Conferen iar universitar - Dr.

Ana Mustea

1. Actualitatea 2. Malforma ii congenitale cauza lor:

gametopatii blastopatii embriopatii fetopatii perioada proembrionar de gametogenez (procesele de formare a celulelor sexuale); perioada de embriogenez (pn la 8 s pt mni): a) blastogeneza (de la fecundare pn la implantare n cavitatea uterului) primele 3 s pt mni; b) organogeneza de la implantare pn la 8 s pt mni; perioada de fetogenez (de la 8 s pt mni pn la na tere).

3. Perioadele critice succesive:

4. Factorii nocivi:
A. Factorii endogeni : 1. Modific rile structurilor eriditare (muta ii) 2. Patologiile somatice materne 3. Supramaturarea celulelor sexuale 4. Vrsta p rin ilor B. Factorii exogeni: 1. Factorii fizici 2. Factorii chimici 3. Factorii biologici (infec io i). C. Factorii necunoscu i

5. Comitetele de Bioetic 6. Vaccin rile n sarcin .

Patologa embrionului i f tului este determinat frecvent de influen a nefavorabil a factorilor nocivi. n diferite perioade de dezvoltare embrionul i f tul posed o sensibilitate divers la ac iunea lor. tiin a despre perioadele critice a fost nceput n anul 1921 de K.Stoccard i prelungit de mul i savan i. Perioadele critice se consider acele etape n evolu ia produsului de concep ie, n care datorit sensibilit ii nalte fa de factorii endoi exogeni, se manifest diverse anomalii morfofunc ionale.

Perioada gametogenezei - care include procesele de formare a celulelor sexuale. Durata ei - de la primordii pn la maturizarea ovulelor i spermatozoizilor. Muta iile genelor celulelor sexuale pot deveni cauza bolilor genetice. Muta iile sunt mai frecvente n procesul spermatogenezei, ca urmare a protec iei reduse a spermatozoizilor n compara ie cu ovulele. Celulele sexuale feminine dup luna VIII de dezvoltare intrauterin nceteaz divizarea i r mn n aceast stare pn la maturizarea sexual . ovulul dup cum reese maximal protejat, deoarece se g se te n stroma adnc a esutului conjunctiv n stare func ional inactiv . Spermatozoizii sunt ns proteja i de factorii nocivi ntr-o m sur mai mic , deoarece procesul spermatogenezei, dup maturizarea sexual are loc ncontinuu. n scopul evit rii gametopatiilor e necesar de a atrage aten ia viitorilor p rin i la necesitatea protej rii de la ac iunea factorilor stresogeni, mutageni circa 80 zile la b rba i i 30 la femei, pn la concep ia copilului. Evolu ia sarcinii ncepe cu fecundarea ovulului i se prelunge te 266-294 zile.

DEOSEBIM III PERIOADE DE BAZA: I PERIOADA blastogeneza II PERIOADA organogeneza III PERIOADA fetogeneza

I perioad

blastogeneza (de la fecundare pn la implantarea n cavitatea uterului primele 2-3 s pt mni). Se caracterizeaz prin segmentarea rapid a ovulului fecundat: zigota, morula, blastula i transformarea ntr-un embrion mic (blastocit)ce se scufund n mucoasa uterului dnd nceputul sistemului sangvin.

II perioad organogeneza (de la implantare pn la 8 s pt mni) n timpul c reia se produce nu numai segmentarea celulelor embrionale, dar migrarea i diferencierea n diverse organe specifice. Aceasta este cea mai vulnerabil perioad n dezvoltarea intrauterin , deoarece diver i factori nocivi (endogeni i exogeni) sunt disponibili de a deregla morfogeneza fiziologic , ceea ce duce la diferite malforma ii congenitale. III perioad fetogeneza (de la 8 s pt mni pn la na tere) la nceputul c reia deacum s-a petrecut diferenciarea organelor principale i se caracterizeaz cu cre terea general i histogeneza diferitor organe, mai cu seam a SNC.

Factorii nocivi:
A. Factorii endogeni:
1. Modific rile structurale eriditare (muta ii) 2. Patologiile somatice materne 3. Supramaturarea celulelor sexuale 4. Vrsta p rin ilor.

B. Factorii exogeni
1. Factorii fizici
a) ac iunea radia iei b) ac iunea mecanic - bride amniotice - presiunea major a uterului (oligoamnios, miom uterin).

