ASPECTE METODICO - PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI LA DOMICILIU

GENERALIT

Termenul de reumatism vine de la cuvntul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boal caracterizat prin umfl turi articulare trec toare i mobile, care salt de la o articula ie la alta. I.L. Duker includea poliartrita reumatoid n cadrul bolilor difuze ale esuturilor conjunctive i o clasifica astfel: poliartrita reumatoid seropozitiv cu factor reumatoid IgM; poliartrita reumatoid seronegativ f r factor reumatoid IgM; Sindromul Felty boala Still a adultului. Poliartrita reumatoid , ntlnit n literatur i sub numele de poliartrita cronic evolutiv , este o suferin caracterizat de o inflama ie cronic infiltrativinfiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrit prezent la mai multe articula ii, de unde i numele de poliartrit .

Defini ie
Poliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid ) este o boal imunoinflamatorie, cronic i progresiv , cu evolu ie ndelungat i cu pusee acute, care afecteaz cu predilec ie articula iile mici ale extremit ilor (membrelor) n mod simetric i distructiv, cu modific ri radiologice i osteoporoz . Boala poate cointeresa virtual oricare din esuturile conjunctive ale corpului.

Prevalen a bolii este apreciat a fi ntre 0,3-2%, iar 0,3inciden a ei variaz ntre 0,9-1,5%0 pe an. Vrful 0,9inciden ei se ntlne te n decadele a patra i a cincea ale vie ii. Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des ca 2b rba ii. Poliatrita reumatoid este cea mai invalidant dintre formele de reumatism. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacien i i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal , iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evolu ie. Apari ia unor leziuni viscerale este responsabil de scurtarea duratei medii de via cu 5 p n la 10 ani. Poliatrita reumatoid reprezint astfel nu numai o important problem medical ci i o problem social , de s n tate public .

ETIOPATOGENIE
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut , dar concep ia actual consider c boala rezult din interac iunea a trei categorii de factori: ereditatea, infec ia i autoimunitatea. Factorii ereditari Numeroase studii epidemiologice au ar tat c poliartrita reumatoid este mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n popula ia general . n favoarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de transmiterea unei predispozi ii ereditare i nu de interven ia unor factori de mediu pledeaz dou observa ii: Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali.

Factorii infec io i Etiologia infec ioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a delungul anilor. Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a protozoarelor n poliartrita reumatoid . Aceste i-au pierdut valoarea sub iimpactul m surilor severe de a nl tura contaminarea de laborator i n fa a repetatelor e ecuri privind reproductibilitatea. Autoimunitatea La poliartrita reumatoid au fost descri i numero i anticorpi reactivi fa de autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice. Concep ia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este amorsat de un exoantigel (poate infec ios) care ac ioneaz pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

n ntocmirea anamnezei: anamnezei:

1. Ave i dureri/redoare la nivelul membrelor superioare, dureri/ inferioare sau spatelui ? spatelui 2. V pute i mbr ca complet, inclusiv s v lega i ireturile ? 3. Ave i dificult i la mers sau urcatul sc rilor ?

ntreb ri de screening

NU

DA

Istoric detaliat
1. Cronologia bolii 2. Simptomele actuale 3. Impactul asupra vie ii pacientului

Anamnez
Prin anamnez am realizat primul contact cu pacienta, de aceea importan a ei dep e te simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Anamneza a nsemnat calea cunoa terii complexe a pacientei sub raport psihologic, social i educa ional, aspecte deosebit de importante n alc tuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung): Vrsta 55 ani mi-a adus multiple orient ri n leg tur cu: modalitatea evolu iei, proceselor mide recuperare local , asupra posibilit ilor de apari ie a eventualelor complica ii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungit , asupra ritmului i intensit ii procedurilor metodologice de recuperare. macaragi - au trebuit s fie cunoscute pentru a aprecia direc ia principal de orientare a metodologiei recuperatorii n vederea rec tig rii capacit ii par iale de munc , ntruct consider necesar i n acela i timp benefic , integrarea pacientei n activit ile socio-profesionale sociodesf urate de stat sau de diver i agen i particulari. n cazul ei, scopul programelor kinetice a constat n ameliorarea durerilor i a redobndirii mobilit ii pentru desf urarea activit ilor zilnice. Antecedentele personale m-au informat asupra zestrei patologice a pacientei, care poate sau nu s aib importante repercusiuni asupra procesului de recuperare local sau asupra capacit ii de adaptare la programul recuperator.

