HIRSUTISM

DEFINITIE
Reprezint dezvoltarea excesiv a pilozit ii, care dep e te ca intensitate i areal de distribu ie regiunile topografice de dezvoltare normal . Hirsutismul semnific nc rcarea organismului cu androgeni n exces. Firul de p r care se dezvolt sub ac iunea hormonilor androgeni este gras, lucios, lipsit de elasticitate, viguros i rezistent la smulgere, ondulat sau cre .  Pilozitate facial de tip masculin  Pilozitate prezent facial, periareolar, presternal  Hirsutism la nivelul liniei albe i pe membrele inferioare

Clasificare
Hirsutismul poate fi:  idiopatic sau constitu ional (prin sc derea pragului de receptivitate a foliculului pilos);  iatrogen - medicamentos (prin administrarea de androgeni exogeni);  prin exces de androgeni endogeni - de origine: - ovarian : - tumori ovariene; - sindromul ovarelor polichistice. - corticosuprarenal : - sindromul adrenogenital congenital; - tumori adrenale secretante de androgeni.

Investigatii paraclinice


doz ri ale androgenilor plasmatici (testosteron, dehidroepiandrosteron, androstendion) i ale metaboli ilor lor urinari (17 cetosteroizi urinari i 3 frac ii) investiga ii imagistice (ecografie, tomografie computerizat pentru eviden ierea unei eventuale tumori suprarenale sau ovariene).

Tratament
 

local (cosmetic), etiologic (extirparea tumorii ovariene sau adrenale) medicamentos (cu antiandrogenice de tipul Ciproteronului acetat, Flutamidei, Spironolactonei).

SINDROMUL OVARULUI POLICHISTIC

Sindrom lezional morfopatologic si biologic ovarian cu dereglarea majora pana la suspendarea functiei normale ovariene si substituire progresiva de valente de organ masculinizant al ovarului. Descris de Stein-Leventhal Stein-

Tablou clinic:
Sindromul de androgenizare - cuprinde urm toarele androgenizare elemente:  morfotip caracterizat prin:  torace bine dezvoltat, cu umeri largi, bazinul ngust,  musculatura uneori bine dezvoltat ,  panicul adipos cu distribu ie android  tegumente groase i seboreice, acnee i comedoame pe fa i torace  virilizarea vocii  virilizarea organelor genitale externe: hipertrofie clitoridian , hiperpigmentare a labiilor  virilism pilar reprezint elementul semiologic cel mai izbitor, prin dezvoltarea la femeie a unei pilozit i evocnd caracteristicile cantitative, calitative i de distribu ie ale pilozit ii masculine.

Tablou clinic:
Sindromul de insuficien ovarian Dac sindromul survine n timpul pubert ii, sexualizarea pubertar va fi deficitar : snii nu se dezvolt sau se dezvolt insuficient, organele genitale externe pot r mne infantile iar menstrele nu apar amenoree primar . Dac sindromul apare postpubertar, va avea loc un proces de defeminizare cu involu ia snilor, a organelor genitale externe, diminuarea volumului uterului i vor apare tulbur ri de ciclu menstrual (spaniomenoree, amenoree secundar ) i sterilitate. ntr-un num r relativ mic de cazuri se constat galactoree unintrunisau bilateral , spontan sau provocat .  Sindromul psiho comportamental const n apari ia tulbur rilor de tip nevrotic-depresiv ( consecin a nevroticcomplexelor de frustare, de inferioritate) i a tulbur rilor de psihopsiho- androgenizare ( de tip agresivitate, combativitate, etc).


Investiga iile paraclinice n SOP

1. Androgenii - crescu i - Testosteronul plasmatic total: 50 150 ng/ml (maxim 200 ng/ml), normal se afla sub 100 ng/ml. Testosteronul total poate avea insa si valori normale. - Testosteronul plasmatic liber creste de la 1% la 2% din testosteronul total datorita scaderii SHBG. - 3E androstendiol glucuronid plasmatic (metabolit al DHT care reflecta activitatea 5E reductazei ) normal 5E sau usor crescut. - Androstendionul moderat crescut. - DHEA crescut la 50 % dintre femeile cu SOP - 17 cetosteroizii urinari crescuti. - 17 cetosteroizii 3 fractii: A+E crescut.

Investiga iile paraclinice n SOP

2. Gonadotropii: - LH crescut (ca frecventa si amplitudine a pulsatiilor): 10 20% dintre pacientele cu SOP au valori normale ale ale LH. - FSH normal sau usor scazut. - Raportul LH/FSH > 2,5. 3. Estrogenii: E2 are valori corespunzatoare celei din faza foliculara precoce si mijlocie E1 are valori crescute. 17 hidroxiprogesteronul normal sau usor crescut. 4. Progesteron: - Progesteronul plasmatic si CPG au valori scazute. - 17 hidroxiprogesteronul normal sau usor crescut. -Testul cu progesteron este pozitiv (testul apreciaza statusul estrogenic la femeia cu amenoree). Mucusul cervical este scazut cantitativ sau absent, fara filanta, fara cristalizare in feriga. Examenul citovaginal (care reflecta actiunea estrogenilor plasmatici pe receptorul vaginal)evidentiaza valori mici ale indicelui acidofil si picnotic. Curba temperaturii bazale confirma lipsa ovulatiei.