2. Factorii chimici:
a) remedii medicamentoase cu ac iune: embriotoxic teratogen fetotoxic b) substan e chimice utilizate n produc ie c) alcoolismul d) fumatul e) narcomania f) alimenta ia insuficient

3. Factorii biologici (infec io i)

a) c ile de p trundere la f t a agen ilor infec io i - transplacentar - ascendent - nghi irea lichidului amniotic infectat de c tre f t - prin nveli urile cutanate b) manifest rile clinice ale diferitor infec ii: - rubeola - herpes - gripa - hepatita viral - citomegalovirus

n dependen de obiectul ac iunii factorilor nocivi malforma iile congenitale pot fi divizate n: - gametopatii; - blastopatii; - embriopatii; - fetopatii.

Gametopatiile sunt afec iuni ale celulelor sexuale, numite game i, nso ite de tulbur ri ale structurilor eriditare. Blastopatiile sunt afec iuni ale produsului de concep ie la primele 2-3 s pt mni dup fecundare (momentul ncheierii diferen ierii foi elor embrionare i nceputul circuitului sanguin uteroplacentar). Embriopatiile apar n rezultatul ac iunii factorilor nocivi n perioada 3-8 s pt mni a sarcinii. Fetopatiile - sunt afec iuni ale f tului care cuprind perioada de la a 9-a s pt mn pn la sfr itul sarcinii.

Prin muta ii n elegem procesul deregl rii structurilor eriditare (gene, cromozomi)

iar,
prin factori teratogeni orice factor nociv, care
ac ionnd n perioada sarcinii duce la apari ia malforma iilor congenitale, f r s provoace n acela i timp deregl ri ale structurilor eriditare.

Consecin ele ac iunii factorilor teratogeni:

avortul spontan; rezorb ia embrionului n uter; implanta iile anormale; moartea f tului n uter; na teri premature; numeroase malforma ii congenitale.

1. Modific rile structurilor eriditare (muta ii).

Muta ii sunt una din cauzele frecvente ale malforma iilor congenitale cu caracter eriditar. Muta iile genetice sunt legate de modific rile structurii interne a unor gene. Ele pot apare n urma schimb rii unor nucleotide n lan ul ADN cu alte (acid dezoxinucleonic). Muta iile induse pot fi ob inute prin ac iunea radia iei ionizante, a multor substan e chimice i virusuri. Dintre factorii mutageni chimici o mare importan au: utilizarea insecticidelor, erbicidelor i fungicidelor n gospod ria agricol ; utilizarea n industria formalinei, benzolului, arseniului etc.; preparatele antitumorale (sarcolizina).
2. Supramaturarea celulelor sexuale. 3. Vrsta p rin ilor grupul de risc.

4. Patologiile somatice materne. Ac iunea lor asupra f tului este foarte divers . Sunt bine studiate bolile endocrine i deregl rile metabolice. Embriopatia diabetic i fetopatia diabetic . Diverse deregl ri hormonale i tulbur ri ale metabolismului la femeile ns rcinate duc deseori la avorturi spontane sau deregl ri ale diferen ierii morfologice i func ionale ale organelor embrionului, care determin o mortalitate ridicat antenatal i infantil . O importan deosebit n practica clinic are ac iunea embrionului n cazul diabetului zaharat insulino-dependent i fenilketonuriei. Embriopatia diabetic se manifest printr-un complex de malforma ii congenitale dintre care 37% revin malforma iilor sistemelor osos i muscular, 24% - malforma iilor cordului i vaselor sanguine, iar 14% malforma iilor SNC. Fetopatia diabetic se manifest prin macrosomie, condi ionat n principal de depunerea gr similor n esutul celulelor subcutanate, hiperplazia regiunii endocrine a pancreasului, distrofia obezic a ficatului, microangiopatii a rinichilor, retinei ochilor i a pielii. Ulterior ace ti copii frecvent au retard mintal fizic. Embriopatia fenil alaninic se dezvolt la embrionii femeilor, care sufer de fenilketonurie. Afectarea embrionului are loc n cazul con inutului de fenilalanin n sngele mamei mai mare de 30mg/l (la concentra ia fenilalaninei n sngele mamei mai mare de 200 mg/l este afectat creierul embrionului i rezult retardarea psihic ). Trebuie de men ionat c femeile cu FCN tratate n copil rie de asemenea reprezint un pericol pentru urma i.

a) Ac iunea radia iilor. Radia ia ionizant nu induce un complex specific de malforma ii, ns cel mai frecvent se nregistreaz malforma ii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie), ochilor (cataracta). Se constat , c problema radia iei asupra organismului gravidei i f tului r mne una din cele mai actuale i complicate n biologie i medicin . b) Ac iuni mecanice:
Aderen ele amniotice (bride amniotice) Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios, miom uterin).

