CURS 7.

BOALA CRONICA DE RINICHI

(BCR/CKD)
 Caz clinic

 Un barbat de 51 de ani, care a prezentat in urma cu 21 zile un episod de tuse cu usoara

dispnee, tratat de MF cu Paracetamol si Augmentin 1 g/12 ore 5 zile. Bolnavul este fara
APP semnificative, cu exceptia unui politraumatism prin accident rutier in urma cu cca
30 de ani, pt care a fost spitalizat circa 1 luna. Acuza in ultimii ani cefalele intermitenta
fronto-occipitala, care ceda partial la analgezice. Actual se prezinta in UPU pentru
discrete edeme gambiere,aparute de circa 2 saptamani, dispnee de repaus, fara
wheezing, , astenie marcata, greata, 1-2 varsaturi postprandial precoce.
 Biochimic: proteinurie 0,8 g/24 ore, densitate urinară scăzută 1011, leucociturie
25Leu/μL, cu Urocultură sterila; Hb 8,2 g/dL. Leucocite+FL si Tr normale
 ASLO (280 U T) si complement seric normale,
 creatinina serica 7.5 mg/dl, uree 250 mg/dL, acid uric 8 mg/dL
 VSH 35 mm/1h, HTA 180/110 mmHg, EKg-elemente HVS
 Ecografic- ambii rinichi cu diam bipolar 98 mm, corticala 13-14 mm hiperechogena, fara
dilatatii, fara calculi
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. IRA AKIN 3
 B. Nefrita interstitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. BCR stadiul terminal
 E. Nefropatie cu IgA
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. IRA AKIN 3
 B. Nefrita intertitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. BCR stadiul terminal
 E. Nefropatie cu IgA
 CONTINUARE LA SLIDE 84!!!!
 Funcţiile rinichiului normal
5

1) Excretorie - eliminarea:
 produşilor de catabolism
 substanţelor toxice

2) Homeostatică - menţinerea echilibrelor:

 hidro-electrolitic
 acido-bazic
3) Metabolică - metabolizare:
 principii alimentare
 substanţe humoral-hormonale
4) Endocrino-humorală
 secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare
 secreţia de eritropoietină
 hidroxilarea vitaminei D2
5) Reglarea TA
 6
Definiţia “clasica” a IRC
Sindrom:
 cu etiologie multiplă,
 caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funcţiile lor,
 având drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale în caz de rinichi unic
congenital sau dobândit,
 cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, ireversibila spre terapii de substitutie renala / exitus.

 Există excepții în care BCR are potențíal reversibil:

• ameliorarea obstrucției tractului urinar- cateterizare
• terapie imunosupresoare pentru glomerulonefrită sau vasculită sistemică
• retragerea unui medicament nefrotoxic
• tratamentul hipertensiunii arteriale accelerate
• corectarea stenozei critice a arterelor renale- stenting.
7
Boala cronică de rinichi

1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii

structurale sau funcţionale ale rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale
sângelui, urinii sau imagistice anormale

sau

2. RFG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

 Clasificarea actuala a IRC
8

Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)

(140 - vârsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina serică x 72

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :

eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for women) x
1.180 (for blacks)
CKD-EPI
 GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
 Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is –0.329 for
females and –0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/κ or 1, and max indicates the
maximum of Scr/κ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult
9
Relaţia creatinină serică - FG
 Creatinina serică depinde de:
 Vârstă
 Sex
 Masa corporală
 Masa musculară
Creatinină serică (mg/dL)

 Etnie
 Relaţia CrS – FG nu este liniară

CrS >1,4mg/dL ~ FG <50mL/min

CrS nu este un indicator fiabil pentru

filtratul glomerular
 eGFR versus Serum Creatinine for Kidney Function?
10

SCr eGFR (mL/min/1.73

Age Gender Race (mg/dL) m2) CKD Stage
20 M B* 1.3 91 1

20 M W† 1.3 75 2

55 M W 1.3 61 2

20 F W 1.3 56 3

55 F B 1.3 55 3

50 F W 1.3 46 3
https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator

eGFR
eGFR
CKD-EPI =46 =46
CKD-EPI ml/min/1.73 m² m²
ml/min/1.73 eGFR
eGFR
adjusted to BSAto=46
adjusted ml/min/1.73
BSA=46 m² m²
ml/min/1.73
 Ce facem cu pacienţii?
12
Clasificarea ACTUALA a BCR (2013)

• Medicul de familie monitorizeaza stadiile 1, 2, 3a BCR

• Nefrologul monitorizeaza stadiile 3b, 4, 5 BCR
• Adaugarea albuminuriei in clasif BCR !!!!!!
 Etiologie
13 -variație geografică largă a incidenței / prevalenței
- Peste 70% din toate cazurile de BCR se datorează
diabetului zaharat, hipertensiunii și aterosclerozei.

