Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Caz clinic
Pacient Vo, 54 ani, Criuleni

m/r. Ungurean A
 Date generale

Pacient Vo. ♂, 54 ani, rural, fara ocupatie

Invalid gr.II
Data internarii: 10.12.2019
Fumator - Exfumator de14 ani cite 1 pachet pe
zi. Nu fumeaza ultimele - 29 ani,
Consum de alcool - nu face
 Acuze
Pacientul sa prezentat in sectie de internare cu indreptare de la
medicul ftiziopneumolog cu urmatoare acuze:
 dispnee la efort fizic moderat mMRC 3,
 tuse cu expectoratii purulente in cantitati medii de
aproximativ 20ml/24ore,
 astenie generala,
 weezing,
 subfebrilitate,
 transpiratii nocturne,
 dureri in articularii mari, extremitati inferioare si superioare.
 Istoricul bolii
Se considera bolnav din 1991 cu bronsita cronica.
Periodic se adreseaza la medicul de familie, cu
internare in spitalul raional. Grad de invaliditate cu d-
cul: BPOC in anul 2016.
Tratament cu Inh. Ventolin 100mcg cite 1 puf la
necesitate, in mediu 3-4 ori pe zi, Tab. Verapamil
40mg x 2 ori pe zi.
Primit tratament cu antimicrobiene cu efect clinic
pozitiv.
 Istoricul bolii
De 2 saptamini in uram adresat la medicul de familie
cu agravarea starii generale cu aparitie dispnee si tusei cu
expectoratie vascoase, mucoase, indicat ratament cu
Claritromicina timp de 14 zile cu efect clinic slab
pozitiv.
Este consultat cu medicului pneumolog pe data de
06.12.2019 cu efectuare ECG, spirometriei.
Programat pentru control la Pneumolog pe data de
10.12.2019 cu efectuarea Rg toracica.
Luinnd in considerare stare clinica, datele paraclinice
pacientului se interneaza in IFP sectie FP3 pentru
investigatiile suplimentare si tratament.
 Examen paraclinic
 Rg. cut. toracica 10.12.2018 Cimpuri pulmonari transparente. Desenul
pulmonar accentuat, deformat. Hilii omogenizati, fara structura. Cord-
norma.
 Spirometrie cu proba Salbutamol (16.05.2019) FEV1-44%/43%-1;
FVC-57%/55%-2; PEF-23%/19%-4; MMEF-30%/33%+3; Obstructie
generalizata severa a cailor aeriena. Proba cu salbutamol este negativa.
 CT pulmonara din 05.07.2019 date pentru Bronsiectazii cu bronsiolita
inferioara.
 Sputa la flora II 12.07.2019 Hemofilus influiensa 104  rezistent la
Macrolide.
 Sputa la flora II 08.07.2019 Br. catarhalis 5 x 105  rezistent la
Macrolide
 Examen paraclinic
 Spirometrie (06.12.2019): FEV1-34%; FVC-
53%; PEF-30%; MMEF-23%; Obstructie
generalizata severa a cailor aeriene.
 ECG - 06.12.2019: Ritmul sinusal,
FCC-99b/min, AEC- intermediara.
 Rg. toracice 10.12.2019 Depuneri pleuroapicale
bilateral. Desenul pulmonar acentuat. Hilii
pulmonare densi. Cord-norma.
 Istoricul vietii
 Conditii de trai bune.
 Casa pa pamint, 3 camere.
 traieste singur
 Studii medii
 Alergii - neagravata
 Boli suportate
Interventie chirurgicala laringiana - 1991
 Examenul obiectiv
 Stare generala gravitate medie
 Tipul constitutional - normostenic;
 Inaltime - 174 cm; Masa corporala 95 kg; IMC
- 31.4.
 Tegumentele curate, de culoare roza-pala, bronzate
in regiunea gulerului.
 Mucoase vezibile de culoare roza, curate.
 Cuia toracica simetrica.
 Obezitate gr.I. 
 Edemele periferice nu sunt
 Examenul clinic
 Sistemul cardiovascular: 
Zgomotele cardiace clare, ritmice FCC-80b/min, TA
130/85mmHg;
 Organele respiratorii: 
Cutia toracica participa identic in actul de respiratie.
Elasticitatea cutiei toracica pastrata. Dureri parasternale.
Auscultativ in plamini murmur vezicular diminuat,
raluri ronflante, difuze, bilateral. SaO2 - 97%;
Ps-80b/min. FR 19 r/min, 
 Examenul clinic
 Aparatul digestiv: 
Limba curata, abdomenul moale, indolor la palpare,
marit in volum din contul tesutului adipos.
Garguimente intestinale prezente.
Actele fiziologice pastrate.
 Organele sistemului uropoietic: 
Semnul de topotament lombar negtiv bilateral.
Mictii libere infdolore.
 Examenul clinic
 Starea neuropsihica:
 Orientat in timpul si in spatiu.
Adecvat si in timp potrivit raspunde la intrebari puse.
Semne meningiene negtive.
 Aparatul locomotor: 
Dureri in articulatii mari, genunchiului,
coxofemorale, coatele, umarul.
Prezenta crepitatii articulare permanente debut de 1
an in urma.  
Examen paraclinic
ECG – 08.12.2019
Examen paraclinic
ECG – 11.12.2019
Spirometrie cu proba Salbutamol
16.05.2019
Spirometrie – 06.12.2019
BIOCHIMIE     (MANUAL BIOCHIMIE) – 11.12.2019
Interval biologic de
ANALIZE REZULTATE referinta · UM · Tipul
probei
ALAT  53.00 0 - 42 · U/L (Ser)  
Albumina  47.10 35 - 55 · g/l (Ser)  
ASAT  24.00 0 - 37 · U/L (Ser)  
Bilirubina conjugata  2.00 0 - 4.3 · mmol/l (Ser)  
Bilirubina totala  6.50 0 - 18.8 · mmol/l (Ser)  
Colesterol HDL  1.06 0.9 - 1.45 · mmol/l (Ser)  
Colesterol LDL  4.61 0 - 3.9 · mmol/l (Ser)  
Colesterol total  6.30 0 - 5.2 · mmol/l (Ser)  
Creatinina  87.00 44 - 115 · µmol/l (Ser)  
Glucoza  7.12 3.5 - 5.9 · mmol/l (Ser)  
LDH  430.10 0 - 450 · U/L (Ser)  
Proteina totala  74.30 65 - 85 · g/l (Ser)  
Trigliceride  1.39 0 - 1.88 · mmol/l (Ser)  
Uree  6.10 2.5 - 8.3 · mmol/l (Ser)  
Examenul sputei - 11.12.2019
Interval de referinta · UM
· Tipul probei
ANALIZE REZULTATE