Trebuie de luat n considera ie capacitatea lor de p trundere n bariera placentar . Toate preparatele chimice ntr-o concentra ie nalt n sngele mamei pot p trunde n embrion. Remediile, primite de gravide pot provoca 3 ac iuni asupra viitorului copil: embriotoxic , teratogen ,fetotoxic . Ac iunea embriotoxic ca regul duce la moartea blastocitului. Ac iunea teratogen se manifest la s pt mna a 4-a a sarcinii pn la a 8-a i provoac anomalii de dezvoltare a organelor interne i sistemelor. Dup gradul pericolului apari iei efectului teratogen remediile se mpart n 3 grupuri:

n grupa I sunt remediile cu un pericol foarte mare pentru f tul n dezvoltare i de aceea sunt absolut contraindicate gravidelor:
talidomida; remediile antitumorale (metotrexat); androgenii; contraceptivele per orale (utilizarea acestora se recomand stopat cu 6 luni nainte de sarcina programat ).

n grupul II sunt remediile, mai pu in periculoase pentru f t. Necesitatea administr rii lor este dictat de maladiile cronice a gravidelor (epilepsia, diabet zaharat, tuberculoza).

n grupul III sunt preparatele care provoac anomalii de dezvoltare n condi ii favorabile acestora, i anume:
n I trimestru al sarcinii vrsta prea tn r 17 ani sau dup 35 ani dozele sporite ale preparatului.

Aceste remedii sunt:

salicilatele antibioticele din grupul levomicitinei i tetraciclinelor remediile antituberculoz hinina insulina ftorotanul antagoni tii vitaminei K neurolepticii preparatele diuretice.

Ac iunea fetotoxic se manifest n orice perioad a Exemplu:

gravidit ii i este rezultatul exprim rii ac iunii medicamentului asupra f tului.

Administrarea indometacinei gravidei aduce la nchiderea ductului arterial la f t pn la na tere. Adrenomimeticii deregleaz metabolismul glucizilor la f t. Antibioticele aminoglicozide ac ioneaz ototoxice. Administrarea unor remedii gravidelor provoac patologie perinatal dar i moartea intrauterin a f tului i nou-n scutului.

Efectele fetotoxice i embriotoxice pot fi legate de dozele sporite de medicamente, ce trec barierul placentar. Trebuie de men ionat de efectul mutant (abera iile cromosomiale) a remediilor, care se exprim prin apari ia deregl rilor celulelor gonade la persoanele ambilor geni.

b) Substan e chimice utilizate n via a de zi cu zi. c) Cel mai mare interes l manifest cercet torii fa
de alcool. S-a stabilit, c la femeile care consum cronic b uturi alcoolice, copii se nasc prematur n 35% din cazuri, n 19% - retard fizic, n 3% cazuri malforma ii evidente. drogurilor asupra organismului f tului i a noun scutului au o mare importan nu numai din punct de vedere medical dar i social.Organismul fum torului este supus ac iunii fumului de tutun, care are o componen chimic complex . n fum au fost g si i peste 150 de compu i toxici, cancerogeni i alte substan e chimice.

d) Problema legat de ac iunea fumatului, nicotinei,

n prezent s-a stabilit, c placenta are o permeabilitate bun pentru nicotin . Cea mai periculoas este ac iunea nicotinei n perioada de preimplantare n timpul placent rii i organogenezei embrionului.

S-a stabilit:
riscul apari iei avorturilor spontane la femeile fum toare este de 1,7 ori mai mare; frecven a na terilor premature este cu 34,4% mai ridicat ; hipoxia cronic (sindromul tutun al f tului), pneumonii, bron ite 15,1%; tulbur ri neurologice i psihice la 7-11 ani; anomalii de dezvoltare (a cordului, creierului, gura de iepure).

e) Alimenta ia insuficient

i incorect cu deficit de Zn, Iod, Cu i Mg deasemenea este cauza diferitor embrio- i fetopatii.

f) Narcomania unul dintre cele mai grave vicii ale omenirii. Toate drogurile trec bariera fetoplacentar . Au ac iune embriotoxic , provoac abera ii cromosomiale. Drogurile folosite de gravid duc la sindromul de absen fetal dup na tere. Clinica fiind: hiperexcitare, strig t asurzitor, hipoxie, hiperreflexie, uneori convulsii, vome, diaree, hipertermie.