Profesia i condi iile concrete de munc

i de via

ale pacientei

ANATOMIE PATOLOGIC
Principala leziune n poliartrita reumatoid n cazul pacientei Onofrei Olga reprezint inflama ia sinovialei articula iilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomoanatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii. La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar . Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai numeroase, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper. Limfocitele B apar mai trziu i num rul lor cre te progresiv. n forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se g sesc distribuite n special perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de folicul limfatic. Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ distinc ii venoase, obstruc ii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin .

n acela i timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n suprafa . Pot ap rea ulcera ii i deta ri de mici fragmente n cavitatea articular . Fundul ulcera iilor este acoperit de fibrin . Dezvoltarea esutului de granula ie semnific ngro area sinovialei, proliferarea vascular i apari ia i nmul irea fibrobla tilor. Suferin a cartilajului este consecutiv inflama iei sinoviale i apare o dat cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se marcheaz condroliza cu sub ierea i fisurarea cartilajului. n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz difuz . Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.

Mobilitatea
Leziunile inflamatorii
articulare (sinovita)
reduce cele mai multe sau toate mi c rile unei articula ii unele sunt afectate ini ial i maximal reduce simultan mi c rile active i pasive

Leziunile periarticulare
afecteaz mi c rile ntrntrun singur plan reduc mai mult mi c rile pasive dect pe cele active

n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar ) i mai rar miocardit intersti ial . Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu. Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaz . Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur . Cnd afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent ), combina ia poart numele de sindrom Caplan. n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv nespecific , rareori ntlnindu-se ntlnindunoduli reumatoizi.

Nodulii reumatoizi
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt celule gigante multinucleate i fibrobla ti, distribuite n palisad , iar periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, este comun dar modific rile ischemice sunt minime. Suferin a proliferativ a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ . Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice. Consecin ele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese trombotice. Cele mai frecvente tulbur ri trofice apar pe tegumente (ulcera ii), dar se descriu chiar i perfora ii intestinale. Modific rile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afect rii primare a miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o consecin a imobiliz rii. Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un num r redus de cazuri, mai ntrfrecvent existnd numai modific ri microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n 40% din cazuri, se face sim it clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac .

Pozele pacientei Onofrei Olga

Noduli reumatozi

Deform ri
 reversibile
periarticulari implic factori
 Pacienta prezint deform rile
specifice poliartritei reumatoide:

 ireversibile

implic restric ie capsular sau distruc ie articular sau remodelare osoas

 multe boli reumatice se

asociaz cu deform ri caracteristice, dar nici una nu este patognomonic

mna n c mil mna n crti deget n deget n leb d deget n

spate de lab de butonier gt de ciocan

Deform ri

Deform ri

Sumar al examin rii aparatului locomotor ntocmit

1. Inspec ie n timpul mersului 2. Inspec ie n ortostatism
a). din spate - presiune n mijlocul mu chiului supraspinos b). din lateral - atinge degetele de la picioare (flexie lombar ) c). din fa - urechea pe um r (flexie lateral cervical ) - deschide gura i mi c-o ntr-o parte i alta (art. temporomandibulare) c- ntr- minile n spatele capului (art. glenohumerale) - inspec ia fe ei dorsale a minilor - observ supina ia minilor, inspecteaz palmele - f pumn (prehensiunea) - atinge degetele de police (mi c ri de precizie) - compresiune metacarpiene

3. Examinare n decubit dorsal

- crepita ii genunchi n timpul flexiei genunchiului i coapsei - rota ie intern a oldului n flexie - oc rotulian - compresiune metatarsiene - inspec ie plante

Istoricul bolii
Istoricul poliartritei reumatoide, ncepnd cu condi iile n care s-au produs stratamentele urmate, evolu ia ulterioar a leziunilor ini iale, apari ia complica iilor, mimi-au precizat, de fapt, modalitatea n care s-a ajuns la starea clinic a sechelelor scu care se prezint bolnava pentru recuperare.