- GNC în Africa subsahariană este frecvent secundara

malariei.
- In Orientul Mijlociu, inclusiv sudul Irakului -
Schistosomiaza (obstrucția tractului urinar)
- incidența BRCT este de 3-4 ori mai frecventă la
persoanele de origine africană neagră din Marea Britanie și
SUA așa cum în populația albă, cauza principală este
nefropatia HT.
- nefropatia diabetică este mai mare în SUA
- CKD cauzată de boala vasculară renală aterosclerotică,
vârstnici >> tineri.
 Morfopatologie
14

 Macroscopic
 rinichi mici atrofici, bilateral, simetrici/asimetrici, functie de boala
primara!!!
 suprafaţă neregulată, decapsulare dificilă
 pe secţiune: ştergerea diferenţei între corticală şi medulară
 chisturi dobândite
 EXCEPTII: nefropatia diabetica, amiloidoza renala, boala polichistica
renala autosomal dominanta
 Microscopic
 ştergerea structurii renale
 ţesut fibros, scleros
15

Factori etiologici

Boală renală

Reducerea masei funcţionale renale

R-Ang-Ald, Factori de reglare a

PG, Tx, funcţiilor tubulare
IL-1, EDGF, ET (PTH, Ald)

HTA Modificări hemodinamice Modificări

intrarenale de excreţie
fracţională
Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare solviţi

Biologie modificată Proteinurie

celule glomerulare
Scleroză glomerulară
16
 17
„Toxine” uremice !!!

Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN, hemoliză

Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar, inhibiţie generare superoxid, convulsii

Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză, inhibarea eritropoezei

Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări
neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice
MioinozitolNeurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?) (molecule medii)
HiperPTH Calcificari vasculare si cardiace
18
Stadializare IRC
19
BCR - Factori de risc (BCR stadiul 0)

Factori de susceptibilitate Factori de iniţiere

 Socio-demografici
 Vârsta înaintată
 Etnie
(afro-americani, hispanici etc)
 Paupertate
 Nivel scăzut de educaţie
 Clinici
 Istoric familial de boli renale
 Greutate mică la naştere
 –
Reducerea masei rinichilor
 Antecedente de IRA
 Grefă renală funcţională
• Socio-demografici
– Expunere la substanţe
chimice şi condiţii de mediu
• Clinici
– Diabet zaharat
– Hipertensiune arterială
– Boli autoimune
– Infecţii sistemice
– Infecţii urinare
– Litiază reno-urinară
– Obstrucţii ale tractului urinar
Medicamente nefrotoxice
 BCR – Stadiul 1
20
 eRFG >90mL/min/1.73m2 ….
DAR
 Anomalii morfologice renale >3 luni
şi/sau
 Anomalii biochimice sanguine sau urinare

 Anomalii anatomice
 Explorări imagistice- ecografice
 Explorări morfopatologice la PBR- GNC, NTIC

 Anomalii ale examenului de urină

 Proteinuria >250mg/zi (Albumină >30mg/zi)
 Sedimentul urinar patologic
21
BCR – Stadiul 2-4

eRFG Funcţie renală

(mL/min/1.73m2) reziduală
 Stadiul 2 89-60 89-60%
 Stadiul 3 a/b 59-30 59-30% >3 luni
 Stadiul 4 29-15 29-15%
 Stadiul 5 <15 <15%
sau dializă (5HD, 5 DP)/transplant 2-5T

Manifestările bolii de bază+ anemie si hiperPTH apar din stadiul 3

22
Fiziopatologia marilor
sindroame
23
Apa în BCR

 Deshidratarea extracelulară- varsaturi, greata, anorexie

(cea mai frecventă anomalie în IRC)
 Hiperhidratarea (globală/extracelulară):
 Sindrom nefrotic
 Ciroză hepatică
 Insuficienţă cardiacă
 Iatrogenă(exces aport pev/po la indicatie medic)
 Sodiul în IRC
24
A) Negativarea balanţei sodiului – Hiponatremie
cea mai frecventă tulburare a homeostaziei Na în IRC
 Mecanisme:

-pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea excreţiei fracţionale)

- hemodilutie

B) Pozitivarea balanţei sodiului- Hipernatremie (mai rar)

 Mecanisme:
1. Sdr sever de deshidratare
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în caile urinare (obstructive)
 Consecinţe:
 Retenţie corespunzătoare de apă →hiperhidratare
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)
25

Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
 Alimentar
 Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
c) Scăderea aldosteronului:
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia
26

