Clinica de Pediatrie Spitalul clinic de Urgen pentru copii M. S.

Curie

Dr. Sfrijan Doinia

ANEMIA
DEFINIiIE Sc derea concentraiei/cantit ii de Hb circulant sc derea capacit ii sngelui de a transporta oxigenul; Rezultatul ruperii echilibrului ntre producerea i distrugerea eritrocitelor; CLASIFICARE Fiziopatologic Morfologic
2

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
Anemii prin producie insuficient de eritrocite
a) Deficite; b) Insuficien medular ; c) Dishematopoietice

Anemii prin pierderi crescute de eritrocite sau prin hemoliz patologic

a) Hemoragii acute Anemia acut posthemoragic ; b) Hemoliz crescut Anemii hemolitice - corpusculare - extracorpusculare

Anemii prin producie insuficient de eritrocite

Deficite (aport insuficient; necesit i crescute; tulburarea absorbiei; hemoragii cronice)
- Fier; Acid Folic; Vitamina B12; Vitamina C; proteine; tiroxin

Dishematopoietice:
- Infecii; - Insuficien renal i boli hepatice; - Malignit i diseminate; - Boli de esut conjunctiv;
4

Anemii prin producie insuficient de eritrocite

Insuficien medular :
a) O singur linie afectat : - Purpura trombocitopenic amegacariocitar ; - Aplazia eritrocitar pur : congenital (Blackfan Diamond) dobndit (eritroblastopenia tranzitorie) - Neutropenia congenital b) Toate liniile afectate: - congenitale: A. Fanconi; A. familial f r malformaii; Dyskeratosis congenita - dobndite: idiopatice; secundare: toxice; medicamentoase; radiaii; infecii; boli imune asociate; c) Infiltrare: - Leucemii; - metastaze ale tumorilor solide: NBL; Limfom
5

ANEMII PRIN PIERDERI CRESCUTE DE ERITROCITE SAU PRIN HEMOLIZ PATOLOGIC

Hemoragii acute Hemoliz crescut

Anemia acut posthemoragic ; Anemii hemolitice;

a) corpusculare: Defecte membran corpuscular : sferocitoz ; eliptocitoz ; Deficite enzimatice: piruvat kinaza; G6PD Defecte ale Hb (hemoglobinopatii) - hem - globin - calitative (sickle cell disease); - cantitative (talasemia); b) extracorpusculare: Imune - izoimune (boala hemolitic a NN) - autoimune (AHAI) - prin anticorpi naturali (transfuzii de snge incompatibil) Nonimune - idiopatice - secundare (substane chimice; medicamente; infecii; traumatisme mecanice; arsuri; anemii microangiopatice)
6

CLASIFICARE MORFOLOGIC
A. macrocitare:

anemia prin deficit de folai i/sau vit. B12;

A. hipocrome microcitare:

anemia prin caren de fier; sindroame talasemice;

A. normocrome normocitare:

anemia posthemoragic acut ; anemii hemolitice;

INDICI ERITROCITARI gI SEMNIFICAiIA ACESTORA PENTRU DIAGNOSTICUL ANEMIILOR

VEM = (Ht% / nr. hematii) x 10 HEM = [Hb (g%) / nr. hematii] x 10 CHEM = [Hb (g%) / Ht%] x 100

[907 fL] [303 pg] [332 %]

Tip de eritrocit

VEM [fL]

CHEM [%]

Tip etiologic de anemie A. prin deficit de folai / B12 A. posthemoragic ; A. din infecii/inflamaii cronice; A. prin infiltrare MO; A. aplastic

Macrocit

>94

Normocit

Microcit

<80

Unele anemii hemolitice

Microcit hipocrom

<80

<30

A. feripriv ; Sindroame talasemice

ABORDAREA DIAGNOSTIC COPILULUI ANEMIC

y MOTIVELE PREZENT RII LA MEDIC
A. uoare (Hb = 9-10 g/dl): asimptomatice A. severe (Hb < 7g/dl): simptomatice:

depind de: - severitate; ritm de instalare; boala de baz ;

paloare; vertij; somnolen ; cefalee; tendina la lipotimie; iritabilitate; tulbur ri de somn; tulbur ri ale capacit ii de concentrare; sc derea randamentului colar; anorexie; tulbur ri menstruale;

y ANAMNEZA: - vrsta: - NN (A. posthemoragic ; A. hemolitic ); prematur/dismatur (A. feripriv ) - sugar (alimentaie cu LV; diversificare incorect ; infecii) A. feripriv ; - sexul M (boli cu transmitere X-linkat deficit de G6PD); - ereditatea (anemie; icter; litiaz biliar ; splenomegalie); - rasa: alb (talasemia); neagr (Hb anormale: HbS, HbC); - etnia: talasemia mai frecv. n pop. mediteranean ; - medicamente: substane oxidante (deficit de G6PD); - infecii: A. aplastic indus de VHB
10

