Jorge Aquino Garca

Estado fisiolgico anormal en el que el riego sanguneo de los tejidos perifricos es inadecuado para sostener la vida y que se asocia generalmente con hipotensin arterial y oliguria.

Aporte
Hipovolmico

Demanda
Vasgeno Neurgeno

Traumtico

Cardigeno

Etiologa Hemorragia Infeccin Lesin

Respuesta Neuroendocrina Inflamatoria

Consecuencia Reduccin de perfusin Disfuncin orgnica final Muerte celular Deceso

La magnitud de la respuesta fisiolgica es proporcional al grado y duracin del choque.

 Preservar la irrigacin del corazn y cerebro

Incremento de contractilidad cardiaca y tono vascular perifrico. Reaccin hormonal para preservar la sal y volumen intravascular. Cambios de la microcirculacin local para regular el flujo sanguneo regional.

A B C

Fase Compensada Fase Descompensada Fase Irreversible

 La respuesta obedece a la activacin de mecanismos neuroendocrinos en los que el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal cumple una funcin decisiva.

ESTMULOS

Receptores perifricos y centrales

Seales aferentes

SNC

Homeostasia

Liberacin de sustancias neuroendocrinas

Seal eferente

Seal Aferente:
 Volumen circulante efectivo  Concentracin de O2, CO2, H  Dolor  Emocin  Sustratos de energa  Temperatura  Herida

Seal Eferente
> Frecuencia cardiaca Receptor 1 adrenrgico > Contractilidad cardiaca

Estimulacin Simptica

Vasoconstriccin arteriolar Receptor 1 adrenrgico Perfusin selectiva de tejidos Liberacin de catecolaminas

Suprarrenales

< ATP, ADP Disfuncin mitocondrial > H+, lactato y productos del metabolismo anaerobio Disfuncin de la membrana

Disoxia
Acidosis metablica ATP-asa Na+ y K+

Incremento de agua y Na intracelular

Hipotensin e hipoperfusin

Complemento genera C3a y C5a. La fijacin directa de complemento a los tejidos lesionados progresar al complejo de ataque C5- C9, que potencia el dao celular. Incremento de permeabilidad vascular, ,contraccin de musculo liso, liberacin de histamina, adherencia de neutrfilo a pared vascular. Activacin de va del acido araquidonico

Eicosanoides (vasoactivos e inmunorreguladores)

Metabolismo del cido araquidnico (ciclooxigenasa y lipooxigenasa)
TBX-A2, potente vasoconstrictor, contribuye a la hipertensin pulmonar y a la necrosis tubular aguda La PGI2 y la prostaglandina E2 son vasodilatadores potentes permeabilidad capilar y formacin de edema

 La causa mas comn de choque es la perdida de volumen circulante por una hemorragia.

Hemorragia

< estimulacin barorreceptora

< del gasto por receptores auriculares de estiramiento

<inhibicin de los centros vasoconstrictores del tallo enceflico

> estimulacin de quimiorreceptores de los centros vasomotores

Vasoconstriccin y resistencia vascular perifrica

 Hemorragia
Interna

Externa Prdidas por tubo digestivo

Diarrea Vmitos leo

Prdidas al 3er espacio

Intersticio Pleura Peritoneo

Prdidas por rin

I.R polirica Diabetes inspida Diuresis osmtica Quemaduras Diaforesis

Prdidas cutneas

Jvenes

Adultos mayores

 LABO ATO IO: BH, QS, Electrolitos, TP, TPT, Plaquetas, pruebas cruzadas, Gpo h. CATETE (intraarterial) Si se requiere gasometra o se complica en su progreso. x Trax Abdomen + lavado peritoneal ( si se identifica como hemorrgico con dao abdominal, torcico o ambos)

 A.- Va a rea permeable B- Ventilacin

control de cervicales

Oxigenacin controlar hemorragia

C.- Evaluar perfusin

D.- Evaluar estado neurolgico E.- Exploracin ntegra, prevenir hipotermia.

Solucin cristaloide
Inicialmente 1000 cc en 10 min. Si no hay mejora:

500 cc en 5 min Ajustar segn respuesta

Si hay estabilizacin: 50 cc/h.


Sangre segn situacin clnica y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl Plasma o plaquetas slo en caso de coagulopata Ciruga

 Falla de la bomba circulatoria que conduce a una reduccin del flujo antergrado e hipoxia tisular subsecuente, con volumen intravascular adecuado.