Investiga iile paraclinice n SOP

5. Alte investiga ii hormonale: hormonale: Insulina plasmatica este normala sau crescuta iar raspunsul sau in cadrul TTGO este crescut. Hiperinsulinemia, consecin a cre terii rezisten ei la insulin , este identificat la 40-70% dintre 40pacientele cu SOP indiferent de BMI. Rezisten a la insulin este mai frecvent i mai accentuat la pacientele cu BMI " 25, i depinde deasemenea de tipul dispozi iei esutului adipos . SHBG are valori scazute. IGFIGF-BPI are valori scazute. Prolactina este crescuta la 20 30% dintre femeile cu SOP. GH normal sau usor scazut si are raspuns scazut la GHRH.

Investiga iile paraclinice n SOP

Investiga ii imagistice: 1. Ecografia utero-ovarian uteroaspect caracteristic. - m rirea bilateral (sau unilateral ) de volum; - > 10 chisturi periferice, subcapsulare; - stroma hipertrofic , dens ; - capsula ngro at . 2. Celioscopia cu biopsie ovarian aspect macroscopic caracteristic al ovarului capsula albalb-sidefie, groas , forma iuni chistice numeroase diseminate n cortical , strom proliferat cu citoarhitectonic modificat , luteinizarea celulelor tecale i stromale.

Diagnostic pozitiv:
- elemente clinice: - semne de hiperandrogenism (hirsutism, acnee, seboree, elemente de virilizare); - tulbur ri de ciclu menstrual: bradi/spaniomenoree, amenoree, oligomenoree, snger ri uterine disfunc ionale; - infertilitate; - obezitate.

Diagnostic pozitiv:
-elemente biologice i hormonale: - valori serice crescute ale LH-ului bazal i la LHstimularea cu GnRH; - valori crescute ale raportului LH/FSH; - valori serice i urinare crescute ale androgenilor ovarieni (androstendionul i testosteronul) i corticosuprarenali (dehidroepiandrosteronul sulfat); - valori crescute ale insulinemiei bazale sau r spuns crescut la administrarea oral de glucoz ; -valori serice sc zute ale SHBG (sex hormone-binding hormoneglobuline).

Diagnostic pozitiv:
-elemente anatomice (ovariene): - m rirea bilateral (sau unilateral ) de volum; - > 10 chisturi periferice, subcapsulare; - stroma hipertrofic , dens ; - capsula ngro at .

Diagnostic etiologic:


Manifest rile clinice sunt consecin a disfunc iei hipotalamohipotalamo-hipofizare cu alterarea pulsatilit ii GnRH, cre terea tonic a secre iei de LH i hiperstimularea stromei ovariene cu secre ie excesiv de androgeni (cauza sindromului de virilizare i a atreziei foliculare) i anovula ie cronic . Parte din androgeni sunt transforma i prin aromatizare n estrogeni, cu apari ia unui hiperestrogenism necontracarat de secre ia de progesteron ceea ce duce la hiperplazie endocmetrial i displazie mamar . SOP reprezint deci asocierea hiperandrogenismului cu anovula ia cronic .

Diagnostic diferen ial:

Al amenoreei i anovula iei cu alte cauze de insuficien ovarian Al hirsutismului cu:  Hirsutismul idiopatic constitu ional  Hirsutismul medicamentos dup androgeni, progestative, danazol, metirapon Endocrin: A,corticosuprarenal:  sindrom adrenogenital congenital  sindrom Cushing  tumori de reticulat B. ovarian:  SOP, hipertecoz , formele asociate cu acanthosis nigricans  tumori ovariene secretante de androgeni  sarcina (luteom) sau menopauza (modificarea raportului A/E)

Evolu ie: anovula ie cronic cu infertilitate permanent . Complica ii:  hiperplazie endocmetrial , carcinom endometrial  carcinom mamar.

Tratament:
Obiective: combaterea excesului androgenic restabilirea ritmului menstrual tratamentul infertilit ii

Tratament
I Antiandrogeni folositi cu scopul de a scadea sinteza sau 1.Cyproteron acetat Androcur care con ine 10, 25, 50 mg de cyproteron acetat pe tableta, in terapia intermitent cu 10 100 mgfzi intre zilele 5 i 14 ale ciclului menstrual, sau Diane 35, n asociere cu estrogeni (etinilestradiol). Diane 35 con ine 35 Qg etinilestradiol i 2 mg cyproteron acetat pe tableta. Contraceptiv estro progestativ care are in plus i urmatoarele efecte: Durata tratamentului cu Diane 35 este de regula 12 luni, reapari ia fenomenelor de hiperandrogenism este variabila i numai par ial corelat cu durata tratamentului, n general dup 9-12 luni sau 2 ani. 9Mod de administrare: 1 cp/zi din prima zi a ciclului menstrual, timp de 21 zile pe luna, pauza 7 zile apoi se reia.

actiunea androgenilor.

