Sunteți pe pagina 1din 71

SCLERODERMIA - scleroza sistemic -

DEFINI IE
 BOAL

A ESUTULUI CONJUNCTIV  FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I VISCERE  ACUMULARE EXTRACELULAR DE COLAGEN  PREZEN A DE AUTOANTICORPI  FORME CLINICE VARIATE afectare variabil piele i viscere

SCLERODERMIA - variante
 

ScS DIFUZ membre, trunchi, fa , viscere Sc LIMITAT extremit i, fa , viscere CREST C (calcinoz ) R ( Raynaud) E (esofag) S (sclerodactilie) T (telangiectazii) n general - progresie lent - forme severe, tardiv pl mn

SCLERODERMIA - variante


LOCALIZAT : - MORFEA pl ci fibroase unice sau multiple (trunchi, membre) - LINEAR copii, adolescen i, liliachie - membre, rar fa - en coup de sabre, fa , scalp - spontan 2-5 ani, pronostic vital bun

FASCIITA CU EOZINOFILE  SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil, BUSCHKE)




SCLERODERMIA - variante

 Sine

scleroderma viscere, serologie overlap alte colagenoze

 Forme

ETIOPATOGENIE


 

 

Genetic exist unele anomalii cromozomiale, dar nu se pot stabili rela ii cauzale stricte, HLA necorelat strict Nu este boal ereditar Factori de mediu substan e chimice : silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburi aromatice, uleiuri minerale, bleomicina, pentazocin, vitamina K, anorexigene - vibra ii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut

ETIOPATOGENIE
 FIBROZA

DIFUZ - extracelular - intimal  OBSTRUC IA MICROVASCULARIZA IEI

ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN : - IMUNITATEA UMORAL - IMUNITATEA CELULAR TH - TS - MASTOCITELE - MACROFAGELE : autoanticorpi : FIBROZ antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc. raport B/T normal - citokine - peptidaze, histamina

leziune endotelial , fibroz

FIBROZA : colagen tip I i tip III, fibronectin glicozoaminoglicani - sintez crescut a tuturor acestora - degradarea este nemodificat - fibroz adeseori perivascular (mu chi, rinichi, cord) Fibrobla tii au capacitate de sintez crescut perpetu !!! i

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE - normal = 1.- separarea de mediul perivascular 2.- prevenirea agreg rii plachetare secre ie prostaciclina (PGI2) vasodilatator i antiagregant 3.- inhibarea cascadei coagul rii 4.- modularea tonusului vascular

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE


-Scade secre ie de prostaciclin -Cre te concentra ia seric a factorului VIII von Willebrand ( semn al activ rii endoteliale) -Cre te exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n snge ( selectine, VCAM, ICAM )

TROMBOCITELE se activeaz secundar leziunilor endoteliele cresc agregatele circulante trombocitare se elibereaz con inutul granula iilor trombocitare cresc factorul 4, factorul trombocitar de cre tere, beta-tromboglobulina n ser din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu unde ac ioneaz asupra fibrobla tilor

CITOKINELE - produse de macrofage, limfocite T activate, fibrobla ti - interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa ENDOTELINA - produs de celulele endoteliale - rol vasoconstrictor puternic - stimuleaz producerea de colagen

IPOTEZ A PATOGENEZEI
AGENT ETIOLOGIC LEZIUNE ENDOTELIALA

ACTIVARE IMUN LTB LTT

TROMBOCITE

AUTOANTICORPI

CITOKINE

FIBROBLA TI

MACROFAGE

FIBROZ EXTRACELULAR , INTIMAL , PROL.M.NETED

ASPECTE CLINICE
20-100/ 1.000.000  feminin/masculin = 3-20/1  25-55 ani  debut - frecvent fen. Raynaud edem degete, ngro are degete - poliartralgii (poliartrite ?) - polimiozit (sclerodermatomiozit ) - f. rar debut visceral


FENOMENUL RAYNAUD
 Vasoconstric

ie a arterelor digitale ca r spuns la frig ( i/sau alte cauze)  Modific ri ale culorii pielii corespunz tor diverselor faze ale vasospasmului  Paloare i/sau cianoz strict demarcat  Eritem prin hiperemie reactiv  Leziuni trofice (gangrene, ulcera ii, autoamputare)