Cauze şi mecanisme
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestări
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominale
Scăderea PA Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV
27
 Potasiul în IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)
28

 Manifestări
1. Neuro-musculare:
 Cauze şi mecanisme  Slăbiciune musculară
 Paralizie flască, cu arefelxie
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)
 Confuzie, depresie, apatie
2. Pierderi de K +
2. Digestive
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)  Ileus şi dilataţie gastrică

b) Renale: 3. EKG
 Bradicardie
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV  Amplitudine P crescută
- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv  ST deprimat progresiv

- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice,  T izoelectric/bifazic

 U proeminentă
3. Modificarea distribuţiei K+:  Intervalul QT creşte
- alcaloză acută iatrogenă;  Durata complexului QRS creşte
- glucoză 10 % +insulină iv  Tulburări de coducere AV
 Tulburări de ritm
 Calciul în BCR Fosforul in BCR
29

METABOLISMUL CALCIULUI ÎN BCR Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie

Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activă
b) Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de către toxinele
uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH
 Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism
secundar)
3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
 Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIE şi HIPER-PTH SECUNDAR prin:
 Reducerea calciului ionic
 Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
 Inhibarea 1-alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D
activă)
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Echilibrul AB în IRC
 pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
30
 Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
 eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism, sub forma ionilor de
amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor

ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)- Mecanisme:

 Reducerea amonioformării
 Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
 Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor + Retenţia acizilor nevolatili
 Consecinţe:
 pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
 Dispnee acidotică, respiratie Kussmauhl
 TA scade; Comă, convulsii
 Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a Hb
 Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]
 Manifestările clinice ale uremiei
31
32
Manifestările digestive
 Bucale
Mecanisme
 Foetor amoniacal, uremic
•retenţia azotată
 Glosita •descompunerea ureei  NH3
 Gingivita •uree+NH3=carbamat de
 Stomatita amoniu
 Parotidite: uni-/bilaterale •tulburări hidro-electrolitice
 Gastrice - Gastrita uremică, HDS •toxine uremice
Substrat
 Intestinale - Enterocolita uremică •inflamaţie
 Pancreatice - Pancreatită •hemoragii
 Hepatice •necroze  perforaţii
 Hepatoză
 Hepatită
 Hemocromatoză
 33
Manifestări cardio-vasculare

HTA
 Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR (Terapiei de subst functii renale)
 Mecanisme
 Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
 Intervenţia SRA A
 Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
 Disfuncţia endotelială:
 ­ET
 ¯ NO (Inhibarea NO-sintetazei)
 ¯ Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
 Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele vasoconstrictoare (creşterea conţinutului în
Na+ al pereţilor arteriali)
 Creşterea Ca2+ intracelular (?!)
 Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
 Alţi factori (medicamente, complianţă ¯ pereţi vasculari)
34
Manifestări cardio-vasculare
hTA, mai rar
 Mecanisme
 Hipovolemie
 Exces de medicaţie antihipertensivă
 Disfuncţie miocardică sistolică
 Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
 Pericardită (tamponadă cardiacă, constricţie pericardică)
35
Manifestări cardio-vasculare

Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827

 Frecvenţă - 30% din uremici
 Patogenie
- Teoria toxică
- Teoria mecanică (Widal şi Weil)
- Teoria infecţioaså (Merrill)
- Teoria sindromului hemoragipar
 Clinic:
 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă, la cei dializati devine
hemoragica, datorita admin de heparina
 PERICARDITA UREMICA
36
 ECG in Pericardita uremica Ecg in IMA

37
 39 Manifestări cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremică (in std G5) Tulburările de ritm si de conducere
 Frecvenţă - 66%
 Patogenie  Cauze:
1) Factori vasculari  boala ischemică cardiacă
 HTA  hipertrofia ventriculară stângă
 Ateroscleroză coronariană
 Fistula arterio-venoasă  tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca,
2) Sanguini Mg, PO4)
 Anemia  pericardita
 Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipoP, Ca, K)
 amiloidoză cardiacă
 Tulburări ale EAB
 Toxine uremice nedializabile  intoxicaţia digitalică
3) Metabolici  Tipuri de tulburări de ritm
 Carenţe proteice/vitaminice
 Amiloidoza
 extrasistole atriale/ventriculare
 Hiper PTH  fibrilaţie atrială
 Hemocromatoza  tahicardie paroxistică
4) Miocardici supraventriculară/ventriculară
 Cardiomegalia
 Aritmii
BCR: Anomalii Cardiovasculare Calcificările vaselor periferice
cresc rigiditatea vasculară
(reduc complianţa),
manifestate prin creşterea
presiunii pulsului, creşterea
vitezei de propagare a undei de
puls şi prin creşterea postsarcinii
cu HVS
Factori de :
• Produsul (calciu x fosfor)
crescut favorizează calcificările.
• HiperPTH cu creşterea
calciului intracelular.
• Uremia determină pierderea de
inhibitori ai calcificărilor, iar cel.
musculare netede capata
caracteristici ~osteoblastelor.
• Inflamaţia inhibă fetuina (o GP
sintetizată de către ficat
şi care este un puternic inhibitor
Radiografie abdominală simplă (demonstrând calcificarea „in țeavă” a arterelor al calcificărilor vasculare).
mari) - scor Kauppila; fasciculul de electroni sau CT multi-slice al coronarelor și
Doppler vascular pot identifica și cuantifica calcificarea vasculară.
 Manifestări respiratorii
41