  (Sputa)  
Culoare Galbuie 
  (Sputa)  
Caracterul Mucos 
  (Sputa)  
Consistenta Vascoasa 
  (Sputa)  
Epiteliu plat moderat 
  (Sputa)  
Macrofagi alveolari c/mica 
  (Sputa)  
Leucocite mult 
  (Sputa)  
Neutrofile 100% 
  (Sputa)  
Alta flora mixta-c/mica 
COAGULARE     (MANUAL COAGULARE) – 11.12.2019

Interval biologic de
ANALIZE REZULTATE referinta · UM · Tipul
probei

Fibrinogen   1.776 2 - 4 · g/l (Ser)  

Indice prototrombinic
Interval de referinta · UM ·
ANALIZE REZULTATE Tipul probei

Indice prototrombinic 88.00 90 - 105 · %  (Ser)  

INR 1.14 0.85 - 1.10  (Ser)  

Interval biologic de
ANALIZE REZULTATE referinta · UM · Tipul
probei

Timpul de tromboplastina
35.00 27 - 36 · s (Ser)  
partial activat (TTPA) 
HEMATOLOGIE     (PCE-210) – 11.12.2019

Hemoleucograma (analiza partiala a sangelui)

Interval de referinta · UM ·
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
13 - 16 · g/dl  (Sange)  
Hemoglobina 14.30
4 - 5 · 106/uL  (Sange)  
Eritrocite 4.80
85 - 105 · fL  (Sange)  
Indicele de culoare 89.00
4 - 9 · 103/uL  (Sange)  
Leucocite 7.40

IMUNOLOGIE     (MANUAL IMUNOLOGIE) – 11.12.2019

Antistreptolizina-O  400.00 125 - 200 · IU/ml (Ser)  
Factorul reumatic  Negativ  Negativ (Ser)  
Proteina C reactiva  -
6.00 0 - 6 · mg/l (Ser)  
Valoare
HEMATOLOGIE     (MANUAL HEMATOLOGIE) – 11.12.2019

Formula leucocitara
Interval de referinta · UM
ANALIZE REZULTATE · Tipul probei

Nesegmentate 1.00 1 - 6 · %  (Sange)  

Segmentate 68.00 47 - 72 · %  (Sange)  

Limfocite 29.00 19 - 37 · %  (Sange)  

Monocite 2.00 3 - 11 · %  (Sange)  

Interval biologic de
ANALIZE REZULTATE referinta · UM · Tipul
probei

Numaratoarea
185.00 150 - 400 · 109/L (Sange)  
trombocitelor 

VSH  5.00 2 - 10 · mm/h (Sange)  

Analiza generala a urinei – 11.12.2019
Interval de referinta · UM
ANALIZE REZULTATE · Tipul probei

Cantitatea 70.00 · ml  (Urina)  

Culoarea Galbena    (Urina)  

Densitatea 1023.00   (Urina)  

Reactia Acida    (Urina)  

Transparenta Transparenta    (Urina)  

Epiteliu plat Putin    (Urina)  

Leucocite 1-2    (Urina)  

Mucozitati ++    (Urina)  

Oxalati +    (Urina)  
Profil glicemic - 13.12.2019

Interval de referinta · UM ·
Tipul probei

ANALIZE REZULTATE

3.5 - 5.9 · mmol/l  (Ser)  

Proba I 5.93

3.5 - 5.9 · mmol/l  (Ser)  

Proba II 9.27

3.5 - 5.9 · mmol/l  (Ser)  

Proba III 8.96
10.12.2019
 Diagnoza
Bronhopneumopatie cronica obstructiva GOLD
III, tip D, exacerbare moderata IR I.
Bronsiectazii S2 pe dreapta secundare, in faza
de exacerbare.
Cardiopatie pulmonara compensata.
Extrasistolii, IC III NYHA.
 Tratament
 ACC,
 Dimedroli,
 Fluconazol,
 Dexametazon,
 Euphilin,
 Cefatoxim 1g x 2 ori/zi,
 Ketoprofen,
 Inh. Salbutamol,