Abordarea actuala a infectiei

de tract urinar la sugar si

copilul mic
• ITU reprezinta una dintre cele mai frecvente infectii bacteriene la copii
• In perioada neonatala, simptomatologia difera fata de cea intalnita la
sugari si copii
• Prevelenta este mai mare
• Exista o preponderenta a sexului masculin
• infectiile cauzate de alte bacterii decat E. coli sunt mai frecvente
• exista un risc mai mare de urosepsis
Incidenta ITU variaza in functie de varsta si
sex
• in primele 3 luni de viata: 7,5% fete si 20,1% baieti care s-au prezentat
pentru febra
• in primul an de viata, ITU este mai frecventa la baieti 3,7% decat la
fete 2%
• mai tarziu, incidenta ITU se inverseaza, 3% fete si 1% baieti in
perioada prepubertala
• E.coli este decelata la 75% din ITU si este mai frecventa in infectiile
comunitare decat in cele nosocomiale
• In infectiile nosocomiale, Klebsiella pneumonie, Enterobacter spp.,
Pseudomonas spp si Candida spp sunt mai frecvente
• ITU neonatala este frecvent complicata cu bacteriemie.
• 12,4% din hemoculturile nou nascutilor diagnosticati cu ITU au fost
pozitive, totusi bacteriemia este mai putin frecventa in ITU
comunitara decat in cea nosocomiala.
CLASIFICARE
• Exista 5 tipuri de clasificare a ITU, in functie de localizare, recurenta,
severitate, simptome si complicatii.
1.in functie de localizare
A) ITU joasa (cistita) - reprezinta o inflamatie a mucoasei vezicii urinare
asociata cu semne si simptome de tipul disurie, polakiurie,
imperiozitate mictionala, schimbarea mirosului urinii, hematurie, dureri
suprapubiene.
CLASIFICARE
1.in functie de localizare
A) ITU joasa (cistita)
B)ITU inalta (pielonefrita) - reprezinta o infectie piogenica difuza la
nivelul pelvisului si parenchimului renal
Debutul este de obicei brusc
Semnele si simptomele clinice includ febra, frisoane, dureri lombare
sau in flanc. Se pot asocia si semne de cistita
Sugarii si copiii mici prezinta simptomatologie nespecifica precum
diminuarea apetitului, iritabilitate, diaree, varsaturi.
CLASIFICARE
2.in functie de recurenta
Primul episod ITU poate fi un semn de anomalie renala anatomica ce
predispune la complicatii si posibila afectare a functiei renale. Acest
lucru impune evaluare anatomica imagistica. ITU recurenta poate fi
impartita in
A)ITU netratata
B)ITU recurenta
CLASIFICARE
A)ITU netratata

• Terapia initiala este inadecvata pentru eradicarea cresterii bacteriene

la nivelul tractului urinar
• terapie inadecvata,
• concentratia urinara antimcrobiana inadecvata (concentratie renala
necorespunzatoare, malabsorbtie gastrointestinala),
• infectie determinata de multiple organisme cu susceptibilitate antimicrobiana
diferita
CLASIFICARE
B)ITU recurenta
• Infectia persistenta este determinata de reaparitia bacteriei de la un
nivel al tractului urinar unde a existat un focar de infectie persistenta
ce nu a fost complet eradicata (ex. Litiaza infectata, bont ureteral
dupa nefrectomie, necroza papilara, chist de uraca, diverticul uretral,
fistule vezico-intestinale, vezico-vaginale sau recto-uretrale)
• Același agent patogen este identificat în infecțiile recurente, dar
episoadele de urină sterilă pot apărea în timpul și imediat după
tratamentul antimicrobian.
CLASIFICARE
• În re-infectare, fiecare episod poate fi cauzat de o varietate de noi
organisme infectante, spre deosebire de ITU recurenta cu persistența
bacteriană în care același organism infectant este întotdeauna izolat.
CLASIFICARE
3.in functie de severitate
A)ITU simpla: copiii prezinta febra moderata, sunt capabili sa primeasca
lichide si medicatie per os, nu prezinta deshidratare sau au un grad
minor de deshidratare, nivel bun de complianta
• cand apare un nivel scazut de complianta, aceste cazuri trebuie
tratate precum cazurile severe de ITU
B) ITU severa: persistenta febrei >39C, alterarea starii generale,
varsaturi persistente, deshidratare moderata spre severa
CLASIFICARE
4.in functie de simptomatologie
A) Bacteriurie asimptomatica -
• Indică atenuarea bacteriilor uropatogene de către gazdă sau
• Colonizarea vezicii urinare de către bacteriile ne-virulente care nu sunt capabile să activeze
un răspuns simptomatic (fara leucociturie, fara simptome)
• ITU asimptomatica include leucociturie, dar fara alte simptome.