Frecven a pierderii fe ilor i nou-n scu ilor n urma infec iilor, variaz ntre 17-36% n raport cu indicele general al mortalit ii perinatale. ns , la o cercetare bacteriologic i patomorfologic am nun it a embrionilor mor i i a placentei, precum i a nou-n scu ilor de pn la 1 s pt mn s-a putut stabili, c multe dintre a a numite cauze ale mortalit ii perinatale hipoxia f tului, traume la na tere sunt n realitate manifest ri ale infec iilor intrauterine. La tabel este reprezentat frecven a infect rii gravidelor i riscul transmiterii infec iei la copil, din care rees , c propor ia specific a diferitor infec ii n apari ia patologiilor intrauterine ale embrionului este diferit , n acela i timp frecven a bolilor infec ioase ale mamei nu este direct propor ional cu frecven a afect rii embrionului. (De exemplu: gripa se ntlne te frecvent dar f tul intrauterin este afectat relativ rar; rubeola dimpotriv se ntlne te rar, iar deregl rile dezvolt rii f tului constituie 70% din cazuri).

Manifest rile clinice ale infec iilor intrauterine au caracter nespecific i depind de 2 factori: Termenul sarcinii cnd are loc infectarea Densitatea, virulen a i c ile de acces a agentului infec ios. Infectarea n I trimestru se manifest cu anomalii de dezvoltare a SNC, tractului gastrointestinal, sistemelor urogenitale, cardiovasculare i a scheletului. Infectarea n trimestrele II i III provoac hepatosplenomegalie, hipotrofie, pneumonie, anemie, hepatit , meningocefalit , sepsis.

C ile de acces ale agen ilor infec io i sunt diverse:

viru ii, bacteriile, protozoarele. Calea transplacentar este posibil numai la alterarea vilozit ilor corionului. Afectarea stratului epitelial al vilozit ilor, stromei vilozit ilor i endoteliului capilarelor fetale fac posibile trecerea agen ilor patogeni n circuitul sanguin al f tului. Calea transplacentar de trecere a agen ilor este semnificativ favorizat la toxicozele tardive, n cazul patologiilor cardiovasculare la mam , cnd cre te permeabilitatea barierei placentare. Viru ii pot p trunde spre embrion i prin placenta intact . Ascendent are loc mai des n cazul scurgerii timpurii a lichidului amniotic i la na terile de lung durat . ns infec ia intraamnional se poate dezvolta i n cazul pungii amniotice intacte ( o mare importan se acord colpitelor i cervicitelor). nghi irea de c tre f t a lichidului amniotic infectat sau aspirarea lor prin c ile respiratorii. Rareori, infectarea intrauterin prin nveli urile cutanate ale f tului (piodermia).

Transplacentar pe aceast cale p trund de la mam la f t

Printre diverse embrio- i fetopatii infec ioase unul din locurile de frunte l ocup infec iile virale. Placenta uman este practic permeabil pentru to i viru ii, dar nu ntotdeauna aceasta duce la afectarea embrionului, deoarece este dovedit, c caracterul malforma iilor este determinat i de termenul cnd a avut locinfectarea, deoarece pentru fiecare organ embrional exist o perioad critic , cnd organul este cel mai sensibil la ac iunea distructiv a virusului.

moartea embrionului n fazele timpurii i tardive de dezvoltare; apari ia malforma iilor dezvolt rii, compatibile sau incompatibile cu via a; dezvoltarea unei infec ii intrauterine, depistat ulterior la nou-n scu i; apari ia toleran ei imunologice, adic a unei astfel de st ri, cnd organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde capacitatea de a sintetiza anticorpi la o infec ie repetat cu acela i virus; la o cre tere a frecven ei apari iei tumorilor maligne la copii, care au suferit o infec ie viral n perioada intrauterin .

