DIAGNOSTICUL DE

SARCINĂ
și
CONSULTAȚIA
PRENATALĂ

Conf. Univ. Dr. Furău Gheorghe

 DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ

SARCINA reprezintă starea fiziologică în care se

află femeia din momentul fecundatţei până la
expulzarea produsului de concepţie.
Vârsta gestaţională se calculează din momentul
concepţiei. În săptămâni este egală cu durata
amenoreei exprimată in săptămâni.
Durata gestaţiei pentru specia umană este de
aproximativ 270-280 zile sau 39- 40 săptămâni, sau
9 luni calendaristice.
In practică, pentru a calcula data probabilă a
naşterii, adaugăm l0 zile la data primei zile a ultimei
menstruatii si socotim în continuare 9 luni (sau
scădem 3 luni) de la ultima menstruaţie.
 CONSULTAȚIA PRENATALĂ
Scopul
• Reducerea riscului matern și fetal perinatal
• Asigurarea integrității complete pentru mamă-făt
Obiectivele
• Menținerea femeii gravide in bună de sănătate și
urmărirea modificărilor adaptative
• Diagnosticarea precoce a patologiilor și complicațiilor
• Nașterea la termen a unui făt eutocic
• Pregătirea psihoprofilactică
• Reintegrarea în societate a femeii și conservarea
procreației
Fisa de consultatie medicala a gravidei ce se
intocmeste cu aceasta ocazie trebuie sa cuprinda
urmatoarele date:

Date personale:

• domiciliu,

• date despre sot.

• varsta
• starea civila -influenta asupra dorintei femeii de procreere,
la fel ca si nivelul socio-economic al acesteia.

• aspectele legate de profesie si locul de munca -

factori de risc ce pot fi inlaturati sau diminuati pe parcursul gestatiei.
 Anamneza completa a
antecedentelor heredo-colaterale

• o serie de boli cu predispozitie

• boli genetice, atat la ea, la sot,
familiala, cum ar fi:
precum si la ambele familii
- diabetul,
• gemelaritate,
- obezitatea,
- cardiopatiile,
• malformatii - HTA,
- flebitele,
si - maladiile vasculo-renale,
- boli psihice,
- existenta in familie a unor
bolnavi de TBC, sifilis, HIV, boli
cu potential infectant.
Antecedentele personale fiziologice

• pubertate,

• menarha,

• caracterul ciclului menstrual

(ritmicitate, flux, dureri),
importante in aprecierea varstei
gestationale a sarcinii.
 Antecedentele personale patologice medicale si
chirurgicale ce pot avea o incidenta directa asupra sarcinii,
cum ar fi:

• rubeola,
• toxoplasmoza,
• nefropatiile,
• infectiile urinare,
• HTA,
• obezitatea,
• boala varicoasa,
• bolile endocrine,
• HIV,
• TBC,
• epilepsia.
Date despre eventualele stări de
dependenţa:

-alcoolism cronic,
-tabagism,
-droguri,
- narcotice
-consum de cafea.
 In cazul antecedentelor obstetricale
intereseaza
 eventualele avorturi
• numarul de nasteri anterioare, spontane (numarul acestora,
varsta gestationala la care
• felul in care a decurs nasterea au avut loc),
(naturala, prin operatie cezariana
sau manevre obstetricale),  avorturi provocate,

• greutatea fetilor la nastere,  nasteri premature (numarul,

varsta gestationala la care
• starea actuala a fetilor,
au avut loc),
 sarcina cu termen depasit
• modul in care a decurs lehuzia si (mai ales in cazurile de
modul de alimentatie al nou- accidente fetale la nastere),
nascutului
 malformatii fetale.
• feti morti antepartum,
 Patologie indusa de sarcina cu care au evoluat sarcinile
anterioare, unele dintre acestea putand avea caracter
recurent:
• disgravidie de prim trimestru,

• HTA indusa de sarcina,

• preeclamsie,

• eclampsie,

• placenta praevia,

• dezlipire prematura de placenta

normal inserata,

• prezentatie pelviana,

• asezare transversa.
In cadrul antecedentelor ginecologice
intereseaza in special :
• daca femeia a avut o sterilitate primara sau secundara
tratata medicamentos sau chirurgical, sau

• daca sarcina a fost obtinuta in urma FIV cu embriotransfer

sau in urma unei inseminari.

• eventualele interventii chirurgicale pe sfera ginecologica

in urma caruia rezulta un uter cicatricial (operatie de
corectare a unei malformatii congenitale uterine,
miomectomie, miometrectomie), precum si la nivelul
colului uterin si perineului.
• Antecedente chirurgicale:
- traumatisme (bazinul);
- chirurgie osoasă (coloană vertebrală);
- intervenţii chirurgicale abdominale (apendicită);
- intervenţii chirurgicale ginecologice.
4. CVM
-condiţii de locuit
-locul de muncă
-consum de toxice
Motivele internării

ANAMNEZA
Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce
amenoreea. Totodata ne intereseaza data ultimei menstruatii
normale care ne serveste la calcularea varstei gestalionale si a
datei probabile a nasterii, ca si caracterul ciclurilor menstruale :
daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt
neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc.
Inlaturea altor cauze posibile ale amenoreei (lactalia,
climacteriu, cauze generale ca: anemii severe,casexie)
Elementele subiective relatate de femeia gravida :
• tulburarilor digestive (greturi, varsaturi, sialoree, modificari ale
gustului si apetitului, pirozisul, constipatia),
• tulburarilor neuropsihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea
orarului somn-veghe, labilitate psihica) ,
• tulburarilor urinare (polachiure)
• senzatie de gonflare generala si tensiune mamara
Motivele internării

