitis aguda. La diverticulitis se presenta 10-20%. Es mas comun en pacientes adultos. Clinicamente indistingible de la apendicitis. La progresion de la diverticulitis lleva a perforacion y peritonitis.

REMANENTE ONFALOMESENTERICO PERSISTENTE COMO CORDON FIBROSO DESDE IELON A OMBLIGO.

COMPLICACIONES
Sangrado gastrointestinal en 25-50% de los pacientes con complicaciones. Obstruccion intestinal, resultado de volvulo de intestino delgado proximos al diverticulo asociados con banda fibrotica adherida a la pared abdominal. Intususcepcion, incarceracion en una hernia inguinal.

HALLAZGO INCIDENTAL El manejo controversial. El riesgo de resecar un diverticulo asintomatico debe valorarse contra las razones de la laparotomia, edad del paciente y riesgos potenciales a futuro. Los infantes menores de 2 aos tienen una gran probabilidad de presentar sintomas.

TRATAMIENTO

El tratamiento si existen sintomas debe ser la intervencion quirurgica con reseccion del diverticulo o del segmento de ileon adyacente al diverticulo. Se ha descrito abordaje laparoscopico.

INDICACIONES DE RESECCION

Si se demuestra mucosa gastrica heterotopica. Este hallazgo puede ser demostrado ocasionalmente con la palpacion directa ya que la mucosa gastrica es mas gruesa que la ileal. Las bandas onfalomesenterias hacia la pared abdominal deben resecarse tambien.