Periartrita scapulohumerala

Indrumator curs: Prof. Dr. Paul Botez

Medic rezident: Bogdan Dariciuc
 Notiuni de Anatomie
• A. scapulohumerala:
• Articulatie de tip sferoidal
• Grad mare de mobilitate
• Disproportie intre suparfata artic
glenoidiana si cea a capului humeral(1/3)
• Contentia osoasa in aceasta artic este
deficitaraLsh cea mai frecventa luxatie
(50-60% din totalul luxatiilor)
• C. artic contribuie f putin la stabilitate dar
confera mobilitate ridicata
• Musculatura umarului este f bine
reprezentata si formeaza un manson
muscular periarticular-forma conica
• Stabilitatea si dinamica ASH este det. De
echil.dintre Ms. Abductorie si cea rotatorie
 Notiuni de anatomie
• Ms. Rotatorie(coafa
rotatorilior)
• Suprasinos
• Infraspinos
• Rotund mic
• Subscapular
 Notiuni de Anatomie
• Mijloace de unire:
• Lig.glenohumerale
sup;mijl;inf
(situate ventral
intarind capsula
ant.)
• Lig.
Coracohumeral(cor
acoida -trohiter)
• Capsula articulara
 Notiuni de Anatomie

 Lig.acromioclavicular
 Lig.coracoacromial
 Lig.coracoclaviculare
(conoid si trapezoid)
 Notiuni de Anatomie
 Deltoidul- pricipalul
abductor al umarului
 Insertii:1/3 ext
clavicula(f. ant)
 acromion(margine ext)
 spina omoplatului
 Notiuni de Anatomie
 Raporturi anatomice
 Ant:ms subscapular
 Post:ms subspinos si r.mic
 Sup:ms supraspinos
 Inf:p.lunga triceps
 Arcul
acromiocoracoidiandeltoidul
 Bursa subacromiodeltoidiana:
 Are plafonul aderent la f inf
acromion, deltoid, lig
coracoacromial
 Rolurile coifului:

 -stabilizare activa a
capului humeral in elevatie
 -centraj activ a capului
humeral
 -rotatie externa activa
(subspinos, rotund mic)
 -rotatie interna activa
(subscapular)
 PSH
• Periartrita scapulohumarala (PSH) reprezinta un sindrom
clinic caracterizat prin durere, redoare articulara si impotenta
functionala determinate de procese patologice localizate la
nivelul umarului si care afecteaza structurile periarticulare:
ligamente, capsula articulara, tendoane, bursa si muschi.

• Prima descriere a PSH apartine lui Duplay care, in 1874,

atribuia toate suferintile umarului bursitei
subacromiodeltoidiene

• Incidenta maxima >40 de ani, la subiectii activi

• PSH are 5 forme clinico-anatomo-functionale dupa scoala

medicala franceza si 6 conform scolii engleze
 Etiopatogenie
• Traumatisme si microtraumatisme repetate
• Afectiuni SNP(nevralgia cervicobrahiala,zona zoster)
• Afectiuni SNC(AVC, B.parkinson, Sdr. talamice)
• Afectiuni toracice(pe cale reflexa)-AP,IMA, TBC
pulm.apical,chirurgie

• Substratul anatomopatologic al psh este reprezentat de leziuni

degenerative ale tendoanelor(necroze, calcificari) care determina
rupturi partiale si care sunt asimptomatice o perioada indelungata.
• Daca suplimentar se adauga factori precipitanti(care det.
inflamatie) aceste leziuni devin simptomatice
 PSH-forme clinice
1. Sindromul de impingere 1. Umarul dureros simplu
(impingement syndrome) 2.Umarul dureros acut
2. Sindromul
(hiperalgic)
supraspinosului (tendinita
degenerativa) 3.Umarul mixt
3. Tendinita bicipitala 4.Umarul blocat
4. Tendinita calcifianta si 5.Umarul pseudoparalitic
bursita
5. Capsulita adeziva
6. Umarul pseudoparalitic
 Sdr. de impingement
Sindromul de
impingement cauzat de
suferinţa tendonului
muşchiului supraspinos.
Asupra lui se exercită o
presiune/împingere care,
repetată, poate dezvolta o
tendinită calcifiantă ce poate
favoriza ruptura parţială şi
chiar totală de manşon sau
coafă a rotatorilor
 Sdr. de impingement

