Sunteți pe pagina 1din 140

Diabetul zaharat

Defini ie
Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complex n reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme; aceste alter ri sunt datorate insuficien ei absolute sau relative de insulin . Modific rile biochimice pe care aceste tulbur ri le antreneaz conduc la modific ri celulare func ionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.

Defini ie
Nu este o boal n sensul tradi ional al termenului

Sindrom - alc tuit dintr-un grup heterogen de tulbur ri cu etiologie i patogenie diferite - componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacien i) Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce - a ad ugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus (Diabet zaharat)

Epidemiologie
Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Context epidemiologic
38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59% 81.8 156.1 91%

10.4 19.7 88%

n lume 2003 = 189 milioane milioane 2025 = 333 milioane 333 milioane cre tere 72%

Tendin e epidemiologice ale diabetului n lume


Prevalen a DZ a crescut peste tot n lume, cre terea fiind mai evident dup 1990: - 1990 127 milioane - 2000 151 milioane - 2010 225 milioane - 2025 333 milioane diabetici diabetici diabetici diabetici

Congres IDF Montreal octombrie 2009 - 2010 285 milioane diabetici - 6,6% din popula ia adult a planetei - 2030 - 438 milioane diabetici

Pancreasul endocrin - no iuni de anatomie i fiziologie Insulele Langerhans

800.000 1.500.000 1 2 % din masa pancreatic total Celule: A, B, C, D

Hormonii secreta i n celulele insulelor Langerhans


Tipul celular A B Hormonul produs Glucagon Insulin Peptidul C Amilin Polipeptid pancreatic Efect pe metabolismul glucidic Hiperglicemiant prin glicogenoliz Hipoglicemiant prin mec. multiple Efecte metab. incomplet cunoscute Hiperglicemiant Influen pe motilitatea gastric i absorb ia principiilor nutritive

C(PP) D

Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secre ia insulinei

Insulina structur , sintez , secre ie

Secre ia insulinei
bazal p insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat p insulinemia plasmatic p 50-75 U/ml

Secre ia insulinei
Pulsatorie

Bifazic

Receptorul de insulin

Controlul hormonal al glicemiei


Insulina Efect net: sc derea glicemiei o nl tur rii glucozei din snge -o intr rii glucozei n celule -o glicogenezei q eliber rii glucozei din depozite -q glicogenolizei -q gluconeogenezei -q lipolizei i cetogenezei -q catabolismului proteic Hormoni de contrareglare Efect net: cre terea glicemiei q nl tur rii glucozei din snge -q intr rii glucozei n celule -q glicogenezei o eliber rii glucozei din depozite -o glicogenolizei -o gluconeogenezei -o lipolizei i cetogenezei -o catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale ac iunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substan e chimice - infec ii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gesta ional

Diabetul zaharat tip 1


Poate apare la orice vrst , dar mai frecvent sub 30 ani De i exist o predispozi ie genetic , majoritatea pacien ilor nu au antecedente familiale de DZ Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz De obicei, pacien ii sunt slabi Rezult n urma distrugerii celulelor F-pancreatice Insulina plasmatic este foarte redus sau absent Anticorpi circulan i: antiinsulin , anticelule F, anti-GAD Pacien ii sunt dependen i de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispozi ie genetic Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimun p insulit Sc derea capacit ii -secretoare; afectarea fazei secretorii ini iale, dar insulinemia plasmatic este normal Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sc zut , hiperglicemie, apar simptomele Apari ia complica iilor

Diabetul zaharat tip 2


Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani 80% din cazuri: obezi Perioad prediagnostic lung Simptomatologie de debut tears sau absent , f r tendin la cetoacidoz Asocierea a dou defecte celulare: rezisten a la insulin i deficien a func iei F-celulare Cel pu in ini ial, capacitatea secretorie F-pancreatic este relativ p strat , r spunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezisten


La nivel de prereceptor Insulin anormal Degradarea crescut a insulinei Prezen a n snge a antagoni tilor hormonali La nivel de receptor Sc derea num rului de receptori Receptori anormali Alterarea unor func ii ale receptorului (q activit ii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alter ri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz ) Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la ac iunea insulinei Hiperinsulinism func ional Deficien n secre ia insulinic p hiperglicemie persistent ulbur ri insulinosecretorii - q caracterului pulsator al insulinei - dispari ia fazei precoce a r spunsului insulinic - ntrzierea secre iei de insulin Sc derea absolut a secre iei insulinice p p DZ 2 insulinonecesitant

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 autoimun (1A) - idiopatic (1B) DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale ac iunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substan e chimice - infec ii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gesta ional

Diagnosticul clinic al DZ Poliurie Polidipsie Polifagie Sc dere ponderal Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2


Particularitate Tipul 1 Tipul 2

Ereditate Baza genetic Semne de autoimunitate Debut IMC Insulinemia plasmatic Tendin a la cetoz Tratament oral

Concordan

30-50%

Concordan

90%

Defect n programarea IR i/sau insulinoimunit ii deficien Prezente Absente Sub 40 de ani Sc zut Sc zut Marcat Ineficient Peste 40 de ani Crescut (80%) Crescut Absent Eficient

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)


Prezen a simptomelor i o glicemie ntmpl toare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel pu in dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l) sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO) N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal 110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO


Glicemie n plasma venoas Diabet zaharat - bazal - la 2 h dup glucoz Sc derea toleran ei la glucoz - bazal - la 2 h dup glucoz Normal - bazal - la 2 h dup glucoz 126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) < 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modalit i de debut i de diagnostic ale DZ


Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complica iilor - acute - cronice Pacient asimptomatic - bilan al st rii de s n tate - depistare activ la subiec i cu risc

Indica iile screening-ului pentru DZ la subiec ii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale


To i subiec ii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au n scut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gesta ional - hipertensivii - cei cu HDL e 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la test ri anterioare

Complica iile DZ
Acute - infec iile - comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemic Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

Infec iile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat Predispozi ia c tre infec ii explicat prin modific ri legate de hiperglicemie: - q mobiliz rii i chemotactismului leucocitar - q capacit ii fagocitare a polimorfonuclearelor - q capacit ii bactericide a polimorfonuclearelor - q func iilor monocitare

Infec ii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infec ii postterapeutice: - abcese insulinice, infec ii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infec ii nespecifice asociate DZ: - infec ii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infec ii respiratorii - infec ii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c. - altele: fasceita necrozant , gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile
Defini ie sc derea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Prevalen Clasificare - u oare - medii - severe Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge - sc derea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

Mecanismele de ap rare mpotriva hipoglicemiei - sc derea secre iei de insulin - cre terea secre iei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic p o secre iei de catecolamine - cre terea secre iei de cortizol i h. de cre tere Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile necon tientizate - hipoglicemiile nocturne

Complica iile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral Infarct de miocard Tulbur ri func ionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemic Hemoragii retiniene masive Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educa ia pacientului diabetic Tratament curativ - hipoglicemiile u oare i medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoz i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Defini ie triada - hiperglicemie - cetoz - acidoz F>B Vrsta medie 43 ani 20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnostica i

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice


Lipoliz Insuficien absolut sau relativ de insulin

Hiperproduc ie de corpi cetonici

Proteoliz Accelerarea glicogenolizei i neoglucogenezei Eliberarea de alanin i al i aminoacizi Hiperglicemie i glicozurie

Acidoz metabolic

Pierdere de ap , K+ PO-4, baze tampon

Cre terea ureei Poliurie osmotic Hiperosmolaritate

Deshidratare

Sete

Colaps

Aritmie

Polidipsie

COM

Cauzele cetoacidozei diabetice


Insulinodeficien a absolut - ntreruperea insulinoterapiei - cetoacidoz inaugural (20%) Insulinodeficien a relativ - afec iuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcin - stress