Dispnee
 „sine materia” - Küssmaul
Plămân uremic
 Patogenie
 Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
 Toxine uremice, hipoxia, anemia
 Hipoproteinemia
 Mecanisme imunologice
 Alterarea surfactantului alveolar

 Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv

 Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza
hilar şi infrahilar, fără contur net, de intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică
42
Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
 Patogenie:
 Tulburările HE şi AB, osmotice
 Edem cerebral de cauză hipertensivă
 Efecte adverse/cumulative ale medicaţiei
 Hiperparatiroidism cu calcificari cerebrale
 Clinic:
 Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi concentrării,
astenie, iritabilitate, anxietate, delir, somnolenţă, comă

 Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, flapping tremor,

eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)
 Manifestări neurologice
43

POLINEUROPATIA UREMICĂ senzitivo-motorie

 Patogenie:
 Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:
 Determinată de:
 Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanină
 Acumularea de calciu (hipeparatiroidism secundar)
 Deficit de tiamină

Dureri in membre, parestezii, sdr. picioarelor nelinistite

Manifestări endocrine
44

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
 Patogenie PREDIALIZA:
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Deficit de 1,25 (OH)2D3
 Deficit de catabolism renal al PTH
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Tulburările minerale osoase asociate BCR
(TMO-BCR)

TMO-BCR includ:
• modificări ale calciului, fosforului, PTH-ului, FGF23 şi ale metabolismului vit D
• forme variate de boală osoasă care pot apărea singure sau în combinaţie în BCR
• consecinţe vasculare, precum rigiditatea arterială şi calcificările care o acompaniază.
Anomalii ale morfologiei osoase descrise în BCR
• boala osoasă indusă de hiperPTH
• osteomalacia
• osteoporoza
• osteoscleroza
• boala osoasă adinamică.

Biopsia osoasă in BCR- diagnostic de boală mixtă osoasă.

TMO-BCR apare aproape la toţi pacienţii în stadiul 3b BCR.
Calcificările vasculare – frecvente; posibil celulele musculare netede vasculare, modulate de uremie şi/sau fosfor, se
diferenţiază la un fenotip ~ osteoblastelor→ sinteză și depunere matrice, care se mineralizează.
Vasele calcificate→ rigide şi noncompliante → HVS + calcificări valve cardiace și ţesuturile moi.
Excreţia de fosfat ↓din stadii incipiente ale BCR.
P reţinut →eliberare FGF23 ↑
→FGF23 induce fosfaturie, pt a readuce P la normal
FGF23 inhibă 1a-hydroxilaza renală→ ↓capacitatea
vit D activate de a ↑ absorbţia intestinală de fosfat
!!! Nivelul crescut de FGF23 este cel mai
puternic predictor independent al mortalităţii BCR.
Desi FGF 23 este crescut, cu progresia BCR, Phosph↑
- ↓renale de 1a-hidroxilaza→ ↓ metabolitului activ
1,25-(OH}iD3 (1,25-dihidroxicolecalciferol}.
• Deficitul de 1,25-(OH)D3 → ↓absorbţiei intestinale
de calciu şi scăderea calciului seric.
• ↓ activării receptorilor vit D din gl paratiroide
de către 1,25-{OH)2 D→↑ eliberare PTH.
• Receptorii sensibili la calciu din gl paratiroide
reacţionează rapid la ↓ acute ale concentraţiei Ca
extracelular, iar nivelul scăzut al calciului stimulează
eliberarea crescută de PTH.
• Fosfatul reţinut scade indirect calciul ionic
• PTH-ul ↑ reabsorbţia Ca din oase, dar si la nivelul
tubului renal proximal, pt a corecta hipocalcemia
• Osteoclaste-formarea de chiste şi fibroză la nivelul
măduvei osoase(osteita fibroasă chistică).
 Osteodistrofia renală
47
 Clinic:
 Dureri, Deformări osoase
 Scăderea durităţii/densitatii osului
 Fracturi spontane, rupturi de tendoane
 Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
 Prurit
 Calcifilaxie