In urgenţă-pot sa apara trei simptome

importante:
1. Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta
praevia;
2. Convulsiile - din eclampsie;
3. Procidenţa sau prolabarea de cordon după ruptura
intempestivă a membranelor

Se impune controlul functiilor vitale materne

• puls,
• TA şi
• stabilirea stării fătului.
Motivele internării

In afara urgenţei

1. Dacă supravegherea prenatală a fost corectă

consultaţia va fi doar o prelungire a acestei
supravegheri;

2. Cel mai adesea pacienta se prezintă la spital unde

este examinată pentru prima dată ceea ce implică o
examinare mult mai atentă şi mai complexă.
Motivele internării

a. Contracţii uterine - (ritm, regularitate, intensitate, durere), ora

când au debutat;
b. Scurgeri de lichid - se va preciza dacă este dopul mucos,
scurgeri de lichid amniotic (LA) sau de sânge.

Dacă este lichid amniotic se va preciza:

- ora exactă când s-au rupt membranele,
- culoarea LA,
- dacă sunt contracţii uterine,
- febră sau
- dureri abdominale.
c. Semne extra obstetricale
- febră,
- dureri abdominale, lombare sau ale membrelor inferioare,
- semne urinare,
- cefalee, etc.
Istoricul sarcinii actuale

a. Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale.

Se calculează pornind de la:
- data precisă a ultimei menstruaţii (UM) corelată cu
- lungimea medie a ciclului menstrual si cu
- data opririi contracepţiei.

Se vor folosi în funcţie de circumstanţe:

- data raportului fecundat,
- a inseminării artificiale sau
- a unei ecografii efectuate precoce (între 8 – 18 saptamâni de
amenoree - SA).
- Data perceperii primelor miscari fetale
Tot în funcţie de aceste date se va stabili data probabilă a
naşterii.
b. Modul cum a fost supravegheată sarcina actuală:
- daca a fost luata în evidenţă şi de către cine
- număr de consultaţii prenatale, şi de cine au fost efectuate
- investigatii , analize efectuate şi rezultatul lor
- vaccinări,
- ecografii etc.
c. Patologia asociată sarcinii actuale:
- creştere în greutate anormală,
- hemoragii
- iminenţă de avort sau de naştere prematură,
- infecţii.
d. Tratamente urmate:
- numele medicamentului,
- doză,
- durată,
- vârsta de sarcină la care s-a făcut tratamentul.
- cine a prescris-o,pentru ce afectiuni
Examenul general al mamei

• Teoretic bilanţul general al stării de sănătate al mamei

s-a făcut în cursul supravegherii prenatale, la intrarea
în sala de naşteri fiind necesară doar verificarea
evolutiei unei patologii cunoscute sau apariţia unei
afecţiuni frecvente în sarcină
In principiu se va analiza sistematic:

- Greutatea înainte de graviditate

- Greutatea la internare
- Înălțime
- starea generală - facies, tegumente, mucoase - constante
generale: TA,temperatură, puls, frecvenţă respiratorie, greutate
examinarea aparatului vascular - se vor căuta semne funcţionale
ale HTA (cefalee, acufene, bară epigastrică). Aprecierea
edemelor şi a stării sistemului venos al membrelor inferioare;
- aparatul cardio-pulmonar - auscultaţia, nepierzând din vedere
existenţa în sarcină a unor sufluri funcţionale.
- aparatul neurologic- epilepsia este un element important de risc
în sarcină, se va insista pe tratamnetul urmat în sarcină şi pe
suplimentările necesare (fenobarbital, etc);
• aparatul locomotor
- afecţiuni ale coloanei vertebrale şi
- traumatisme ale bazinului,
- forma şi dimensiunile rombului Michaelis,
- înălţimea femeii - sub 1,50 m se va suspecta existenţa unui bazin
mic;

• aparatul renal- se vor căuta semne funcţionale urinare:

- tulburări micţionale (polakiurie, disurie, hematurie),
- dureri lombare cu iradieri de tip urinar.
Examenul obstetrical

Inspecţia abdomenului
• vergeturi,
• hiperpigmentaţia liniei albe,
• aplatizarea cicatricii ombilicale;
• forma uterului.
- formaţiune ovoidală având axul mare longitudinal adesea uşor
deviat spre dreapta = aşezare longitudinală.
- dacă axul lung al ovoidului este orizontal şi el ocupă fosele
iliace, neurcând în abdomenul superior = aşezare transversă;
• se va măsura înălţimea fundului uterin şi circumferinţa
abdominală (pentru determinarea vârstei gestaţionale şi/sau
greutatea fătului)
Palparea abdomenului

• tonusul şi sensibilitatea corpului uterin: trebuie să fie uşor

depresibil şi nedureros;

• contracţii care nu sunt sesizate de mamă: palparea trebuie să se

prelungească până la sfârşitul contracţiei (masarea uterului are
un efect contractil);

• cantitatea de LA (un uter hiperdestins cu un făt ce pare mic şi

foarte mobil = exces de LA);

• aşezarea şi prezentaţia fetala.