B) ITU simptomatica, include simptome de iritare a vezicii urinare, dureri suprapubice

(cistită), febră și stare generală de rău (pielonefrită).
• Cistita poate reprezenta un indicator precoce a unei infecții ce poate deveni pielonefrită,
sau o creștere bacteriană controlată de un echilibru corespunzator intre virulență și
răspunsul gazdei.
CLASIFICARE
5. in functie de complicatii
A) ITU necomplicata -
• Infecția apare la un pacient cu tract urinar superior și inferior normal
din punct de vedere funcțional si morfologic, funcție renală normală și
sistem imunitar competent
• Această categorie include cea mai mare parte cistita izolată sau cistita
recurentă bacteriană și este de obicei asociată cu un spectru îngust de
agenți patogeni care pot fi eradicați cu ușurință utilizand o cura scurta
de agenți antimicrobieni orali
CLASIFICARE
B) ITU complicata -
• Toți nou-născuții, cei mai mulți pacienți cu dovezi clinice de
pielonefrită și toți copiii cu obstrucții mecanice sau funcționale
cunoscute ale tractului urinar sunt considerați a avea UTI complicata
• Obstrucția mecanică se datorează, în mod obișnuit, prezenței valvei
de uretra posterioare, a stricturilor sau a pietrelor, indiferent de
localizarea lor
• Obstrucția funcțională rezultă adesea din disfuncția tractului urinar
inferior (de origine neurogenă sau nonneurogenică) sau secundar
refluxului vesicoureteral (VUR)
CLASIFICARE
B) ITU complicata -
Pacienții cu UTI complicat necesită spitalizare și antibiotice parenterale.
evaluarea anatomica prompta a tractului urinar este critică pentru a
exclude prezența anomaliilor semnificative. Dacă sunt prezente
anomalii mecanice sau funcționale, este necesară drenajul adecvat al
tractului urinar infectat.
EVALUARE DIAGNOSTICA
1)Anamneza
• Istoricul medical: prezenta unei infecții primare (primare) sau
secundare (recurente); Posibilele malformații ale tractului urinar (de
exemplu, screening-ul prenatal sau postnatal US); istoric familial; Și
dacă există constipație sau prezența simptomelor de tract urinar
inferior.
EVALUARE DIAGNOSTICA
2)semne si simptome clinice
• Nou-născuții cu pielonefrită sau urosepsis pot prezenta simptome
nespecifice (falimentul cresterii, icter, hiperexcitabilitatea, chiar absenta
febrei)
• ITU este cauza febrei la 4,1-7,5% dintre copiii care se prezintă la o
clinică pediatrică
• Șocul septic este neobișnuit, chiar și cu febră foarte mare.
• Semnele unui episod ITU pot fi vagi și nespecifice la copiii mici, dar mai
târziu, > 2 ani, poate fi detectată o imperiozitate mictionala, disurie și
dureri abdominale, suprapubiene sau lombare.
EVALUARE DIAGNOSTICA
3)examen clinic
• Examenul fizic include o examinare generală inclusiv a abdomenului
(constipație, rinichi palpabili și dureroși sau glob vezical), flanc, spate
(stigmata de spina bifida sau ageneză sacrală), organele genitale
(fimoza, coalescenta labială) și masurarea temperaturii
EVALUARE DIAGNOSTICA
4) Recoltarea, analiza și cultura urinei

• Prelevarea de urină trebuie efectuată înainte de administrarea oricărui

agent antimicrobian. Tehnica de obținere a urinei pentru analiza urinei,
precum și pentru cultură afectează rata de contaminare, care influențează
interpretarea rezultatelor.

• Recoltarea urinii:
• Urina trebuie colectată în condiții bine stabilite și investigată cât mai curând
posibil pentru a confirma sau exclude UTI, în special la copiii cu febră.
EVALUARE DIAGNOSTICA
• La nou-născuții, sugarii și copiii fără control mictional, există patru metode
principale, cu rate variabile de contaminare și invazivitate pentru recoltarea urinii:
A) Pungă de plastic atașată la organele genitale: Această tehnică este cea mai des
utilizată în practica zilnică. Este util când rezultatele culturii sunt negative.
• De asemenea, dacă bandeleta urinara este negativă atât pentru esteraza
leucocitară, cât și pentru nitriti, sau analiza microscopică este negativă atât pentru
piurie cât și pentru bacteriurie, UTI poate fi exclusă fără necesitatea unei culturi
de confirmare
• Cu toate acestea, în cazul în care organele genitale nu au o igiena corecta inaintea
recoltarii și cultura este întârziată, poate apare o incidență ridicată a rezultatelor
fals pozitive (85-99%)
EVALUARE DIAGNOSTICA
B) recoltarea din jetul mijlociu:
• Se pare că există o bună corelație între rezultatele culturii de urină
obținute prin această metodă și punctia surprapubiana (SPA), cu o
rată fals pozitivă de 5% și o rată falsă negativă de 12%. Cu toate
acestea, rata de contaminare este mai mare comparativ cu SPA