Tablou clinic

Debut insidios Perioad prodromal Factor precipitant

Starea de con tien Facies

com vigil

Semne neuromusculare Semne de deshidratare Temp. cutanat q Semne respiratorii Semne digestive Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg% Hipercetonurie: > 30 mEq/l Tulbur ri hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice - apa - baze tampon -K - Na - Mg - Ca -P

medii: 5-10 l 800-1000 mEq 300-600 mEq 400-600 mEq 50-75 mEq 1000-1500 mEq 75-150 mEq

Diagnostic paraclinic
Tulbur ri acido-bazice: RA, pH Uree Lipide, TG GA Acid lactic o Acid piruvic o ECG Rx toracic Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = s 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l) pH normal 7,31-7,35 7,30-7,21 e 7,20 BE -2 p -5 mEq/l -5 p -10 mEq/l -10p -15 mEq/l Peste 15 mEq/l RA 21 24 mEq/l 16 20 mEq/l 11-15 mEq/l e10 mEq/l

CAD Cetoza incipient Cetoacidoza moderat Cetoacidoza avansat Cetoacidoza sever (coma diabetic )

Tratament
Combaterea tulbur rilor hidroelectrolitice Combaterea tulbur rilor metabolice (hiperglicemia) Combaterea tulbur rilor acido-bazice Combaterea tulbur rilor hemodinamice Combaterea factorului infec ios M suri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sond de aspira ie gastric - heparin 5000 u/8h - tratament etiologic

Combaterea tulbur rilor hidroelectrolitice


SF: 01 h: 1000-1500 ml 14 h: 1000 ml/h SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3 KCl 10% - diurez prezent - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10% - K > 5 mEq/l: nu se administreaz - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h - K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h - K<3 mEq/l: 40-60 mEq/h

Combaterea tulbur rilor metabolice

Insulin rapid i.v. 5-10 u/h

Ideal glicemia q cu 70-100 mg/dl/h

Combaterea tulbur rilor acido-bazice

pH < 7,1 Bicarbonat de Na 14 g THAM Alcalinizare lent -pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 ) -pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 ) -pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea Riscurile alcaliniz rii rapide

Combaterea tulbur rilor hemodinamice

HHC 100-200 mg Sol. macromoleculare Dextran Plasm

Combaterea factorului infec ios


Ab cu spectru larg

Ulterior
Alimenta ie oral Adm. s.c. a insulinei S ruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 s pt mni

Coma hiperosmolar
Defini ie Absen a cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic ) > 350 mOsm/l

Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masiv

Tablou clinic
Teren Factor predispozant - ASC p alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declan ant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat

Etapa de com hiperosmolar manifest - deshidratare intens - starea de con tien - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie p oligurie + hematurie + albuminurie - temperatur o

Tablou biologic
Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni Hiperglicemia - secre ie inadecvat de insulin - rezisten la insulin Echilibrul acidobazic - gaura anionic < 12 mEq/l - (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16) Metabolismul azotat

Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominent intracelular - rar colaps Metabolismul sodiului - Na o - natriuria q ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit: b 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronism

Alte investiga ii
Rx toracic Ecografie abdominal CT RMN ECG

Diagnostic pozitiv

Hiperosmolaritatea plasmatic Hiperglicemie Semnele unei deshidrat ri profunde Semne neurologice Absen a respira iei Kussmaul Absen a mirosului acetonemic al respira iei Absen a CC urinari

Diagnostic diferen ial

Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respira ia Kussmaul - mirosul de aceton al expirului - CC urinari Coma lactacidemic Comele cerebrale primitive

Complica ii
Complica ii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA sever p colaps - necroz tubular p IRA Complica ii legate de tulbur rile electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complica ii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic - solu ii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC Dac TA q: SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm Insulinoterapia Solu ii de potasiu Heparina Antibiotice Tratamentul factorilor precipitan i Dializa extrarenal

Acidoza lactic la pacien ii cu DZ Tablou clinic


Semne premonitorii: astenie marcat , crampe musculare, dureri difuze Alterarea st rii de con tien profund ), agita ie, polipnee Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore Respira ie acidotic (Kussmaul) Miros de aceton absent (obnubilare p com