 CALCIFICARI EXTRAOSOASE
 Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
 Localizare
 Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
 Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
 Cutanate - prurit
 Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
 Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
 • Modificările biochimice caracteristice sunt
48 hipocalcemia, hiperfosfatemia, nivelul seric al PTH ↑
calciu, P si PTH-ul dozaţi la 3 luni
Tratament: ↓fosfor, control PTH-ului şi Ca seric VN.
 49

CALCIFILAXIE
Tratament- tiosulfatul de sodiu (un antioxidant) şi
Bifosfonaţii…
Alţi factori de risc cardiovascular in uremie
Hiperhomocisteinemia, infecţia cu Chlamydophila pneumonia, malnutriţia, inflamaţia, rezistenţa la insulină,
stresul oxidativ şi nivelul crescut de inhibitor endogen al sintetazei oxidului nitric şi dimetilarginina asimetrică
(ADMA, asymmetric dimethyl arginine), toate contribuie la un risc crescut de evenimente cardiovasculare.

Nivelul crescut de ADMA în uremie este explicat într-o oarecare măsură de stresul oxidativ şi poate să
explice riscul de deces crescut (52%) precum şi riscul de evenimente cardiovasculare {34%) la pac uremici.

Folosirea antioxidanţilor, vitamina E sau acetilcisteinei s-a asociat cu reducerea semnificativă a

mortalităţii de orice cauză şi precum şi de cauză CV.
51
Alte Manifestări endocrine
Tulburările gonadice
 Testosteronul -Scade, datorită:
 creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
 scăderii producţiei de testosteron
 Estradiolul
 Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a testosteronului
 Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
 Scad FSH şi LH:
 Suprimarea spermatogenezei
 Ginecomastie bilaterală

 Consecinţe: la bărbaţi: impotenţă; ginecomastie

la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scăderea libidoului; sterilitate
 Anemia renală - Caracteristici
52

 Frecvent Normocromă, normocitară

(foarte rar, macrocitară – deficit folati –nutritional ,sau
hipocromă, microcitară- deficit fier, prin pierderi, dieta)
 Anizo- poikilocitoză (schizocite, sferocite)
 Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%), de obicei
concordanta cu gradul IRC
 Bine tolerată clinic in contextul acidozei metabolice
 Anemia renală - Patogenie!!
53

1) Scăderea producţiei medulare de eritrocite -CAUZE

a) Deficit de producţie renală a Epoetinei
b)Acţiunea mielosupresivă a toxinelor uremice
c) Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
d)Carenţele nutritionale proteice (dietă hipoproteica)
e) Transfuziile repetate de sânge
2) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
a) Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic şi de Vit B12
c) Hemoliza microangiopatică- toxinele uremice
3) Pierderi de sânge
a) sângerări (diferite localizări- frecv G.I.= HDS, HDI)
b)pierderi prin circulatia extracorporeala- 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi
54
Alte manifestări hematologice!!

SINDROMUL HEMORAGIPAR
 Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic) in SN,
accentuate de anemie
 Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
 (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei, dar cu
scaderea apararii anti-infectioase, datorita inhibarii functiilor
leucocitare in mediul uremic!
55
Depresia imună – toxinele uremice inhiba
imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a infecţiilor

(inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de hipersensibilitate la
bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
 Manifestări cutanate
56
1) “PALOARE MURDARĂ”( tegumente palid-teroase)
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi

2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate

3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMICĂ
 Malnutriţia (sdr MIA)
57

 Aport redus (calorii + proteine)

 Restricţie dietetică + Factori economici şi psiho-sociali
 Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale, anemie
 Surse de inflamaţie (infecţii)
 Medicaţie
 Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
 Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia glucozei din dializant)

 Hipercatabolism
 Factori generali (inactivitate fizică, aport energetic scăzut, anomalii endocrine, inflamaţie, acidoză)
 Factori legaţi de procedura de HD /DP
 Tratamentul BCR
Tratamentul profilactic

58
 1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice
59

2. Profilaxia secundară a IRC

1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată: Lichide,NaCl, Aport caloric şi proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenţial nefrotoxic, vaccinării, seroterapiei
 perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform ţintelor 130/80mmHg,dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
 mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hiposodata+ hipo-proteica)
 mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)

c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibraţi

d) Anemia – epoetin+ terapia martiala
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia
 Strategia tratamentului de reducere a progresiei
60
MONITORIZARE IN ECHIPA INTERDISCIPLINARA