Înălţimea fundului uterin

-depăşeşte simfiza în luna a doua

-la sfârşitul lunii a treia se află la jumătatea distanţei ombilic-simfiză
-în luna a cincea atinge ombilicul (20 cm suprasimfizar)
- în luna a şaptea se află la jumătatea distanţei ombilic-xifoid (28-30 cm)
- la sfârşitul lunii a opta se află la xifoid, apoi,
- spre termen, coboară 1-2 laturi de deget
 Tehnica palparii obstetricale descrisa de Leopold comporta
urmatorii 5 timpi:

• timpul I: acomodarea gravidei cu mâinile

examinatorului (palpare blânda superficiala)
• timpul II: delimitarea fundului uterin cu
marginea cubitala a mâinii stângi si masurarea
cu ajutorul centimetrului a înaltimii fundului
uterin, precum si a circumferintei abdominale
prin punctul de maxima proeminenta
• timpul III: examinarea continutului segmentului
inferior si stabilirea tipului de prezentatie
• timpul IV: palparea bimanuala a continutului
fundului uterin
• timpul V: palparea bimanuala sau unimanuala
a flancurilor pentru determinarea situarii
spatelui fetal, permitând definirea pozitiei
(dreapta sau stânga)
 Aşezarea este raportul dintre axul lung al fătului şi axul
lung al uterului şi poate fi:
a) longitudinală (~99%), când cele două axe sunt paralele, fătul
aflându-se cu craniul sau pelvisul la strâmtoarea superioară
b) transversă (~1%), când axele sunt perpendiculare
c) oblică, această aşezare fiind cea mai rară şi transformându-se de
obicei în una din celelalte două
Poziţia

a) poziţia fundamentală este partea maternă de care se află spatele

fetal, putând fi dreaptă sau stângă
b) varietatea de poziţie se defineşte în funcţie de prezentaţie şi de
strâmtoarea superioară, putând fi anterioară (punctul de reper al
prezentaţiei se află ), posterioară sau transversă
Pelvimetria externă
a) se evectuează cu pelvimetrul
b) diametre
-diametrul bispinos: uneşte spinele iliace antero-superioare şi este de 24 cm
-diametrul biscrest: uneşte punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace
şi este de 28 cm
-diametrul bitrohanterian: uneşte cei doi mari trohanteri şi este de 32 cm
-diametrul antero-posterior Baudeloque: uneşte punctul cel mai proeminent
al feţei anterioare a simfizei pubiene cu apofiza spinoasă a L5 şi este de
20 cm

Diametrul bicrest
Diametrul bispinos

Diametrul bitronhaterian
c) rombul lui Michaelis
-delimitat de apofiza spinoasă a L5, spinele iliace postero-superioare
şi puctul de început al şanţului interfesier
-11 cm pe verticală şi 10 cm pe orizontală
-linia orizontală dintre spine împarte segmentul vertical în unul
superior de 4 cm şi unul inferior de 7 cm
Auscultaţia cordului fetal
Tehnică: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apasă
pe abdomenul matern pentru a îndepărta lama de lichid amniotic;
cu o mână se palpează pulsul matern pentru a diferenţia suflurile
arteriale (sincrone cu pulsul) de bradicardia cordului fetal

Focarul de auscultaţie
a) craniană: pe linia ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-
superioară, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se află spatele
fetal
b) pelvină: pe linia ce uneşte ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de
ombilic, pe partea de care se află spatele fetal
c) aşezare transversă: pe linia orizontală ce trece prin ombilic, la 2 cm
de acesta, pe partea de care se află capul fetal
 Zgomotele cordului fetal se ascultă de la 24 săptămâni de
gestație:
 clare
 bine bătute
 ritmice
 au un caracter pendular (ritm embriocardic)
 par a fi de intensitate şi durată egală şi echidistante

Frecvenţa medie este de 140 bătăi / minut (120-160)

Va trebui sa diferenţiem zgomotele cardiace fetale de alte

zgomote sau sufluri:
 materne:uterine aortice(sincrone cu suflul matern)
 fetale: sufluri funiculare(sincrone cu bătăile cordului fetal)
EXAMENUL CU VALVE
 obligatoriu şi va precede tactul vaginal
 poate evidenţia:
-malformaţii sau anomalii ale tractului genital
-secreţii patologice în vagin(sânge-cautam originea sângerării)

Examinarea perineului
Se vor căuta :
• leziuni vasculare
• herpetice sau
• condiloame.
• troficitatea tesuturilor,
• distanţa ano-vulvară
• situaţia unei eventuale cicatrici a unei epiziotomii sau perineotomii
anterioare.
Examinarea colului uterin

Se utilizează un specul sau două valve.

Examenul cu valve se efectuează înainte de tuşeul vaginal

Se apreciază
- aspectul leucoreei,
- eventuale leziuni cervicale
- se exclud unele malformaţii vaginale.
- se vizualizează vaginul şi colul uterin (situare, dilataţie, conţinut)
- se vizualizează conţinutul vaginal, dopul de mocus, sânge, lichid
amniotic
- se pot recolta culturi şi conţinut pentru examen pe lamă
TACTUL VAGINAL
Va fi practicat in conditii de asepsie si de blandete
 colul uterin
-situatie ,
-consistenta(copt ,necopt ,dur),
-lungime(scurt incomplet sters, sters),
-starea orificilor(inchise,dehiscente,eventual dilatatia);
 segmentul inferior: dezvoltarea, formarea ,grosimea peretilor lui;
 starea membranelor, daca orificiul este dilatat se va aprecia si
caracterul pungii amniotice: plata, piriforma, in tensiune ,hemisferica,
groasa ,rugoasa, subtire, sau cu membrane previa ;
 Vaginul
 Anexele
 Bazinul
 Prezentaţia (prin intermediul colului dilatat sau nedilatat, segmentului,
fundurilor de sac vaginale)
- situaţia prezentaţiei:

