Ulcerul gastric i duodenal

Cadru nosologic Boala ulceroas -afec iune plurifactorial , cronic , ce evolueaz acutiz ri -caracterizat prin prezen a unui crater ulceros -se poate complica cu hemoragie, perfora ie sau stenoz y crater ulceros=o lips de substan la seroas ce ajunge pn la nivelul cu

y exulcera ia (eroziunea)=lips de substan mucoasei

Evolu ia natural : modificat n ultimii 30 de ani -declin natural=o inciden mai mic -tratament (H.P.) n genez sunt implica i factori multipli : y hipersecre ia acido-peptic y Helicobacter pylori y susceptibilitatea genetic -individual y factori de mediu Boala ulceroas a cuprins ulcerul gastric i duodenal i au fost studiate mpreun , ns exist deosebiri -evolutive -anatomopatologice -clinice -terapeutice, astfel c rezult nevoia ca ulcerul gastric i duodenal s fie studiate separat.

Ulcerul gastric
y y y y 10x) y -apare n general dup 40 de ani -mult mai rar fa de ulcerul duodenal (de 4 ori mai rar) -mai frecvent la b rba i (B/F=2/1) -n Japonia este mai frecevent dect ulcerul duodenal (5-este mai frecvent la popula ia cu condi ii de via precar

y -leziunea este n general mai profund i mai mare dect la ulcerul duodenal cu zone de gastrit periulceroas ntins

Etiopatogenie Ulcerul gastric rezult din dereglarea echilibrului dintre factorii de agresiune i cei de ap rare ai mucoasei gastrice, apare mai frecvent ca o consecin a diminu rii mecanismelor de protec ie a mucoasei gastrice. y Hipersecre ia acido-peptic mai pu in important (15-20 %) -anaclorhidria-niciodat ulcer benign -leziuni pe zon alcalin y Ap rarea mucoasei gastrice -importan primordial factori ce diminu rezisten a -factori de agresiune direct -bariera mucoepitelial vasculariza ia mucoasei

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

Condi ii gastrice -secre ie de acid clorhidric i peptin -staza gastric -reflux duodenogastric -prezen a gastritei -infec ia cu Helicobacter

Secre ie acid -capacitate secretorie crescut -secre ia bazal crescut -evacuarea gastrinei anormal -secre ia crescut la stimularea pentagastrin

cu

Factori de mediu -consum cronic de alcool -antiinflamatoare nesteroide -fumatul -terapie de durat cu corticosteroizi

Factori de mediu -fumatul -antiinflamatoarele nesteroidiene -infec ia cu Helicobacter

Ap rarea mucoas - produc ie de bicarbonat la nivel duodenal -diminuarea produc iei gastrice de prostaglandine

Tulbur rile motilit ii gastrice -evacuare -hipotonie -ischemie

y y y

Refluxul duodeno-gastric Gastrit Infec ia cu H.P.

Factori exogeni -AINS -citostatice -fumat -alcool -corticosteroizi

Anatomie patologic -lips de substan spre seroas ce progreseaz de la mucoas

-eroziune sau profund -acut sau cronic-pierdere de substan de 2-3 cm ce ntrerupe brusc mucoasa, margini nete, pe fundul craterului material fibrino-hematic, inflama ie periulceroas -n 80 % este unic, pe mucoasa de tip antral -mai frecvent pe mica curbur (incizur )

Clasificarea Johnson Tip I -pe mica curbur (n general la unghiul gastric) 5060 %, Tip II -la ulcerul gastric se asociaz unul duodenal sau piloric 25 % Tip III -prepiloric 20 %

Se mai pot ad uga -tip IV-nalt pe mica curbur -tip V-oriunde pe mucoasa gastric , fiind rezultatul ingestiei cronice de aspirin sau AINS.

Diagnostic I. Diagnostic clinic Simptome y Durerea intensitate variabil ,cramp , arsur , torsiune -epigastru (rar retrosternal, retroxifoidian sub rebord) -poate fi precipitat sau exacerbat de alimente -calmat uneori de evacuarea alimentelor n duoden i de administrarea de alcaline y Grea a i v rs turile y Pirozis Examen obiectiv

I.