Principalele considera ii n organizarea datelor de examen clinic1. Sex Feminin

2. 3. 4. 5. 

Vrsta 55 ani Cronologia debutului (acut, cronic, episodic) , Num rul articula iilor afectate, distribu ia: toate Gradul componentei inflamatorii locale locale - redoare matinal i dup repaus prelungit - tumefiere - c ldur local - hidartroza hidartroza - tumefiere capsular - stress pain  semne generale 6. Tr s turi extraarticulare particulare

Starea prezent
Ca la majoritatea bolnavilor cu poliartrit reumatoid boala a nceput insidios cu alterarea st rii generale a bolnavei, oboseal , sc derea poftei de mncare i discret sc dere n greutate, bolnava prezint dureri la nivelul articula iilor mici, producndu-se redoarea producndumatinal la mini i la picioare, dar cuprinde i articula iile mijlocii. n general, manifest rile articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, f r apari ia unor tumefac ii articulare propriupropriuzise. Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, pn cnd devin permanente i totu i sunt cazuri cu debut brut, inflama iile articulare instalndu-se instalndun cteva ore sau zile.

Simptomele de debut
redoare articular matinal prelungit ; poliartralgii episodice; tumefieri articulare; mialgii, sl biciune muscular n special la umeri; oboseal ; pierdere ponderal , stare de disconfort.

Tumefierea
 Hidartroza = acumularea
de lichid intraarticular

 Tumefierea esuturilor

moi/ hipertrofia sinovialei

Poliartrita reumatoid

ocul rotulian

Simptomele de debut au ap rut n succesiuni, combina ii, durate i intensit i variate. Instalarea bolii a fost gradat , ea f cndu-se n luni, mai rar n ani. cnduDebutul poliartritei reumatoide se presupune c a fost determinat de traumele psihice suferite, de efortul fizic depus i de traumatismele articulare acumulate de-a delungul timpului sau expunerea la frig i la infec ii ale c ilor respiratorii superioare, mprejur ri pe baza c rora s-au f cut diferite specula ii etiologice. Primele manifest ri de acum 25 de ani au fost vagi i nu au atras aten ia pacientei sau a medicului c boala ce va urma va fi una articular : simptome generale (astenie, inapeten , insomnie, irascibilitate, uneori depresie), parestezii, sc derea for ei musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroz , sindrom Raynaud etc.

EVOLU IE. COMPLICA II

Poliartrita reumatoid este o boal heterogen cu evolu ie i sfr it variabil. La debut, o previziune a evolu iei ulterioare a poliartritei reumatoide nu este posibil , de i determinarea genotipului bolnavului poate da unele indica ii. Evolu ia poate fi: mononuclear (20%), policiclic (70%), sau progresiv (10%). De cele mai multe ori boala ncepe a fi episodic i n cel din urm cap t un caracter progresiv. Complica iile poliartritei reumatoide pot fi locale (ex.: artrit septic , ruptura sinovialei i a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecin ele determin rilor sistemice i viscerale, amilaidoz , septicemia). Acestora li se adaug reac iile adverse ale medica iei utilizate n tratamentul de durat al bolii. Complica iile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor fa de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale c rei cauze trebuie c utate n imunodeficien a acestor bolnavi i n efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, ndeosebi corticoterapia i imunodepresia conven ional . Factori care in de teren i cei lega i de recunoa terea tardiv a situa iei r spund de eficacitatea redus a curelor cu antibiotice.