C) cateterizare vezicala:
• La sugarii și, de asemenea, la nou-născuți, această tehnică poate fi o
alternativă la SPA, însă cu o rată mai mare de contaminare
EVALUARE DIAGNOSTICA
D) aspiratie prin punctie suprapubiana: Aceasta este metoda cea mai
sensibilă pentru a obține o probă de urină necontaminată în această
grupă de vârstă. Utilizarea US pentru a evalua umplerea vezicii urinare
simplifică SPA și îmbunătățește randamentul diagnosticului de obținere
a unui eșantion de urină de la 60% la 97%. Complicațiile sunt rare și au
fost raportate doar în 0,22% din cazuri, de la hematurie tranzitorie la
perforatie intestinală.
• Cu toate acestea, puncția vezicii urinare cauzează mai multă durere
decât cateterizarea la sugari cu vârsta <2 luni.
EVALUARE DIAGNOSTICA
• În cazul copiilor mai mari, instruiți la toaletă, dupa o igiena corespunzatoare,
utilizarea urinii din jetul mijlociu, ar putea fi o tehnică acceptabilă pentru obținerea
de urină. Studiile arata ca după curatatea adecvata a meatului uretral și a
perineului, riscul de contaminare a fost redus de la 23,9% (41/171) la 7,8% (14/171)

• Dacă situația clinică este necesară și pentru diagnosticul diferențial al sepsisului,

este cel mai adecvat să se obțină o probă adecvată de urină prin cateterizare sau
SPA.
• La sugari, o pungă colectoare poate fi utilizată numai dacă bandeleta urinara este
negativă, altfel urina trebuie obținută prin cateterizare sau SPA.
EVALUARE DIAGNOSTICA
Analiza de urina:
• Bandeleta urinara
- Acestea sunt utile pentru că oferă rezultate rapide, nu necesită microscopie și sunt
gata de utilizare
- esteraza Leucocitara (ca marker surogat pentru pyurie) și nitriții (care sunt
transformați din nitrați alimentari de către majoritatea bacteriilor enterice gram-
negative în urină) sunt cei mai frecvenți markeri; Conversia nitraților alimentari la
nitriți de către bacterii durează aproximativ 4 ore în vezica urinară; Cu toate acestea,
nitritul nu este un marker foarte sensibil pentru sugari, care își golesc frecvent vezica
urinară și nu toți agenții patogeni urinari reduc azotatul la nitrit;
Testul este util atunci când rezultatul este pozitiv, deoarece este foarte specific (adică
există puține rezultate fals pozitive)
EVALUARE DIAGNOSTICA
• Microscopia
- Aceasta este metoda standard de evaluare a pyuriei după centrifugarea urinei cu
un prag de 5 celule albe din sânge (WBCs) pe câmp de putere mare (25 WBC / μL)
- În urină necentrifugată, s-a demonstrat că> 10 WBC / μL sunt sensibile la UTI

• Tehnologia flow imaging:

- Acest lucru este folosit din ce în ce mai mult pentru a clasifica particulele în
specimene de urină necentrifugate
• Numarul de celule WBC, celule epiteliale scuamoase și celule roșii se corelează
bine cu cele găsite prin metode manuale
EVALUARE DIAGNOSTICA
• Urocultura
- După rezultate negative pentru bandeleta urinara, analiză microscopică sau automată a urinei,
cultura urinei nu este în general necesară, mai ales dacă există o sursă alternativă de febră.
- Dacă insa rezultatul testului este pozitiv, se recomandă confirmarea urocultura
- Definiția clasică de > 105 UFC / mL de urină este încă utilizată pentru a defini un UTI semnificativ
- Academia Americană a ghidurilor Pediatrice privind infecțiile tractului urinar sugerează că
diagnosticul ar trebui să se bazeze pe prezența ambelor, atat a piuriei cat și a cel puțin 10 5 UFC / ml.
- Cu toate acestea, unele studii au arătat că, in unele cazuri, <10 4 organisme pot indica un UTI
semnificativ
- Dacă urina este obținută prin cateterizare, 103 - 105 UFC / mL este considerată a fi pozitivă și orice
număr obținut după APS ar trebui considerat ca fiind semnificativ.
- Culturile mixte indică o contaminare.
 Criteria for UTI in children (adapted from the EAU Guidelines on Urological
Infections)
Urine specimen Urine specimen Urine specimen
from suprapubic from bladder from midstream
bladder puncture catheterisation void