Obiectivele tratamentului
 Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
 Presiune arterială
 <130/85mmHg – (JNC VII)
 <130/80mmHg – (ADA) – DZ
 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
 Proteinurie
 <0.5g/24 ore
 LDL Colesterol
 <100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului de substitutie renala

– cât mai tardive (eRFG ~ 7 ml/min), daca uremia este tolerata!!!,
nu neaparat la eRFG = 14.9 ml/min/1.73 mp !!!!
- Stadiul 4-5 pentru transplant renal (eRFG 15-20 ml/min)

Durata tratamentului
– toată viaţa
61
Tratamentul BCR- Dieta

 Lichide
 Forma comună 2000 mL
 Forma poliurică 2500 mL
 Forma oligurică: volumul diurezei + 300-500 mL BILANT HIDRIC!!
 Sare
 Forma comună 4-6 g/zi
 Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
 HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
 Calciu 800-1000mg/zi
 Fosfaţi <800mg/zi
62
Dieta
 Aport caloric - 30-35cal/kg zi
 Glucide 4-5g/kg zi
 Lipide 0.8-1 g/kg zi
 Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Uremic 25

15-20 0.55 15 25-30 Decompensat 30-35

20-25 0.60 20 30-35 Compensat std G3 35-60
25-30 0.65 25 35-40 Compensat deplin >60
30-35 0.70 30 40-50
35 0,8 35-40 50-60
63
Tratamentul tulburărilor metabolismului Na
si apei
 Deshidratarea
 aport corect de sodiu
 repleţie volemică cu soluţie fiziologică
 HD
 Hiperhidratarea
 corectarea aportului de apă şi sare
 diuretice de ansă în doză mare
 HD
 Tratamentul tulburărilor metabolismului K
64

Hiperkaliemia
 Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
 Redistribuţia potasiului
 Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză pt non DZ)
 Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
 Antagonizare efecte K
 Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
 Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
 Eliminare crescută
 Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-50g po/clismă
 Cale renală - Furosemid iv, dar atentie TA !!!
 Epuraţie extrarenală- dializa
Hipokaliemia
 KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)
- Restricție alimentară aport K - fructe și
legume proaspete!!!
- STOP Medicamente care provoacă retenție
de potasiu (antialdosteronice, IECA/ARAB,
antibiotice, ets) trebuie oprite.
Ocazional, poate fi necesar să se prescrie
rășini schimbătoare de ioni pentru a elimina
potasiul din tractul gastrointestinal (kayexalat-
costisitor!, sau chiar lactuloză)
- Medicamente noi active pe cale orală:
• patiromer si
• ciclosilicat de sodiu zirconiu,
au avut succes în controlul hiperkaliemiei
cronice în studiile de fază 3 și sunt acum
disponibile pentru utilizare în practica
clinică!!
 Tratamentul hiperPTH

1. Reducerea fosforului şi limitarea încărcăturii excesive cu calciu

• Restricţie dietetică. Rar eficientă , multe alimente sunt bogate în fosfor+ pot determina malnutriţie proteica.
• Chelatori intestinali de fosfor. Carbonatul Sevelamer, carbonatul de lantan, carbonatul şi acetatul de calciu, determină
↓absorbţiei de fosfor si ↓nivelului seric al fosforului, administrate în timpul meselor.
Sevelamer (spre deosebire de chelatorii pe bază de calciu) atenuează calcificările vasculare şi scade nivelul colesterolului
cu 10%; nu s-a demonstrat că reduce şi mortalitatea. In general, aderenţa la tratamentul cu chelatori de fosfor este redusă.
• Chelatori intestinali de fosfor ce conţin aluminiu. Aceştia sunt foarte eficienţi, însă absorbţia aluminiului creşte riscul
de boală osoasă indusă de aluminiu, precum şi riscul de apariţie a unor afecţiuni cognitive
• Tenapanor, este o moleculă mică, minim absorbită, ce inhibă schimbătorul de Na/hH 3 (NHE3), inhibă transportul
local al Na şi al apei în tractul gastrointestinal, dar şi transportul P.
 Tratamentul hiperPTH