Arcul coracoacromial:CO,lig. CA,clavicula

distala,a. AC,Ac
Impingement :
extrinsec primar-arcul CA exercita
presiune asupra bursei si/sau coafa
cel mai frecvent. Modificari
hipertrofice degenerative a. AC si
osteofite fata inf clavicula distala
Ligamentul CA ingrosat
 Sdr. de impingement
extrinsec secundar Impingement
tenis, fotbal inot intern(glenoidian postsup)-
activitati ce implica
instabilitate
abd+rot. int.pensare
glenohumerala
intre trohiter si marginea
ligamentara
post glena
migrare sup. cap humeral
Sunt evidentiate chisturi
in timpul miscarilor
in regiunea post cap
Greu de dignosticat humeral
RMN in si leziuni ale labrumului
dinamica(comparativ) post
 Sdr. de impingement

Trumatisme repetateinflamatie
cronicafibrozaruptura coafa
Spatiul subacromial =7-12mm
Abd+rot. Intpensare sp.
Subcromialcomprimare
structurilor(t. SS, capat lung biceps,
bursa subacromiala)
 Anamneza
• Istoricul durerii
• Localizare(unilat. bilat.)
sau si in alte artic
• Debutul(acut insidios)
• Durere exacerbata sau nu
de miscare,persista in
repaus?
• Se accentueaza noaptea
• Antecedente(traumatism
e, tbc)
 Sdr. de impingement
• Este determinat de o suferinta a
tendonului muschiului
supraspinos.
• Dureri recidivante la nivelul
umarului
• Debut este insidios, cu o crestere
gradata a intensitatii durerii si care
este accentuata de activitate.
 Sdr. de impingement
• Durerea are un punct maxim pe fata antero-laterala
a umarului, iradiaza pe brat, este exacerbata
noaptea, in somn, la schimbarea pozitiei si perceputa
la ridicarea bratului mai ales intre unghiurile 90 –
120° (ridicarea bratului deasupra capului), la
abductia pasiva si rotatia interna.
• • Mobilitatea umarului este afectata mai ales pentru
miscarile de abductie si rotatie interna
• Palparea marginii anterioare a acromionului
produce durere intensa
 Sdr. de impingement
Teste clinice:
 Testul Neer
 Testul Hawkins
 Painful arc test
 Sdr. de impingement
Testul Neer
Examinatorul forteaza bratul
in elevatie maximadurere
Sensibilitate: 89%
Specificitate: 31%
Varianta modificata prin
asocierea rotatiei interne la
finalul miscarii(daca
amplifica durerea intareste
sugestia diagnosticului)
 Sdr. de impingement
• Testul Hawkins
• Flexie la 90 de grade
+rotatie interna
Sensibilitate: 92%
Specificitate: 25%
 Sdr. de impingement
• Painful arc test
Abductie activa
Durere intre 60-120 si lipsa
durerii peste 120=+
Se poate modifica prin
adaugarea rotatiei interne
Sensibilitate: 33%
Specificitate: 81%
 Diagnostic
• Rx umar: deceleza prezenta de: chisturi, necroza
marii tuberozitati a capului humeral, osteofite pe
marginea anterioara si fata inferioara a
acromionului (artroza secundara). O imagine
radiologica normala a umarului nu exclude
diagnosticul de PSH
• Examenul radiologic
-cele 3 pozitii
-profil de coafa
Lamy
Rotatie neutra Rotatie interna Rotatie externa
 Diagnostic
• Incidenta de profil
Lamy-criterii de reusita
a rgf
-vizualizarea omoplatului
din profil sub forma de
Y, deci glena de fata

-capul humeral este

centrul y-ului
omoplatului
 Diagnostic
Cauta -forma acromionului (pe incidenta de profil -3 tipuri-
I=plat, II=curb, III=in cirlig)
-osteofite la nivelul fetei inferioare a acromionului (cu
atit mai marcate cu cit ruptura coifului e mai importanta si
mai veche) si articulatiei acromio-claviculare
-masurarea spatiului acromio-humeral –pe rgf in rotatie
neutra, normal=6-14 mm, <6 mm=ruptura coifului este
cvasiconstanta
-geode si scleroza osoasa la nivelul trohinului si
trohiterului –frecvent in caz de coif rupt, cvasiconstant la
nivelul trohinului daca exista afectarea subscapularului
 Diagnostic

• RMN detecteaza un spectru larg de afectiuni, de la

degenerare pana la ruptura partiala sau totala. Mai
poate evidentia leziuni ale tesuturilor moi si este
deosebit de util in urmarirea evolutiei postoperatorii.
 Diagnostic