a. mobilă - prezentaţia nu a luat contact cu planul strâmtorii

superioare: este înaltă, uşor de palpat, deplasabilă dinspre o mână
spre cealaltă (balotarea cefalică);

b. aplicată - prezentaţia a luat contact cu planul strâmtorii superioare,

la palpare poate fi mobilizată însă numai în plan transversal;

c. fixată - circumferinţa mare a prezentaţiei fetale se află în planul

strâmtorii superioare şi nu mai poate fi mobilizată prin palpare.

d. angajată - circumferinţa mare a prezentaţiei a depăşit planul

strâmtorii superioare. Prin palparea transabdominală nu se mai
percep decât mastoidele fetale.

e. coborâtă - prezentaţia se află la strâmtoarea inferioară.

Scorul 0 1 2 3
Bishop

Dilatarea in 0 1-2 3-4 5 sau +

cm
Stergera % 30 la % 40/50 la % 60/70 la % 80 la %

Consistenta ferma medie moale

Coborarea Inalta mobila Minus 1-2 0 Plus 1-2

prezentatiei -3

pozitia posterioara centrata anterioara

Modificarea scorului:

a) Se va adăuga un punct pentru:

-preeclampsie
-câte un punct pentru fiecare naştere vaginală din antecedente

b) Se va scădea un punct pentru:

-sarcina suprapurtată
-prematuritate
-ruperea prematură a membranelor amniotice
-nuliparitate
Interpretarea scorului:

a) Indicaţie pentru maturarea colului cu prostaglandine:

-Scor Bishop sub 5
-Membrane amniotice intacte
-Contracţii uterine neregulate

b) Indicaţie pentru inducerea travaliului cu ocitocină:

-Scor Bishop peste 5
-Membrane amniotice rupte
- prezentatie
Diagnosticul de angajare este unul dintre cele mai dificile în
obstetrică, în aprecierea lui trebuie ţinut cont de :
a. Gradul de flectare a prezentaţiei
- este apreciat în funcţie de uşurinţa sau dificultatea accesului la fontanela mare.
- un cap bine flectat are partea lui cea mai voluminoasă sub circumferinţa de
angajare.
b. Volumul prezentaţiei;
c. prezenţa unei bose sero-sangvine. uneori da o impresie falsa de
prezentaţie angajată
d. asinclitism -în bazinele plate de obicei fixarea în strâmtoarea superioară se
face asinclitic, gradul de angajare se va putea aprecia doar după ce mişcările de
asinclitism sunt terminate.
e. varietatea de poziţie - varietăţile de poziţie posterioare dau întotdeauna în
comparaţie cu cele anterioare aparenţa unei angajări mult mai profunde.
- integritatea membranelor,

- filiera pelvi-perineaiă:
- calitatea părţilor moi
- măsurarea clinică a bazinului osos;
- se caută promontoriul,
- se palpează spinele sciatice,
- se apreciază conguraţia arcului pubian şi gradul lui de ocupare,
- se execută manevrele Farabeuf;
- măsurarea conjugatei interne;
• în mod normal promontoriul nu se atinge la tuşeul vaginal.
• în caz contrar se va face masurarea acestui diametru: degetul
mediu rămâne în contact cu pormontoriu, se apasă cu indexul
sub maginea inferioară a simfizei şi se marchează acest punct pe
degetul măsurător.
După tuşeul vaginal cu o panglică metrică se măsoară pe
deget această lungime, se scad 1.5 - 2 cm şi vom obţine astfel
conjugata adevărată sau diametrul promonto-retropubian
(conjugata vera).
- palparea liniei nenumite - în mod normal linia nenumită nu poate fi
palpată decât în jumătatea ei anterioară;

- palparea excavaţiei pelviene - în mod normal se palpează

jumătatea inferioară a sacrului care este regulată şi concavă;