TRATAMENTUL
n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n vederea recuper rii func ionale a bolnavului prin aceasta n elegndu-se refacerea capabilit ilor func ionale ale bolnavului elegndupentru ca acesta: s poat fi ncadrat n munca sa anterioar ; s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa; ntrs corespund unei munci asistate sau ajutate; s se autoserveasc . Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau ntrzierea evolu iei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a articula iilor i compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se nscriu: combaterea imediat a durerii i disconfortului; corectarea deform rilor caracteristice stadiilor tardive de evolu ie.

Tratamentul profilactic
a. Profilaxia primar este cea care urm re te prevenirea apari iei bolii.
Acest tip de profilaxie se poate face prin:


b.Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar are ca scop b.Profilaxia


cunoa terea factorilor de risc implica i n apari ia PA (prezen a antigenului HLA B27, infec ii urinare cu Klebsiella n antecedente, caracterul ereditar);  urm rirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea articula iilor interfalangiene.

prevenirea apari iei sechelelor, mai ales cnd acestea sunt invalidante:
mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex n scopul coserv rii func iei. Se va face fixarea minii pe o plan et n timpul nop ii, pentru a preveni malpozi ia ei. n timpul zilei se vor face mi c ri ce conserv manualitatea (mpletit, filatelie);  piciorul reumatoid trebuie conservat prin nc l minte corespunz toare;  profilaxia artritei la celelalte articula ii: cot, um r (mi c ri de rota ie cu bra ul atrnat), old i genunchi, coloan vertebral .

Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv gimnastica medical .

Obiectivele Obiectivele kinetoterapeutice urm rite de c tre mine au fost: fost:

1. prevenirea pierderii func iei complexe a minii; 2. reducerea redorii i anchilozei ncheieturii minii; 3. refacerea tonusului muscular; 4. cre terea for ei musculare; 5. mbun t irea preciziei i a mi c rilor de fine e.

Program de exerci ii
Exerci iile ncep n m sura n care imobilizarea permite acest lucru. Ex.1. P.I. a ezat pe scaun, mna se sprijin cu antebra ul pronat, palma pe mas ; T1. abduc ia degetelor; T2. revenire n P.I. ; Se execut 2 serii a cte 10 repet ri.

Ex.2. P.I A ezat pe scaun, MI cu cotul extins, plasat naintea trunchiului, mna s n toas prinde mna afectat (stretchingul n flexie al articula iei minii). T1. flexia palmar pn la perceperea stretching-ului; stretchingT2. men inere 8 10 sec.; T3. revenire n P.I.; Se repet de 10 ori;

Ex.3. P.I. A ezat pe scaun, antebra ul pronat se sprijin pe mas , mna n afara mesei, ine o ganter de 200 gr. T1. extensia lent a minii; T2. men inere 8-10 sec.; 8T3. revenire n P.I. Se execut 2 seturi a cte 10 repet ri.

Ex.4. P.I. A ezat pe scaun, antebra ul supinat se sprijin pe mas , mna n afara mesei, ine o ganter de 200 gr. T1. flexia palmar lent a minii; T2. men inere 8-10 sec.; 8T3. revenire n P.I. Se execut 2 seturi a cte 10 repet ri.

Ex.5. P.I. Stnd, cu un baston n mn , bra ul n pozi ie neutr . T1. adduc ia/ devia ia radial a ncheieturii, bastonul este ridicat cu un cap t n sus i nainte; T2. men inere 5 sec.; T3. revenire n P.I. Cu ct se va ine obiectul mai strns, cu att mai greu va fi exerci iul. Se execut 2 serii a cte 6 repeti ii.

Ex.6. P.I. A ezat pe scaun, mna afectat , plasat n fa a trunchiului, este sus inut de mna opus ; T1. flexia degetelor, ct permite gipsul; T2. revenire din flexie n pozi ie neutr T2. extensia degetelor. Exerci iul poate fi ngreunat prin opunerea unei rezisten e. Se execut 2 serii a cte 10 repet ri. Exerci iile vor fi efectuate si cu mna s n toas .