FENOMENUL RAYNAUD
 Primar

4-15% din popula ie - f r leziuni ale vaselor, f r consecin e - adolescente, 30% rude grad I - f r alte boli, VSH normal, antinucleari negativ - tulburare vasomotorie func ional

FENOMENUL RAYNAUD
 Secundar

arteriolospasm SS = 90% alte colagenoze trombangeita obliterant - hipervscozitate - policitemie - boli vasospastice, ASC, Takayasu

FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor

Aspect cianotic al m inilor

Ulcera ii digitale n sclerodermie sistemic

Gangren binedelimitat n scleroz sistemic

Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic

ASPECTUL CLINIC
 ORGANELE

AFECTATE : - PIELEA - OSTEOARTICULAR - TUBUL DIGESTIV - PL MNUL - RINICHIUL - CORDUL

AFECTAREA PIELII
 Faza

edematoas edem nedureros simetric, bilateral al minilor i degetelor (crn ciori) i fe ei - ulterior antebra e, picioare, torace, abdomen (prurit !) - durata s pt mni, luni - CREST nedefinit - progresiunea leziunilor pielii se coreleaz cu apari ia leziunilor viscerale

FAZA EDEMATOAS aspect al minii

FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebra ului

AFECTAREA PIELII
 Faza

indurativ ngro are, indurare ce ncepe de la vrful degetelor, pielea devine dur i neted (dispar pliurile !) - fa a se modific : inexpresiv , buze sub iri, microstomie ( oarece, bizantin !) - hiperpigmentare, depigmentare - telangiectazii

SCLERODERMIE A FE EI

SCLERODERMIE TORACIC

DEPIGMENTARE SARE I PIPER

TELANGI ECTAZII ALE FE EI

TELANGIECTAZII DIGITALE

AFECTAREA PIELII
circumscripta CREST !!!  Dispare p rul  Dispar glandele sudoripare  Dispar foliculii sebacei  Microscopic derm ngro at bogat n colagen - atrofia apendicilor dermici, epiderm sub iat, arteriole fibrozate, hialinizate
 Calcinosis

CALCINOZ

SUBCUTANAT

Epiderm sub iat

Derm ngro at, colagen n exces Infiltrat inflamator perivascular

CAPILAROSCOPIA - aspect normal -

CAPILAROSCOPIA - sclerodermie -

AFECTAREA OSTEOARTICULAR
 Poliartralgii,

rigidizare rar artrite  Contracturi severe n flexie - tardiv  Cracmente la nivel de tendoane (rar n CREST)  Eroziuni osoase v rf falanga terminal (frecvent n CREST)  Rezorb ii osoase terminale degete, radius, ulna, unghi mandibul

ASPECT AL MINII N SS

ACROATROFII FALANGE DISTALE ACROOSTEOLIZ I CALCIFIC RI

CALCIFIC RI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF

REZORB II OSOASE COASTA I HUMERUS

REZORB II OSOASE PERIALVEOLARE

AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV


 Locul

II ca prevalen (dup fen. R.)  Inciden egal n forma difuz i cea localizat  Sediul lezional principal m.neted  Atrofie i fibroz muscular  Cauza lez. s.n. autonom ? - afect. microvasculariza iei ? ( nu exist ischemie evident !)

ESOFAGUL
   

Orofaringe tulb degluti ie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct. Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie, esofagit , eroziuni, snger ri, esofag Barrett, rar adenocarcinom Snger rile esofagit , gastrit , telangiectazii (stomac, int. Sub ire, colon)

HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT

Esofag de sticl

STOMACUL
 Atonie,  Ectazii

tulb. golire (sa ietate)

vasculare antrale - stomac pepene ro u (watermelon)

WATERMELON STOMACH

Aspect endoscopic

INTESTIN
 Jejun-ileon

dureri, distensie, v rs turi diaree, staza, disbacterie, malabsorb ie, malnutri ie, sc dere ponderal ,  Colon - constipa ie, diverticuli tipici !  Ficat hepatit autoimun - ciroz biliar primitiv - aten ie la AT crescute din mu chi !

diverticuli cu baza larg

AFECTAREA PULMONARA
 FOARTE

FRECVENT deces !  Dou forme : fibroza intersti ial difuz hipertensiunea pulmonar
 FID

SS primii cinci ani CREST dup cinci ani

 HTP

FIBROZA INTERSTI IAL


    

DIFUZ

 

Dispnee efort, tuse, inf. supraad ugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezolu ie nalt +++ (sticl mat ) TCO , disfunc ie restrictiv LBA celularitate bogat : - neutrofile, eozinofile - limfocite CD8+ Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !

FIBROZ INTERSTI IAL

DIFUZ

HIPERTENSIUNEA PULMONAR

 Asimptomatic  Dispnee  Rx,

mult timp ! cardiac

efort, insuficien

ecg, ecocardiografie

HIPERTENSIUNE PULMONAR

ALTE MANIFEST RI PULMONARE


 Pneumonii

de aspira ie  Hemoragii pulmonare telangiectazii !  BOOP bronchiolitis obliterans organizing pneumonia  Pleurezii  Pneumotorax

AFECTAREA RENAL
   

  

CRIZA RENAL HTA malign + insuf. renal rapid progresiv Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii ani) Factori risc afectare tegumentar important , crepita ii tendoane, anemie inexplicabil , anti-RNA polimeraza III Criza normotensiv ! Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie

AFECTAREA CARDIAC
 Fibroz

miocardic , miocardit rar  Asimptomatic de obicei  Dispnee efort, palpita ii, rar angor (vasospasm reversibil microcircula ie)  Pericardit uzual, asimptomatic (eco !)  Tulbur ri ritm, conducere prognostic mai sever  Boala clinic evident - idem

ALTE COMPLICA II

 na

tere prematur  neuropatii periferice  hipotiroidie ( fibroza tiroidei )  impoten

AUTOANTICORPII
ANTICORPII Antinucleari (p tat) Antitopoizomeraza I (anti-Scl 70) Anticentromer Anti-ARN polimeraza III ScS 90-95% 20-30% 5% 50% CREST 90-95% 10-15% 70-90% 5%

ALTE DATE PARACLINICE


   

Semne inflama ie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie Anemie polietiologie : - anemie cronic simpl - hemoliza mecanic (microangiopatic ) - hemoliza autoimun - hemoragic Examen urin

DIAGNOSTIC POZITIV
 Criterii

ARA de clasificare (1980) major - afectare cutanat proximal de articula iile metacarpofalangiene minor - leziuni ischemice digitale - sclerodactilie - fibroza pulmonar difuz  Criteriul major sau dou minore  Imperfecte, subdiagnostic

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL


 Boli

cu sindrom Raynaud  Sclerodermii localizate  Fasciita cu eozinofile  Expunere la toxice siliciu  Alte colagenoze sindroame overlap - boala mixt de esut conjunctiv (LES + AR + SS) = Sindrom SHARP

EVOLU IE I PROGNOSTIC
 Boal

foarte sever prost !  Foarte variat rezervat n general !  Posibile remisiuni spontane !  Prezen a afect rilor viscerale agraveaz mult prognosticul  Aten ie ! leziuni viscerale la afectare cutanat minim !

FASCIITA CU EOZINOFILE
       

Debut acut,dup efort, edem extremit i - degete n crn cior ! Edem urmat de indurare a tegumentelor bra e simetric ( trunchi, coapse, gt mai rar ) Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin , rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfec ios ? Biopsie util pentru diagnostic R spuns bun la corticoterapie

FASCIITA CU EOZINOFILE

TRATAMENT
 Nu

exist un tratament de fond eficient !

 Tratamentul

de fond etape patogenice imunosupresie, vasodilata ie, antifibrotic  Tratamentul afect rii viscerale

TRATAMENT
SS DIAGNOSTIC CONFIRMAT SS - DIAGNOSTIC CONFIRMAT

DE FOND DIAGNOSTIC MANIFEST RI ALE SS TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT
 MODIFICATOR

DE BOAL = de fond  Imunosupresie corticoterapie - ciclofosfamid , metotrexat, ciclosporina  Antifibrotic d-penicilamina - interferon gamma, minociclina  Vasodilatator blocan i calciu - inhibitori ECA, prostaciclina, chirurgical

TRATAMENT
 Reflux

gastroesofagian lansoprazol  Alveolita fibrozant corticoterapie, ciclofosfamida  Hipertensiunea pulmonar dicumarine, iloprost, bosentan, sildenafil (viagra),  Criza renal inhibitori ECA, iloprost,  Miozita, artrita cortico, metotrexat