2. Controlul PTH-ului si obtinerea unui nivel normal al calciului seric

• Calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), analogi ai vitaminei D, precum alfacalcidol, sau noii metaboliţi ai

vitaminei D {22-oxacalcitriol, paricalcitol, doxercalciferol). Aceştia se administrează oral
cu scopul de suprima nivelul PTH-ului dacă acesta este ≥ 3X VN (limita superioară a normalului).
Analogii noi ai vitaminei D, precum paricalcitolul {19-nor- 1,25 dihidroxivitamina D2), dau rar hipercalcemie,
utilitatea lor comparativ cu medicaţia convenţională, mai ieftină (calcitriol sau alfacalcidol)- discutabila
• Agenţi calcimimetici (ex. cinacalcet şi etelcalcetid, agonişti ai receptorilor sensibili la calciu).
folosiţi cu succes la pacienţii cu hiperPTH secundar/tertiar cu suprimarea nivelului de PTH↑↑ şi cu scăderea
produsului calciu x fosfor.
Calcimimeticele acţionează prin activarea receptorilor sensibili la Ca, inhibând sinteza şi eliberarea de PTH.
Eficacitatea şi siguranţa administrării pe termen lung a acestor agenţi a fost confirmată;
totuşi, rezultatele unui trial controlat care evaluează beneficiile tratamentului asupra supravieţuirii au fost
neconcludente.
68
Tratamentul acidozei
 Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv, Citrat de Sodiu
 THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestărilor CV
 HTA
 Pericardita
 Insuficienţa cardiacă
Tratamentul tulburărilor digestive
 Igienă bucală corectă
 Corectarea tulburărilor HE/AB
 Antiemetice- metoclopramid- doze ajustate, domperidon
 Diaree - Carbonat de calciu
 Vaccinare anti VHB cu doze de 4 ori mai mari (imunitate ↓)
 Tratamentul anemiei renale
69
I. Deficitul de eritropoietină
 Eritropoietina umana recombinanta: Epoetin α,β, δ;
 CERA (activator continuu ai Receptorilor EPO-Mircera)
 Androgeni de sinteză
 Preparate de fier, folati, B12
 Transplant renal
 Reducerea la minimum a transfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a toxinelor uremice asupra MO si hematiilor
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
Administrare suficientă de fier (IV sau oral) pentru a menține:
- CSAT de >20%,
- Nivelul de feritină seric > 100 ng/mL < 500 ng/ml
!!!Aplazie pură a celulelor roșii mediată de anticorpi anti-eritropoietină la pacienții cărora li se administrează terapie
subcutanată cu ESA!!
*Agenți orali NOI care inhibă prolil hidroxilaza și prelungesc viața Ery (HIF1α- factor indus de hipoxie)
 Hemodializa
Dializa peritoneală Fi
Transplantul renal

Tratamentul substitutiv al IRC

( facultative- NU VOR FI SUBIECTE LA
70
EXAMEN an V DIN ACEST SUBCAPITOL!!)
Etapele terapiei de substitutie in IRC

Interchangeable, depends on residual renal function

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
72
Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

 BRCT cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:

 severe;
 necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
 BRCT cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
 pericardită;
 insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
 tulburări neurologice.
HEMODIALIZA
Sângele (anticoagulat) al pacientului este pompat printr-
un circuit extracorporeal şi printr-o membrană
biocompatibilă, semipermeabilă (dializorul sau
„rinichiul artificial") şi, ulterior, readus în circulaţia
sanguină a pacientului.
- În dializor, dializantul ultra pur, care curge în direcţia
opusă fluxului sanguin prin dializor, vine în contact cu
sângele.
- Moleculele mici (dar nu şi celulele şi proteinele cu
greutate moleculară mai mare) pot traversa membrana şi
pot fi eliminate din sânge prin difuziune, datorită
gradientului de concentraţie

Hemofiltrarea diferă de hemodializă prin absenţa

dializantului; astfel, apa plasmatică (împreună cu
substanţele dizolvate) este eliminată prin convecţie
printr-o membrană semipermeabilă cu flux crescut
(high-flux semipermeable membrane).
Un lichid de substituţie (cu compoziţia
biochimică dorită) este infuzat apoi pentru a înlocui
cantitatea mare de lichid eliminatăș preferată pentru
pacienti instabili hemodinamic (AKI)
Dializa Peritoneală
Dializa peritoneală utilizează membrana peritoneală
ca membrană semipermeabilă, evitând necesitatea
circulaţiei extracorporeale a sângelui.
Este un tratament foarte simplu (dar eficient) din
punct de vedere tehnologic, în comparaţie cu HD

Apa (cu substanţele dizolvate) trece în cavitatea

peritoneală prin osmoză, în funcţie de osmolaritatea
dializantului. Aceasta este determinată de concentraţia
de glucoză sau a unui polimer (icodextrină) a acestuia
Complicaţii specifice
• Peritonita bacteriană, manifestată ca febră, durere abdominală şi
drenajul unui lichid peritoneal tulbure (>100 leucocite/mm 3) poate
progresa spre peritonită francă).
După prelevarea probei pentru cultură din lichidul de drenaj DP,
trebuie început tratamentul antibiotic empiric: Vancomicina i.p. 1g= 1
doza/sapt+ Cefalosporine la fiecare schimb
Microorganismele implicate – tabel 36.39
• Infecţia orificiului de ieşire a cateterului de sub tegument poate
progresa spre infecţia tunelului subcutan (tunelită) şi peritonită.
• Constipaţia poate afecta fluxul lichidului de dializă
• Herniile sunt cauzate de creşterea presiunii intraabdominale;
scurgeri (.,leaks") ale lichidului de dializă se pot produce în spaţiul
pleural sau în scrot (prin processus vaginalis patent).
TRANSPLANTUL RENAL