Diagnostic paraclinic y Examen radiologic baritat Semn direct: ni a -ovalar -triunghiular -plan -n platou Semne indirecte ni a Haudek (bariu, secre ie, aer) -convergen a pliurilor (suple) mucoasei spre

ulcer -scurtarea micii curburi -modificarea unghiului micii curburi y

Endoscopia gastric -vizualizarea leziunii -biopsie

y y

Studiul secre iei gastrice Infec ia cu H.P.

I.

Diagnostic diferen ial

-hernia hiatal -reflux gastroesofagian -gastrit atrofic -colecistopatie -cancer gastric

Criteriul Clinic

UG benign -sindrom dureros tipic -asocierea frecvent cu UD

UG malign -sindrom dureros atipic -anorexie, dispepsie nesistematizat

Secretor

-normo/hipersecretor -SB, EMSH, EMSI crescute

-aclorhidrie histaminorezistent -testul la pentagastrin (pH>6) -f. rar-normosecretor

Radiologic

-ni

tipic (Haudeck)

-ni e atipice (suspiciune cc.!)

Endoscopic

-ulcer rotund (st.I) -ulcer stelar (st. II) -coexisten a unui UD activ sau cicatrizat -negativ

-ulcer cu margini burjonante -ulcer gigant localizat pe marea curbur sau proximal (semn uneori echivoc) -pozitiv (rezultatul negativ nu exclude n toate cazurile cc.!)

Bioptic

Testul terapeutic endoscopic

-negativ ulcerul persist /evolueaz

EVOLU IE
Vindec ri Recidive - asimptomatice

Acut Cronic

Complicatii

(penetra ia)

Forme clinice -prepilorice -antrale -ale marii curburi -justacardiale -cardiale -ale marii tuberozit i

Ulcerul de stress -form clinic particular -apare n: y politraumatisme y arsuri ntinse, grave y st ri septice y leziuni cerebrale y insuficien e pluriorganice y hipotensiune prelungit y transfuzii masive

Tratament I. Medical II. Chirurgical y Indica ii-complica iile -lipsa de r spuns la tratamentul medical -recidive -suspiciunea maligniz rii Opera ia rezec ie gastric 2/3 -rezectie Pauchet in scara, excluzio-rezectie Madlener -anastomoza Pean, Hoffmeister-Finsterer, ReichelPolya, von Haberer

Ulcerul duodenal
-se localizeaz pe D1 (95 %) Epidemiologie- 1980-1990Europei 8-10 % din popula ia

-dup 1990- inciden a scade cu 70 % n ulcerul duodenal i 50 % n ulcerul gastric Etiopatogenie -hipersecre ia gastric -diminuarea rezisten ei mucoasei -infec ia cu H.P. -factori de mediu: fumat, AINS, stress, alimenta ia -factori genetici

Anatomie patologic 1. Diagnostic clinic Simptome y Durerea epigastru sau paraombilical drept -cramp , arsur , torsiune -de la jen la durere violent -ritmat de ingestia de alimente -foame dureroas -durere nocturn -se amelioreaz dup alimente, alcaline, medicamente -mica periodicitate: durere, foame-ingestie de alimenteacalmie-durere -puseele de acutizare a suferin ei prim vara marea periodicitate y V rs turi Examen obiectiv i toamna-

2. Diagnostic paraclinic y Examen radiologic baritat -semne directe: ni a -semne indirecte-convergen a pliurilor de mucoas -deformarea i rigiditatea segmentar -aspect de trefl , ciocan a bulbului y Endoscopia -metoda standard -eviden iaz leziunea y Studiul secre iei gastrice Helicobacter pylori

3. Diagnostic diferen ial Boli din etajul abdominal superior-durere Boli gastrice i duodenale-ulcer gastric -cancer gastric -volvulus gastric -diverticul duodenal -tbc, lues gastric -ptoz gastric -periviscerit

4. Forme anatomoclinice-particulare -postbulbar -multiple -gigante -sindrom Zollinger-Ellison 5. Tratament chirurgical Indica ii -complica ii -lipsa r spunsului la tratamentul medicamentos -recidive -ulcere endocrine -probleme socio-economice

Opera ii
-rezec ie gastric -vagotomiile-tronculare -selectiv -supraselectiv -antrectomie+vagotomie troncular