Impingement intern.
increased signal in the supraspinatus tendon (arrow), In the overhead
position, there is interposition of the supraspinatus tendon (arrow)
between the greater tuberosity and posterosuperior glenoid
 Diagnostic diferential
 Durerile la nivelul umarului pot fi det. de 3 tipuri
de afectiuni:
 Afectiuni ale struct. Umarului in
exclusivitate:artroza SH,artrita septica,tumori
primitive(osteosarcom,mielom),traumatisme
 Afectiuni poliarticulare(PR,SA,polimiozita)
 Afectiuni ale unor organe aflate la distanta,
durerea fiind iradiata in umar(nevrita
cervicobrahiala,afectiuni coronariene)
 Tratament
• Medicamentos:
• AINS
• Corticoterapie locala
• Anestezice aplicate local (intra- sau periarticular sau in puncte
dureroase).
• Fizioterapie: termoterapie, crioterapie, electroterapie analgetica si
decontracturanta (curenti diadinamici, interferentiali, curent
galvanic etc), ultrasonoforeza, laser.
• Kinetoterapia este cea mai importanta deoarece pe langa
recuperarea functionalitatii umarului, este esentiala in combaterea
recurentei.
• Chirurgical: se adreseaza pacientilor tineri care dezvolta acest
sindrom. La varstnici tratamentul este conservator.
 Capsulita retractila
• Apare mai ales in decada a 5 a si a 6 a de viata,
cu predominanta la sexul feminin.
• Se caracterizeaza prin aparitia inflamatiei
cronice a capsulei glenohumerale cu evolutie
spre fibroza, capsula articulara ingrosandu-se
si aderand la capul humeral.
 Capsulita retractila
Tablou clinic
• Debut insidios cu dureri moderate ale
umarului, cu exacerbari nocturne, cu redoare
si limitare progresiva a miscarilor. In timp
durerea dispare aproape complet dar
mobilitatea este total abolita.
• Exista posibilitatea afectarii bilaterale
concomitenta sau succesiva.
 Capsulita retractila
• Evolutia acestei afectiuni este in medie 12-18 luni
• Prezinta 3 stadii:
1. durere+redoare progresiva(2-9 luni)

2 . durerea diminua, redoarea se accentueaza

durata de 4-12 luni
faza de ‘’umar inghetat’’

3. disparitia completa a durerii

reluarea treptata a mobilitatii
durata 5-26 luni
 Capsulita retractila
• Rx umar: initial normala; osteoporoza la
nivelul capului humeral, diminuarea spatiului
articular.
• Scintigrafia cu disfosfonat de Tc99:
hipercaptare.
 Capsulita retractila
• Tratament:
• Mobilizarea precoce a umarului
• Admin de AINS
• Preparate cortizonice
• S-au obtinut rezultate bune prin instilarea
intraarticulara a 3ml novocaina 1% +40mg
metilprednisolon +20ml ser fiziologic
efectul preparatului cortizonic - destinderea capsulei
articulare
Cheia tratamentului este instituirea sa in formele
precoce;in cele tardive fiind ineficient
Umarul
pseudoparalitic
• Are la baza, perforarea, de diverse grade a
tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de
obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de
ani) dupa traumatisme minore.
• Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa
si la tineri in urma unui traumatism puternic,
situatie in care se evidentiaza o echimoza
intinsa pe fata anterioara a bratului
• Rupturile – traumatice pe un coafa sanatoasa
- spontane sau traumatice pe coafa
patologica
-spontane sau traumatice pe coafa
degenerata
■ Rupturile pe coafa sanatoasa-rare
-persoane tinere
- cadere pe umar

■ Rupturile pe coafa degenerata –

sportivi de performanta
(tenis,volei,lansatori )
- persoane 40-60 profesii
(sudori,zugravi)
• Demararea diagnosticului:

--Triada :Anamneza,Examen clinic, Explorari

Anamneza:

-varsta
-antecedente locale si generale
-circumstante de debut -traumatic,
-microtraumatic
-simptomatologie
-vechimea simptomelor
• EXAMEN CLINIC
-inspectie
-palpare
-amplitudine pasiva
-amplitudine activa
• Ruptura traumatica

-traumatism pur 5%
-leziune cel mai frecvent supraspinos sau asociere a
acestuia cu ceilalti
-Durere-subacromiala
-la insertia supraspinosului
-in fosa supraspinoasa
-Impotenta – abductie activa incompleta
- abductie pasiva posibila
- imposibilitatea retinerii bratului in coborare
• Amplitudine pasiva:

-rotatie interna pasiva

-rotatie externa pasiva

-ridicare pasiva
• Amplitudine activa
- afectarea rotatiei ext
- Rotatia interna
Amiotrofia fosei supra/infraspinoase
Semne ptr
subscapular
- rotatie externa
pasiva
- testul Belly Press
• Ruptura prin traumatism minor pe coafa
degenerata
Durerea-aspecte specifice
-cvasipermanenta
-majorata de ridicare brat
-prezenta uneori in antecedente
-nocturna
-semne de conflict
• Semnele de conflict
- Durere- la palpare acromion
- antepulsie si rot int
semnul Neer Hawkins Yocum
 Ruptura pe coafa partiala
• Tratament medical de prima intentie
• In caz de esec-tratament chirurgical in functie
de leziune si varsta
• Argumente pentru gest reparator rapid:
- varsta
- brat dominant
- sportiv
- motivat
- coafa sanatoasa anterior
• Chirurgie
- reparare prin sutura
-sutura directa cind bresa este mica
-in cazuri mai vechi reinsertie
transosoasa
 Tendinita degenerativa
‘’Sdr. Supraspinosului’’
• Dintre muschii care formeaza mansonul
rotatorilor cel mai afectat de leziunile
degenerative este tendonul supraspinosului.
Apare frecvent la barbati peste 50 ani cu
activitate fizica intensa, cu o preponderenta
pentru anumite profesii: tamplari, pictori,
sudori. La subiectii diabetici si alcoolici, un rol
important il joaca ischemia si leziunile trofice.
 Tendinita degenerativa
‘’Sdr. Supraspinsului’’
• T supraspinosului prezinta o zona critica la aprox 1-2 cm de
insertia sa pe trohiter
• Tablou clinic
• Asimptomatic multa vreme, devine clinic manifest in
urma unui traumatism local sau dupa o solicitare excesiva.
• Durerea este imprecis localizata, de obicei in profunzimea
umarului, accentuata noctur.
• Mobilitatea umarului este afectata pe toate axele de
miscare, mai accentuat pe abductie (maxim la abductia
intre 70 – 100°)
• Evolutia cronica (peste 3 luni) poate determina hipotrofie
musculara si scaderea fortei musculare
 Tendinita degenerativa
‘’Sdr. Supraspinsului’’