ABORDAREA DIAGNOSTIC COPILULUI ANEMIC

EXAMEN CLINIC COMPLET !
Tegumente: paloare; echimoze; peteii; Mucoase (conjunctive): paloare; icter;

organomegalie (boal de sistem: LAL; limfom; boli de esut conjunctiv); Aparat cardiovascular: tahicardie; suflu sistolic; Sindrom pluricarenial: rahitism, malnutriie

Ficat, splin , ggl. limfatici

11

INVESTIGAiII
Hemogram complet
- Hb; Ht; indici eritrocitari; - NL; FL; NT; - Nr. Reticulocite - FSP:
o o

seria roie; seria alb : - anomalii leucocitare/leucocite imature; blati atipici; leucemii; - neutrofile hipersegmentate: deficit de ac. folic sau vit. B12; Seria trombocitar : - anemie + trombocitopenie; - boli cu afectare medular ; boli imune;

12

INVESTIGAiII
FSP - seria roie:
o o

hipocromia: A. feripriv ; talasemii; intoxicaia cu Pb; anomalii morfologice: - MICROCITE: A. feripriv ; talasemii; - MICROSFEROCITE: sferocitoza ereditar ; A. hemolitice dobndite (incompatibilitatea ABO); - ALTE FORME: ovalocite; stomatocite; drepanocite; - CELULE DEFORMATE, FRAGMENTATE, CU FORME BIZARE:

schizocite: A. hemolitice microangiopatice; acantocite: a- lipoproteinemia; n form de pinten: spurcells boli hepatice severe, asplenie; In semn de tras la int : target cells talasemie, boli hepatice, A. feripriv

o o

Elemente tinere: eritroblati; reticulocite; Corpi/incluzii eritrocitare: corpi Jolly; inele Cabot; granulaii bazofile/azuroflie; hemosiderinoblati; corpi Heinz;
13

INVESTIGAiII
ALTE INVESTIGAiII:
Sideremia: A. feriprive; infecii cronice;

A. hemolitice; CTLF: A. feripriv ; infecii cronice; Feritina seric : A. feripriv ; N/ infecii cronice; talasemii; PEL: A. feripriv , infecii cronice; intox. cu Pb; N/ talasemii; dozare seric : acid folic i/sau vit. B12; electroforeza Hb: anormal n sdr. talasemice; aspirat medular/PBO ind: A. aplastic ; leucemii/infiltrate maligne ale MO
14

INVESTIGAiII
TESTE DE HEMOLIZ :
Investigaii uzuale: o FSP: morfologie eritrocitar ; o Nr. Reticulocite; o Eritroblati; o BI ( ); o Sideremie; o Urobilinogen urinar ( ); Investigaii de confirmare o Coloraie specific pentru corpi Heinz: decelare Hb instabile; deficit de G6PD; o Dozare G6PD eritrocitar o Rezistena osmotic a hematiilor la soluii hipotone de NaCl: (N: HI = 4.5g/L; HT = 3.2 3.4g/L): - : A. feriprive; talasemii; - : sferocitoz ereditar ; o Test Coombs: direct/indirect decelarea Ac anti-eritrocitari; o Haptoglobulina seric : /absent n hemoliza intravascular ; o Hemoglobinemie/hemoglobinurie: hemolize intravasculare;
15

METABOLISMUL FIERULUI

ANEMIA FERIPRIV
REZERVE TOTALE DE FIER: Adult - 4g/dl; 75% n Hb (1L snge conine 0.5g Fe) = Fe heminic 25% de depozit (hepatocit/macrofage) -Fe nonheminic - Feritin -Hemosiderin -Fe plasmatic, legat de transferin

SURSE ALIMENTARE Carne, g lbenu de ou, pete, legume verzi, fructe uscate STOMAC Desfacerea complexului Fe/proteine Transformarea Fe feric n Fe feros DUODEN Absorb ia Fe feros SPLIN (SRE) Distrugerea hematiilor b trne