Tablou biochimic
pH < 7,25 Deficit anionic > 15 mEq/l Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l) Acid piruvic < 0,5 mEq/l K i Na normale sau crescute Glicemia o moderat (de obicei < 400 mg/dl)

Tratamentul acidozei lactice


ndep rtarea cauzei declan ante Corectarea acidozei: solu ii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAM Oxigenoterapia Combaterea colapsului: solu ii macromoleculare, HHC Dicloroacetatul (o utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului) Hemodializa sau dializa peritoneal Mortalitate > 50 %

Complica iile cronice ale DZ


Microangiopatice Macroangiopatice Neuropatice Gangrena diabetic Alte complica ii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia - complica ii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot) - afectarea cutanat

Mecanisme de apari ie a complica iilor cronice


Hiperglicemia cronic - glicozilarea proteinelor - neenzimatic - enzimatic - activarea c ii poliol - activarea sistemului protein-kinazei C Stress-ul oxidativ Modific ri hemoreologice i hemostatice Modific ri lipidice Factorul genetic

Glicozilarea neenzimatic a proteinelor


Propor ional cu - conc. glucozei din sg. - durata men inerii ei Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele) - plasmatice Glicozilarea lipoproteinelor - q catabolismul LDL - o catabolismul HDL Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ q sinteza proteoglicanilor purt tori de sarcini electrice p efecte negative asupra fen. de atrac ie/respingere intermolecular

Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 s pt.) memorie diabetic de lung durat Subfrac iuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6% Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologic

Corela ii ntre valorile Hb A1c i glicemie A1c (%)


6 7 8 9 10 11 12

Media glicemiilor
135 mg/dl (7,5 mmol/l) 170 mg/dl (9,5 mmol/l) 205 mg/dl (11,5 mmol/l) 240 mg/dl (13,5 mmol/l) 275 mg/dl (15,5 mmol/l) 310 mg/dl (17,5 mmol/l) 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatic a proteinelor


Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG) Glicozilarea colagenului - piele: ngro are, tulbur ri trofice cutanate - gingii: parodontopatie - mu chi i tendoane: cheiro-artropatie q mobilit ii articulare - inim : cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficat

Calea poliol
Glucoza extracelular

o glucoza intracelular
aldoz-reductaz

sorbitol
dehidrogenaz

o osmolaritatea intracelular q mioinozitolul intracelular q poten ialul redox intracelular

fructoz

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic Neuropatia clinic

Periferic Vegetativ (autonom )

Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale - vitez de conducere nervoas sc zut - amplitudine sc zut a poten ialului de ac iune evocat Testare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil , termic Teste ale func iei autonome anormale - aritmie sinusal sc zut (rata varia iei frecven ei cardiace) - func ie sudomotorie sc zut - laten pupilar crescut

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric Neuropatia diabetic acut Neuropatia diabetic hiposenzitiv Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare Mononeuropatiile Neuropatiile truncale

Polineuropatia distal simetric


Cea mai frecvent Tulbur ri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) Membrele inferioare Evolu ie centripet Disestezie Anestezie dureroas Agravare nocturn Semne de disfunc ie vegetativ Piele uscat / aspect pseudo-inflamator Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut


Rar , dar caracteristic DZ Instalare acut Dureri intense n membrele inferioare Ca exie neuropat Insomnie Depresie Impoten

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective Sc dere / dispari ie a sensibilit ii dureroas , termic , vibratorie Alterare variabil a func iilor vegetative VCN q Risc o de leziuni cutanate Evaluare cantitativ : determinarea pragului de electropercep ie

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare


Rar Amiotrofii Poliradiculopatia diabetic Instalare acut / subacut Topirea mu chilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent: nervii cranieni Cubital Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

Rare Instalare acut sau progresiv Durere abdominal sau truncal unilateral T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice


Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu ac iune central Tranchilizante minore Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin Antidepresive triciclice TENS, electroacupunctura Capsaicina Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ioniz ri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1 Balneofizioterapia (mofete, b i carbogazoase, ioniz ri)

Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular Neuropatia digestiv Neuropatia vezical Tulbur rile sexuale Neuropatia pupilar Tulbur rile cutanate Hipoglicemiile necon tientizate

Neuropatia cardio-vascular
Manifest rile cardiovasculare ale neuropatiei Cardiace Tahicardie cu ritm stabil Infarct miocardic nedureros o intervalului QTc (>400 ms) Tulbur ri de ritm Moarte subit Accidente anestezice Vasculare Hipotensiune ortostatic Tulbur ri circulatorii cerebrale Tulbur ri circulatorii ale extremit ilor Edeme ale membrelor inferioare Fenomenul non-dipping

Tratamentul hipotensiunii ortostatice


Stoparea medica iei care exacerbeaz hipotensiunea Trecere treptat din clino n ortostatism Ciorapi elastici Cre terea moderat a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil) Mineralocorticoizi (9-E-fluorohidrocortizon 400 g/zi) Antiinflamatorii nesteroidiene Deriva ii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi) Agoni ti ai receptorilor E1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestiv
Disfunc ia esofagian Disfunc ia gastric Disfunc ia intestinal Disfunc ia veziculei biliare

Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral Pareza vezical vezica neurogen

Tulbur rile sexuale


B impoten - tulbur ri de erec ie - ejaculare retrograd F tulbur ri menstruale

Neuropatia pupilar
Asimptomatic M surarea reflexului pupilar la lumin

Tulbur rile cutanate


Anhidroz distal Hipersudora ie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necon tientizate


Absen a semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Gangrena diabetic Fiziopatologie


Factorul neuropat - afectarea sensibilit ii nociceptoare - afectarea nervoas simpatic p tulb. fc . vasculare p p hipoxia tisular q troficit ii esuturilor Factorul vascular - microangiopatia diabetic - macroangiopatia diabetic Factorul infec ios

Forme clinice
Gangrena arteriopat Gangrena neuropat Gangrena mixt

Gangrena umed Gangrena uscat

Tratamentul gangrenei diabetice


Profilactic educa ia pacientului Echilibrarea corespunz toare a diabetului Pentoxifilin Sulodexid Dispozitive ortopedice Radioterapie antiinflamatorie Tratament chirurgical - debrid ri, excizii - amputa ii - chirurgie vascular - repermeabilizare vascular - by-pass cu gref venoas autolog

Macroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generale


Arterioscleroza Ateroscleroza Athero (terci) + sclerosis (indura ie) Istoric Localizare

Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetic

Macroangiopatia coronarian

Boala arterelor cerebrale

Arteriopatia membrelor inferioare

Nefropatia diabetic

Etiopatogenia nefropatiei diabetice

I. II.

Predispozi ia genetic Factori hemodinamici

III. Factori metabolici III.

I. Predispozi ia genetic
Argumente: Argumente: - > 20-25 ani de diabet 20doar 1/3 dezvolt ND 1/3

- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic - agregare familial

II. Tulbur ri hemodinamice n patogeneza ND


1. Cre terea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterial sistemic 1. Cre terea presiunii intraglomerulare

o FPR modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

2. Hipertensiunea arterial sistemic

o TA o rezist. arteriolei aferente rezist.

La diabetici, autoreglarea este afectat

III. Factorii metabolici n patogeneza ND


1. Hiperglicemia 2. Stressul oxidativ 3. SRA 4. Citokinele 5. Mesagerii intracelulari

Istoria natural a ND

n DZ 1: - evolu ia ND: bine definit - Mogensen: 5 stadii n DZ 2: - evolu ia ND: mai pu in bine caracterizat Momentul debutului ? Al i factori (HTA, vrsta etc.) Mortalitate cardiovascular crescut

Stadializarea ND

 DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii (revizuit n 1999 i n 2000)

Stadiul I hiperfunc ie i hipertrofie renal


Apare de la diagnosticarea DZ Reversibil cu un bun control glicemic o cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2) Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, diet hiperproteic Modific ri structurale: o dimensiunilor rinichilor i a glomerulilor TA normal