Any number of > 103 - 105 cfu/mL> 104 cfu/mL with

cfu/mL (at least 10 symptoms > 105
identical colonies) cfu/mL without
symptoms

• Pyuria fără bacteriurie (piuria sterilă) se poate datora tratamentului incomplet

cu antibiotice, urolitiazei sau a corpurilor străine în tractul urinar și infecțiilor
cauzate de Mycobacterium tuberculosis sau Chlamydia trachomatis.
Imagerie: Ecografia
• Ecografia reno-vezicala în decurs de 24 de ore este recomandata la
sugari cu UTI febril pentru a exclude obstrucția tractului urinar superior
și inferior.
• Rezultatele anormale se regăsesc în 15% din cazuri, iar 1-2% prezintă
anomalii care necesită acțiuni prompte (de exemplu, evaluări
suplimentare, recomandări sau intervenții chirurgicale)

• În alte studii, US renală a evidențiat anomalii în până la 37% dintre

cazuri, în timp ce cistografia mictionala a evidențiat VUR în 27% din
cazuri
• RVU cu hidronefroza poate scapa evaluarii US în aproximativ o treime
din cazuri
Imagerie
Scintigrafia
• Modificările în clearance-ul acidului dimercaptosuccinic (DMSA) în
timpul UTI acută indică pielonefrită sau leziuni parenchimatoase,
corelate bine cu prezența refluxului dilatant și a riscului de apariție a
altor episoade de pielonefrită, infecții descoperite Și cicatrizarea
renală viitoare
• În faza acută a UTI febril (până la patru până la șase săptămâni),
scanarea DMSA poate demonstra pielonefrită prin defecte de
perfuzie. Cicatricile renale pot fi detectate după trei până la șase luni
Imagerie
Cistografia mictionala
• Standardul de aur pentru a exclude sau a confirma VUR
• Datorită riscului de cicatrizare renală, cistografia este recomandat
după primul episod de UTI febril la băieți și fete în funcție de sex,
vârstă și prezență clinică. Momentul efectuarii cistografiei nu
influențează prezența sau severitatea VUR
Management
Calea de administrare

• Alegerea între terapia orală și cea parenterală trebuie să se bazeze pe

vârsta pacientului; Suspiciunea clinică de urosepsis; Severitatea bolii;
Refuzarea fluidelor, alimentelor și / sau medicamentelor pe cale orală;
vărsături; diaree; Non complianta; Și pielonefrită complicată (de
exemplu, obstrucție urinară).
• Ca rezultat al creșterii incidenței urosepsisului și pielonefritei severe la
nou-născuți și sugari cu vârsta <2 luni, se recomandă tratamentul cu
antibiotice parenterale
Management si tratament
• Tratamentul combinat parental cu ampicilină și o aminoglicozidă (de
exemplu, tobramicină sau gentamicină) sau, respectiv, o cefalosporină
de generația a treia atinge rezultate terapeutice excelente (eficacitate
ridicată a aminoglicozidelor și respectiv cefalosporinelor împotriva
uropatogeniilor obișnuiți, eficacitatea pt enterococci este asigurata cu
ampicilina). Comparativ cu divizarea în două doze, o doză zilnică unică
de aminoglicozide este sigură și eficientă
• Alegerea agentului se bazează, de asemenea, pe modele locale de
sensibilitate antimicrobiană și ar trebui ulterior să fie ajustată în
funcție de testarea sensibilității uropatogenului izolat
• Profilaxia
Profilaxia antibacteriană pe termen lung trebuie luată în considerare în
cazurile de susceptibilitate crescută la UTI și riscul de leziuni renale
dobândite
Monitorizare

• Cu un tratament de succes, urina, de obicei, devine sterilă după 24 de ore,

iar leucocituria dispare în mod normal în decurs de trei până la patru zile.
• Normalizarea temperaturii corporale poate fi așteptată în 24-48 de ore
după începerea tratamentului în 90% din cazuri.

• La pacienții cu febră prelungită și recuperare defectuoasă, trebuie luați în

considerare uropatogeni rezistenți la tratament sau prezența uropatiei
congenitale sau a obstrucției urinare acute. În aceste cazuri se recomandă
examinarea imediată în SUA.
• Procalcitonina (printre alți parametri inflamatori de laborator, cum ar
fi proteina C-reactivă și numărul de leucocite) poate fi utilizată ca
marker seric pentru predicția timpurie a inflamației parenchimale
renale cu UTI febrilă