Concluzii
Rolul kinetoterapeutului este acela de a realiza un program individualizat ,
adaptat la particularit ile bolnavului, stadiul evolutiv al bolii, starea clinic n momentul conceperii i aplic rii acestuia, starea psiho-emo ional i psihogradul de cooperare. Gerontologii au constatat ca poliartrita reumatoid la vrsta a treia este n mod obi nuit de intensitate medie, tumefac iile articulare sunt stabilizate iar puseele mai rare. Devia iile cubitale, contracturile i anchilozele sunt ireversibil instalate dar rata de evolu ie este mai lent din cauza diminu rii troficit ii esuturilor i din cauza reducerii mi c rilor care se efectueaz la vrsta avansat . Se observ o asociere de manifest ri artrozice. Poliartrita reumatoid a bolnavului n vrst afecteaz de regul acelea i articula ii ca i la adult, cu u oar tendin de interesare mai frecvent a articula iilor scapuloscapulo-humerale i mai redus a articula iilor oldului. De asemenea coloana cervical este mai frecvent afectat . La bolnavii vrstnici modific rile radiologice sunt mai severe comparativ cu adul ii, de i articula iile sunt mai pu in deformate. Semnele cele mai caracteristice sunt: durerile i crampele musculare, oboseala, nervozitatea, sl birea general , transpira iile, stare de subfebrilitate, tulbur rile vasomotorii, redorile articulare matinale.

 Tratamentul este complex, fiind format din tratament medicamentos,

igienic, ortopedic i chirurgical, fizioterapie i kinetoterapie, aplicat n func ie de fazele de evolu ie i n mod special n faza de debut i cea de stabilizare. Recuperarea i reeducarea func ional fac parte integrant din abordarea terapeutic complex a poliartritei reumatoide, lor revenindu-le rolul de a revenindulimita instalarea deform rilor articulare, de a men ine un bun tonus muscular i o mobilitate articular normal , de a men ine echilibrul psihic i social al pacientului, iar n stadiile avansate ale bolii de a asigura adaptarea func ional la handicap. Deoarece deform rile articulare din poliartrita reumatoid sunt previzibile, utilizarea de orteze ( de repaus, de corec ie i func ionale) permite, ntr-o ntroarecare m sur , prevenirea i tratamentul simptomatic al acestor deform ri. Reeducarea func ional utilizeaz n principal tehnicile kinetoterapiei i ergoterapiei, asociate uneori cu agen i fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indicat n toate stadiile bolii, trebuie nceput precoce i permanent adaptat stadiului evolutiv i inflamator al bolii, fiind contraindicat n cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea func ional trebuie strict individualizat i presupune o bun cooperare ntre pacient i echipa de tratament.

Bibliografie

1. Cristea, C, Lozinc , I (1999) Principii de kinetoterapie recuperatorie la vrsta a treia, treia, Editura Universit ii din Oradea (Principles in Elderly Rehabilitation) (Principles 2. Dumitru M. (1982) Geriatrie, Editura Medical , Bucuresti (Geriatry) (Geriatry) Dutu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Reumatologie clinic , Cluj-Napoca, Editura Dacia Cluj(Clinical Reumatology) Reumatology) 3. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Na ional (Rheumathology) (Rheumathology) 4. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, reumatologie, Bucuresti, Editura tehnic (Rheumathology Compendium) (Rheumathology Compendium) 5. Popescu, Roxana si colab. (2004), Ghid de evaluare clinic si func ional n si recuperarea medical , Vol I, Craiova, Editura Medical Universitar (Clinical and (Clinical Functional Assessment Guide in rehabilitation) rehabilitation) 6. Schiopu U. si Verza E. (1997) Psihologia vrstelor. Editura Didactic si vrstelor. Pedagogic . Bucuresti (Physiology of ages) (Physiology ages)

www.aafg.org www.familydoctor.org www.bladerbawel.gov.au www.continence.org www.allabustbackpain.com www.boliwww.boli-medicina.com www.pubmedcentral