- studiul strâmtorii inferioare - se măsoară diametrul biischiatic -

normal 11 cm.
 Investigalii paraclinice in cursul sarcinii
1. Ecografia
2. Radiopelvigrafia este utilizata relativ rar pentru aprecierea viciilor
de bazin.
Ecografia in primul trimestru de sarcina
1. Anatomia ecografica normala in primul trimestru
In primul trimestru de sarcina dimensiunea sacului gestational
este apreciat prin masurarea diametrului mediu al sacului(DMS)
(acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole dimensiunii transversale si
dimensiunii antero-posterioare, totul impartit la 3).
Cu ajutorul sondelor endovaginale DMS poate fi depistat de
la 2-3 mm (4 SA)
Aspectul normal al sacului gestational este al unei colectii
(zona transonica reprezentata de lichid corionic) inconjurata de un
inel hiperecogen(determinat de vilozitatiile coriale in curs de
dezvoltare)
Depistarea saculul gestational, cu aiutorul ecografiei
transvaginale, corespunde unui nivel al HCG-ului de 500-1500ui/1.
Aprecierea varstei gestationale
 Pana la 5-6.5 SA aprecierea se face masurand sacul
gestational DMS
 Dupa 6.5 SA aprecirea varstei sarcini se face masurand
lungimea embrionului de la extremitatea cefalica la
extremitatea distala (crown-rump lenght)
 La 6.5 SA embrionul are o lungime de 5 mm si pot fi
visualizate si pulsatiile cardiace
 La 8-9 SA se pot observa miscarile embrionului
 La 11 SA embrionul are o lungime de 30-35 mm, acesta
se transforma in fat si se pot vizualiza mugurii membrelor,
cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei ,
claviculei si maxilarului.
Deoarece si alte conditii de cele mai multe ori patologice
pot determina aparitia intrauterina a unei colectii
lichidiene,diagnosticul diferential ecografic trebuie facut
cu: endometrita;sangerari;chistul endometrial;stenoza
cervicala; sacul pendogestational al sarcinii ectopice.
 Ecografia in trimestrul II si III de sarcina
Structurile de baza care vor fi identificate si masurate in trimestrul II si III
sunt:
1.Diametrul biparietal(DBP);este necesara o sectiune transversala a
craniului fetal (se masoara de la suprafata externa a tabliei craniene la
suprafata interna a tabliei craniene opuse)
• In trimestrul II este parametrul cu cea mai buna acuratete pentru
aprecierea varstei gestationale
2. Circumferinta craniana(CC) masurarea se face pe aceeasi sectiune ca si
DBP. Apreciaza dezvoltarea fatului si varsta gestationala
3.Circumferinta abdominala: se face pe sectiune transversala a
abdomenuluin fetal la nivelul ficatului care trebuie sa cuprinda portiunea
ombilicala a venei porte si stomacul fetal
Intre 26-31 SA prezinta cea mai mare acuratete in determinarea varstei
gestationale,acesta mai apreciaza cresterea si dezvoltarea fetala
4. Lungimea femurului se va masura numai lungimea diafizei femurului fara
a cuprinde epifizele Reprezinta parametrul cu cea mai buna acuratete in
trimestrul II de sarcina iar unii autori sustin ca acesta se mentine si in
trimestrul III.
Examinări complementare
Inregistrarea ritmului cardiac fetal
Se face cu un aparat numit cardiotocograf, el permiţând
înregistrarea simultană a:
• ritmului cardiac şi
• activităţii uterine.

- durează 20 min. şi poate fi prelungită în caz de anomalii.

Se va face o analiză riguroasă şi sistematică care are la

bază următoarele criterii:
1. reactivitatea - în funcţie de mişcările active fetale şi contracţiile
uterine;
2. ritmul de bază şi variaţiile sale - variaţia frecvenţei în momentul
contracţiei uterine (eventuale bradicardii).
3. Variabilitatea
4. Prezența accelerațiilor sau decelerațiilor
Explorarile hematologice

• hemoglobinei, VN 12-13 g

• hematocritului, VN 37- 42

• eritrocite

• leucocite si a formulei leucocitare.

• Aceste investigatii se
efectueaza la prima consultatie
prenatala in primul trimestru de
sarcina si se repeta in trimestrele doi
si trei, la 28 si 37 de saptamani de
gestatie.
• hemoglobinei sub 11 g si a unui hematocrit sub 33
defineste starea de anemie.

Aceasta poate avea urmatoarele forme:

• anemie usoara (Hb = 10-11 g);
• anemie moderata (Hb = 8-10 g);
• anemie severa (Hb < 8 g).

In cazul ultimei forme, investigatia hematologica

trebuie completata cu teste specifice cum ar fi:
• frotiu sange periferic,
• sideremie (scade sub 30 mg/ml),
• feritina serica scade de la 100 ± 60 mg/ml la 16-20 mg/ml,
• coeficientul de saturatie al transferinei (creste peste 350-400
mg/ml),
• CHEM scade sub 28,
• reticulocitele scad sub 0,5-1.
• Reactia Bordet-Wasserman sau
alte reactii serologice (VDRL)
este de asemenea obligatorie la
luarea in evidenta si repetarea lor
la 28 de saptamani de gestatie in
vederea depistarii sifilisului.

• determinarea glicemiei in
vederea depistarii diabetului
zaharat sau gestational.
O valoare mai crescuta a
acesteia, glicozuria sau un istoric
familial de diabet, impune
efectuarea testului de toleranta la
glucoza.
Repetarea acestuia se face
la 28 de saptamani de gestatie.
• Pentru aprecierea functiei renale se efectueaza
dozarea
• ureei,
• creatininei
• acidului uric,
- acesta din urma constituind si un criteriu de selectie al
gravidei cu potential de a dezvolta HTA indusa de sarcina
in ultimul trimestru de gestatie.

• Examenul sumar de urina in vederea decelarii

unei eventuale proteinurii sau a glucozuriei.

• Aparitia de leucocite si flora microbiana in

sedimentul urinar obliga la efectuarea unei uroculturi cu
identificare de germeni si antibiograma in vederea
depistarii unei infectii urinare sau a unei bacteriurii
asimptomatice.

• Examenul bacteriologic al secretiei vaginale

• efectuarea testelor
serologice pentru bolile Sindromul TORCH
cuprinde
infectioase sindromul 1.toxoplasmoza (T),
TORCH
2.rubeola (R),
• Efectuarea acestuia devine 3.cytomegalovirus (C),
obligatorie la gravidele cu
esecuri obstetricale in 4.herpes simplex (H) si
antecedente care au nascut
5.altele (Others)
feti malformati sau au avut
avorturi spontane.
• Dozarea alfa-fetoproteinei
fetale pana la varsta de 12
saptamani de gestatie se
recomanda a fi efectuata la
gravidele la care se
suspicioneaza o malformatie de
tub neural al produsului de
conceptie.