IN PLASM Fe circul legat de transferin

Fe circulant este captat de eritroblatii medulari

Pierderi: M = 1mg/24 ore F = 2mg/24 ore

16

PATOGENIE
Aport insuficient/nevoi crescute/pierderi crescute de Fe feritina
CTLF

Fe seric
sinteza e in eritr lati

microcitoz Hb ANEMIE HIPOCROM MICROCITAR

17

ETIOLOGIE
y CARENiA DE FIER
- nevoi crescute; - aport insuficient i rezerve de fier insuficiente SUGAR: - rezerve inadecvate de fier la natere (prematuritate/gemelaritate); - carena matern de Fe; - aport insuficient de Fe n diet (alimentaie lactat exclusiv prelungit cu LV) ADOLESCENT: - cretere rapid ; - diet s rac n Fe; - pierderi de Fe prin menstre (fete)
18

ETIOLOGIE
y DE I IE iA D

FIER

ri

ier eri e s

e:
; ilical

- RENATALE: tra sf zii fet - ater e/tra sf zii ea - ea - ERINATALE (c licaii stetricale) - ezli ire e lace t ; lace ta rae ia; r t ra e c r TNATALE: - c lte; - e i e te:

iatr e : rec lt ri re etate e s e; e ra ii: i ter e ii c ir r icale, tra atis e; - rec re te (e ista is) di esti e: - aler ia LV; ele edica e te; di ertic l ec el; er ia iatal ; l are - e sider za l ar idi atic ; ri are: e at rie; e l i rie
19

ETIOLOGIE
y DEFICIENiE DE FIER prin tulburarea absorbiei sau transportului Fe

MALABSORBiIE:
- Celiachie; - Rezecii gastro-intestinale

ABSENiA CONGENITAL

A TRANSFERINEI

TULBURAREA MOBILIZ RII Fe DIN REZERVE

- infecii cronice; - inflamaii cronice (b. Crohn; ARJ) - Malignit i
20

MANIFEST RI CLINICE
3A; 11A 17A; y anemie uoar , moderat : asimptomatic (dg. de lab); y anemie sever :

y dou vrfuri: 6L

astenie; iritabilitate; performanelor colare; toleranei la efort; Paloare cutaneomucoas ; Modific ri ale fanerelor; Musculatur flasc hipoton (uneori asociat cu malnutriie; rahitism); Tahicardie; cardiomegalie; sufluri sistolice; ICC; Tulbur ri GI: inapeten , anorexie, geofagie, diaree, malabsorbie;

21

EX. DE LABORATOR
HEMOGRAMA:
anemie hipocrom , microcitar , hiposideremic ; FSP: hipocromie, anulocite, hematii n semn de tras la int nr. reticulocite : N / ;

Rezistena osmotic a hematiilor n soluie hipoton : N/ ; PEL ; Mielograma: nu este obligatorie;

- hiperplazia seriei roii; - nr. eritroblati; - nr. sideroblati;

BIOCHIMIE:
- sideremie (<30 g/dL) - CTLF ; - feritina seric : ; - bilirubina total : N/ ; - ELFO Hb : N
22

DIAGNOSTIC DIFERENiIAL
-cu alte anemii hipocrome microcitare:


Infecii / inflamaii cronice

- context clinico-etiologic; - PEL ; - feritina: N/ ;

Intoxicaia cronic cu Pb
- punctaii bazofile n eritrocite; - sideremie N; - PEL ;

Talasemia heterozigot / minor

- sideremia: N; - feritina: N/ ; - PEL: N/ ; - ELFO Hb: Hb A2
23

TRATAMENT
CURATIV Tratament cu fier:
- PO: cea mai indicat : se folosesc preparate de Fe2+ 6 mg/kg/24h, n 2 3 prize; doz : 3 durat : 3L (sau 2L dup normalizarea Hb); - Parenteral: indicaii restrnse sdr. De malabsorbie: complian deficitar ; se folosesc preparate de Fe dextran; IM profund;

R SPUNSUL FAVORABIL la terapia cu Fe

- ameliorare clinic rapid ; - ameliorare hematologic : 48 72 h (5-8 zile) : criz reticulocitar ; 30 zile: normalizarea valorilor Hb; 1-3L: refacerea depozitelor de Fe;
24

TRATAMENT
PROFILACTIC
Alimentaie complet , corect a mamei n timpul sarcinii i al pt rii +

tratament cu Fe n trim. III de sarcin ;

Alimentaie la sn susinut , prelungit ; Suplimentarea cu Fe a preparatelor de lapte i de cereale; Diversificarea corect a alimentaiei; La copil cu risc de anemie feripriv

administrarea de Fe medicamentos de

la vrsta de 6 8 s pt mni.