• Supravieţuirea este semnificativ mai bună

comparativ cu pacienţii dializaţi.
• Transplantul oferă libertate în ceea ce priveşte
restricţiile alimentare şi de lichide.
• Sunt corectate anemia şi infertilitatea.
• Scade necesitatea de paratiroidectomie.
Reprezintă tratamentul de elecţie pentru orice pacient
apt (adecvat, corespunzător) de a fi transplantat dintre
pacienţii cu BRT.
Oricum, capacitatea donatorilor de organe (în Marea
Britanie, 44/milion populaţie pe an) este depăşită de
cerere. Donatorii de organe sunt o resursă rară şi
valoroasă, care trebuie utilizată optim.

Transplantul renal înseamnă anastomozarea unui

rinichi uman explantat, de obicei de la un donator în
moarte cerebrală sau de la un donator viu (înrudit sau
nu cu primitorul grefei) cu vasele iliace ale
primitorului
 Complicaţii precoce
Disfuncţia precoce (tehnică)
Ocluzia sau stenoza anastomozei arteriale, ocluzia anastomozei venoase şi scurgerile urinare datorate deteriorării
ureterului inferior sau defectelor anastomozei dintre ureter şi vezica urinară pot să apară în
ciuda celei mai bune tehnici chirurgicale.
Necroza tubulară acută (NTA)
Funcţionarea întârziată a grefei (DGF, delayed graft function) rezultată din NTA reprezintă cauza cea mai
comună de disfuncţie de grefă renală de la donator decedat (până la 40-50%), mai ales la rinichii prelevaţi de
la donatori DCD sau ECD (vezi mai sus). Hipotesiunea sau dc scăzut vor avea un impact predictibil asupra
organului primit. Un „timp de ischemie rece" prelungit !!
Rejetul acut
Rejetul acut este întâlnit la 10-30% dintre transplantaţi şi, de obicei, se manifestă printr-o alterare a funcţiei renale în
primele 3 luni. Biopsia renală -FIG 36.56
Infecţiile
• Infecţiile bacteriene apar precoce ( <1 lună postoperator) şi afectează tractul urinar, plăgile şi toracele.
• Infecţia cu cytomegalovirus apare în săpt- luni după Tx la 70% dintre primitorii seronegativi pentru CMV care au
primit grefa de la un donator pozitiv şi la pac care primesc agenţi biologici (anticorpi) ca tratam de inducţie sau
tratament pentru rejet, dacă nu se administrează profilaxie cu valganciclovir.
Infecţiile oportuniste, ca aceea cu Pneumocystis jiroveci,pot apărea, iar profilaxia cu cotrimoxazol e necesară în
primele luni.
Aceste infecţii apar de asemenea în lunile de după transplant şi sunt asociate cu dozele mari de imunosupresoare.
• Infecţia cu Polyomavirus (BK nephropathy) cauzează o nefrită tubulointerstiţială adesea agresivă- pierderea GREFA
Complicaţii tardive
• Tulburări limfoproliferative post-transplant, frecvent asociate cu virusul Epstein-Barr, sunt malignităţi care apar mai
frecvent la pacienţii cu imunosupresie severă. Imunosupresia trebuie redusă şi trebuie iniţiată chimioterapia standard;
rezultatele ·sunt variabile.
• Tratamentul imunosupresor creşte riscul tumorilor cutanate, inclusive al carcinoamelor bazocelular şi spinocelular.
Alte malignităţi care pot apărea includ cancerul renal, cervical şi vaginal.
• Bolile cardiovasculare cauzează 50% din decese după transplant.Hipertensiunea, obezitatea, diabetul, rezistenţa la
insulin şi dislipidemiile joacă de asemenea un rol, ca şi, adesea, un lung istoric de BCR.
• Osteoporoza post-transplant poate apărea ca rezultat al utilizării corticosteroizilor.
• Recurenţa bolii renale este surprinzător de frecventă. GSFS primară reapare frecvent şi duce la pierderea precoce a
grefei, dar si Glomerulonefrita mezangiocapilară, nefropatia diabetică şi nefropatia cu lgA...
“

Vă mulțumesc!