Stadiul II silen ios, normoalbuminuric

Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ 30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul bolii PBR: ngro area MB glomerulare expansiune mezangial RFG se men ine crescut (cu 20-50 %) REUA normal TA normal

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al TA Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore) predic ie pentru apari ia proteinuriei RFG este o, dar q cu 3-5 ml/min/an TA normal sau u or o (o cu 3 mm Hg/an)

Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau clinic manifest Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ
Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG q progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70 ml/min) HTA (o cu 5 mm Hg/an)

Stadiul V insuficien a renal cronic terminal

Apare dup 25-30 ani de evolu ie a DZ Proteinuria variabil Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore FG < 10 ml/min TA constant o Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora

Evolu ia n timp a filtratului glomerular i a elimin rii urinare de albumin

Diagnostic clinic
Semne de HTA Semne de sindrom nefrotic, IRC Prezen a altor complica ii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie o num rului de hipoglicemii nejustificate necesarului de insulin i q

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi

o presiunii pulsului arterial Hipotensiunea ortostatic Hipertensiunea nocturn

Diagnostic paraclinic

Rata filtr rii glomerulare Eliminarea urinar de proteine Sumarul de urin Urocultura Ureea, creatinina i acidul uric Hemoleucograma Proteinograma Determinarea lipidelor serice Hiperpotasemia i acidoza metabolic Ecografia abdominal - o dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselat Biopsia renal

Eliminarea urinar de proteine


Prin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Screening-ul pentru microalbuminurie


Se recomand a se face anual, ncepnd de la: - pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2

Min. 3 determin ri n decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistent 2 din 3 determin ri ntre 20-200 g/min

Argumente pentru boala renal non-diabetic


Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1 Debutul acut al afect rii renale RFG n. sau q n momentul apari iei microalbuminuriei Cantitate mare de albumin n urin de la debut Cantitate mare de globuline n urin n DZ 1: absen a retinopatiei diabetice Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari Eviden e clinice sau biochimice ale unei afec iuni sistemice

Metode terapeutice

Men inerea unui control glicemic optim pe termen lung Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale Tratamentul dietetic Reducerea lipidelor serice Prevenirea i tratamentul comorbidit ilor existente Tratamentul anemiei renale Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacien ii cu ND


Activitatea fizic Sc derea ponderal Dieta hiposodat Dieta hipoproteic Alcoolul Cafeaua Renun area la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA la pacien ii cu ND


Inhibitorii ECA Blocantele de receptor de AT II Diureticele Blocantele canalelor de calciu Betablocantele Blocantele E-adrenergice

Tratamentul tulbur rilor metabolismului lipidic din ND


intele terapeutice la pacien ii cu ND: LDLLDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 mg/dl (ghidurile europene) HDLHDL-colesterolul > 42 mg/dl trigliceridele < 150 mg/dl Metode de tratament - dieta - activitate fizic - tratament medicamentos

Alte tratamente

Tratamentul anemiei renale Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale Noi direc ii terapeutice - Inhibitorii glicozil rii - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C protein- Analogii de somatostatin cu ac iune prelungit - Antagoni tii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici Hemodializ Hemodializa Dializ Dializa peritoneal Transplantul renal

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular Prima cauz de cecitate 20-74 ani Prevalen a corelat cu durata de evolu ie a DZ > 20 ani de DZ to i pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

Fiziopatologia RD
Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent - B5 rar Factori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ 3 etape: - ocluzia capilar - dilata ii vasculare cu extravazare (leakage) - formarea neovaselor

Modificarea MB - ngro are - alterarea compozi iei q - extravazare - plasm p edem - hematii p hemoragii - lipoproteine p exsudate dure q Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale - q tonicit ii peretelui capilar p ectazii capilare p p microanevrisme

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele q ncetinire curent sanguin q o adezivitatea plachetar q Ocluzie capilar q Hipoxie retinian q q Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice q q Vase de neoforma ie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi q Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)

       

Factori de cre tere vascular FGF GH IGF-1 HGF VEGF TNF EGF PDGF

Neovasculariza ia - papilar - retinian - la nivelul irisului (rubeoza irian )