CRITERIOS PAS <90 mmHg/30min Arteria pulmonar >15 mmHg IAM extenso Complicacin en 5-10% Signos 24 horas Valoracin rpida Limitar el dao

Isquemia

Disfuncin miocrdica

>frecuencia >contractilidad

Excluir otras causas de hipotensin (hemorragia, sepsis, embolia pulmonar)

Hipotensin, piel fra y moteada, depresin del edo mental, taquicardia y disminucin de los pulsos perifricos

Arritmias, levantamiento precordial y tonos cardiacos distantes

ECG y ecografa

Rx, gasometra, electrolitos, BH, enzimas cardiacas

A, B, C

Oxigenacin

Administracin de lquidos

Dolor: sulfato de morfina/fentanilo

Antiarrtmicos, marcapaso

Adrenalina

Apoyo inotrpico

Dopamina & dobutamina

Valoracin de la irrigacin Llenado capilar Pulsos perifricos Diuresis Labs: pH, lactato

Bomba con globo intraartico Aumenta el gasto cardiaco Flujo sanguneo coronario

 Se caracteriza por vasodilatacin perifrica con la hipotensin resultante y resistencia al tratamiento con vasopresores.
Catecolaminas SRAA

Intubacin y ventilacin

Restablecer lquidos

Antibioticoterapia emprica

Vigilar glucemia

Vasopresores

Antibiticos de eleccin

Uso de corticoesteroides

 Disminucin de la irrigacin tisular como efecto de la prdida del tono vasomotor en lechos arteriales perifricos.

Perdida de impulsos vasoconstrictores

Causado por lesiones de mdula espinal
Reduccin del gasto cardiaco Incremento de capacitancia vascular

Altera regulacin simpatica

Disminucin de retorno venoso

Lesin medular

Hipotensin y bradicardia

tremidades calientes

Dficit motor y sensorial

Vas respiratorias Reanimacin con lquidos Vasoconstrictores Dopamina/fenilefrina Tratamiento qx

 La reaccin sistmica despus de un traumatismo, que combina los efectos de lesin de tejidos blandos, fractura de huesos largos y perdida de sangre.

sDOM SIRA

Activacin proinflamatoria

Atenuar la respuesta inflamatoria Control de la hemorragia Reanimacin del volumen Debridacin Estabilizacin de lesiones seas

 Es la disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico.

24-48 hrs

Primario
Ocurre una vez que cualquier sistema orgnico falla, en forma evidente o sea como resultado directo de una lesin conocida

Secundario
Se presenta en el contexto de una respuesta inflamatoria sistmica, o consecuencia de la respuesta del husped a una agresin englobndose en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

SISTEMA ORGANICO RESPIRATORIO

DISFUNCION Hipoxia que requiere VM / 2 das SDRA que requiere PEEP con FiO2 >50% Diuresis < _500 ml/da, Creatinina con 265nM/lt Bilirrubina > 31 mmol/ lt. Transaminasas al doble Ictericia franca Disminucin de frac. de eyeccin, aumento de perm. capilar, no respuesta al soporte inotrpico Ileo, intolerancia V.O. >5 das, colecistitis alitisica, lcus sangrante TP o TPT menor de 25%, plaquetas > o= a 80,000. CID. Alteracin mental, coma progresivo, Glasgow = o < a 6 puntos en ausencia de sedacin

RENAL

HEPATICO

CARDIOVASC LAR GASTROINTESTINAL HEMATOLOGICO NE ROLOGICO

Reanimacin retrasada o inadecuada. Foco infeccioso o inflamatorio persistente. Presencia de hematomas. Edad de 65 aos o ms. Disfuncin orgnica previa. Deficiencias inmunitarias

Traumatismos multisistmicos graves. Postoperatorio. Inestabilidad hemodinmica. Infecciones severas. Pancreatitis aguda. Quemados. Necesidad de ventilacin mecnica prolongada. Hemorragia gastrointestinal.

 Las alteraciones se producen a partir de un evento inicial o agresin que produce como respuesta la activacin de complejas cascadas humorales y celulares que van dirigidas inicialmente a controlar la situacin, pero se hacen excesivas e incontroladas provocando una respuesta inflamatoria generalizada que conduce a dao capilar, aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial, alteraciones de la microcirculacin y finalmente disfuncin e insuficiencia orgnicas.

Prevencin

Alimentacin adecuada

Metilprednisolona a 2 mg/kg/da mejoran la funcin pulmonar en el distress respiratorio. El sulfato de heparn mejora la funcin inmunolgica y restaura la oxigenacin y funcin de mucosas. Previene la constriccin de arteriolas de dimetro A1 y mejora significativamente la perfusin intestinal.