• Un examen ecografic pentru

aprecierea varstei gestationale
si pentru descoperirea precoce
a unor malformatii.
Examinări complementare

Bilanţ biologic- completare

- grup sangvin şi Rh, dacă Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii;
- bilanţul hemostazei (timp de coagulare, trombociţi, fibrinogen) în
situaţia în care se prevede o anestezie loco-regională sau o
eventuală cezariană.
- Hepatite B, C
- HIV
- EVALUAREA FUNCȚIEI TIROIDIENE
• Amnioscopie
• Alte examinări complementare - sunt indicate în contexte
particulare.
- sindrom infecţios - se vor face 2 - 3 hemoculturi la interval de o
oră, se va recolta pentru examen bacteriologic din col;
- hipertensiune arterială - se va cere ionogramă sangvină,
creatinemie, uricemie, un bilanţ al funcţiei hepatice, un bilanţ al
hemostazei şi un fund de ochi;
- existenţa unui prurit şi/sau icter impune - un bilanţ al funcţiei
hepatice, o ecografie hepatică şi a căilor biliare, căutarea unei
hepatite virale;
- în cazuri cu totul particulare - amniocenteză cu:
* măsurarea bilirubinei amniotice şi a raportului lecitină - sfingomielină;
* măsurarea fluxurilor ombilicale şi cerebrale fetale (ecografie Doppler)
în hipertensiune arterială severă, întârziere creştere intrauterină
etc.
 Radiopelvigrafia

Se realizeaza in urmatoarele incidente;

• De fata,permitand- studiul stramtorii superioare si
-depistarea ingustarilor transversale
• De profil aspectul fetei anterioare a sacrului,
dimensiunile diametrelor antero-posterioare ale tuturor
celor 3 stramtori
• Incidenta Colcher Sussman gravida in pozitie
semisezanda pe placa radiologica isi inclina trunchiul
pe spate sub un unghi de aproximativ de 60 de grade.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ IN PRIMUL TRIMESTRU
Prima consultatie a presupusei gravide are ca scop:
-confirmarea sarcinii si a locului de implantare a oului (sarcina
uterina sau extrauterina)
-calcularea DPN
-evaluarea factorilor de risc
-stabilirea planului de supraveghere a sarcinii
-afectuarea unor examene paraclinice
Consultatia va cuprinde: anamneza, examenul clinic general
si examenul ginecologic.
Diagnosticul biologic al sarcinii se bazeaza pe detectarea
gonadotropinei corionice umane HCG. Este format din douã
subunitãţi: alfa şi beta (specific).
Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare
a concentraţiei la aproximativ douã zile. Valorile maxime sunt
obţinute la 60-70 zile dupã care scad la 100-130 zile.
 Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru o
deosebita importanta o are examenul clinic general si local.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

1.Inspectia
(modificarilor clinice generale):
-masca de sarcina
-pigmentatia liniei albe
-aparitia de varice sau hemoroizi
-cresterea in greutate
-pigmentatia organelor genitale
Examinarea sanilor si
decelarea modificarilor induse
de sarcina la acest nivel:
-hiperpigmentatia..areolei
mamare
-aparitia areolei secundare
-a tuberculilor Montgomery
- infiltratia edematoasa a areolei
in,,,sticla de ceasornic"
2. Palparea
Se refera in special la
examenul sanilor,unde se
constata glanda mamara
-marita global de volum
-turgescenta, dureroasa
-picatura de colostru la
exprimarea mamelonului,
Catre sfarsitul
trimestrului intai se poate
palpa uterul suprasimfizar.
3. Percutia si ascultatia
nu ne furnizeaza date
evidente pentru stabilirea
diagnosticului in primul
trimestru
 EXAMENUL LOCAL
Trebuie sa descopere:
 semne care sa permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina
 si elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii
sau nasterii, incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una
din grupele de gravide cu risc.

1 La examenul cu valve se observa:

-peretii vaginali -de coloratie violacee
- turgescenti,
-uneori prezinta mici varicozitati
-umectarea vaginului -este mai intensa,
-uneori apare o leucoree mai intensa
-fanta este- mai dehiscenta
-cu orificiul vulvar mai lax
-colul este -violaceu
-cu orificiul fara glera
-putand prezenta mici varicozitati
 2.Tactul vaginal combinat (transvaginal si transabdominal) ne ofera
date cu privire la:
-vulva si vagin: -pereti supli ,
-hiperumectarea,
-catifelarea acestora,
-relatii asupra fundului de sac vaginal
-colul: este- ramolit
- inmuiat
-de consistenta scazuta
Tarnier -la femeia negravida colul are consistenta varfului de nas iar
-la femeia gravida colul are consistenta buzelor
-istmul uterin este -suplu
-inmuiat
(permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel
transabdominal)
-corpul uterin,ne ofera cele mai multe date in vederea stabiliri
diagnosticul de sarcina in primul trimestru.
- dimensiunea ,
-forma uterului la inceput piriforma devina globuloasa , umpland
fundurile de sac laterale .
-consistenta scazuta ,moale devine la sfarsitul primului trimestru
chistica unde degetul examinatorului se infunda in peretele uterin ca
intr-o bucata de unt.
 PRNCIPALELE SEMNE (DE PROBABILITATE) materne in
sarcina:

-semnul Hegar=inmuierea istmului uterin;

- semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuata a
corpului uterin fata de istm/col;
-semnul Budin –Noble= umplerea fundului de sac vaginal de
catre corpul uterin globulos;
- semnul Holzapfel= datorita consistentei pastoase uterul gravid
scapa cu greu din mana, fata de cel negravid care aluneca ca si
samburele de cireasa;
-semnul Bonnaire= consistenta pastoasa a corpului uterin care
poate fi deprimat digital cu usurinta;
- semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuata a cornului uterin
in care s-a nidat oul, dand formei uterului aspectul neregulat, cu un
corn mai mare decât celălalt
Pot deveni semne de certitudine a existentei sarcinii mai ales daca
sunt urmarite in dinamica.
-
.
Consultatia prenatala in trimestrul II (saptamana
16-28)
• Frecventa consultatiei prenatale in trimestrul II de
gestatie este de o consultatie lunara si are drept scop:

• de a aprecia starea generala a gravidei,

• evolutia sarcinii
• acomodarea gravidei la noile conditii date,
• semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei,
• efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata si de munca
• respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite.

• Din trimestrul II de sarcina, continutul consultatiei

prenatale, pe langa aprecierea asupra starii generale a
gravidei, cuprinde :
• masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala,
Consultatia prenatala in trimestrul III de sarcina
(28-40 de saptamani)

• frecventa acestora- la 2-3 saptamani sau mai frecvente la 1-2

saptamani in cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.

• Obiectivele profilactice ale consultatiei

prenatale sunt urmatoarele:
• evitarea patologiei de sarcina;

• prognosticului de nastere in raport cu

- paritatea,
- prezentatia,
- starea bazinului,
- starea fatului si
- patologia supraadaugata generala sau indusa de sarcina;
 DIAGNOSTICUL DE SARCINA IN TRIMESTRU III

•   Examenul obstetrical
 palparea
\ transabdominala a uterului si ascultarea
BFK dupa luna a V-a
 examenul cu valvele pentru depistarea unor eventuale
leziuni ale colului;
• -vom preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama
pentru examenele citovaginale,citobacteriologice si
parazitologice.
 tuseul vaginal ,efectuat cu blandete,care ne va preciza:
• -starea colului (consistenta,starea,prezenta de
cicatrici,rupturi comisurale ,leziuni periorificiale)
• -starea partilor moi perineale si ale vaginului;
• -pelvimetria
• Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic:
• -lunar in primele doua trimestre;
• -bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina.
 Cu ocazia fiecarui examen :

 gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la

ultima consultatie
 va fi examinata clinic .Nu vor fi omise cu aceasta
ocazie:- masurarea TA,
-inaltimi uterului ,
- ascultatia BFK,cantarirea
 createrea ponderala a unei gravide in cele 9 luni de
sarcinia este aproximativ 10-12 kg.
 cresterea lunara este de 1.5-2 kg
 nu depaseste 500 g / sapt in luna a 9-a.
 examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul
trimestru de sarcina,
 hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina
chiar daca la luarea in evidenta a fost normala,
 repetarea RBW in ultimele luni de sarcina este de
asemenea obligatorie.
 Uterul gravid
 La termen ajunge de la o greutate de 50 g pe care o
are inainte de graviditate la 1200-1500g cu o
capacitate de 5 l.
 depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a II-a
 se afla la jumatatea distantei dintre pube si ombilic
la inceputul lunii a III-a;
 atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a v-a,
( inaltimea sa fiind de 20 cm);
 se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si
apendicele xifoid in in luna aVII(28-30 cm)
 atinge apendicele xifoid in luna a VIII-a
 coboara apoi cu 1-2 laturi de deget pana la termen,
cand se afla la aproximativ 2 cm sub apendicele
xifoid,avand la 9 luni inaltimea de 33 cm
 Examenul gravidei in trimestru lII de sarcina
permite:

 Aprecierea -starii fatului,

-dezvoltare ,
-vitalitate
 stabilirea prezentatiei si pozitiei;
 estimarea cu probabilitate a evolutiei nasterii
 depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a
distociilor potentiale .
• la prima consultatie din trimestrul III, se face un bilant al starii de
sanatate al gravidei, cu care ocazie se repeta o serie de examene
paraclinice, printre care obligatorii sunt:

• hemoglobina si hematocritul;

• glicemia;

• RBW;

• examenul bacteriologic al secretiei vaginale;

• examenul sumar de urina;

• examenul ecografic ce poate fi repetat la nevoie.

•
• Totodata, la 28 de saptamani de gestatie, se
incepe profilaxia rahitismului prin administrarea de calciu
1 g/zi si vitamina C, timp de 10 zile, urmat de
administrarea unei doze de vitamina D2 de 300.000 de
unitati, continuata apoi cu administrarea a inca 10 zile a 1
g calciu/zi.
Doza se repeta la 34 de saptamani de gestatie.