25

ANEMIA HEMOLITIC
= DISTRUGERE PREMATUR A HEMATIILOR (durat de via sub 110 zile)
Anemie Paloare EPO Hemoglobinemie Produciei de Hb (hiperplazie eritroblastic ) HEMOGLOBINURIE sideremiei ICTER Calculi biliari SPLENOMEGALIE Distrugere intravascular (Acut ) Produi de degradare ai Hb Distrugere extravascular (Cronic ) BI

Mixt

reticulocite
CRIZE APLASTICE

L rgirea canalului medular DEFORM RI OSOASE

HEMOCROMATOZ
26

HEMOLIZA
INTRAVASCULAR
Acut : UR ENi EDICAL ; Cli ic: - a e ie rutal i stalat ; - stare de r u oc; - fe r , frison, cefalee; - lombal ii; Riscuri: - ital; - IRA; Laborator: - anemie normocrom ,
normocitar , re enerati ; a toglobina; - emoglobinemie emoglobinurie

E TRAVASCULAR
Cronic ; Clinic: - anemie; - icter; - urini i ercrome; - s lenomegalie moderat Laborator: - anemie normocrom macrocitar , regenerati ; - a toglobina; - I;
MIXT Hemoliz extravascular cronic , cu pusee de hemoliz intravascular
27

SFEROCITOZA EREDITAR
y Cea mai frecvent cauz de anemie hemolitic cronic familial , prin

deficit de membran a hematiei; y Inciden : 1/5000 locuitori (Europa); y Transmitere AD; - AR : rar; - mutaie de novo n 25% din cazuri; PATOGENIE
DEFICIT SPECTRIN ALTERARE MEMBRAN HEMATIE HEMATII SFERICE, RIGIDE

DISTRUGERE N CAPILARELE SPLENICE

28

SFEROCITOZA EREDITAR
CLINIC:
variabil: asimptomatic A. hemolitic sever ; variante: - icter precoce neonatal; - triada: anemie + icter + splenomegalie; - episod de deglobulizare acut ; - manifestare prin complicaie : litiaz biliar .

EX. LABORATOR: Hemograma:

- anemie normocrom normocitar ; reticulocite ; - FSP: sferocite;

corectat prin adaos de glucoz Test Coombs negativ; G6PD normal ; ELFO Hb normal

Biochimie: hiperbilirubinemie indirect ; haptoglobin ; Rezistena osmotic a hematiilor n soluii saline hipotone ; Autohemoliz spontan la 37o C: autohemoliz crescut fa de martor i

29

SFEROCITOZA EREDITAR
COMPLICAiII: ACUTE:
- crize de deglobulizare (triada anemie + icter + splenomegalie se accentueaz ; febr ; dureri abdominale);

CRONICE:
- litiaz biliar ; - deficit staturo-ponderal; - deformarea craniului (l rgirea diploiei osoase); - carena de folai.

30

SFEROCITOZA EREDITAR
TRATAMENT:
Transfuzii de mas eritrocitar ; Administrare de acid folic; SPLENECTOMIE: - tratament de elecie; - de preferat a se face dup vrsta de 5 ani; - imuniz ri (anti pneumococic / anti Haemophilus tip B); - profilaxia infeciei pneumococice cu Penicilin ; - tratament antiagregant n caz de trombocitoz marcat postsplenectomie;

EVOLUiIE / PROGNOSTIC
Excelent dup splenectomie; dispar anemia i riscul crizelor de

deglobulizare; RISC: infecii bacteriene severe Dispare hemoliza; persist sferocitoza

31

DEFICITUL DE G6PD
y Cea mai frecvent A.H. Prin deficit enzimatic; y >100 mil. de bolnavi n lume (bazin mediteranean; Africa de Nord; Asia); y Patogenie: - G6PD = principala enzim a ciclului pentozelor i singura surs de regenerarea NADPH eritrocitar; - NADPH = coenzim cu rol de protecie a grup rilor SH ale proteinelor (globinei);
Oxidare grup ri SH din hemoglobin Precipitare Hb (corpi Heinz) HEMOLIZ
32

Deficit de G6PD

NADPH

GE

I O ID

DEFICITUL DE G6PD
TRANSMITERE
recesiv, X-linkat ; (b iei, fete heterozigote);

TABLOU CLINIC
<10% - hemoliz cronic cu episoade de hemoliz intravascular ; >10% - crize hemolitice declanate de ageni oxidani; Icterul neonatal: debut la 48

72 h de via ; icter sever; posibil cauz de

icter nuclear; asociaz anemie;

33

DEFICITUL DE G6PD
DIAGN STIC P ITIV
caracter familial; se masculin; dup contactul cu ageni oxidani: Debut brusc, la a rox.