• La palpare apare durere extrema sub

acromion, la 1-2 cm de marea tuberozitate
Imagistica
• Rx umar: normala la cei cu tendinita
recenta; chisturi, osteoscleroza, osteofite
(afectiune cronica)
• Ecografia mio-entezo-osteo-articulara:
confirma diagnosticul.
 Ruptura mansonului rotatorilor
‘’umarul pseudoparalitic’’
• Poate fi considerat drept stadiul tardiv al
sindromului de impingement
• Ruptura partiala sau totala(mai frecv.)
• Tineri –traumatism de intensitate mare
• Varstnici-traumatim minor de obicei(lez
degenerative+vascularizatie deficitra)
• Durere+reducerea mobilitatii
• Ruptura partiala poate gresi diagnosticul drept
capsulita adeziva
 Ruptura mansonului rotatorilor
‘’umarul pseudoparalitic’’
• De obicei este afectat tendonul supraspinosului(la 1-2 cm de
insertia pe trohiter)
• La exam fizic se remarca reducerea marcata a mobilitatii active
fara ca miscarea pasiva sa fie afectata
• Semnul ,,caderii bratului’’ abductie pasiva pana la 90 de
grade;bratul nu poate fi sustinut de pacient fara ajutor
• Dupa cateva sapthipotrofie musculara
• Rx la tineri este normala in general
• Un semn radiologic il constituie diminuarea spatiului dintre
capul humeral si acromion datorita subluxatiei superioare a
capului humeral.
 Ruptura mansonului rotatorilor
‘’umarul pseudoparalitic’’
• Artrografia umarului pune diagn de
certitudine
• In ruptura recenta si completa a coafei
rotatorilor tratamentul de electie este cel
chirurgial(suturarea tendoanelor lezate)
• La varstnici tratam.medicamentos cu AINS,
fizioterapie etc. poate da rezultate
satisfacatoare la peste 50% din cazuri
 Umarul dureros simplu
• Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de
periartrita dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma
de PSH este consecinta leziunilor degenerative (uneori
calcificate) ale tendoanelor, mai ales tendoanele
supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri
moderate in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand
solicita membrul superior respectiv prin purtatea unor
greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului,
intensificandu-se in anumite pozitii.
• Caracteristica acestei forme clinice este conservarea
mobilitatii, rareori existand o impotenta functionala
datorita durerii.
• La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si
pasiva a articulatiei umarului si localizam zonele
dureroase.
• Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie,
rotatie interna si externa. Practic bolnavul efectueaza o
abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept
duce mana la ceafa si la spate.
• In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului
miscarea se face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si
90 grade apare durerea ce stanjeneste miscarea ; dupa 90
grade miscarea putand fi continuata fara durere.
• La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica
in timpul abductiei, in zona antero-externa, un punct
subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe
marea tuberozitate humerala).
• In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se
intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul
atarnand pe langa corp. Se limiteaza dureros rotatia externa
si abductia, si apare durere in flexia contrata.
• La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului
 Examenul radiologic
 pot fi constatate calcifieri periarticulare la 10-50%
din bolnavi 
 Aceste calcifieri sunt rotunde si au un volum
variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte
voluminoase) ; ele nu au o semnificatie fiziologica,
putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt
insotite de procese inflamatoare
• Evolutia umarului dureros simplu este in general
favorabila. Vindecarea se produce in cateva
saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in
urma tratamentului.(aspirina ,infiltratii cu acetat de
hidrocortizon) De asemenea se fac miscari pentru
a se evita anchiloza,mobilizarea (activa si pasiva) va
fi prudenta, treptata
• Uneori insa durerea se poate agrava, umarul
dureros simplu devenind umar dureros acut
hiperalgic.
 Umarul acut hiperalgic
• De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in
puseu inflamator; sau o migrare de elemente
calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-
terminand o bursita acuta la acest nivel; sau o
bursita seroasa fara calcifieri.
• Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod
brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala a
membrului superior, alteori aceasta forma clinica
este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu
• Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica
noaptea impiedicand bolnavul sa se odihneasca. De
asemenea durerea se intensifica la orice tentativa de
mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci
mecanica ci antalgica.
• Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa
supraclaviculara, dar mai ales pe marginea laterala a
membrului superior, catre mana
 Examenul radiologic
• Prezenta calcifierilor periarticulare tendinoase
• se mai pot observa calcifieri
subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie
acuta constituie deseori substratul morfologic
al umarului dureros acut.
 Evolutie
• La umarul dureros acut evolutia este uneori
trenanta durerile acute durand mai multe luni
si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa
cateva saptamani durerile diminua treptat in
intensitate, pana ce dispar complet
• Subliniem caracterul recidivant al umarului
dureros acut
 Tratament
 punerea in repaus a umarului afectat. In caz
de dureri acute, intense, repausul trebuie
realizat prin imobilizarea membrului superior cu
ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie
 Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate)
si nici prelungit (ca durata), avand in vedere
faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei
retractile si a sindromului distrofiei simpatice
reflexe.
• Tratamentul medicamentos
 Acesta este util din faza acuta si va consta in
antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie
antibiotice
 Dupa cedarea durerilor , la umarul dureros acut
se administreaza fenilbutazona sau
indometacinul. De asemenea se fac miscari
pentru a se evita anchiloza. Deci atat in umarul
dureros simplu cat mai ales in umarul dureros
acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi
prudenta, treptata.
 Tratamentul balneo-fizical

 electroterapia
 hidroterapia
 Masajul
 Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
 combaterea fenomenelor inflamatorii
 calmarea durerii
 refacerea troficitatii tesuturilor
 recuperarea functionalitatii umarului
 Concluzii
 Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele
mai frecvente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului
 Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in
cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua
ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de
oboseala sau de frig si umezeala.
  Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni),
prognosticul este in general favorabil, obtinandu-se in urma
unui tratament precoce, complet si sustinut de recuperarea
totala a acestei articulatii si realizarea miscarilor mai
complexe si dificile.
• Prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele
situatii:
 sunt afectate mai multe elemente anatomice ale
articulatiei (rupturi musculare, tendoane, burse,
filete nervoase);
 afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-
humerale bolnave
 varsta inaintata la care:
 modificarile degenerative sunt importante
 riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
 pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold,
genunchi)
 anumite forme clinice de periartita scapulo-
humerala; exemplu: tendinita calcifianta
(datorita prezintei microcalcifierilor
insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase
perioade de exacerbare
 administrarea tardiva a tratamentului; in
formele evoluate de PSH
 Bibliografie
• Essential Orthopaedics ,J. Maheshwari
•  Clinical Examination of the Shoulder, Todd S.
Ellenbecker,2004
•  Disorders of the Shoulder: Diagnosis and
Management, Joseph P. Iannotti MD PhD-2005
• Examination of the Shoulder: The Complete Guide,
Edward G. McFarland,2000
• Shoulder Rehabilitation: Non-Operative Treatment,
Todd S. Ellenbecker,1998
Va multumesc!