• Intre a 28-a – a 32-a saptamana de gestatie,

pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HTA indusa
de sarcina, se practica "Roll-over" testul si se calculeaza
indicele de gestoza
• La fiecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcina:

• se masoara TA;

• se cantareste gravida;

• se masoara inaltimea fundului uterin si circumferinta abdominala

• se consemneaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal;

• se noteaza prezenta sau absenta edemelor;

• se aprecieaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic prin

examenul ecografic;

• se stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea

superioara.
• Vaccinarea antitetanica a gravidei se face prin administrarea
la 34 si 38 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea schema:

• gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale

imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cu vaccin tetanic
adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT) 0,5 ml
administrat intramuscular in regiunea deltoidiana.
•
• Aceasta primo vaccinare se continua cu revaccinarea intaia cu 0,5 ml
VTA sau preferabil de administrat la 6-12 luni de la a doua doza a primo
vaccinarii si cu a doua revaccinarea cu o doza identica la cinci ani de la
vaccinarea intaia.

• gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate si revaccinate, se

revaccineaza cu o doza de VTA sau preferabil de 0,5 ml intradeltoidian la
34 de saptamani de gestatie;
 Bilanţul examinărilor şi stabilirea
conduitei

• La sfârşitul tuturor acestor examinări obstetricianul

trebuie să facă un bilanţ şi sa propună o conduită ţinând
cont de prognosticul matern şi fetal.

• Va trebui să răspundă la doua întrebări:

1. Este pacienta în travaliu?
2. Poate naşterea să decurgă pe căi naturale?
 Debutul de travaliu - Diagnostic
Gestația – numărul Prezentația – cefalică
sarcinilor - pelviană
Paritatea – numărul de - așezare
nașteri transversă
DURATA SARCINII (în
Bazinul
săptămâni sau luni)
Fătul – viu/mort antepartum Diagnosticul de
- unic/ sarcină internare (travaliu,
multiplă HTA, ANP)
Starea membranelor Riscul obstetrical/
- intacte Patologii asociate
- rupte de ... ore
 Debutul de travaliu - Diagnostic

La o gravidă la termen, în momentul internării putem întâlni

mai multe situaţii.
A. Pacienta nu este în travaliu declanşat, ci doar în fază de debut.
• contracţiile uterine sunt rare (interval > de 10 min.) şi de intensitate
scăzută;
• colul este ramolit şi scurtat,
• membranele sunt întregi.

Dacă au fost excluse toate semnele de suferinţă fetală logic

este să amânăm internarea
B. Pacienta prezintă un fals travaliu:
• contracţiile uterine sunt dureroase, greu suportabile dar
• colul nu prezintă nicio modificare în timp de două ore şi
• pacienta nu este la termen,

diagnosticul diferenţial între un travaliu distocic şi un fals travaliu;

- travaliu distocic se va corecta travaliul (perfuzie ocitocică, anestezie
loco-regională);
- în falsul travaliu se vor administra beta-mimetice.
C. A avut loc o ruptură prematură a membranelor:

- se impune terminarea naşterii în funcţie de contextul materno -

fetal şi de condiţiile obstetricale;

- prevenirea infecţiei ovulare prin limitarea tuşeurilor vaginale şi

administrarea unui antibiotic;

- se va supraveghea temperatura (la 12 ore), culoarea lichidului

amniotic, şi frecvenţa cordului fetal prin trei înregistrări
cardiotocografice pe zi.

- în funcţie de condiţiile obstetricale, vârstă gestaţională şi în

absenţa unei declanşări spontane a travaliului, se va face o
declanşare programată la 48 de ore după ruptură.
D. Pacienta este la debut de travaliu.
• contracţii uterine regulate (sub 10 min.) ce cresc în intensitate,
• colul este centrat.

Se va face o supraveghere simplă, examinarea stării

mamei şi a fătului din două în două ore cu analizarea tuturor
parametrilor materni şi fetali descrişi anterior şi notarea acestora
pe o fişă, respectiv întocmirea partogramei.

Scopul obstetricianului fiind de a respecta fiziologia şi a

surprinde din timp situaţii care pot induce suferinţă maternă
şi/sau fetală.

E. Travaliu declanşat (în curs).

Semne Travaliu real Fals travaliu

Contractii Regulate Neregulate

Intervalul intre Diminua treptat Lung

contractii
Intensitatea Creste progresiv Stabila
contractiilor
Localizarea dureri Spate si abdomen Abdomino-pelviene

Efectul analgeticelor Nu sunt oprite de Opresc contractiile

sedative

Modificari de col Stergere si dilatare Fara modificari

Alegerea modalităţii naşterii

Situaţii care indică naşterea prin cezariană:

• Urgenţa - placenta praevia, procidenţa sau prolabarea de cordon;
• în afara urgenţei
- indicaţii materne (boli asociate, bazin chirurgical);
- fetale (prezentaţia transversă, suferinţa fetală, etc);
- materno-fetale (disproporţia feto-pelviană).
• în unele cazuri se impune proba de travaliu.
Această decizie implică:
• - sarcină monofetală,
• - prezentaţie craniană;
• - dinamică uterină corectă;
• - membrane rupte;
• - durata de observare este limitată la două ore.
• Declanşarea artificială a travaliului
• Apare ca alternativă atunci când prognosticul fetal impune o
naştere rapidă.
Condiţii:
- prezentaţie craniană;
- absenţa disproporţiei feto-pelviene;
- un scor Bishop superior sau egal cu 6;
- absenţa cicatricilor uterine.

Naşterea spontană
• în funcţie de toate examinările descrise, obstetricianul a apreciat
că sunt îndeplinite toate condiţiile pentru a avea un prognostic
matern şi fetal bun.
VĂ MULȚUMESC !