Manifest rile clinice ale diferitor infec ii virale intrauterine:

Rubeola n 75% afecteaz organele v zului, n 50% afecteaz cordul i organele auditive (surzenie), n 30% afecteaz SNC (microcefalie)nso it de retard mintal. mboln virea de rubeol a femeilor cu 6-12 luni nainte de concep ie, poate duce la infectarea intrauterin a f tului. Herpes provoac infec ie sistemic , generalizat cu proces necrotic n esuturile multor organe: ficat, suprarenale, creier, pl mni, tractul gastro-intestinal, cordul. n stadiile timpurii ale embriogenezei moartea f tului. Gripa cele mai frecvente consecin e sunt: hipospadie, cataracta congenital , gura de iepure, 60% - retard n dezvoltarea fizic i mintal .

Adenoviru ii sunt cauza combin rii pneumoniei severe cu afectarea ochilor. Citomegalovirus infec ie sever ce cauzeaz : hepatosplenomegalie, hidrocefalee, hepatit , deregl ri psihomotorii. n cazul na terii copilului cu CMV, urm toarea sarcin este recomandat nu mai devreme dect peste 2 ani (termenul persisten ei virusului). Hepatita viral B frecven a patologiei n Moldova provoac : hipotrofia intrauterin a f tului, hepatit congenital , deregl ri n starea neurologic , n 14% cazuri apari ia malforma iilor congenitale, dezvoltarea trzie a vorbirii. Factorii necunoscu i dup tabel, cu regret se constat un procent mare viitorul studiilor!

Se estimeaz c circa 20% din malforma ii sunt ca rezultat al factorilor eriditari i 80% ca rezultat al ac iunii factorilor mediului ambiant.

Permise, dac riscul de infec ie este mare:

vaccinul antitetanic vaccinul antigripal vaccinul antipoliomilit (inactiv, injectabil) vaccinul antiholeric vaccinul contra hepatitei B

De a evita vaccinele:

antirubeolic antirabic (nu se discut indica ia n caz de necesitate) antirugeolic antidifteric antioreionului (parotit ) mpotriva febrei tifoide mpotriva febrei galbene contra tusei convulsive vaccinul BCG vaccinul antipoliomilit (activ per os).

Scopul Comitetului de Bioetic

- protec ia drepturilor i demnit ii umane: drepturile pacientului, protocolul cercet rii tiin ifice, acordul informativ, confiden ialitatea.

Comitetele de Bioetic sunt obligate s ndeplineasc

i expertiza etico-legislativ a proiectelor tiin ifice cu scopul de a asigura dreptul indiscutabil i datoria medicului de a promova i a dezvolta permanent tiin a medical , dar f r lezarea drepturilor civile, a demnit ii personale, bun st rii fizice i sociale a pacien ilor.

Comitetele de Bioetic lupt pentru o societate deschis ,

pentru drepturi naturale i legale. Savan ilor Bioetica propune concep ia omului ca suveran al cospului s u, subiect al dragestei, compasiunii interumane i medicale.

Datele teoretice contemporane faciliteaz n elegerea acelor condi ii ce duc la o dezvoltare intrauterin normal a f tului i care fenomene afecteaz acest proces. Toate expuse vizeaz unele principii de baz necesare medicului de familie i obstetricianului-ginecolog n activitatea profesional . Femeea gravid trebuie s con tientizeze responsabilitatea ei pentru s n tatea viitorului copil s n eleag clar c f tul n dezvoltare necesit grij matern nu mai pu in ca nou-n scutul.
n curs de 40 s pt mni din cteva se dezvolt un copil cu toate organele i func iile umane. Momentul nominalizat deseori este subapreciat. Fiecare mam tie c copilul trebuie plimbat, hr nit i culcat la timp. Cu toate acestea, aceea i femeie n timpul sarcinii nu ntotdeauna duce un mod de via s n tos, f r a- i da seama c tulbur condi iile de dezvoltare a f tului. Prin intermediul lucrului explicativ gravida i membrii familiei trebuie s con tientizeze marea responsabilitate pentru copil.

Bibliografie:
Gh.Paladi, Obstetric , 1993, Chi in u Ioan Munteanu Tratat de obstetric , Bucure ti, 2000 M. temberg,E.Gladun, V.Friptu et al. Obstetrica practic , Chi in u 2004 T.Furdui, Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a copilului, Chi in u, Buletin de Perinatologie 1998 Pavel Gusac, Embriologie uman (Lucr ri practice pentru studen ii n medicin )