Leziunile din RD
Dilata ia capilarelor Microanevrismele Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovasculariza ia retinian

Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovasculariza ia retinian Hemoragiile preretiniene Hemoragiile vitreene Dezlipirea de retin Rubeoza irian . Glaucomul neovascular Maculopatia diabetic

Clasificarea RD
RD neproliferativ - u oar - sever

RD proliferativ

Edemul macular
Focal Difuz Clinic semnificativ

Boala ocular diabetic avansat


Glaucomul neovascular Dezlipirea de retin trac ional Hemoftalmusul persistent

Diagnosticul RD
Examenul FO - oftalmoscopia direct - biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirect - stereofotografii retiniene Angiografia cu fluorescein Angiografia irian Fluorometria vitrean Tomografia n coeren optic Ecografia ocular Electroretinograma Teste de discriminare cromatic Adaptometria

Screeningul RD

Vrsta la care s-a diagnosticat DZ 0 - 10 ani 10 - 30 ani > 31 ani DZ n sarcin gesta ional

Momentul primului Controale ulterioare control (n absen a RD) La pubertate La 5 ani de la debutul DZ n momentul diagnostic rii DZ Anual Anual Anual Trimestrial

i DZ Ideal, preconcep ional

Frecven a examin rilor n func ie de stadiul RD

Anomalii retiniene Normal + rare microanevrisme RDNP u oar RDNP moderat RDNP sever EMCS RDP Anual 9 luni 6 luni 4 luni 2-4 luni 2-3 luni

Urm rire la

Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ Evitarea hipoglicemiilor Vitamine A, E Extractul de ginkgo biloba Sorbinil Dobesilat de calciu Aspirina Tratamentul HTA IECA Sartanii Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal Vitrectomia posterioar Crioterapia

Alte afect ri oculare n diabetul zaharat

Cataract Glaucom Infec ii Neuropatii de nervi oculomotori q adapt rii la ntuneric q discrimin rii cromatice

Osteoartropatia diabetic (piciorul neuropatic, piciorul cubic Charcot)


Deformare a piciorului ca urmare a afect rii oaselor i articula iilor tibio-tarsiene p tulbur ri de static osoas Atrofii ale mu chilor interoso i Tulbur ri trofice cutanate 1% din to i diabeticii Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ ) - tulbur ri microvasculare care afecteaz : oase, mu chi, capsule articulare, esut subcutanat, piele

Debut: insidios sau relativ brusc Semne inflamatorii Permeabilitatea vaselor mari p strat Absen a ROT Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate n timp: pr bu irea bol ii plantare crearea de zone de presiune crescut ulcere trofice

Examenul radiologic - osteoporoz , uneori cu aspect geodic - fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange) - uneori remaniere osoas anarhic - periostoz - osificarea p r ilor moi Evolu ie: - dac se evit apari ia ulcerelor p stabilizare a procesului patologic

Complica iile cutanate ale diabetului zaharat

Dermatoze datorate diabetului zaharat i complica iilor sale - manifest ri cutanate ale neuropatiei diabetice - manifest ri cutanate ale angiopatiei diabetice - infec iile cutanate Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifest ri cutanate ale neuropatiei diabetice


Tegumentul uscat Pierderea p rului la nivelul gambelor Hiperhidroza Durilloamele i hiperkeratoza plantar Hematoamele subungheale Venectaziile Edemul neuropat Ulcerele neuropate

Manifest ri cutanate ale angiopatiei diabetice

Dermopatia diabetic Necrobioza lipoidic Rubeoza facial Ulcerele arteriopate

Infec iile cutanate


Tinea pedis Onicomicoza Onicodistrofia Alte infec ii micotice cutanate Foliculite Furunculoze Fasceita necrozant

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat


Lipodistrofia insulinic Alergia la insulin Reac iile la ADO - eritem polimorf - necroliz epidermic toxic Reac iile lichenoide Infec ii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat


Buloza diabetic Scleredemul Acanthosis nigricans Xantoamele eruptive Vitiligo Granulomul inelar Carotenodermia