- medicamente: sulfamide, antimalarice, acid ascorbic, itamina K sintetic , nitrofurani, acid nalidixic, cloramfenicol, algocalmin etc. - alimente: bobul ( icia fa a); - di erse: naftalin , polen; - infecii: VB corpi einz pe FSP; dozare PD n ematia adult la - luni de la episodul emolitic;

TRATAMENT
Curati : - transfuzii de ME ( emoliz se er );

- idratare; Profilactic: pre enirea infeciilor; e itarea contactului cu factori declanatori

34

TALASEMIILE
emoglobinopatii caracterizate prin DEFINIiIE: sintezei unui lan de globin ca urmare a unei anomalii genetice transmise AR. EPIDEMI L
ENETIC cromozom cromozom

IE

bazin mediteranean; Africa; Asia;

2 2 HbF (0-1%)

gene globinice gene non- globinice

2 2 HbA (98%)

2 2 HbA2 (2%)

Deficit de - lan - lan

Talasemii Talasemii
35

 TALASEMII
y Deleia cromozomului 16;
 f r manifest ri clinice sau hematologice

 f r manifest ri clinice; microcitoz , f r anemie;  Hb A2  anemie hemolitic microcitar ;  anemie hemolitic cronic moderat cu icter i splenomegalie; ELFO Hb: HbH (4 lanuri )  sfat genetic; diagn. Prenatal la cuplurile cu risc;  anemie sever n viaa fetal (hidrops fetal);  incompatibil cu viaa;  ELFO Hb: Hb Bart (4lanuri )
36

- TALASEMII
DEFI I IE: sc
ENETIC

erea si tezei e la

ri

- mutaii punctuale intra/extragenice; rar deleii;

TALASEMIA eterozigot :

cantit ii de b din ematie microcitoz , compensat de creterea nr. de ematii (pseudopoliglobulie); ELF b: bA; bA2 ( sinteza de lanuri ); asimptomatic ; tratament simptomatic; dg. prenatal n cuplurile eterozigote; sfat genetic;

37

- TALASEMII
TALASEMIA omozigot Coole talasemia major Anemia
bA absent / ; compensator crete sinteza de lanuri ;

PATOGENIE:

Sc derea sau absen a lan urilor Producerea unor hematii cu HbF, cu distrugere prematur , predominant n splin splenomegalie Anemie hemolitic sever

Exces de lan uri n eritroblati cu distrugerea acestora intramedular

Eritropoietina

hiperplazie eritroblastic , eritroblastoz periferic

38

- TALASEMII
DI
Anamneza:

I IV

debutul poate fi n primul an de ia ;

- origine etnic ; - istoric familial de anemie cronic ; Ex. clinic: - paloare accentuat ; - icter/subicter; - tulbur ri de cretere staturo-ponderal ; - facies mongoloid; - deform ri osoase (craniu n perie) - epatosplenomegalie;
39

- TALASEMII
EXAMENE DE LABORATOR
Hemogram : Hb

(anemie microcitar , hipocrom , hiporegenerativ , cu eritroblastoz i anomalii eritrocitare: corpi Jolly, punctaii bazofile, eritrocite n semn de tras la int ); ; sideremie ;

Semne de hemoliz : BI ; haptoglobin ELFO Hb patognomonic :

- Hb F

- Hb A absent / ; - Hb A2 N/ ;

40

- TALASEMII
TRATAMENT
Transfuzii regulate de ME; Chelatori de Fe; Vaccinare anti-VHB; Transplant medular allogenic;

PROFILAXIE: Depistare heterozigoi; sfat genetic; dg. prenatal : n cazul p rinilor heterozigoi biopsie de trofoblati n s pt mna a -a; sau biosinteza de lanuri in itro prin recoltare de snge fetal n s pt mna 20 homozigot: a ort terapeutic.

41

42