Antiandrogenice
 

2. Spironolactona este un antagonist aldosteronic si antiandrogen puternic 3. Flutamida, antiandrogen pur, f r alte efecte hormonale, Flutamida, ac ioneaza prin inhibarea capt rii tisulare si legarii testosteronului si dihidrotestosteronului de receptori. 4. Ketoconazolul: antifungic i antiandrogen prin actiune Ketoconazolul: inhibitoare pe sistemul enzimatic P450 determinnd sc derea sintezei de androgeni i glucocorticoizi. 5. Finasterida : azosteroid ce ac ioneaz inhibitor pe 5Ereductaz , reducnd concentra ia de dihidrotestosteron n plasm i tesuturile androgen dependente. 6. Cimetidin : blocant al receptorilor H2 i al receptorilor androgenici. Se poate utiliza in doze de 200 300 mg/zi, dar are multiple reac ii adverse.

II. Contraceptivele orale estroprogestative.

Tratamentul are ca efecte:  cicluri menstruale regulate  sc derea volumului ovarian,  rebound hipotalamo hipofizar la ntrerupere, cu stimularea ovula iei. Con in ca estrogeni: etinilestradiol, iar ca progesteronice:  deriva i de 19-norestrosteron (levonorgestrel, norethindron, 19etc.)  deriva i de progesteron (desogestrel, didrogesteron ). Sunt indicate la paciente cu SOP f r elemente severe de virilizare dar cu bradi sau spaniomenoree, sc znd riscul metroragiilor severe i al cancerului endometrial.

Contraceptivele orale estroprogestative.

Contraindica ii:  afec iuni vasculare de tip embolic in antecedente, datorit efectului procoagulant,  HTA sever (cresc tensiunea arterial prin cre terea activit ii reninice a plasmei),  afec iuni hepatice, hepatom benign sau malign (creste riscul de sngerare al acestora),  porfiria,  hiperlipoproteinemia, diabetul zaharat,  cancer mamar, endometrial cervical,  fibrom uterin, endometrioz , sngerare vaginal nediagnosticat

Alte medicatii
Superagoni tii de GnRH: determin supresia secre iei hipofizare de gonadotropi dupa ce o cresc n prealabil, prin desensibilizarea receptorilor pentru GnRH.  Se produce astfel sc derea secre iei de hormoni ovarieni cu nivele serice ca n postmenopauz (castrare chimic ).  Pot fi administra i subcutanat sau intramuscular, zilnic sau lunar (preparate depozit), fie singuri fie asocia i cu contraceptive estroprogestative, n general timp de 6 luni.  Tratamentul este foarte costisitor. Inducerea ovula iei  Clomifen citrat (Clostibegyt, Clomid, Clomifen): compus nesteroidian cu efect slab estrogenic dar i antiestrogenic la nivel hipotalamo hipofizar, unde impiedic estrogenii plasmatici s realizeze ac iunea de feed-back negativ. Va feedrezulta o desc rcare de GnRH si gonadotropi cu stimularea foliculogenezei, hormonogenezei i ovula iei.

Inductori de ovulatie
Preparate gonadotrope  HMG (Humegon, Pergonal) ob inut din urina femeii n postmenopauz , con ine n propor ii egale FSH i LH.  FSH pur (Puregon 50, 100, 150 UI pe fiol ) a c rui administrare este mai bine justificat din punct de vedere patogenic.  HCG ob inut din urina femeii gravide. Are ac iune de LH. Se folose te n doz de 5000-10000 UI 5000injectabil i.m.- doz unic pentru inducerea i.m.ovula iei dup o prealabil foliculostimulare cu HMG din ziua a doua a ciclului menstrual timp de 10 zile cte 150-375 UI/zi. 150-

Inductori de ovulatie
Agoni tii de GnRH.  Se folosesc la femeile cu SOP f r r spuns la clomifen citrat sau FSH LH. Desensibilizarea prealabila cu GnRH cre te ansele de ovula ie, care oricum se situeaz ntre 20-100%. 20 Se pot administra subcutan sau intravenos (eficacitate crescut ) n doze de 25-100 25ng/kgc (i.v.) sau 200-400 ng/kgc (sc.) pe 200puls, cu un puls la 90 minute.

2. Tratamentul chirurgical al infertilit ii

Se indic n cazurile care nu au r spuns la terapia medicamentoas i urm re te eliminarea unui num r ct mai mare de chiste i strom ovarian determinnd astfel sc derea nivelului de androgeni. Metode:  rezec ia cuneiform bilateral , metod imaginat de Stein i Leventhal,  decorticare par ial bilateral a ovarelor care const n decalotarea plan convex a 1/3 1/2 din suprafa a ovarelor.  electrocauterizarea laparoscopic a suprafe ei ovarului (drilling), cu efecte comparabile cu cele ale decortic rii.

Medicatii asociate
    

Tratamentul Tratamentul Tratamentul Tratamentul Tratamentul

hiperprolactinemiei hiperinsulinemiei cu hormoni tiroidieni complicatiilor metabolice cosmetic